Хронический гепатит В (ХГВ) у детей

Определение Хронический гепатит В (ХГВ) – инфекционно-воспалительное заболевание печени длительностью более 6-ти месяцев, в основе которого лежит некроз с лимфомоноцитарной инфильтрацией печеночных долек и портальных трактов, вызываемое ДНК-содержащим вирусом гепатита В, с парентеральным и гемоконтактным механизмом инфицирования и естественными и искусственными путями передачи Клинический полиморфизм Особенности течения и исходы От латентных форм без клинических проявлений до высокоактивных (агрессивных) На поздних стадиях ассоциировано с формированием цирроза печени и/или гепатоцеллюлярной карциномы, может оставаться без изменений или регрессировать под влиянием терапии или спонтанно При хроническом течении протекает как системная инфекция Этиология и патогенез Этиология Возбудитель Вирус гепатита В (HBV) Мелкий ДНК-содержащий вирус Высокая ткане- и видоспецифичность Уникальный геном и механизм репликации Вирион Частица диаметром 42-45 нм Липопротеидная оболочка (суперкапсид) Внутренняя оболочка (капсид) Нуклеопротеид (ДНК) Суперкапсид Липидная мембрана Встроены белки антигена наружной оболочки HBsAg PreS1 и pre-S2 протеины Капсид (нуклеокапсид) Форма многогранника (икосаэдра) размером 28 нм HBcoreAg/HBcAg Субъединица HBeAg Трансформированный HBcAg HBxAg Ферменты Внутри капсида ДНК-полимераза Обратная транскриптаза Нуклепротеид Геном HBV — релаксированная кольцевая частично-двухцепочечная ДНК ДНК HBV Ген P (полимераза): Pol/RT HBV, полимераза, обратная транскриптаза Ген S (поверхностный): pre-S1, pre-S2, HBsAg Ген C (ядерный): HBcAg, HbeAg Ген X: HBxAg Антигены вируса и соответствующие им антитела HBsAg совместно с pre-S1 и pre-S2 белками Интеграция вируса в гепатоциты HBcAg Протеинкиназная активность, фосфорилирование белков Только в гепатоцитах, в кровеносное русло не попадает В крови трансформированный вариант HBcAg — НвеАg HBxAg Активирует экспрессию всех вирусных генов Мутации и онкогенезе Гепатоцеллюлярная карцинома Мутации, происходящие в отдельных участках гена Ответственные за preS- pre-S1 и pre-C зоны Новые мутантные штаммы A-детерминанта (HBsAg) Ускользание от вакцины Генотипы HBV 10 генотипов A-J A-D наиболее хорошо изучены Географическое распространение различных генотипов HBV Генотип Географическое распространение А США, Африка, Индия, Европа В Китай, Индонезия, Вьетнам С Азия, Корея, Китай, Вьетнам, Япония, Тайвань, Вьетнам, Полинезия, Австралия, США D Россия, Средиземноморье, Средний Восток, Индия, США E Африка F Южная и Центральная Америка, Полинезия G Европа H Мексика, Никарагуа I Южный Китай, Вьетнам, Лаос, Индия J Единичные изоляты в Японии, Малайзии (Борнео) Жизнеспособность Чрезвычайно устойчив во внешней среде и жизнеспособен При комнатной температуре 3 месяца При замораживании 15-20 лет В бытовом холодильнике до 1 года При прогревании до 60°С 4 часа Не чувствителен к лиофилизации, УФО, эфиру Гибель При автоклавировании через 45 минут При стерилизации в сухожаровом шкафу через 60 минут В растворе 1-2% хлорамина через 2 часа В 1,5% растворе формалина через 7 суток Патогенез Инфицирование Гематогенно в печень Освобождение вируса от оболочки Релаксированная кольцевая двухцепочечная ДНК (ркДНК) Ковалентно замкнутая кольцевая ДНК (кзкДНК) Регуляция транскрипции Синтез РНК Трансляция Обратная транскрипция Избыток синтезированных HBsAg и HBeAg Поступает в кровь Сборка вируса Активация иммунной системы Т-клетки Прямое цитолитическое действие Непрямой противовирусный эффект Элиминация вируса Гуморальный ответ Накопление анти-HBc, анти-НВе, анти-HBs и связывание с антигенами Иммунные комплексы выводятся из организма Вирус Не цитопатогенен Поражение клеток Иммуноопосредованный механизм Иммунный ответ Генетически детерминирован С гипериммунным антигены В8, А1-В8, при замедленном или