Хронический панкреатит

Определение Хронический панкреатит (ХП) Фиброзно-воспалительный синдром, при котором у генетически предрасположенных лиц под действием факторов риска развивается устойчивая патологическая реакция на повреждение паренхимы поджелудочной железы На поздней стадии ХП приводит к необратимым изменениям Морфологическим: атрофия, фиброз, деформация протоков, кальцинаты Клиническим: болевой синдром, экзокринная и эндокринная недостаточность Этиология и патогенез Классификация TIGAR-0 Токсический/метаболический (тoxic-metabolic) Алкоголь (при дозе 60-80 мл/сутки ежедневного употребления ХП возникает в течение 10-15 лет) Паддингтонский алкогольный тест 1. Вы употребляете алкоголь? Да – переход к пункту 2 Нет 2. Почти большинство людей иногда выпивают больше чем обычно, сколько максимально Вы могли выпить в такой день? Стандартная порция Водка(мл) 40 об% Крепленое вино(мл) 17-20 об% Сухое вино 11-13 об% Пиво(бут.) 5 об% 0 1 или 2 30-60 75-150 75-150 250мл-1 б -1 3 или 4 90-120 225-300 300-400 1,5 б-2 б -2 5 или 6 150-180 375-450 500-600 2,5 б-3 б -3 7 или 8 210-240 525-600 700- 3,5 б-4 б -4 10 или более 300 и более 750 и более 1000 и более 5 б и более 3. Как часто Вы употребляете 8/6 (для мужчин и женщин, соответственно) стандартных порций алкогольных напитков в день: Один раз в неделю или чаще = ПАТ статус + Или, если менее часто: По крайней мере один раз в месяц = ПАТ статус + Менее одного раза в месяц = ПАТ статус – (переход к 4) 4. Как ВЫ считаете, этот осмотр Вас врачом связан с приемом алкоголя? Да = ПАТ статус + Нет = ПАТ статус — Ключ: Паддингтонский Алкогольный Тест (ПАТ) занимает мало времени и сопоставим по чувствительности с AUDIT, он считается положительным (злоупотребление алкоголем) при положительном ответе на 3-й и/или на 4-й вопрос Табакокурение Гипертриглицеридемия Гиперкальциемия Повышение общего ионизированного кальция >12,0 мг/дл (3 ммоль/л) Гиперпаратиреоз Злокачественные опухоли Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия Лекарственные препараты Аспарагиназа Азатиоприн Диданозин Метилпреднизолон Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы Эстрогены Фенофибраты Вальпроевая кислота Токсины Терминальная стадия ХБП Факторы оксидативного стресса Химио и лучевая терапия, ишемия Метаболический Сахарный диабет Ожирение Диета Высокое содержание красного мяса, вегетарианство Идиопатический (idiopathic) Раннего начала (<35 лет, средний возраст 20 лет, боль) Позднего начала (35 лет, средний возраст 56 лет, боль отсутствует у 50% пациентов; быстрое развитие кальцификации, экзо- и эндокринной недостаточности) Генетический ( genetic) Аутосомно-доминантный PRSS1 – мутации катионического трипсиногена в кодонах 29 и 122 (наследственный панкреатит) CEL – фенотип MODY8 (диабет зрелого типа у молодых) Аутосомно-рецессивный CFTR — 2 мутации в транс-положении (муковисцидоз) CFTR, 1 в цис-положении) CTRC (chymotrypsin C) CASR (calcium sensing receptor) SPINK1 (1 вариант, cis) CPA1 (сarboxypeptidase A1) CEL или CEL-HYB (hybrid allele of the carboxyl ester lipase gene) Гены-модификаторы PRSS1 (PRSS1 локус) CLDN2 (claudin2) SLC26A9 (sulfate/anion transporter) GGT1 (type I gamma-glutamyltransferase) ABO – группа крови B Синдромы гипертриглицеридемии LPL – дефицит липопротеин-липазы APOC2 – дефицит аполипопротеина C-II Синдром семейной хиломикронемии Синдром мультифакторной хиломикронемии Редкие, неопухолевые синдромы с вовлечением поджелудочной железы Синдром Швахмана-Даймонда Синдром Йохансона-Близзарда Митохондриальные расстройства (синдром Пирсона) Аутоиммунный панкреатит (АИП) ( autoimmune ) АИП тип 1, ассоциированный с IgG4 Изолированный С вовлечением других органов (IgG4 — ассоциированная болезнь) АИП тип 2 Изолированный В сочетании с болезнью Крона В сочетании с язвенным колитом С вовлечением других органов Диагностические критерии АИП (система HISORt) Морфологические признаки («Histology») Перидуктальный лимфоплазмацитарный инфильтрат с облитерирующим флебитом, фиброзом в виде завихрений, и/или лимфоплазмацитарный инфильтрат с фиброзом в виде завихрений и большим количеством IgG4-позитивных клеток ≥10 в поле зрения (п/з) Данные методов лучевой диагностики («Imaging») Диффузное увеличение ПЖ с запоздалым накоплением контраста в виде «ободка», диффузная неравномерность главного панкреатического протока (ГПП) Серологические маркеры («Serology») Повышение уровня IgG4 сыворотки (8-140 мг%) Вовлечение других органов («Other organ involvement») Стриктуры желчных протоков, фиброзирование забрюшинной клетчатки, поражение слюнных/слезных желез, лимфоаденопатия средостения Ответ на лечение («Response To Steroid Therapy») Положительный эффект от назначения 30-40 мг/сут Преднизолона в течение 1 месяца Диагностические критерии дают следующие уровни вероятности диагностики АИП: Уровень A: типичные гистологические признаки (наличие одного или более из следующих признаков) Участок ткани с характерными особенностями лимфоплазмацитарного склерозирующего панкреатита ≥10 IgG4-позитивных