Хронический вирусный гепатит С (ХВГС) у детей

Определение Хронический вирусный гепатит С (ХВГС) — инфекционное заболевание вызываемое РНК-содержащим вирусом гепатита С (HCV), с парентеральным и гемоконтактным механизмом инфицирования и естественными и искусственными путями передачи Выделение вируса не менее 6 месяцев Длительное течение В первые 10-18 лет со скудной симптоматикой В клинически манифестных случаях Слабовыраженные симптомы поражения печени Повышение активности трансаминаз На поздних стадиях Формирование цирроза печени и/или ГЦК Острая фаза болезни У большинства детей при вертикальной трансмиссии Малосимптомно почти до пубертатного периода Этиология и патогенез Этиология HCV Однонитевая РНК Семейство Flaviviridae Род Hepacivirus Геном Кодирует структурные и неструктурные белки Структурные белки C-core protein Гликопротеины оболочки Е1 и Е2 Неструктурные белки Комплекс белков, имеющих определенную ферментативную активность NS2, NS3, NS4a, NS4b, NS5a, NS5b Особенность HCV Быстрая замена нуклеотидов Образование большого числа генотипов, субтипов и мутантных штаммов 8 генотипов вируса Новый — 8 генотип HCV Недавно был идентифицирован у 4-х эпидемиологически не связанных пациентов из Индии В РФ наиболее распространены 1, 2, 3 генотипы Прочие генотипы практически не встречаются Субтипы 1b и За Более 90 подтвержденных подтипов HCV Квазивиды Набор вирионов, содержащих слегка измененные, но близкородственные геномы У инфицированных пациентов Приводит к изменениям в строении антигенных детерминант Выработка специфических антител, не способных элиминировать вирус из организма Препятствует созданию вакцины Генотипирование HCV методом ПЦР с определением генотипа и субтипа вируса Дифференциальная диагностика потенциального рецидива, реинфекции Малоустойчив во внешней среде, к действию физических, химиче ских факторов Чувствителен к хлороформу, формалину, действию УФО При Т 60°С инактивируется через 30 минут, при кипячении — в течение 2 минут Патогенез Вирус — в организм человека вместе с инфицированной кровью Проникновение HCV в гепатоциты Репликация и взаимодействие с иммунной системой Поражение гепатоцитов Клеточные и гуморальные реакции иммунной системы Элиминация HCV Клеточные цитотоксические реакции, опосредованные различными классами клеток-эффекторов Нарушение баланса продукции цитокинов Th1/Th2 клетками Усиленная продукция IL-4 и IL-10 ингибирует функцию Т- лимфоцитов, угнетает продукцию IFN-y и IL-2, способствуя хроническому течению болезни Клетки-мишени HCV Гепатоциты Иммунокомпетентные клетки периферической крови PBMC/WBC Два специфичных лимфотропных штамма вируса гепатита С Ly-HCV SB-HCV В случае инфицирования Патологический процесс в печени минимален Основной «удар» по иммунным клеткам периферической крови PBMC/WBC Аутоиммунные, лимфопролиферативные последствия HCV подавляет активацию CD4+ Нарушает взаимодействие антигенпрезентирующих клеток и Т-лимфоцитов Возможность репликации в иммунопривилегированных местах Клетки иммунной системы, ткани головного мозга Вирус недоступный для ЦТЛ Гуморальный ответ при ВГС выражен слабее Механизмы повреждения печени Прямое цитопатическое действие Иммунный цитолиз Апоптоз Аутоиммунный механизм Внепеченочные проявления Васкулит, гломерулонефрит, периферическая нейропатия, узелковый периартериит, артриты, синдром Шегрена HCV-инфекция — мультисистемное заболевание В детском возрасте при полиорганность практически не прослеживается Мультисистемность у детей исключительно редко Иммуногенетические факторы Различия в частоте выявления ХВГС в разных этнических группах Благоприятный исход острого ВГС чаще с генотипом HLA класса II При внутриутробном инфицировании в первые 12 недель (15-75 дней) при высокой ВН, при наличии патологии фетоплацентарного комплекса Хроническая внутриутробная гипоксия плода, ЗВР, плацентит Возможно прерывание беременности в ранние сроки При продолжающейся инфекции у матери при высокой ВН в сроки от 75 до 180 дней внутриутробного периода Возможно развитие ранних фетопатий Позднее прерывание беременности или аномалия развития печени и желчевыводящих путей При продолжающейся инфекции у матери при высокой ВН в сроки более 180 дней внутриутробного периода Возможно развитие фетального HCV-гепатита или, что крайне редко при отсутствии коморбидной патологии фетального HCV-цирроза печени Эпидемиология Источник Лица, инфицированные HCV и находящиеся в ИП (14-180 