Хронический синусит

Определение Хронический синусит (хронический риносинусит) Заболевание, характеризующееся воспалительным процессом в слизистой оболочке околоносовых пазух, сохраняющимся более 12 недель, сопровождающееся двумя или более симптомами Заложенность носа/затрудненное носовое дыхание Выделения из носа (наружу/в носоглотку) Боль/давление в области лица Снижение или потеря обоняния Ретенционные (или истинные или секретирующие) кисты околоносовых пазух Кисты, формирующиеся в результате обструкции выводных протоков желез слизистой оболочки околоносовых пазух Стенки данных кист имеют двустороннюю выстилку мерцательным цилиндрическим эпителием Лимфоэктатические (или несекретирующие, или ложные, или интрамуральные) кисты околоносовых пазух Доброкачественные образования, располагающиеся интрамурально в слизистой оболочке, не имеющие внутренней эпителиальной выстилки, возникающие вследствие хронического воспалительного процесса в околоносовых пазухах или баротравмы Мукоцеле Доброкачественное, медленно растущее кистовидное образование околоносовой пазухи, возникающее в результате стойкого затруднения дренажной функции естественного соустья, часто сопровождающееся изменением (растяжением, реже деструкцией) стенок пазухи Этиология и патогенез Ряд заболеваний, потенциально ассоциированных с развитием ХРС Аллергический ринит Первичная цилиарная дискинезия Муковисцидоз, бронхиальная астма ГЭРБ Иммунодефицит, аутоиммунные системные заболевания Факторы риска развития ХРС Различные варианты патологических изменений структур области остиомеатального комплекса (искривленной перегородки носа, наличие буллезной средней носовой раковины, парадоксального изгиба средней носовой раковины, гиперпневматизации решетчатой буллы, гиперпневматизации супрабуллярной клетки, инфраорбитальной клетки, аномалий строения крючковидного отростка, наличия дополнительного соустья верхнечелюстной пазухи и т.д.) В педиатрической практике, значительно реже у пациентов взрослого возраста, ХРС ассоциирован с гипертрофией аденоидов Одонтогенная этиология синусита Одним из распространенных факторов развития верхнечелюстного синусита служит эндодонтическое лечение, когда через пломбировочные каналы в полость пазухи попадает инфицированный детрит или фрагменты пломбировочного материала Характерной особенностью одонтогенного синусита является преобладание анаэробных микроорганизмов в качестве возбудителей инфекционного процесса Курение как важный фактор риска развития ХРС Табак токсичен для слизистой оболочки полости носа, а также способствует сухости слизистой оболочки и изменению реологических свойств слизи Ретенционные кисты Формируются в результате обструкции выводных протоков желез слизистой оболочки Лимфоэктатические кисты Вследствии хронической воспалительной реакции слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух (в первую очередь аллергической природы) Одонтогенные кисты Радикулярная (околокорневая) киста Формируется в результате некроза из эпителиальных гранулем верхушки корня кариозного зуба, рост кисты происходит в результате атрофии окружающей кости Зубная киста По мере роста может отодвигать дно ВЧП, уменьшая истинный объем синуса или проникать в пазуху Фолликулярные кисты Развиваются очень медленно из зубного фолликула вследствие нарушения развития зубного зачатка Мукоцеле Является следствием вмешательств на околоносовых пазухах Также причинами мукоцеле могут быть травма, хронические воспалительные процессы со стороны околоносовых пазух, опухоли и лучевая терапия У более, чем в 1/3 случаев мукоцеле расценивается как идиопатическое Эпидемиология Средняя частота встречаемости в мире 11,61 ± 5,47% в общей популяции По данным Ю.К. Янова и соавт. (2002), в России синуситом страдают около 10 млн. человек в год, а среди пациентов, госпитализированных в ЛОР-стационары, данная патология составляет от 15 до 36% По данным Бюро медицинской статистики Департамента здравоохранения Москвы на 2012 год, распространенность синуситов составляла 1 420 случаев на 100 000 взрослого населения (1,42%) По данным А.