Хронический вирусный гепатит В

Определение Хроническая инфекция, вызываемая вирусом гепатита B, может протекать как с развитием воспаления в ткани печени (гепатита), так и без признаков некровоспалительных изменений В международной классификации два термина Хроническая HBV-инфекция, при отсутствии клинико-лабораторных признаков некровоспаления в ткани печени Хронический вирусный гепатит В (ХВГВ) при наличии таковых Этиология и патогенез Этиология Возбудитель HBV Небольшой гепатотропный ДНК-вирус Семейство Hepadnaviridae Снаружи покрыт липидной оболочкой, в которую встроен HBsAg Оболочка окружает сердцевину-нуклеокапсид, включающую HBcAg Внутри нуклеокапсида вирусная полимераза и вирусный геном Двойная цепь ДНК, одна из которых короче другой Патогенез HBV Способен интегрироваться в геном человека Длительное персистирование Человек Единственный естественный хозяин для HBV В организме человека HBV неспецифически прикрепляется к гепарансульфату, находящемуся на клеточной мембране гепатоцита Создаются условия для взаимодействия HBsAg с трансмембранным белком гепатоцита NTCP Рецептор для вируса, определяет его гепатотропность Эндоцитоз вируса Мембрана эндосомы сливается с оболочкой вируса, освобождая в цитозоль нуклеокапсид Транспортируется моторной системой микротрубочек гепатоцита к его ядру Нуклеокапсид освобождает вирусную ДНК Отсоединяется ковалентно связанная с ней вирусная полимераза Достраивает меньшую из цепей ДНК вируса и ковалентно замыкает обе цепи Формирует ковалентно замкнутую кольцевидную ДНК (кзкДНК) Матрица для образования вирусных белков и прегеномной РНК КзкДНК покрывается гистонами и негистонными белками Весьма стабильна и может существовать довольно долго Обеспечивает персистирование инфекции Часть молекул ДНК вируса встраивается в хромосомы гепатоцита в виде интегрированной ДНК Способствует канцерогенезу РНК-полимераза II гепатоцита Транскрипция и-РНК белков HBV, прегеномной РНК вируса Переправляются в цитоплазму гепатоцита Прегеномная РНК вируса связывается с вирусной полимеразой и HBcAg Незрелый нуклеокапсид Внутри вирусная полимераза по матрице прегеномной РНК сначала образует полную (-) ДНК цепь Затем, используя уже последнюю как матрицу, — неполную (+) ДНК цепь — зрелый капсид Возвращается в ядро для пополнения пула кзкДНК вируса или отправляется в ЭПС, чтобы, покрывшись липидной оболочкой с HBsAg, покинуть клетку HBsAg образуется с большим избытком, его молекулы формируют агрегаты, которые также частично выделяются в кровь HBsAg Присутствует в крови пациентов с первых недель инфицирования До полного угнетения транскрипции вирусного генома При благоприятном течении не более 6 месяцев заболевания Если персистирует в крови более 6 месяцев Хроническая HBV-инфекция HBcAg Не секретируется гепатоцитами и практически отсутствует в крови Организм вырабатывает антитела против данного антигена Анти-HBc Самые первые антитела С первого месяца после появления HBsAg в крови Вырабатываются, как правило, у всех пациентов В вакцине для профилактики ВГВ только HBsAg, в ответ на ее введение вырабатываются только антитела против HBsAg Сохраняются в крови на протяжении многих лет даже после элиминации HBsAg и вирусной ДНК из крови Надежный маркер имевшегося контакта организма с НИМ В случае отсутствия стерилизационного ответа может происходить реактивация НBV-инфекции при развитии приобретенного иммунодефицита или лекарственной иммуносупрессии Необходимо обследовать на анти-HBc Вирусный геном кодирует экскреторный антиген HBeAg Точная функция не установлена, но показано, что его содержание в крови является показателем активности репликации вирусного генома Элиминация этого антигена из крови с появлением анти-HBe Показатель снижения активности вируса и заразности пациента 10 генотипов HBV A-J А и D широко распространены в Африке, Европе, России и Индии Генотипы B и С в Азии ХВГВ, вызванный вирусом генотипов С и D Больший риск прогрессирования Частота ремиссии после сероконверсии по HBeAg, а также спонтанной элиминации HBsAg выше у пациентов с генотипом А Вирусная полимераза при создании генома новых вирионов часто ошибается Вирус активно мутирует и со временем у одного инфицированного в организме образуется несколько генетически различных квазивидов возбудителя Вирус не оказывает цитопатического эффекта и повреждение гепатоцитов при инфекции обусловлено не самим вирусом, а реакцией на него иммунной системы Исходы HBV-инфекции