Хронический вирусный гепатит С

Определение Хронический вирусный гепатит С (ХВГС) Хроническое воспалительное заболевание в течение более 6 месяцев с преимущественным поражением ткани печени вследствие инфицирования вирусом гепатита С (ВГС), которое может привести к тяжелым последствиям – циррозу, раку печени (гепатоцеллюлярной карциноме, ГЦК) и летальному исходу Этиология и патогенез Этиология Возбудитель ХВГС ВГС — небольшой гепатотропный РНК-вирус семейства Flaviviridae Структура вируса Нуклеокапсид из сердцевинного белка (HCVcAg) и одноцепочечной РНК Белково-липидная оболочка с апоЕ и белками Е1, Е2 Вирусный геном Кодирует 10 белков (3 структурных и 7 неструктурных) Генетическая характеристика Классификация 8 генотипов и несколько десятков субтипов Наибольшее клиническое значение субтипы ГТ 1: a и b Вариабельность генома Обусловливает изменения антигенных детерминант Препятствует элиминации вируса и созданию вакцины Течение инфекции Переход в хроническую форму В 55-85% случаев инфицирования Прогрессирование Развитие цирроза у четверти больных в течение десятилетий Риск формирования ГЦК на фоне цирроза Клинические особенности Преимущественно бессимптомное течение до развития осложнений Патогенез Ведущий механизм Нарушение взаимодействия иммунных клеток с гепатоцитами Характер повреждения печени Результат иммунного ответа, а не цитопатического действия вируса Иммунные реакции Накопление NK-клеток и цитотоксических T-лимфоцитов Запуск апоптоза при контакте CTL-лимфоцитов с гепатоцитами Нарушения иммунной защиты Дефицит Т-системы и депрессия макрофагов Ослабление системы интерфероногенеза Отсутствие специфического антителогенеза Формирование иммунологической толерантности к вирусу Системные поражения Репликация вируса вне печени В тканях лимфоидного и нелимфоидного происхождения Последствия внепеченочной репликации Нарушение функции лимфоцитов Сохранение вируса в моноцитах (причина реинфекции после трансплантации) Факторы хозяина, влияющие на исход Возраст на момент инфицирования Злоупотребление алкоголем Коинфицирование гепатотропными вирусами Нарушения липидного обмена Эпидемиология Распространенность в мире Антитела к ВГС выявляются у 1% населения (71 млн) 2/3 хронически инфицированы 1/3 выздоровели Региональные особенности Африка и Азия (почти 3%) Америка и Европа (1,5-2,0%) Распространенность в РФ Расчетное число пациентов Может достигать 4,9 млн Состоит на диспансерном учете 591 830 пациентов (на 01.01.2017) Распределение генотипов в России Генотип 1 (52,6%) Субтип 1b (48,9%), субтип 1a (3,7%) Генотип 3 (39,6%) Генотип 2 (7,8%) Генотипы 4-8 Встречаются крайне редко Клиническое значение генотипов Постепенно утрачивается с появлением пангенотипных схем Сохраняется для генотип-специфичных препаратов Пути передачи Источник инфекции Больной человек Парентеральный путь - наиболее значимый Внутривенные наркотики, медицинские манипуляции Травмирующие косметические процедуры (тату, пирсинг, маникюр) Половой и вертикальный пути Встречаются существенно реже Риски инфицирования Профессиональный риск медработников Случайный укол иглой — около 1,8% Попадание на неповрежденную кожу — безопасно Перинатальная передача 5-10% (мало зависит от способа родоразрешения) 14-16% при коинфекции ВИЧ у матери Половой путь 0,5% в год в моногамной гетеросексуальной паре Выше при МСМ и коинфекции ВИЧ (в 4 раза) Устойчивость вируса во внешней среде Термоустойчивость Устойчив к нагреванию до 50°С Условия инактивации При 60°С — через 30 минут, при 100°С — через 2 минуты Чувствительность