И. Крюкова и соавт. (2017), в период с 1998 по 2015 г. в поликлиниках Москвы число пациентов, обратившихся по поводу ХРС составило 0,74% от общего числа пациентов с патологией верхних дыхательных путей в год МКБ J32.0 — Хронический верхнечелюстной синусит J32.1 — Хронический фронтальный синусит J32.2 — Хронический этмоидальный синусит J32.3 — Хронический сфеноидальный синусит J32.4 — Хронический пансинусит J32.8 — Другие хронические синуситы J32.9 — Хронический синусит неуточненный J34.1 — Киста или мукоцеле носа и носового синуса Классификация В зависимости от локализации с дополнительным указанием соответствующей стороны (право- или лево- или двусторонний) Верхнечелюстной Этмоидальный Фронтальный Сфеноидальный Гемисинусит Вовлечение в воспалительный процесс пазух только с одной стороны Полисинусит При воспалении нескольких околоносовых пазух Классификация, определяющая вид хронического синусита в зависимости наличия или отсутствия полипов Полипозный риносинусит Синусит без полипов Классификация в зависимости от этиологического агента Бактериальный Грибковый Бактериально-грибковый Классификация по характеру течения (на основании суммарной выраженности симптомов заболевания по визуальной аналоговой шкале (ВАШ)) Легкая форма (0-3) Среднетяжелая форма (4-7) Тяжелая форма (8-10) Классификация, утвержденная рабочей группой EPOS в 2020 году, построена на теории об «эндотипах» и «фенотипах» синусита Первичный хронический синусит: Односторонний (локализованный) Подразделяется в зависимости от эндотипа, на воспаление 2-го типа («тип 2»), либо на воспаление 1-го или 3-го типа («не тип 2») Дополнительно подразделяется на аллергический грибковый синусит и изолированный синусит (название соответственно пораженной пазухе) Двусторонний (диффузный) Первичный двусторонний (диффузный) синусит подразделяется также на два эндотипа, в зависимости от типа воспаления, и на эозинофильный или неэозинофильный фенотип Вторичный хронический синусит: Односторонний (локализованный) Вторичный локализованный синусит может быть представлен одонтогенным процессом, мицетомой («грибковым шаром») или опухолью и сопутствующим воспалительным процессом Двусторонний (диффузный) Двусторонний хронический синусит подразделяется на несколько эндотипов: вызванный механическими причинами, воспалительный, иммунный, и, в свою очередь, на несколько фенотипов: ПЦД – первичная цилиарная дискинезия; муковисцидоз, ПА – гранулематоз с полиангиитом (болезнь Вегенера); ЭПА – эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (синдром Чарджа–Стросса), селективный иммунодефицит Классификация кист, предложенную М.И. Кадымовой Ретенционные (или истинные, или секретирующие) кисты Лимфоэктатические (или несекретирующие, или ложные, или интрамуральные) кисты Одонтогенные (или радикулярные) кисты верхнечелюстной пазухи Кисты, связанные с пороками развития По локализации кисты В верхнечелюстной пазухе (более 90% кист) В клиновидной пазухе (около 5%) В лобной пазухе и клетках решетчатого лабиринта Классификация мукоцеле по локализации поражения Чаще всего лобные пазухи Реже клетки решетчатого лабиринта, верхнечелюстные и клиновидные пазухи Фронтоэтмоидальная локализация мукоцеле Клиническая картина Назальная обструкция Передняя и задняя ринорея Головная и/или лицевая боль Снижение или отсутствие обоняния Субъективное ощущение неприятного запаха в носу У детей Кашель, который ассоциирован с задней ринореей (постназальным затёком) Отличием ХРС от острого синусита является персистенция симптомов более 12 недель без полного разрешения Кисты околоносовых пазух часто протекают бессимптомно и являются случайной находкой при рентгенологических исследованиях области головы При значительном размере киста чаще всего обуславливает появление Головной и/или лицевой боли Внезапное истечение из носа янтарной жидкости (что связано с самопроизвольным разрывом кисты) Онемение верхней губы Боль в зубах У пациентов с мукоцеле Головная боль Ощущение давления в лицевой области Заложенность носа Выделения из носа и боль в периорбитальной области Диагностика Критерии установления диагноза хронический синусит у взрослых: наличие двух и более симптомов из нижеперечисленных на протяжении 12 недель и более, одним из которых должна быть заложенность носа/затруднение носового дыхания/выделения из полости носа (из передних отделов/постназальный затек) Боль или чувство распирания в местах проекции придаточных пазух Снижение или потеря обоняния В течение ≥12 недель И/или Эндоскопические признаки Полипы в полости носа И/или Слизисто-гнойные выделения преимущественно из среднего носового хода и/или Отек / обструкция слизистой оболочки преимущественно в среднем носовом проходе И/или КТ-изменения Изменения слизистой оболочки в остиомеатальном комплексе и/или пазухах Критерии установления диагноза