Элиминация циркулирующих в крови вирусов и угнетение их репликации в гепатоцитах с выздоровлением Массивная гибель гепатоцитов и развитие острого фульминантного гепатита В, часто со смертельным исходом Хронизация инфекции Эпидемиология По ВОЗ в 2019 г в мире насчитывалось 296 млн. больных ХВГВ В настоящее время за счет активной вакцинации снижение заболеваемости Заболеваемость ХВГВ на территории РФ В 2000–2009 гг стабилизировалась 14,0-16,0 на 100 тыс. населения С 2010 г тенденция к снижению В 2018 г показатель заболеваемости 9,28 на 100 тыс. населения В 2019 г существенно снизилась 8,6 на 100 тыс В 2020 и 2021 г заболеваемость 4,36 и 5,1 на 100 тыс Отмечается возможное влияние пандемии COVID-19 на показатель заболеваемости ХВГB вследствие недостаточного выявления новых случаев заболевания В 2022 г заболеваемость 8,3 на 100 тыс. населения В 2023 году показатель заболеваемости 8,4 на 100 тыс. населения Высокие уровни в активной социальной возрастной группе 30-39 лет HBV Весьма устойчив во внешней среде При комнатной температуре сохраняется 3 месяца В холодильнике 6 месяцев В высушенной плазме 25 лет Источник Человек Эпидемиологическая опасность Кровь Сперма Пути передачи Половой путь Контактно-бытовой При бытовых контактах ран с инфицированной кровью Вертикальный Преимущественно при родах Инфицирующая доза Весьма мала Передача через невидимые невооруженным глазом микрокапли крови, попавшие на микроскопические раны кожи и СО, например, при использовании общих расчесок, мочалок и прочих гигиенических предметов При вагинальном сексе основным фактором риска выступает травматизация половых путей женщины и половых органов мужчины Поскольку прямая кишка не приспособлена для сексуальных сношений, при анальном сексе риск ее травматизации довольно высок, что предопределяет более высокий риск инфицирования при таких контактах Риск инфицирования при поцелуе крайне низок, но оно возможно при попадании крови из кровоточащих десен инфицированного на ранки СО ротовой полости партнера Риск перинатального инфицирования без проведения профилактики 85-90% для HBeAg-положительных матерей 30% для HBeAg-отрицательных Инфицирование плода внутри матки происходит редко В результате попадания крови матери в ранки плода при их травмировании в процессе прохождении последнего по родовым путям Кесарево сечение снижает риск инфицирования более чем на треть Хотя HBsAg выявляется в грудном молоке, при проведении двойной профилактики передачи возбудителя новорожденным грудное вскармливание считается безопасным Вирус может передаваться при многократном использовании инструментов для внутривенного введения наркотиков, медицинских манипуляциях, бытовом или косметологическом травмировании СО и кожи По данным Центра по контролю и профилактике заболеваний США 38% — множественные гетеросексуальные связи 11% — анальные гомосексуальные контакты 15% — внутривенные психоактивные вещества 12% — в анамнезе было оперативное вмешательство 4% — чрескожные процедуры (татуаж, пирсинг) 2% — длительный бытовой контакт с инфицированным Менее 1% — гемодиализ или переливания крови Около 1% были медицинскими работниками МКБ B18.1 — Хронический вирусный гепатит В без дельта-агента Применявшийся ранее код Z22.5 для носителей вирусного гепатита был исключен из последнего пересмотра МКБ-10 Классификация По фазам инфекционного процесса Хроническая HBeAg-позитивная инфекция (ранее — фаза иммунной толерантности) Хронический HBeAg-позитивный гепатит (ранее — фаза иммунного клиренса) Хроническая HBeAg-негативная инфекция (ранее — фаза иммунного контроля) Хронический HBeAg-негативный гепатит (ранее — фаза реактивации) HBsAg – негативная фаза (скрытая HBV-инфекция) По степени выраженности клинических проявлений Клинико-лабораторная реактивация на доцирротических стадиях Обострение на фоне цирроза печени По стадиям фиброза 0 – без фиброза 1 – слабовыраженный фиброз 2 – умеренный фиброз 3 – выраженный фиброз 4 – цирроз печени По степени активности воспаления в ткани печени Минимальная Слабовыраженная Умеренная Выраженная По наличию осложнений (на стадии цирроза печени) Без осложнений С наличием осложнений Хроническая HBV-инфекция имеет 5 фаз Первая фаза — HBeAg-положительная HBV-инфекция Вирус активно размножается Макроорганизм на него практически не реагирует Отсутствие признаков гепатита Нет клиники, но крайне заразны Особенно длительная у инфицированных при рождении и детей Вторая фаза — HBeAg-положительный ХВГB Со временем иммунная система начинает реагировать на возбудителя Развитие воспаления и фиброза в печени Повышение активности АЛТ Появление иных клинических и лабораторных признаков гепатита Исход зависит от способности иммунной системы взять под контроль репликацию вируса Третья фаза — HBeAg-отрицательная HBV-инфекция Если удается взять под контроль репликацию вируса Воспаление в печени купируется Возбудитель продолжает персистировать Минимальная или нулевая вирусная нагрузка Нормальная активность АЛТ в крови Минимальные некровоспалительные изменения в биоптате печени или их отсутствие Возможно наличие фиброза различной степени выраженности Выявляются анти-HBe, происходит сероконверсия по HBeAg Риск прогрессирования заболевания в ЦП и ГЦК минимальный У 1–3% спонтанно элиминация HBsAg из крови с появлением анти-HBs антител (сероконверсия по HBsAg) или без этого В ряде случаев имеет место реактивация инфекции с повторным развитием ХВГВ Четвертая фаза — HBeAg-отрицательный ХВГВ Если иммунная система не в состоянии полностью подавить репликацию HBV Воспаление в печени персистирует Вирусная нагрузка уменьшается Происходит сероконверсия по HBeAg Мутации в геноме вируса, которые снижают или выключают экспрессию HBeAg Пятая фаза — HBsAg-отрицательная HBV-инфекция Элиминация HBsAg из крови Появление анти-HBs или без HBs-сероконверсии Глубокое угнетение, но не элиминация HBV-инфекции HBeAg и ДНК HBV в крови не определяются В биоптате печени можно выявить вирусную кзкДНК Воспалительный процесс в печени обычно минимальный АЛТ в норме, но возможно сохранение фиброза Прогноз определяется стадией фиброза Если ЦП развился, то сохраняется повышенный риск ГЦК Если нет, то вероятность ЦП и ГЦК минимальная При иммуносупрессии возможна реактивация инфекции и возврат HBsAg Дифференциальная диагностика фаз хронической HBV-инфекции Отдельно выделяют ЦП и ГЦК в исходе ХВГВ Поскольку HDV способен размножаться только при наличии HBV, ко- и суперинфекцию HDV рассматривают как варианты HBV-инфекции Клиническая картина У большинства бессимптомно Выявляется или при обследовании в рамках предоперационной или предгоспитализационной подготовки или по поводу диспепсических явлений От времени инфицирования до установления диагноза может пройти несколько лет Часто проявляется астеновегетативным синдромом Слабость, выраженная утомляемость Нервозность, сниженная работоспособность Иммунологически обусловленные внепеченочные состояния Артрит и артралгии, миозит, миокардит, перикардит Интерстициальные заболевания легких Гломерулонефрит, тубулоинтерстициальный нефрит Синдром Шегрена, узелковый полиартериит и другие васкулиты Анемия, панцитопения, полинейропатия, криоглобулинемия Облегчает диагностику появление желтухи Нечастое проявление Диагноз устанавливается только после манифестации осложнений ЦП Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода Развитие асцита При физикальном осмотре при отсутствии желтухи патологических знаков может не выявляться вообще, или незначительная гепатомегалия У нелеченных пациентов с ХВГВ Риск развития ЦП в течение 5 лет — 10–20% При ЦП риск декомпенсации в течение 5 лет — 20% Риск развития ГЦК при ЦП — 2-5% за год Факторы риска развития ГЦК при HBV-инфекции Наличие ЦП Выраженный и длительный воспалительный процесс в печени Старший возраст Мужской пол Генетическая предрасположенность ГЦК в семейном анамнезе Активное курение Сочетанное поражение печени Алкоголь, другие гепатотропные вирусы, ВИЧ-инфекция, СД Высокие вирусная нагрузка и содержание HBsAg в крови Генотип С вируса, его мутации Диагностика Критерии установления диагноза Выявление в крови пациента HBsAg в течение не менее 6 месяцев Отсутствие HBV ДНК при наличии HBsAg не исключает HBV инфекции Лица с отрицательными результатами на HBsAg, ДНК HBV и анти-HBs, но с положительным анти-HBc Условно считаются не имеющими HBV-инфекции и излеченными от нее Скрининговое серологическое обследование на HBsAg групп людей с высоким риском заражения Беременные женщины в I и III триместрах беременности Реципиенты крови и ее компонентов, органов и тканей Персонал медицинских организаций При приеме на работу и далее 1 раз в год, дополнительно – по показаниям Пациенты центров и отделений гемодиализа, пересадки почки, сердечно-сосудистой и легочной хирургии, гематологии Пациенты перед поступлением на плановые хирургические вмешательства, перед проведением химиотерапии Не