Хронический средний отит

Определение Хронический гнойный средний отит (ХГСО ) Хроническое воспаление полостей среднего уха, характеризующееся наличием стойкой перфорации барабанной перепонки, постоянным или периодически возникающим гноетечением из уха и прогрессирующим снижением слуха более 3 месяцев Мукозит Хроническое катаральное воспаление слизистой оболочки среднего уха Тимпаносклероз Необратимый исход неспецифического воспаления среднего уха, характеризующегося тугоухостью, обусловленной фиксацией элементов звукопроводящей цепи за счет мукопериостита барабанной полости со склонностью к гиалинозу и дистрофическому обызвествлению Тимпанофиброз (фиброзирующий средний отит, фиброзная облитерация барабанной полости) Незаконченный патологический процесс с преобладанием текущего фиброзирования над воспалительными изменениями в барабанной полости Холестеатома Эпидермальное образование белесовато-перламутрового цвета, имеющее соединительнотканную оболочку (матрикс), которая покрыта многослойным плоским эпителием, плотно прилежит к кости и нередко врастает в нее Этиология и патогенез Причины ХГСО Хроническая патология верхних дыхательных путей (полости носа, околоносовых пазух и носоглотки) Перенесенные ранее эпизоды ОСО Системная и специфическая патология Инициирующее звено Перенесенный ОСО с формированием стойкой перфорации барабанной перепонки или ретракционных изменений с атрофичной неомембраной Травматическая или ятрогенная перфорация, сохраняющаяся у 1,3-10,8% пациентов после врачебных манипуляций Факторы риска хронизации процесса характерны для ХГСО Анатомические особенности строения среднего уха и слуховой трубы Неадекватная антибактериальная терапия ОСО без дренирования среднего уха Вирулентные штаммы возбудителей, устойчивые к антибактериальным препаратам Ретракционные изменения в барабанной полости после ОСО Увеличение случаев ЭСО, как в детской, так и во взрослой практике Нарушение механизмов местной иммунной защиты с тенденцией к увеличению числа ОРВИ в популяции Хроническая патология носоглотки и полости носа, ведущая к нарушению мукоцилиарного клиренса слизистой оболочки слуховой трубы и к стойкому отрицательному давлению и латентному течению процесса в среднем ухе с тенденцией перехода его в секреторную и фиброзирующую формы После респираторной инфекции с постепенным переходом в латентный процесс с развитием катарального воспаления слизистой оболочки барабанной полости (мукозита) Мукозит рассматривается клинико-морфологической стадией секреторного отита, проявляющейся хроническим катаральным воспалением, сочетающим гиперпластические процессы в собственной пластинке слизистой оболочки с гиперсекрецией покровного эпителия Другие причины Широкое и неоправданное применение антибактериальных препаратов системного действия Изменение микробного пейзажа Присутствие ДНК-содержащих вирусов в клетках слизистой оболочки, угнетающих местную иммунозащиту На возникновение гиперплазии нормальной слизистой оболочки среднего уха могут влиять эпидермальный фактор роста, амфирегулин, бетацелулин, херегулин-α, фактор некроза опухоли, фактор роста кератиноцитов и гепатоцитов В условиях закрытой барабанной полости ЭСО заканчивается локальной или тотальной ретракцией, тимпаносклерозом (ТСК) или тимпанофиброзом (ТФ), которые являются морфологическим фиброзирующим исходом воспалительного процесса в среднем ухе по типу эндоморфоза Возбудители Бактериальные возбудители Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Streptococcus spyogenes Klebsiella pneumoniae Ptoteus mirabilis Коагулазонегативный стафилококк Peptococcus и Peptostreptococcus Bacteroides Klebsiella и Proteus Грибковые возбудители Аspergillus Candida spp Флора, выделяемая у пациентов склонна к образованию биопленок, способствующих антибиотикорезистентности и устойчивости к механизмам иммунной защиты макроорганизма Холестеатомный матрикс является идеальной средой для развития смешанных (аэробно-анаэробных) микробных биопленок, которые существуют внутри или под матриксом холестеатомы, способствуя поддержанию хронического воспалительного процесса, ре- и суперинфицированию, а также агрессивному росту холестеатомы и костной резорбции В составе таких биопленок микроорганизмы способны вырабатывать собственные уникальные механизмы защиты и устойчивости к внешним факторам, способствующие их активному росту и успешной жизнедеятельности При ХГСО с катаральным воспалением (мукозитом) в слизистой оболочке барабанной полости отмечается Значительное увеличение секреторных элементов, капиллярной сети, ферментативной активности Уменьшение реснитчатых клеток Более частый лизис цепи слуховых косточек Костную резорбцию объясняют