дней) Больные ВГС, в том числе с бессимптомной острой или хронической формой ВГС Механизм передачи Парентеральный Гемоконтактный Пути передачи Вертикальный С трансплацентарным, интранатальным и постнатальным инфицированием ребенка от матери Горизонтальный У подростков при сексуальном контакте Артифициальный (гемоконтактный) путь Инфекция, связанная с оказанием медицинской помощи (ИСМП) — посттрансфузионный, катетер-ассоциированный, постинъекционный и ассоциированный с другими инвазивными вмешательствами Переливание крови или ее компонентов, пересадка органов или тканей, процедуры гемодиализа, парентеральные вмешательства Наиболее высокая инфицированность у пациентов с гемофилией — в 45-80% Группа риска Дети с онкогематологическими болезнями Искусственные пути Проведение немедицинских и медицинских манипуляций, сопровождающихся повреждением кожи или СО, связанных с риском их повреждения Инъекционное введение наркотических средств Нанесение татуировок, пирсинга Проведение косметических, маникюрных, педикюрных процедур Ритуальные обряды у отдельных этносов Незащищенная сексуальная практика, особенно среди мужчин-гомосексуалистов Естественные пути Кровь или ее компоненты Другие биологические жидкости человека Сперма Вагинальный секрет Слезная жидкость Слюна Инфицирующая доза HCV на 2-3 порядка выше, чем при ВГВ HCV-инфекция в семье В случаях инфицирования матери, ухаживающей за ребенком Бытовое общении в семье — скрытое гемоконтактное инфицирование через микротравмы наружных покровов Передача вируса от инфицированной матери к ребенку В время беременности и родов риск 1-5% Вероятность инфицирования новорожденного возрастает При высоких концентрациях HCV в сыворотке крови матери 7-12% При наличии у нее ВИЧ-инфекции 14-16% Частота передачи HCV увеличивается При увеличении продолжительности родов При использовании амниоцентеза При мониторинговом заборе крови кожи головы плода и длительном безводном периоде Грудное вскармливание не влияет на частоту инфицирования детей В России острый ВГС у детей редко 90-95% в раннем детском возрасте в безжелтушной, субклинической и инаппарантной формах Высокая частота хронизации — от 40-56% до 81% и более МКБ В18.2 — Хронический вирусный гепатит С Диагноз выставляется в течение 10 дней наблюдения, с указанием генотипа и степени фиброза печени При развитии цирроза печени — F4 класс по шкале Чайлд-Пью Классификация Хронический вирусный гепатит С (ИФА крови — anti-HCV IgM положительно, anti-HCV IgG положительно, ПЦР крови — РНК HCV положительно) Стадия болезни (степень выраженности фиброза печени по шкале METAVIR) — с указанием шкалы оценки, методики определения и предпочтительно аппаратуры: METAVIR — FibroScan — EchoSens, France) F0 — без фиброза F1 — слабовыраженный фиброз F2 — умеренный фиброз F3 — выраженный фиброз F4 — цирроз печени Генотип HCV — GT HCV GT 1. Генотип 1 GT 1а. Генотип 1а GT lb. Генотип lb GT 2. Генотип 2 GT 3. Генотип 3 GT 4. Генотип 4 GT 5. Генотип 5 GT 6. Генотип 6 GT 7. Генотип 7 GT 8. Генотип 8 Степень активности ХВГС — тяжесть течения заболевания При отсутствии пункционной биопсии печени, при которой оценка дается по результатам гистологического исследования ткани печени Степень активности оценивается по степени повышения АЛТ и ACT Минимальная — в 1,5-2 раза выше нормы Низкая — в 2-5 раз Умеренная в 5-10 раз Выраженная (высокая) — более чем в 10 раз выше ВГН Примеры формулировки диагноза Предварительный диагноз (впервые выявленное заболевание – случай, подозрительный на ХВГС/вероятный случай ХВГС) Хронический вирусный гепатит С (ИФА крови — anti-HCV IgM положительно, anti-HCV IgG положительно) Клинический диагноз (подтвержденный случай ХВГС) Хронический вирусный гепатит С (ИФА крови — anti-HCV IgG положительно, ПЦР крови — РНК HCV положительно), генотип 3, стадия фиброза FI Заключительный (окончательный клинический) диагноз ХВГС В18.2 Хронический вирусный гепатит (ИФА крови — anti-HCV IgG положительно, ПЦР крови — РНК HCV положительно), генотип 1а, стадия фиброза FIV, класс В по Child-Pugh О рекомендации Разработчик клинической рекомендации Международная общественная организация «Евро-Азиатское общество по инфекционным болезням» Межрегиональная общественная организация «Ассоциация врачей-инфекционистов Санкт-Петербурга и Ленинградской области» Российское общество детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов Год утверждения: 2024 Пересмотр не позднее: 2026