ранее 30 дней до поступления или начала терапии Пациенты с хроническими заболеваниями, в том числе с поражением печени Пациенты наркологических и кожно-венерологических диспансеров, кабинетов, стационаров, исключая пациентов с дерматомикозами и чесоткой Опекаемые и персонал учреждений с круглосуточным пребыванием детей или взрослых Контактные лица в очагах острого и хронического гепатита В Лица, относящиеся к группам риска по заражению HBV Лица, находящиеся в местах лишения свободы Доноры крови (ее компонентов), органов и тканей, спермы Дети в возрасте до 12 месяцев, рожденные от инфицированных ВГВ матерей В возрасте 2, 6 (при отсутствии ДНК HBV в возрасте 2 месяца) и 12 месяцев Пациенты с иммунодефицитом Пациенты, имеющие заболевание печени неясной этиологии Исследование крови на определение антител классов к HBcAg ВГВ в крови и определение антител к HBsAg ВГВ Всем пациента, которым планируется иммуносупрессивная терапия Лечение Первичная цель лечения Улучшение качества жизни и прогноза пациентов с HBV-инфекцией Основная суррогатная цель Снижение вирусной нагрузки до неопределяемой Желательна элиминация из крови HBsAg и HBeAg и нормализация АЛТ Высокий уровень репликации вируса Самый сильный предиктор развития ЦП и ГЦК при HBV-инфекции Элиминация HBeAg с сероконверсией или без нее Оптимальный биомаркер успешной терапии Элиминация HBsAg Редко: менее чем у 10% пациентов Функциональный ответ Показатель успешной терапии Повторное появление HBsAg в крови происходит крайне редко У пациентов, ставших HBsAg-отрицательными, риск развития ГЦК значительно снижается, но все же остается около 0,5% в год Снижение вирусной нагрузки до неопределяемой Если этого не происходит, следует провести поиск дополнительного фактора, приводящего к ее поражению (алкоголь, другой гепатотропный вирус, нарушение обмена липидов) Нормализация АЛТ в крови Стихание некровоспалительных процессов в печени Замедление прогрессирования фиброза Добиться окончательного излечения от ХВГВ практически невозможно Из-за интеграции вируса в геном гепатоцитов и существования в ядре Гипотетическая элиминация кзкДНК — «полный ответ» Удаление и интегрированной в геном человека ДНК вируса — «стерилизационный ответ» Оценить показания к началу противовирусной терапии и выбрать режим Алгоритмы действий врача Медицинская реабилитация В настоящее время реабилитационные мероприятия не разработаны Профилактика и ДН Диспансерное наблюдение Динамическое наблюдение Врач-инфекционист 1 раз в год пациентам с ХВГВ 1 раз в полгода пациентам с ЦП Профилактика Комплексно в отношении источников вируса, путей и факторов передачи, а также восприимчивого населения, включая лиц групп риска Профилактика специфическая Плановая вакцинация против ВГВ рамках национального календаря Стандартная схема вакцинации 0-1-6 месяцев Такая же схема используются для прививания детей старшего возраста и взрослых (вторую инъекцию) делают через месяц после первого, а третий – через 5 месяцев). Основной принцип – придерживаться установленного интервала между прививками Первая прививка в роддоме Вторая – по достижению месячного возраста Третья – не раньше, чем через 5 месяцев (на 6 месяце жизни) Дети из группы риска Мать болеет любой клинической формой HBV-инфекции, мать перенесла ОГВ в третьем триместре беременности, мать не обследована во время беременности, в семье есть больной гепатитом, ребенок из неблагополучной семьи По другой схеме: 0-1-2-12 месяцев Вакцина для профилактики гепатита В рекомбинантная, содержащая S, pre-S1 и pre-S2 антигены, адсорбированная Индуцирует сероконверсию у пациентов групп высокого риска и лиц «не отвечающих» на иммунизацию конвенциональными вакцинами, у пациентов с коморбидностью, включая терминальную почечную недостаточность и у иммунокомпрометированных лиц Взрослым старше 18 лет Экстренная профилактика вакцинами для профилактики ВГВ В случае, если контакт с вирусом уже мог иметь место Лицам, не привитым ранее против ВГВ или лицам, у которых вакцинация не закончена, или в случае, когда уровень HBs-антител ниже защитного (<10 МЕ/л), после случайных заражений в результате контакта с инфицированным материалом Иммуноглобулин человека против гепатита В Вводят из расчета не менее 500 МЕ (10 мл), как можно раньше после контакта (по возможности в течение 24-72 ч) Одновременно (в этот же день) следует начать вакцинацию против гепатита В по схеме 0-1-2-12 месили продолжить начатый курс Лицам, относящимся