деминерализацией, вызванной локальным изменением pH вследствие высвобождения лизосомальных гидролитических ферментов и дегенеративными процессами после обострения Теории образования и развития холестеатомы в полостях среднего уха Миграционная Теория ретракционного кармана Пролиферативная Теория метаплазии Комбинированная теория, сочетающая в себе теорию ретракционного кармана и пролиферативную Агрессивное поведение матрикса холестеатомы обусловлено Высвобождением литических энзимов, лимфокинов, цитокинов и факторов роста из окружающих подлежащих клеток на фоне бактериальной инфекции, сопровождающей воспалительный процесс, которая усугубляет деструктивные процессы и стимулирует несогласованную миграцию эпителия в замкнутом пространстве среднего уха, приводя к нарушениям пролиферации, дифференцировки и миграции кератиноцитов в холестеатомном матриксе Все слои холестеатомы интенсивно инфильтрированы иммунными клетками, что поддерживает хронический воспалительный процесс, гиперпролиферацию кератиноцитов (а значит и рост холестеатомы) за счет гиперпродукции определенных цитокинов (провоспалительных и аутоиммунных) TNF-α (фактор некроза опухоли α) стимулирует пролиферацию, синтез белков и окончательную дифференцировку базальных кератиноцитов, опосредованную остеокластами резорбцию костной ткани, секрецию фибробластами коллагеназы и простагландина Е2. Чем больше концентрация TNF-α, тем тяжелее холестеатомный процесс Эпидемиология Заболеваемость ХГСО в мире составляет 4,76 случаев (от 1,7 до 9,4) на 1000 населения (или 31 миллион случаев в год) Распространенность данной патологии среди детей и взрослых в мире составляет от 0,3 до 15% Распространенность холестеатомы в популяции оценивается как 6 случаев на 100000 населения (или 0,01%) Распространенность ХГСО в России колеблется от 2,6 до 39,2 случаев на 1000 взрослого населения или 0,8-1% среди всего населения ХГСО с частыми обострениями является причиной отогенных осложнений, которые возникают у 2-3,2% больных У 0,13-1,97% людей наблюдаются интракраниальные (менингит, абсцесс мозга и др.) У 1,35-1,9% людей – экстракраниальные (субпериостальный абсцесс, лабиринтит и др.) осложнения 40,6-79% больных осложнения обусловлены холестеатомой, а внутричерепные – чаще вызваны Proteus mirabilis МКБ Н65.2 – Хронический серозный средний отит Н65.3 – Хронический слизистый средний отит Н65.4 – Другой хронический негнойный средний отит Аллергический Экссудативный Негнойный БДУ Серозно-муцинозный С выпотом (негнойный) H66.1 – Хронический туботимпанальный гнойный средний отит (хроническая туботимпанальная болезнь, мезотимпанит) H66.2 – Хронический эпитимпано-антральный гнойный средний отит (хроническая эпитимпано-антральная болезнь, эпитимпанит) Н66.3 – Другой хронический гнойный средний отит H72.0 – Центральная перфорация барабанной перепонки Н90.0 – Кондуктивная потеря слуха двустоpонняя Н90.1 – Кондуктивная потеря слуха односторонняя с нормальным слухом на противоположном ухе Н90.2 – Кондуктивная потеря слуха неуточненная Н90.6 – Смешанная кондуктивная и нейросенсорная потеря слуха двусторонняя Н90.7 – Смешанная кондуктивная и нейросенсорная потеря слуха односторонняя с нормальным слухом на противоположном ухе Н90.8 – Смешанная кондуктивная и нейросенсорная потеря слуха неуточненная Классификация Формы ХГСО Мезотимпанит (туботимпанальный гнойный средний отит) Поражается слизистая оболочка мезо- и гипотимпанума барабанной полости Эпитимпанит (хронический эпитимпано-антральный гнойный средний отит) Процесс из эпитимпанума распространяется в клетки сосцевидного отростка с поражением костных структур среднего уха Клинико-морфологическая классификация Неперфоративная форма Экссудативный Адгезивный (рубцовый) С тимпаносклерозом С тимпанофиброзом Перфоративная форма Сухой средний отит С мукозитом С тимпаносклерозом С холестеатомой Холеостеатома Врожденная Приобретенная Эпитимпанальная Мезотимпанальная Голотимпанальная ИЛИ Аттикальная (attic) Синусовая (sinus) Натянутой части тимпанальной мембраны (tensa) Другие Кистовидная Стелющаяся Стадии холеостеатомы 1 стадия – расположение в одном регионе 2 – занимает два и более региона 3 – с экстракраниальным осложнением или патологическим состоянием 4 – с внутричерепным осложнением Стадии распространения холеостеатомы Соответствуют анатомическим областям в среднем ухе STAM S:S1 – надтубарный синус, S2 – тимпанальный синус Барабанная полость (Т) Аттик (А) Сосцевидный отросток (М) Классификация «ChOLE» Распространение (Ch) Состояние цепи слуховых косточек в конце операции (O) Осложнения (L) Степень пневматизации и вентиляции (E) Клиническая картина Жалобы Сниженный слух Шум в ухе Перфорация барабанной