клеток в п/з на фоне лимфоплазмацитарной инфильтрации Уровень B: типичные лабораторно-инструментальные данные (наличие всех признаков) Диффузное увеличение ПЖ по данным компьютерной и магнитно-резонансной томографии (КТ, МРТ) с отсроченным контрастным усилением и наличием ободка («капсула») Диффузная неравномерность просвета ГПП при эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (РХПГ) Повышение уровня IgG4 сыворотки Уровень C: положительный ответ на стероидные гормоны (наличие всех признаков Исключение всех прочих причин поражения ПЖ Повышение уровня IgG4 сыворотки или поражение других органов, подтвержденное обнаружением большого количества IgG4-позитивных клеток Исчезновение/значительное улучшение панкреатических или внепанкреатических изменений на фоне терапии стероидами (H02A Кортикостероиды системного действия) ХП как следствие рецидивирующего и тяжелого острого панкреатита ( Recurrent and severe acute pancreatitis ) Тяжелый острый панкреатит Рецидивирующий острый панкреатит (более 1 эпизода острого панкреатита) Обструктивный ( Obstructive) Стеноз сфинктера Одди Обструкция протока (опухолью, камнем, периампулярными кистами двенадцатиперстной кишки) Стриктуры панкреатического протока (осложнение эндоскопических процедур) Pancreas divisum Расщепленная поджелудочная железа Эпидемиология Распространенность В России — 27,4-50 на 100 тысяч населения В мире — до 52 на 100 тысяч населения Общая заболеваемость В мире — около 10 новых случаев на 100 тысяч в год Демография Типичный возраст дебюта — 35-50 лет «Омоложение» заболевания (средний возраст постановки диагноза 39 лет) Мужчины болеют в 2 раза чаще, но доля женщин растет Инвалидизация около 15% Летальность Более 50% через 20 лет после постановки диагноза МКБ K.86.0 Хронический панкреатит алкогольной этиологии K.86.1 Другие хронические панкреатиты K.86.2 Киста поджелудочной железы K.86.3 Ложная киста поджелудочной железы K.86.8 Другие уточненные болезни поджелудочной железы K.90.3 Панкреатическая стеаторея Классификация Классификация хронического панкреатита (В.Т. Ивашкин и соавт., 1990) По этиологии Билиарнозависимый Алкогольный Дисметаболический Инфекционный Лекарственный Аутоиммунный Идиопатический По клиническим проявлениям Болевой Диспептический Сочетанный Латентный По морфологическим признакам Интерстициально-отечный Паренхиматозный Фиброзно-склеротический Гиперпластический Кистозный По характеру клинического течения Редко-рецидивирующий Часто-рецидивирующий С постоянно присутствующей симптоматикой ХП Осложнения Нарушение оттока желчи и пассажа дуоденального содержимого Портальная гипертензия (подпеченочная) Постнекротическая киста Ложная аневризма артерий ПЖ, кишечное кровотечение Эндокринные нарушения: панкреатогенный сахарный диабет Воспалительные изменения: Абсцесс Парапанкреатит «Ферментативный» холецистит Пневмония О рекомендации Оригинальная версия — Хронический панкреатит Кодирование по МКБ: K86.0, K86.1, K86.2, K86.3, K86.8, K90.3 Год утверждения (частота пересмотра): 2024 Пересмотр не позднее: 2026 Возрастная категория: Взрослые Разработчик клинической рекомендации: Общероссийская общественная организация «Российское общество хирургов», Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация, Международная общественная организация «Ассоциация хирургов-гепатологов», Ассоциация «Эндоскопическое общество «РЭндО», Межрегиональная Общественная Организация «Научное сообщество по содействию клиническому изучению микробиома человека» Список сокращений CFTR – cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (ген трансмембранного регулятора кистозного фиброза) ERAS – Еnhanced recovery after surgery (улучшенная реабилитация после хирургического лечения) FTS – Fast track surgery (хирургия быстрого восстановления) HBA1с – гликированный гемоглобин IL-1 – интерлейкин-1 IL-6 – интерлейкин-6 IL-8 – интерлейкин-8 ISGPS – International Study Group for Pancreatic Surgery SPINK1 – serine protease inhibitor, Kazal type 1 (панкреатический секреторный ингибитор трипсина) TNF-α – фактор некроза опухоли α АИП – аутоиммунный панкреатит ГПП – главный панкреатический проток ДИ – доверительный интервал ИМТ – индекс массы тела ИПН – ингибиторы протонного насоса КВТ – кистозно-воспалительная трансформация КТ – компьютерная томография ЛА – ложная аневризма МКБ 10 – Международная классификация болезней 10 пересмотра МРТ – магнитно-резонансная томография, МРХПГ – магнитно-резонансная холангиопанкреатография п/з – поле зрения ПДР – панкреатодуоденальная резекция ПЖ – поджелудочная железа ПС – панкреатический свищ РГА – Российская гастроэнтерологическая ассоциация РКИ – рандомизированное контролируемое исследование РХПГ – ретроградная панкреатикохолангиография СД – сахарный диабет ТОХ – терминальный отдел холедоха УЗИ – ультразвуковое исследование ФППЖ – функциональные пробы поджелудочной железы ХП – хронический панкреатит ЭСГПП – эндоскопическое стентирование главного панкреатического протока ЭСПБЗ – эндосонография панкреатобилиарной зоны ЯБ – язвенная болезнь