к группам высокого риска инфицирования вирусом гепатита В , не привитым против гепатита В Иммуноглобулин человека против гепатита В Вводят до начала процедуры — гемодиализа, переливания крови и ее препаратов Однократно вводят 8-12 МЕ (0,16-0,24 мл/кг), максимально 500 МЕ (10 мл) каждые 2 месяца до формирования сероконверсии после вакцинации Одновременно с введением иммуноглобулина следует начать курс вакцинации против гепатита В по укороченной схеме — 3 аппликации вакцины с интервалом 1 месяц Через 12 месяцев после начала иммунизации вводится 4-я дополнительная доза вакцины для профилактики ВГВ Первая доза вакцины для профилактики ВГВ вводится одновременно с иммуноглобулином человека в разные участки Вакцинация против вирусного гепатита А Пациентам с отсутствием в крови антител к ВГА Инактивированный вирус ГА, адсорбированный на гидроокиси алюминия Для формирования длительного и устойчивого иммунитета (20 и более лет) вводить две дозы вакцины с интервалом от 6 месяцев до 6 лет Схема вакцинации включает в себя две внутримышечные инъекции Профилактика неспецифическая Активное выявление источников инфекции Профилактика искусственного механизма передачи Переливание крови только по жизненным показаниям, обоснованность инвазивных методов обследования, использовании одноразового инструментария, строгое соблюдение режимов обработки медицинского инструментария и оборудования, использование защитных средств медработниками Лечение пациентов с острыми и хроническими формами ВГВ, направленное на полную эрадикацию возбудителя Организация медицинской помощи Пациенты с ХВГВ должны находиться под наблюдением врача-инфекциониста и врача-гастроэнтеролога Показания для экстренной госпитализации Кровотечения Боли в животе Появление желтухи Головная боль с нарушением сознания Развитие острой печеночной недостаточности Показания для плановой госпитализации Начало ПВТ ХВГВ Побочные эффекты в результате ПВТ ХВГВ Длительно удерживающаяся гипертермия Обострение хронических заболеваний Снижение гематологических показателей ниже допустимых Выполнение пункционной биопсии печени (по необходимости) Тяжелые внепеченочные проявления ХВГВ Декомпенсированный/субкомпенсированный ЦП в исходе ХВГВ Выписка из стационара производится по клиническим показаниям Форма помощи Неотложный характер Отсрочка начала ПВТ или нарушение сроков проведения этапов лечения приводит к снижению показателей общей и безрецидивной выживаемости у этих пациентов и утяжеляет прогноз у конкретного пациента Условия оказания медицинских услуг В условиях специализированного инфекционного стационара в амбулаторном режиме или режиме дневного стационара В случае развития значимых нежелательных явлений Пациент переводится на стационарное лечение Дополнительная информация Противовирусная терапия пациентов с реактивацией HBV-инфекции Реактивация HBV-инфекции наблюдается при развитии различных иммунодефицитных состояний Посттрансплантационная иммуносупрессия Длительная терапия глюкокортикоидами и ингибиторами ФНО-альфа У пациентов с онкогематологической и лимфопролиферативной патологией У ВИЧ-инфицированных на любых стадиях инфекционного процесса при развитии СПИДа У пациентов с хроническим микст гепатитом В+С на фоне ПВТ HCV-инфекции препаратами с прямым механизмом действия Реактивация HBV-инфекции чаще отмечается у HBsAg-позитивных, чем у HBsAg-негативных/anti-HBc-позитивных пациентов Перед началом иммуносупрессивной терапии Скрининг на анти-HBc Поскольку возможна реактивация HBV-инфекции у HBsAg-негативных/анти-HBc-позитивных лиц HBsAg, HBcAg в крови Исключение оккультной HBV-инфекции Пациентам из групп риска Профилактическая ПВТ перед назначением иммуносупрессантов минимум до полного восстановления иммунной системы под контролем репликативной активности ВГВ и АЛТ Реактивация ВГВ – абсолютное показание для немедленного назначения НА ингибиторов Противовирусные препараты прямого действия Пациентам с наличием HBsAg На всем протяжении курса иммуносупрессии, вне зависимости от уровня ДНК ВГВ, и в течение 12 мес после прекращения терапии Энтекавир 0,5 мг/сут для пациентов, получающих ПВТ впервые 1 мг/сут для ранее получавших терапию ламивудином Тенофовир 300 мг/сут Лицам с положительными анти-HBc ПЦР ДНК ВГВ, качественное исследование При выявлении в сыворотке крови ДНК HBV Курс ПВТ с применением противовирусных препаратов прямого действия с высокой противовирусной активностью и высоким барьером