перепонки различной локализации с выделениями или холестеатомой Мезотимпанит Форма хронического среднего отита с локализацией перфорации в натянутом отделе барабанной перепонки Считается относительно благоприятной формой, поскольку у пациентов нет признаков активной остеодеструкции Эпитимпанит Характеризуется локализацией перфорации в ненатянутом отделе барабанной перепонки и сопровождается кариозным процессом разной степени выраженности в среднем ухе Наличие ретракционного кармана считается начальной стадией формирования холестеатомы (предхолестеатома) Эпимезотимпанит Признаки обеих вышеобозначенных форм Диагностика Критерии установления диагноза основаны на анализе результатов комплексного обследования пациента Жалоб Анамнестических данных Физикального обследования Лабораторных исследований Инструментального обследования Алгоритмы действий врача Медицинская реабилитация Электроакустическая реабилитация у пациентов с ХГСО при асоциальном слухе (тугоухость > II степени) и отсутствии возможности его улучшения При высоких порогах слуха по КП выше 30 дБ на оба уха показано слухопротезирование, в том числе и после операции в отдаленном периоде наблюдения Профилактика и ДН Наблюдение пациентов с ХГСО, которым противопоказано проведение хирургического лечения, либо по каким-то причинам оно отсрочено, а также пациентов, отказывающихся от хирургического вмешательства Данная категория пациентов с частотой 1 раз в 6 месяцев и при обострении ХГСО получать консервативное лечение для купирования местного воспаления После тимпанопластики и санирующих операций наблюдение с частотой посещения 1 раз в год врачом амбулаторно-поликлинического звена и отохирургом учреждения, где была проведена операция минимум до 5 лет с момента операции Профилактика обострений у пациентов с ХГСО Санация полости носа и носоглотки Осведомленность о характере своего заболевания Адекватное отношение к своему здоровью Уход за больным ухом (беречь ухо от воды, проводить профилактику возможных обострений на фоне ОРЗ) и своевременное обращение к врачу амбулаторно-поликлинического звена и специалисту учреждения, где была проведена операция Организация медицинской помощи Медицинские показания для госпитализации Экстренная госпитализация При обострении ХГСО с экстра- и интракраниальными осложнениями Плановая госпитализация При ХГСО (в том числе с холестеатомой) в стадии вялотекущего воспаления или ремиссии (не менее 3-6 месяцев) для проведения хирургического лечения Показаниями к плановой госпитализации для хирургического лечения Жалобы на снижение слуха и субъективный ушной шум у пациентов с ХГСО Жалобы на снижение слуха и скудные выделения из уха у пациентов с ХГСО, не купирующиеся консервативной терапией Наличие клинических проявлений ХГСО независимо от вида тугоухости Отсутствие общих противопоказаний для проведения планового хирургического вмешательства Наличие необходимых обследований для проведения операций, установленных стационаром Показания к выписке пациента из стационара При экстренной госпитализации Отсутствие угрозы жизни пациенту и восстановление его нормальной жизнедеятельности При плановой В зависимости от объема операции и общего самочувствия пациента Выписка проводится на 3-5 день после окончания противовоспалительной и симптоматической терапии с тампонами в наружном слуховом проходе, которые удаляются через 2-3 недели в зависимости от вида и объема операции в амбулаторных условиях Оценка слуховой функции с помощью ТПА проводится через 3 и 12 месяцев в амбулаторных условиях Критерии оценки качества № Критерии качества Уровень убедительности рекомендаций Уровень достоверности доказательств 1. Выполнена эндо- или отомикроскопия при постановке диагноза С 5 2. Выполнено исследование органа слуха с помощью камертонов и составление слухового паспорта при постановке диагноза С 5 3. Выполнена тональная пороговая аудиометрия при постановке диагноза С 4 4. Выполнена компьютерная томография височных костей у больного ХГСО для оценки состояния структур височной кости С 4 5. Выполнена магнитно-резонансная томография височных костей у больного ХГСО при подозрении на холестеатому или её рецидив A 2 6. Проведено консервативное лечение при обострении ХГСО и как подготовка к операции при неосложнённом течении заболевания С 4 7. Проведено хирургическое лечение при неэффективности консервативной терапии С 4 8. Проведена электроакустическая реабилитация у пациентов с ХГСО при асоциальном слухе (тугоухость > II степени) и отсутствии возможности его улучшения С 5 О рекомендации Разработчик клинической рекомендации Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов Год утверждения : 2024 Пересмотр не позднее: 2026