ослабленном – В7, В18, В35 Связан с антигенами гистосовместимости (HLA) Внепеченочная репликация вируса Клетки крови, костного мозга, селезенки, лимфатических узлов HBV может «ускользать» от иммунного надзора Пути персистенции вируса и хронизации процесса Способность интегрировать генетический аппарат в геном гепатоцита Способность к мутациям Мутантные «вакцинускользающие» штаммы Недосягаемость вируса Одна из причин хронического течения инфекции Эпидемиология Источник Человек с различными формами гепатита В Антропонозная инфекция Заразен с середины ИП вплоть до полной санации организма от вируса Механизм передачи Парентеральный (гемоконтактный) Пути передачи Естественные Кровь, ее продукты, сперма, слюна, вагинальные выделения; маникюр, причесывание у парикмахера, бритье чужим прибором Половой Бытовой (гемоконтактный) Перинатальный Чаще у детей. Грудное молоко не является фактором риска передачи инфекции Искусственные Гепатит В. Печеночная кома I. Источник: В. Ф. Учайкин, Ф.С. Харламова, О.В. Шамшева, И.В. Полеско. Инфекционные болезни. Атлас. Руководство. 2010 год. 91 с. Основные пути у детей старшего возраста и взрослых Медицинские и немедицинские манипуляции Повреждением кожи и СО Переливание инфицированной крови и ее компонентов Инструментальные обследования в МУ редко Ведущие пути Немедицинские В/в наркотики Татуаж, пирсинг Ритуальные обряды Косметические, маникюрные, педикюрные процедуры Инвазивность В 500-1000 раз выше, чем у ВИЧ Доза инфицирования 0,0005 мл крови ИП В среднем 75 дней, от 30 до 180 дней Эпидемическая опасность Больные ОГВ с конца инкубации и до полного периода выздоровления При хроническом течении этот срок не ограничен Заболеваемость Ежегодно в мире инфицируются около 1,5 миллионов человек Снижение заболеваемости ОГВ Значительно колеблется в различных регионах МКБ B18.1 – Хронический гепатит В без дельта-агента Классификация По стадиям патологического процесса при естественном течении НВV-инфекции НВеАg-положительная хроническая НВV-инфекция НВеАg-положительный хронический гепатит В НВеАg-негативная хроническая НВV-инфекция НВеАg-негативный хронический гепатит В НВsАg-негативная НВV-инфекция (оккультный гепатит В) Классификация фаз патологического процесса у больных с хронической НВV-инфекцией Маркеры Фазы процесса / прежнее название фазы HBeAg-положительная. хроническая HBVинфекция/ иммунотолерантная фаза HBeAg-положительный хронический ГВ / фаза иммунной реактивности HBeAg-негативная хроническая HBVинфекция / неактивного носительства HBeAg-негативный хронический ГВ / фаза реактивации HBsAg-негативная латентная (оккультный ГВ) НВеАg + + — — — Анти-НВе — — + + — ДНК HBV +++ ++ + ++ + АЛТ N > N N >N N/ >N HBsAg/ анти-HBs +/- +/- +/- +/- -/ ± Анти-НВc + + + + + По фазам репликативной активности инфекционного процесса Репликативная Интегративная По активности цитолитического синдрома Без цитолитической активности Низкая цитолитическая активность Умеренная цитолитическая активность Высокая цитолитическая активность По стадиям фиброза F0 — без фиброза F1 – слабовыраженный фиброз F2 – умеренный фиброз F3 – выраженный фиброз F4 – цирроз печени Шкала оценки степени фиброза печени METAVIR F0 — менее 6.2 кПа — нет фиброза F1 — 6.2-8.3 кПа — минимальные фиброзные изменения печени. Звездчатое расширение портальных трактов без образования септ F2 — 8.3-10.8 кПа — умеренные фиброзные изменения печени. Расширение портальных трактов с единичными портопортальными септами F3 — 10.8-14 кПа — выраженные фиброзные изменения печени. Многочисленные портоцентральные септы без цирроза F4 — более 14 кПа — цирроз печени Шкала Чайлд-Пью — Child-Pugh Оценка степени печеночной энцефалопатии Отсутствует (1 балл) Степень I: Смена настроения/спутанность сознания Степень II: Неподобающее поведение, развивающийся ступор, сонливость Степень III: Выраженная спутанность сознания, ступор, но возможно вывести из ступора Степень IV: В состоянии комы/не реагирует Тяжесть цирроза печени оценивается по системе баллов, которые рассчитываются исходя из 5 или 6 параметров. Всего установлено три класса: A, B и С 5-6 баллов: Класс А по Чайлд-Пью 7-9 баллов: Класс В по Чайлд-Пью 10-15 баллов: Класс С по Чайлд-Пью Параметр 1 балл 2 балла 3 балла Билирубин, мкмоль/л, (мг%) Менее 34 (2,0) 34 — 51 (2,0 — 3,0) Более 51 (3,0) Альбумин, г Более 3,5 2.8 — 3.5 Менее 2,8 ПТВ (сек) или ПТИ (%) 1 — 4 (более 60) 4 — 6 (40 — 60) Более 6 (менее 40) Асцит Нет Мягкий, легко поддается лечению Напряженный, плохо поддается лечению Печеночная энцефалопатия Нет Легкая (I — II степень) Тяжелая (III — IV степень) Расчет индекса фиброза APRI APRI = (АСТ / (ВГН АСТ)) * 100 / тромбоциты (109/л) АСТ — значение аспарагиновой аминотрансферазы пациента. ВГН АСТ — верхняя граница нормы АСТ Тромбоциты (10 9 /л) — число тромбоцитов пациента в 1 л крови Ключ (интерпретация): Значение APRI Вывод Шкала оценки > 2,0 F4 METAVIR 1,5 F3 — F4 METAVIR 0,5 — 1,5 Сомнительный результат 3,25 F3 — F4 METAVIR < 1,45 F0 — F2 METAVIR 1,45-3,25 Сомнительный результат По наличию осложнений Без осложнений С наличием осложнений Активность цитолитического синдрома АЛТ и АСТ — минимальная — в 1,5-2 раза выше нормы Низкая — в 2-5 раз Умеренная в 5-10 раз Выраженная (высокая) — более чем в 10 раз выше ВГН Оценка репликативной, вирусной активности по уровню вирусной нагрузки «Низкая» (до 200 МЕ/мл) «Высокая» (более 20000 МЕ/мл) Допустимо выделение «умеренной» ВН От 2000 МЕ/мл до 20000 МЕ/мл Индекс гистологической активности (индекс Knodell) Показатель Баллы Перипортальные и мостовидные некрозы гепатоцитов -Отсутствуют -Слабо выраженные ступенчатые некрозы -Умеренные ступенчатые некрозы (до 50% портальных трактов) -Выраженные ступенчатые некрозы (свыше 50% портальных трактов) -Умеренные ступенчатые + мостовидные некрозы -Выраженные ступенчатые + мостовидные некрозы -Мультилобарные некрозы 0 1 3 4 5 6 10 Внутридольковая дегенерация и очаговые некрозы -Отсутствуют -Слабые (ацидофильные тельца, балонная дегенерация, фокусы гепатоцеллюлярного некроза в 1/3 долек печени) -Умеренные (вовлечено от 1/3 до 2/3 долек печени) -Выраженные (вовлечены более 2/3 долек печени) 0 1 3 4 Портальное воспаление -Отсутствует -Слабое (клетки воспалительного инфильтрата присутствуют менее чем в 1/3 портальных трактов) -Умеренное (воспалительная инфильтрация от 1/3 до 2/3 портальных трактов) -Выраженное (обильная воспалительная инфильтрация более чем в 2/3 портальных трактов) 0 1 3 4 Фиброз -Отсутствует -Фиброз портальных трактов -Мостовидный фиброз (порто-портальный или порто-центральный) -Цирроз 0 1 3 4 0=отсутствие активности 1-4=минимальная активность 5-8=низкая активность 9-12=умеренная активность 13-18=высокая активность Активность цитолитического синдрома по АЛТ и АСТ Минимальная – в 1,5-2 раза выше нормы Низкая – в 2-5 раз Умеренная в 5-10 раз Выраженная (высокая) — более чем в 10 раз выше ВГН Примеры формулировки диагноза Предварительный диагноз (впервые выявленное заболевание — случай подозрительный на ХГВ/вероятный случай ХГВ) Хронический гепатит В (ИФА крови – HBsAg положительно, анти-HBc положительно) Клинический диагноз (подтвержденный случай ХГB) HBeAg-позитивный хронический гепатит B (HBsAg положительно, HBeAg положительно, ДНК HBV положительно), высокая вирусная нагрузка, умеренная степень активности, стадия фиброза F1 по METAVIR Заключительный (окончательный клинический) диагноз ХГВ B18.1 HBeAg-позитивный хронический гепатит B (HBsAg положительно, HBeAg положительно, ДНК HBV положительно), высокая ВН, высокая степень активности. Осложнение: Цирроз печени, класс В по Child-Pugh. Портальная гипертензия: варикозное расширение вен пищевода II степени