Ультрафиолетовое облучение, растворители липидов МКБ B18.2 Хронический вирусный гепатит С Применявшийся ранее код Z22.5 для носителей вирусного гепатита был исключен из последнего пересмотра МКБ-10 Классификация Критерии классификации Генотип ВГС Наличие цирроза печени Наличие внепеченочных проявлений Классификация по стадиям фиброза 0 — без фиброза 1 — слабовыраженный фиброз 2 — умеренный фиброз 3 — выраженный фиброз 4 — тяжелый фиброз Классификация по генотипу ВГС Генотип 1 Генотип 1а Генотип 1b Генотип 2 В том числе 2k1b Генотип 3 Генотип 4 Генотип 5 Генотип 6 Генотип 7 Генотип 8 О рекомендации Оригинальная версия - Хронический вирусный гепатит С Кодирование по МКБ: B18.2 Год утверждения (частота пересмотра): 2025 Пересмотр не позднее: 2027 Возрастная категория: Взрослые Разработчик клинической рекомендации: Национальная ассоциация специалистов по инфекционным болезням имени академика В. И. Покровского (НАСИБ), Российское общество по изучению печени, Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация Список сокращений ** – указывается в конце названия лекарственного препарата или комбинации лекарственных препаратов, означает их принадлежность к списку ЖНВЛП # – указывается в начале названия лекарственного препарата или схемы лекарственных препаратов, применяющихся не по медицинской инструкции (off-label) Anti-HCV – антитела к вирусу гепатита С Anti-HBc – антитела к ядерному антигену вируса гепатита В HBcAg – hepatitis B core antigen, ядерный антиген вируса гепатита В HBsAg – hepatitis B surface antigen, поверхностный антиген вируса гепатита ВHBV – hepatitis B virus, вирус гепатита В HCVcAg – hepatitis C virus core antigen, ядерный антиген вируса гепатита СHCV hepatitis C virus, вирус гепатита С HIV – human immunogenicity virus, вирус иммунодефицита человека MELD – model of end liver disease, расчетный индекс, характеристика тяжести терминальной стадии болезни печени NS3/4A ингибиторы – противовирусные средства для лечения гепатита C, блокируют неструктурные белки NS3 и NS4A вируса гепатита С (J05AЕ Ингибиторы ВИЧ-протеаз) NS5A ингибиторы – противовирусные средства для лечения гепатита C, блокируют неструктурный белок NS5A вируса гепатита С (J05AХ Другие противовирусные препараты) АЛТ – аланинаминотрансфераза АСТ – аспартатаминотрансфераза АФП – альфа-фетопротеин ВГВ – вирус гепатита В ВГС – вирус гепатита С ВЕЛ+СОФ** – велпатасвир+софосбувир** ВН – вирусная нагрузка ВИЧ – вирус иммунодефицита человека ВРВ – варикозно расширенные вены ГГТ – гамма-глутамилтрансфераза ГЛЕ+ПИБ** – глекапревир+пибрентасвир** ГРА+ЭЛБ** – гразопревир+элбасвир** ГТ – генотип ГЦК – гепатоцеллюлярная карцинома ДАК** – даклатасвир** ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота ЖНВЛП – жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты ЛЕД+СОФ – ледипасвир+софосбувир МЕ – международная единица МКБ 10 – Международная классификация болезней 10-го пересмотра НРВ** – нарлапревир** НРВ**/р**– нарлапревир**, бустированный ритонавиром** ОТП – ортотопическая трансплантация печени ПегИФН** – Пэгинтерферон альфа 2b ** ПППД – противовирусные препараты прямого действия ПТИ – протромбиновый индекс РБВ** – рибавирин** РНК – рибонуклеиновая кислота Р/д – раз в день СКФ – скорость клубочковой фильтрации СОФ** – софосбувир** Таб. – таблетка УЗИ – ультразвуковое исследование УВО – устойчивый вирусологический ответ УВО12 – устойчивый вирусологический ответ через 12 недель после окончания терапии ХБП – хроническая болезнь почек ХВГС – хронический вирусный гепатит ЦП – цирроз печени