хронический синусит у детей: наличие двух и более симптомов на протяжении 12 недель и более Затруднение носового дыхания Боль или чувство распирания в местах проекции придаточных пазух Отделяемое из носа или стекание по задней стенке Кашель И/или Эндоскопические признаки Полипы в полости носа, И/или Слизисто-гнойные выделения преимущественно из среднего носового хода И/или Отек / обструкция слизистой оболочки преимущественно в среднем носовом проходе И/или КТ-изменения Изменения слизистой оболочки в остиомеатальном комплексе и/или пазухах Критериями установления диагноза «киста» околоносовой пазухи является выявление по данным компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии Выявление округлых гомогенных мягкотканных образований на широком основании, с четкими границами, без признаков разрушения кости и без выраженной деформации стенок пазухи Дифференциальная диагностика между ретенционными и лимфоэктатическими кистами может быть проведена только в случае морфологического исследования оболочки кисты, удалённой в ходе хирургической манипуляции Диагноз «одонтогенная киста верхнечелюстной пазухи» ставится на основании данных компьютерной томографии Наличие гомогенного мягкотканного образования на широком основании на нижней стенке верхнечелюстной пазухи С четкими границами с наличием оболочки костной плотности и связи с корнями зубов верхней челюсти) Заключение врача-стоматолога-хирурга или врача-челюстно-лицевого хирурга о наличии патологических состояний со стороны прилежащих к поражённой пазухе зубов Диагноз «мукоцеле» околоносовой пазухи ставится на основании данных компьютерной томографии Выявление образования в полости околоносовой пазухи, имеющего округлый ровный контур с гомогенным содержимым внутри (при отсутствии кальцификации и гетерогенных включений внутри полости мукоцеле) Возможно истончение костных структур прилежащих областей с пролабированием образования в сопредельные анатомические области Алгоритмы действий врача Реабилитация Динамическое наблюдение врача-оториноларинголога УДД 5 УУР C Всем пациентам после хирургического вмешательства на амбулаторном этапе С целью оценки состояния полости носа и исключения осложнений позднего послеоперационного периода Осмотр через 7-14 дней после выписки из стационара Послеоперационные осмотры необходимы для контроля за состоянием полости носа (в послеоперационном периоде при неудовлетворительном уходе за полостью носа отмечается риск формирования корок и синехий), выявления и/или предотвращения формирования осложнений, а также для выполнения врачом оториноларингологических манипуляций при необходимости Профилактика и ДН Первичная профилактика ХРС Направлена на предотвращение воздействия негативных факторов окружающей среды Вторичная профилактика ХРС Заключается в выявлении заболевания на самых ранних стадиях Методы профилактики хронического синусита Своевременное лечение воспалительных процессов зубной ткани Своевременное лечение выявленного гастро-эзофагеального рефлюкса Отказ от курения Соблюдение техники безопасности при работе с потенциально опасными для верхних дыхательных путей материалами Профилактикой формирования мукоцеле Соблюдение принципов функциональной риносинус-хирургии у пациентов при проведении ринохирургических вмешательств Снижение риска формирования лимфоэктатических кист Своевременное и адекватное лечение хронической воспалительной патологии полости носа Снижение вероятности образования радикулярных одонтогенных кист Своевременное и адекватное лечение заболеваний зубов верхней челюсти Организация медицинской помощи Консервативное лечение хронического синусита и терапия обострений в легкой форме проводится амбулаторно Показания для экстренной госпитализации в оториноларингологическое отделение Развитие интракраниальных и/или интраорбитальных осложнений при обострении хронического синусита Обострение хронического синусита, протекающее в тяжёлой форме Пациенты со среднетяжёлым течением обострения заболевания при неэффективности адекватного лечения на амбулаторном этапе в течение 5-7 дней, либо при прогрессивном ухудшении состояния в любые сроки Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию с целью хирургического лечения Наличие хронического синусита, подтвержденного данными диагностических исследований, рефрактерного к адекватной консервативной терапии на протяжении 6 месяцев Возобновление симптомов и клинической картины хронического синусита после ранее