Клиническая картина Вариабельна от бессимптомного носительства до тяжелых холестатических форм с развитием цирроза и фиброза печени Зависит от фазы патологического процесса У большинства детей с перинатальным инфицированием Малосимптомно Гепатомегалия Может быть единственным симптомом Желтушность кожных покровов и СО Чаще умеренные и непродолжительные Повышение билирубина до 2-6 норм Гиперферментемия От умеренной до выраженной АЛТ от 4-5 до 10-25 ВГН Темпы развития фиброза значительно ниже, чем у взрослых «Внепеченочные признаки» Реже, чем у взрослых Кожные проявления Телеангиэктазии Пальмарная эритема Поражение почек (гломерулонефрит) Часто Течение и исходы заболевания печени, вызванного НВV Определены взаимоотношениями иммунной системы организма человека и вируса Выделяют 5 фаз, не обязательно последовательно сменяющих друг друга, отличающихся присутствием тех или иных серологических маркеров и показателей биохимического анализа крови (HBeAg, HBV DNA, АЛТ) Фаза 1. HBeAg-положительная хроническая HBV-инфекция Типична для лиц, инфицированных перинатально Ассоциируется с выявлением HBV при сохранной специфической функции Т-клеток, по крайней мере, до зрелого возраста Маркеры данной фазы Наличие в сыворотке крови HBeAg Очень высокий уровень ДНК HBV Стабильно нормальный уровень АЛТ (< 40 Еl/л) Минимальные некровоспалительные изменения в ткани печени Отсутствие или медленное прогрессирование фиброза Высокий уровень интеграции ДНК HBV и клональной экспансии гепатоцитов Это свидетельствует о возможном начале гепатоканцерогенеза уже в этой фазе инфекции Очень низка частота спонтанной элиминации HBeAg Пациенты значительно инфекциозны из-за высокого уровня ДНК HBV Особенность детского возраста Длительность сохранения этой фазы в течение многих лет, до десятилетий Фаза 2. HBeAg-положительный хронический гепатит B Характеризуется Наличием HBeAg в сыворотке крови Высоким уровнем ДНК HBV Повышенным уровнем АЛТ Умеренным или тяжелым воспалительным процессом в печени Ускоренным прогрессированием фиброза Может наступить через несколько лет после первой фазы и чаще и/или быстрее возникает у лиц, инфицированных в зрелом возрасте Результат ее различен Большинство пациентов могут достичь сероконверсии HBeAg на анти-HBe и подавления ДНК HBV с переходом в фазу HBeAg-негативной инфекции У других пациентов контроль репликации HBV может отсутствовать, и процесс будет прогрессировать до HBeAg-негативной фазы ХГВ в течение многих лет Фаза 3. HBeAg-негативная хроническая HBV-инфекция Характеризуется Отсутствием HBeAg в сыворотке крови Наличием анти-HBe Неопределяемым или низким (<2000 МЕ/мл) уровнем ДНК HBV Нормальным уровнем АЛТ Частота регистрации в детском возрасте может достигать 50% Некоторые пациенты могут иметь ВН выше 2000 МЕ/мл (но обычно <20 000 МЕ/мл), с устойчиво нормальным уровнем АЛТ, минимальной печеночно-воспалительной активностью и незначительным фиброзом Если у них сохраняется данная фаза, имеют низкий риск прогрессирования до цирроза или ГЦК, но может произойти прогрессирование до ХГВ, что обычно наблюдается у HBeAg-негативных пациентов Исчезновение HBsAg и/или его сероконверсия на анти-HBs могут происходить спонтанно (1% случаев в год) У таких пациентов отмечается низкий (<1000 МЕ/мл) уровень HBsAg в сыворотке крови Фаза 4. HBeAg-негативный хронический гепатит B Характеризуется Отсутствием HBeAg в сыворотке крови Наличием анти-HBe Постоянным или изменяющимся, умеренным или высоким уровнем ДНК HBV в сыворотке крови (чаще более низкий, чем у HBeAg-позитивных пациентов) Периодически или постоянно повышенным уровнем АЛТ Некровоспалением и фиброзом по данным гистологического исследования ткани печени У большинства имеются мутации HBV в предъядерной (pre-core) и/или в ядерной (core) промоторных областях ядра, что исключает или сводит к минимуму