развития резистентности При неопределяемом уровне ДНК ВГВ, независимо от статуса по анти-HBs, всех пациентов, получающих химио- и/или иммуносупрессивную терапию тщательно мониторировать В течение первого месяца АЛТ еженедельно, затем 1 раз в месяц ПЦР ДНК ВГВ, количественное исследование через 4 и 12 недель от начала лечения, затем — каждые 3 месяца ПВТ Этиотропная терапия и профилактика хронического гепатита В в посттрансплантационном периоде Эффективную профилактику HBV инфекции после ортотопической трансплантации печени (ОТП) определяет достаточное эффективное защитное количество анти-HBs Не менее 500 мМЕ/мл вскоре после ОТП Не менее 100 мМЕ/мл в отдаленные сроки Противовирусные препараты прямого действия Возможность предотвратить острую инфекцию трансплантата, связанную с репликацией ГВ после ОТП Иммуноглобулин человека против гепатита B в комбинации с энтекавиром или тенофовиром Еще на стадии листа ожидания трансплантации У пациентов, перенесших ОТП по поводу цирротической стадии хронического гепатита B (D) для лечения возвратной инфекции ГВ Обеспечение уровня анти-HBs более 500 мМЕ/мл в течение 1-ой недели Более 250 мМЕ/мл с 2 по 12 неделю и поддержание в дальнейшем уровня более 100 мМЕ/мл Внутривенное введение высоких доз иммуноглобулина в сочетании с противовирусными препаратами прямого действия Вводить внутривенно во время беспеченочного периода операции в дозе 10000 МЕ, продолжают введение ежедневно в течение первой недели по 2000 МЕ, затем – 1 раз в 2 недели в течение 6 -12 месяцев (и более) после ОТП в дозах 500 — 2000 МЕ Противовирусная терапия пациентов с ХВГВ на стадии декомпенсированного цирроза печени Пациентов с ХВГВ на стадиях декомпенсированного ЦП рассматривать как кандидатов на трансплантацию печени и включать их в лист ожидания трансплантации печени Противовирусная терапия Всем пациентам с HBV-ассоциированным декомпенсированным ЦП С Энтекавир 1 мг в сутки пожизненно ТАФ 25 мг в сутки пожизненно Не показано использование других противовирусных препаратов прямого действия, кроме энтекавира и ТАФ Противопоказано назначение интерферонов пациентам с суб- и декомпенсированным циррозом печени в исходе ХВГВ Противовирусная терапия Пациентов с ХВГВ на стадиях декомпенсированного ЦП под наблюдением медицинского персонала Противовирусная терапия пациентов с коинфекцией ВИЧ/ХВГВ АРТ Пациентам с коинфекцией ВИЧ/ХВГВ незамедлительно и независимо от содержания CD4 лимфоцитов АРТ, включающая в свой состав тенофовир Пациентам с коинфекцией ВИЧ/ХВГВ Прекращение приема тенофовира у данных пациентов крайне нежелательно ввиду высокого риска реактивации HBV-инфекции Противовирусная терапия пациентов с коинфекцией ХВГС/ХВГВ Противовирусные препараты прямого действия на общих основаниях Пациентам с коинфекцией ХВГС/ХВГВ в связи риском возможной реактивации HBV-инфекции на фоне подавления репликации ВГС противовирусными препаратами прямого действия При наличии показаний к ПВТ ХВГВ Энтекавир, тенофовир или тенофовира алафенамид Профилактика реактивации HBV-инфекции Пациентам с ХВГС/ХВГВ, не имеющим показаний к назначению нуклеозидов и нуклеотидов при HBV-моноинфекции, но планирующимся на ПВТ ХВГС противовирусными препаратами прямого действия На весь период ПВТ ХВГС и 12 недель после нее Пациентам с ХВГС с подозрением на скрытое течение HBV-инфекции весь период ПВТ ХВГС Противовирусные препараты прямого действия и 12 недель после нее HBsAg ВГВ и ПЦР ДНК ВГВ, качественное и количественное При повышении АЛТ в крови HBsAg ВГВ в крови ПЦР ДНК ВГВ в крови методом, качественное и количественное Противовирусная терапия пациентов с коинфекцией ХВГВ/ХВГД Лечение, согласно клиническим рекомендациям ХВГD у взрослых Противовирусная терапия беременных пациенток с ХВГВ Скрининг HBsAg ВГВ в крови в первом триместре беременности Не показана при планировании беременности у женщин с ХВГВ и ранними стадиями фиброза терапия противовирусными препаратами прямого действия Тенофовир Беременным с ХВГВ и стадиями фиброза F3-4 по METAVIR Беременным с ХВГВ, которые уже получают ПВТ противовирусными препаратами прямого действия Продолжить терапию тенофовиром, энтекавиром Другие противовирусные препараты должны быть заменены на тенофовир Беременным женщинам с высокой репликативной активностью ВГВ С уровнем ДНК ВГВ выше 200000 МЕ/мл или уровнем HBsAg, превышающим 4log10МЕ/мл ТДФ на 24-28-й неделях Данная терапия в соответствии с настоящими рекомендациями до