выполненного хирургического вмешательства Сохраняющиеся жалобы, диагностические и клинические признаки хронического синусита у детей, перенесших аденоидэктомию Признаки изолированного воспалительного процесса с субтотальным или тотальным снижением пневматизации по данным КТ на протяжении 2 месяцев Предполагаемое наличие новообразования ОНП неизвестного морфологического характера по данным КТ ОНП у взрослых и детей Признаки нарушения пневматизации верхнечелюстной пазухи – «синдром молчащего синуса» по данным КТ ОНП у взрослых и детей Пациенты с кистами околоносовых пазух при наличии постоянной или периодической симптоматики Пациенты с мукоцеле околоносовых пазух Показания к выписке пациента из медицинской организации Выполненное хирургическое лечение в необходимом объеме Удовлетворительное общее состояние пациента после проведенного хирургического лечения, отсутствие местных и системных острых воспалительных процессов, обусловленных инфекционным агентом Информация для пациента Лечащим врачом до пациента должна быть донесена следующая информация Хронический синусит тяжело поддается лечению, но можно уменьшить интенсивность его симптомов Людям с хроническим риносинуситом обычно требуется пожизненный контроль и наблюдение, чтобы минимизировать симптомы Существует несколько вариантов лечения, но конкретную тактику лечения определяет врач-оториноларинголог, в некоторых случаях – совместно с другими специалистами Важная часть терапии — изменение образа жизни Приверженность назначенной терапии, соблюдение дозировок, правильные техники нанесения лекарственных средств и ирригации -играют важную роль Показания к хирургическому лечению хронического синусита определяет врач-оториноларинголог Хирургическое лечение осуществляется в плановом порядке Мукоцеле – это доброкачественные образования, но имеющие склонность к медленному прогрессирующему росту с растяжением стенок околоносовых пазух, вплоть до их разрушения Мукоцеле не имеют перспектив консервативного лечения и при выявлении являются показанием к плановому хирургическому лечению (при отсутствии противопоказаний), которое проводит врач оториноларинголог в условиях профильного отделения стационара Критерии оценки качества № Критерии качества амбулаторной помощи Оценка выполнения (Да/Нет) 1 Выполнен прием (осмотр консультация) оториноларинголога первичный Да/Нет 2 Выполнена эндоскопическая эндоназальная ревизия полости носа и носоглотки или выполнено направление пациента в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь по профилю оториноларингология, при невозможности выполнения в рамках первичной медико-санитарной помощи эндоскопическая эндоназальная ревизия полости носа и носоглотки пациентам с хроническим синуситом Да/Нет 3 Назначено проведение спиральной компьютерной томографии придаточных пазух носа Да/Нет № Критерии качества стационарной помощи Оценка выполнения (Да/Нет) 1 Выполнен прием (осмотр консультация) оториноларинголога первичный Да/Нет 2 Выполнена эндоскопическая эндоназальная ревизия полости носа и носоглотки пациентам с хроническим синуситом Да/Нет 3 Назначено проведение спиральной компьютерной томографии придаточных пазух носа в случае отсутствия проведения данного исследования на амбулаторном этапе лечения Да/Нет 4 Выполнена терапия антибактериальными препаратами системного действия (код АТХ: 101) пациентам с обострением хронического синусита при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания Да/Нет О рекомендации Оригинальная версия — Хронический синусит Кодирование по МКБ: J32.0, J32.1, J32.2, J32.3, J32.4, J32.8, J32.9, J34.1 Год утверждения (частота пересмотра) :2025 Пересмотр не позднее: 2027 Возрастная категория: взрослые и дети Разработчик клинической рекомендации: Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов Список сокращений ХРС – хронический риносинусит ОНП – околоносовые пазухи КТ – компьютерная томография ГКС – глюкокортикостероиды ФЭСС – функциональная эндоскопическая синус-хирургия ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ВАШ – визуально-аналоговая шкала ИНГКС – интраназальные глюкокортикостероиды (кортикостероиды для местного, назального применения; R01AD: Кортикостероиды) ИПП – ингибиторы протонной помпы ОСО – острый средний отит ЭСО – экссудативный средний отит ПЦД – первичная цилиарная дискинезия МВ – муковисцидоз УДД – шкала оценки уровней достоверности доказательств УУР – шкала оценки уровней убедительности рекомендаций