экспрессию HBeAg Связана с низкой частотой спонтанной ремиссии заболевания Фаза 5. HBsAg-негативная фаза (оккультная HBV-инфекция) Характеризуется Отрицательным HBsAg в сыворотке крови (иногда отсутствие HBsAg может быть связано с чувствительностью анализа, используемого для его обнаружения) Положительными антителами к HBcAg (анти-HBc) с или без обнаруживаемых антител к HBsAg (анти-HBs) Нормальным уровнем АЛТ Низким, либо неопределяемым уровнем ДНК HBV в сыворотке крови ДНК гепатита В (кзкДНК) часто можно обнаружить в печени Об истинно латентной HBV-инфекции можно говорить При отсутствии HBsAg в сыворотке при определении его лабораторными методами с чувствительностью не ниже 0,01 МЕ/мл Клиническое значение латентной инфекции пока окончательно не определено, у детей регистрируются единичные случаи оккультного гепатита Изучается онкогенный потенциал данного варианта, его роль в прогрессии заболевания у больных с поражением печени другой этиологии (ВГС, алкоголь и т.д.), а также возможность передачи вируса при переливании крови или органном донорстве Диагностика Критерии установления заболевания/состояния Окончательный диагноз острого и хронического гепатита В Учет эпидемиологических, клинических, биохимических и серологических данных HBsAg Скрининг Анти-HBcIgM Анти-НВс Анти-HBs HBeAg Анти-НВе ДНК ВГВ Критерий дифференциальной диагностики острого и хронического гепатита Длительность течения заболевания Менее 6 месяцев диагноз формулируется как острый гепатит В Лечение Медикаментозная терапия Базисная Режим Диета Этиотропная (противовирусная) Патогенетическая Симптоматическая Режим Облегченный режим С ограничением физических и эмоциональных перегрузок При обострении Домашний режим с отдыхом в середине дня Диета Соблюдение специальной диеты при неосложненном течении Не требуется Отягощенный преморбидный фон в виде метаболического синдрома и стеатоза печени, связанного с избыточным содержанием жиров и холестерина в рационе Способствуют прогрессированию патологических процессов в печени Дети с бессимптомным течением заболевания и нормальным уровнем АЛТ (иммунотолерантная фаза/хроническая НВV-инфекция НВеАg-положительная и фаза неактивного носительства/хроническая НВV-инфекция НВеАg-отрицательная) Не нуждаются в строгом соблюдении режима и диеты Общий режим с разрешением занятий физкультуры Основной вариант стандартной диеты (ОВД) Дети в фазе иммунного клиренса (хронический гепатит В НВеАg-положительный) и в фазе реактивации (хронический гепатит В НВеАg-отрицательный) Щадящий режим с ограничением физических нагрузок (занятия спортом, участие в соревнованиях) Категорически запрещается алкоголь в любых видах Легкий асцит, вызывающий минимальный дискомфорт и затруднения при движении и дыхании В большинстве случаев не требует специального лечения В более тяжелых случаях схема лечения включает в себя, помимо медикаментозной терапии Ограничение употребления соли до 1–2 ммоль/кг в сутки Алгоритмы действий врача Медицинская реабилитация Специализированные реабилитационные мероприятия не разработаны Не является противопоказанием для санаторно-курортного лечения Профилактика и ДН Профилактика В соответствии с СанПиН Карантинно-изоляционные мероприятия Не проводятся Осмотр контактных с определением АЛТ НВsAg Анти-НВs Далее детей – 1 раз в 2 месяца в течение 6 месяцев Взрослые через 6 месяцев Лица, у которых анти-НВs выявлены в защитном титре при первом обследовании Дальнейшему наблюдению не подлежат Паст-инфекция ГВ либо вакцинированные против ГВ Специфическая профилактика Активная и пассивная иммунизация Плановая вакцинация против ВГВ По схеме 0-1-6 месяцев Монопрепараты Вакцина для профилактики ВГВ Комбинации противовирусных и противобактериальных вакцин Основная схема Внутримышечно 3 дозы с интервалами в 0-1-6 месяцев 1 доза — первые сутки жизни ребенка 