выполнения «стоп-правил» Риск перинатального инфицирования ребенка, получившего стандартные меры профилактики При ВН у матери меньше 20000 МЕ/мл не превышает 1% При ВН 200000 МЕ/мл он составляет 2,6% При 2000000 МЕ/мл — 6,6% С 20000000 МЕ/мл — более 15% Тенофовир у матерей с ВН более 10000000 МЕ/мл позволило снизить риск инфицирования новорожденных с 20% до 2% Не следует запрещать грудное вскармливание женщинам с HBsAg, как получающим ПВТ тенофовиром (300 мг 1 раз в сутки), так и ее не получающим Данные о секреции тенофовира в грудное молоко и его влиянии на развитие новорожденного ограничены, поэтому инструкцией к применению ГВ на фоне продолжающейся после родов химиотерапии не используется Противовирусная терапия работников здравоохранения с ХВГВ На территории РФ не существует нормативного акта, запрещающего медработникам с диагнозом “гепатит B или С» осуществлять свою трудовую деятельность Работникам здравоохранения, больным ХВГВ, выполняющим инвазивные медицинские манипуляции, предусматривающие контакт с биологическими жидкостями пациентов ПВТ нуклеозидами и нуклеотидами — ингибиторами обратной транскриптазы при уровне репликации HBV ДНК более 200 Ме/мл Противовирусная терапия пациентов с ХВГВ и ХБП, находящихся на диализе или после трансплантации почки Всем пациентам с ХБП, находящимся на диализе или перенесшим операцию по трансплантации почек HBsAg ВГВ в крови, качественное исследование anti-HBc IgM ВГВ anti-HBc IgG ВГВ ПВТ энтекавиром или тенофовиром алафенамидом Пациентам с ХБП с ХВГВ, находящимся на диализе ПВТ энтекавиром или тенофовиром Всем пациентам с ХБП с ХВГВ после трансплантации почки Пациентам с ХБП с подозрением на скрытое течение HBV-инфекции Мониторинг реактивации HBV-инфекции АЛТ не реже 1 раза в месяц При повышении АЛТ — HBsAg ВГВ, качественное исследование и ПЦР ДНК ВГВ, качественное исследование Противовирусная терапия пациентов с ХВГВ и внепеченочными проявлениями Терапия противовирусными препаратами прямого действия даже при нормальной АЛТ в крови Пациентам с ХВГВ и внепеченочными проявлениями при наличии репликации ВГВ Не следует пациентам с ХВГВ и внепеченочными проявлениями назначать ПВТ интерферонами Ухудшает течение иммунологически опосредованного заболевания Факторы, наличие которых увеличивает риск развития печеночной недостаточности и летального исхода Цирроз печени Микст-инфицирование гепатотропными вирусами и ВИЧ Соматическая патология – ЯБЖ, СД, заболевания крови Инфекция – одонтогенная, тонзилогенная, туберкулез Алкоголизм, наркомания и токсикомания Лекарственные токсические гепатиты Иммунодефицитные состояния Алиментарная дистрофия, несбалансированное питание Трансплантация печени Отрицательно влияют на исход ПВТ Нарушение пациентом режима приема противовирусных препаратов прямого действия Присоединение нежелательных явлений, требующих проведения медикаментозной коррекции или прерывания курса ПВТ Критерии оценки качества № Критерии качества Оценка выполнения На этапе постановки диагноза 1 Выполнен общий (клинический) анализ крови с дифференцированным подсчётом лейкоцитов (лейкоцитарной формулы) Да/Нет 2 Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня общего билирубина, уровня свободного и связанного билирубина, определение активности аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы (АЛТ, АСТ), гамма-глютамилтрансферазы (ГГТ), щелочной фосфатазы (ЩФ) Да/Нет 3 Выполнена при наличии геморрагического синдрома коагулограмма (ориентировочного исследования системы гемостаза): определение времени свертывания нестабилизированной крови или рекальцификации плазмы, времени кровотечения, протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, тромбинового времени в крови, ПТИ и МНО Да/Нет 4 Выполнено исследование уровня общего белка в крови и исследование уровня альбумина в крови Да/Нет 5 Выполнен общий (клинический) анализ мочи Да/Нет 6 Выполнено определение антигена (HBsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови (качественное исследование), антигена (HbeAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение антител к e-антигену (antiHBe) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение антител классов к ядерному антигену (HBcAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение антител класса M к ядерному антигену (anti-HBc IgM) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови Да/Нет 7 Выполнены скрининговые исследования всем пациентам при выявлении