2 доза — через месяц после 1 прививки 3 доза — через 6 месяцев от начала вакцинации Экстренная схема Для не привитых, которым планируются хирургические вмешательства 0-7-21 день с повторным введением через 12 месяцев от начала вакцинации Поствакцинальный иммунитет Около 20 лет Группы риска у детей Родившиеся от матерей носителей HBsAg, больных ВГВ или перенесших ВГВ в 3 триместре От матерей, не имеющих результаты обследования на маркеры гепатита В От матерей, потребляющих наркотические средства/психотропные вещества Иммуноглобулин человека против ВГВ в первые сутки жизни По схеме 0-1-2-12 месяцев 1 доза — в момент начала вакцинации 2 доза — через месяц после 1 прививки 3 доза — через 2 месяца от начала вакцинации 4 доза — через 12 месяцев от начала вакцинации Пассивная иммунизация Иммуноглобулин человека против гепатита B Новорожденные, родившиеся от матерей инфицированных HBV и носительниц HbsAg Первые 24 часа жизни Одновременно с вакциной Однократно 2 мл (100 МЕ) Экстренная иммунопрофилактика Ранение медицинскими инструментами и инструментами для маникюра, пирсинга, татуировок Используемые у зараженных гепатитом В Контакт СО с инфицированными биологическими жидкостями Кровь, сыворотка, плазма, моча, слюна Незащищенный половой акт с лицом, инфицированным HBV В/в наркотические вещества Лица, не привитые от гепатита В, которым планируются хирургические вмешательства Схема экстренной вакцинации 0-7-21 день с повторным введением вакцины против ВГВ через 12 месяцев от начала вакцинации Альтернативная схема 0-1-2-12 месяцев Вакцина против ВГВ применяется либо в сочетании с иммуноглобулином человека против ВГВ, либо без него Первые 24-48 часов (до 15 дней) Иммуноглобулин человека против ВГВ детям До 10 лет 100 МЕ Старше 10 лет и взрослым 8-12 МЕ/кг Неспецифическая профилактика Активное выявление источников инфекции Обследование лиц, подверженных повышенному риску инфицирования и/или имеющие особую эпидемиологическую значимость Профилактика искусственного механизма передачи Переливание крови только по жизненным показаниям Обоснованность инвазивных методов обследования Использование одноразового инструментария Строгое соблюдение режимов обработки медицинского инструментария и оборудования Использование защитных средств медработниками Лечение больных острыми и хроническими формами ВГВ, направленное на полную эрадикацию возбудителя Диспансерное наблюдение Кратность обследования не менее 1 раза в год, может быть увеличена при активном течении заболевания либо на фоне ПВТ ДН у одного из врачей Врач-инфекционист Врач-педиатр Врач общей практики Врач-гастроэнтеролог ОАК развернутый не реже 1 раза в год, а детям получающим ПВТ через 3 месяца, 6 месяцев, 12 месяцев и далее раз в год БАК не реже 1 раза в год, а детям получающим ПВТ через 3 месяца, 6 месяцев, 12 месяцев и далее раз в год Общий, свободный и связанный билирубин АЛТ, АСТ ЩФ ГГТП Мочевина Креатинин Коагулограмма Не реже 1 раза в 12 месяцев Определение соотношения белковых фракций методом электрофореза Не реже 1 раза в год Определение серологических маркеров HBV Пациентам с ХГВ, получающим ПВТ через 3 месяца, 6 месяцев, 12 месяцев и далее раз в год HbeAg Аnti-HBe Пациентам, не получающим ПВТ 1 раз в 12 месяцев, при необходимости, в случае подозрения на обострения заболевания – чаще Определение серологических маркеров HBV 1 раз в год Пациентам с ХГВ, получающим и не получающим ПВТ HbsAg Определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) ПЦР ДНК ВГВ в крови, качественное и количественное исследование 1 раз в год, при необходимости — чаще При проведении ПВТ 1 раз в 3 месяца до тех пор, пока ВН в крови не станет неопределяемой Затем 1 раз в 12 месяцев Альфа-фетопротеин (АФП) Не реже 1 раза в 12 месяцев У пациентов с ХГВ с выраженным фиброзом или ЦП (F3-4) УЗИ ОБП и забрюшинного пространства Не реже 1 раза в год Эластометрия печени Не реже 1 раза в 2-3 года Организация медицинской помощи Формы оказания медицинской помощи Экстренная медицинская помощь Неотложная медицинская помощь Плановая медицинская помощь Виды оказания медицинской помощи Первичная медико-санитарная помощь Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь Специализированная, в том числе высокотехнологичная МП Условия оказания медицинской помощи детям с ХГВ Амбулаторно В дневном стационаре Стационарно ПМСП В амбулаторных условиях В условиях дневного стационара Первичная доврачебная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях В ФАП Первичная врачебная медико-санитарная помощь В амбулаторных условиях Врач-педиатр участковый Врач общей практики (семейным врачом) Первичная специализированная медико-санитарная помощь В амбулаторных условиях Врач-инфекционист Специализированная, в том числе высокотехнологичная МП В условиях стационара Врач-инфекционист Профилактика Диагностика Лечение Показания для госпитализации в МО Экстренная Резкое ухудшение общего состояния больного ХГВ, появление желтухи, боли в животе, головная боль с нарушением сознания Плановая Проведение диагностических мероприятий на этапе постановки диагноза Выполнение патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала печени с применением иммуногистохимических методов При необходимости Начало противовирусной терапии Дополнительная информация Факторы, наличие которых увеличивает риск развития печеночной недостаточности и летального исхода Микст-инфицирование гепатотропными вирусами и ВИЧ Соматическая патология – язвенная болезнь, СД, заболевания крови Инфекция Одонтогенная Тонзилогенная Туберкулез Алкоголизм, наркомания и токсикомания Лекарственные токсические гепатиты Иммунодефицитные состояния Алиментарная дистрофия, несбалансированное питание Трансплантация печени Отрицательно влияют на исход противовирусной терапии Присоединение нежелательных явлений, требующих снижения дозы противовирусных препаратов системного действия Нарушение пациентом режима приема противовирусных препаратов системного действия Присоединение нежелательных явлений, требующих проведения медикаментозной коррекции или прерывания курса ПВТ Критерии оценки качества № Критерии качества Оценка выполнения 1 Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический: исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, проведено определение соотношения белковых фракций методом электрофореза Да/Нет 2 Выполнена коагулограмма — ориентировочное исследование системы гемостаза (исследование уровня фибриногена, протромбинового индекса (ПТИ) в плазме и/или определение международного нормализованного отношения (МНО) Да/Нет 3 Выполнено определение серологических маркеров вируса гепатита В (HBV): определение поверхностного антигена (HВsAg) вируса гепатита B в крови, определение антигена (HbeAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови , определение антител к e-антигену (anti-HBe) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови Да/Нет 4 Выполнено определение ДНК вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови методом ПЦР, количественное исследование Да/Нет 5 Выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) 1 раз в год Да/Нет 6 Выполнена неинвазивная диагностика фиброза печени (эластометрия печени не реже 1 раза в 2-3 года) Да/Нет 7 Выполнена эзофагогастродуоденоскопия (1 раз в год) при наличии цирроза печени Да/Нет 8 Выполнена КТ органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием или МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием при подозрении на очаговое образование печени Да/Нет О рекомендации Разработчик клинической рекомендации Евро-азиатское общество по инфекционным болезням (МОО «ЕАОИБ») Год утверждения: 2025 Пересмотр не позднее: 2027