HBsAg: определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) и ВИЧ – 2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови; определение суммарных антител классов M и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови Да/Нет 8 Выполнено всем пациентам с наличием HВsAg в крови определение антител к вирусу гепатита D (Hepatitis D virus) в крови независимо от уровня ДНК вируса гепатита B (ДНК ВГВ), активности аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы в крови, наличия симптомов Да/Нет 9 Выполнено для определения фазы заболевания (определение ДНК вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови методом ПЦР, количественное исследование, определение антител к e — антигену (anti -HBe) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение антигена ( H BeAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови (качественно) Да/Нет 10 Выполнено обнаружение антител класса G (anti -HAV IgG) к вирусу гепатита A (Hepatitis A virus) в крови для исключения паст -инфекции гепатита А Да/Нет 11 Выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) Да/Нет 12 Выполнена эластометрия печени при отсутствии лабораторно -инструментальных данных, свидетельствующих о наличии ЦП Да/Нет 13 Выполнено при отсутствии возможности провести эластометрию использование комплексных расчетных тестов (расчет индексов фиброза: ФиброТест, Актитест ФиброМакс, АРRI, FIB -4) Да/Нет 14 Выполнено исследование уровня альфа — фетопротеина в сыворотке крови пациентам с выраженным фиброзом печени для диагностики ЦП и ГЦК Да/Нет 15 Выполнена эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) пациентам с тяжелым фиброзом и циррозом, а также с клиническими признаками нарушений функций печени, абдоминальным болевым синдромом, рвотой «кофейной гущей» Да/Нет 16 Определены показания к началу антивирусной терапии и выбран режим Да/Нет На этапе проведения ПВТ 1 Выполнено проведение общего (клинического) анализа крови с дифференцированным подсчётом лейкоцитов (лейкоцитарной формулы) и уровня тромбоцитов в крови пациентам с ХВГВ, получающим ПВТ через 3 месяца, 6 месяцев, 12 месяцев и далее 1 раз в год для исключения возможных нежелательных явлений ПВТ Да/Нет 2 Выполнено проведение биохимического общетерапевтического анализа крови (исследование уровня общего билирубина, определение активности АЛТ, АСТ, ГГТ ЩФ, глюкозы, креатинина, общего белка, альбумина),протромбинового индекса, пациентам с ХВГВ, получающим ПВТ через 3 месяца, 6 месяцев, 12 месяцев и далее 1 раз в год для исключения возможных нежелательных явлений ПВТ Да/Нет 3 Показано определение ДНК вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови методом ПЦР, качественное исследование, количественное исследование и определение антигена (HBsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, количественное исследование пациентам с ХВГВ, получающим ПВТ с целью контроля эффективности терапии Да/Нет 4 Выполнено у пациентов при планировании назначения ТДФ, ультразвуковая денситометрия, рентгеноденситометрия. С дальнейшим контролем ежегодно Да/Нет На этапе диспансерного наблюдения 1 Выполнено проведение анализа крови биохимического общетерапевтического (исследование уровня общего билирубина, определение активности АЛТ, АСТ, ГГТ ЩФ, креатинина, общего белка, альбумина в крови), ПТИ 1 раз в три месяца в первый год диспансерного наблюдения, далее 1 раз в год пациентам с ХВГВ, завершившим ПВТ Да/Нет 2 Выполнено 1 раз в год определение ДНК вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови методом ПЦР, качественное исследование пациентам с ХВГВ, получившим ПВТ Да/Нет 3 Выполнено 1 раз в год определение антигена (HBsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови качественное исследование, пациентам с ХВГВ, получившим ПВТ Да/Нет 4 Выполнено 1 раз в год исследование уровня альфа-фетопротеина в сыворотке крови пациентам с наличием HBsAg для исключения ГЦК Да/Нет 5 Выполнена ежегодно у пациентов получающих ТДФ, ультразвуковая денситометрия, рентгеноденситометрия Да/Нет 6 Выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) для оценки стадии заболевания, выявления очаговых образований в печени не реже 1 раза в 4-6 месяцев Да/Нет О рекомендации Разработчик клинической рекомендации Национальная ассоциация специалистов по инфекционным болезням имени академика В.И. Покровского (НАСИБ) Российское общество по изучению печени Год утверждения: 2024 Пересмотр не позднее: 2026