Идиопатическая подагра

Определение Подагра Хроническое аутовоспалительное заболевание, развивающееся в связи с воспалением в местах отложения кристаллов моноурата натрия (МУН) у лиц с гиперурикемией (ГУ), обусловленной факторами внешней среды и/или генетическими факторами Этиология и патогенез Этиология Облигатный фактор риска (ФР): гиперурикемия (ГУ) ГУ — ↑ мочевой кислоты (МК) >6,8 мг/дл (>404 мкмоль/л), когда происходит образование кристаллов моноурата натрия (МУН) в физиологических условиях (t 37°С) Формирование кристаллов МУН возможно и при более низком уровне МК: >6,0 мг/дл (>360 мкмоль/л) или t 35°С Чем выше МК, тем выше риск развития подагры Имеется прямая, но не линейная зависимость МК 600 мкмоль/л) ~48,57% Асимптоматическая ГУ лишь в 10-15% трансформируется в подагру Причины неизвестны, однако, ряд факторов, ассоциирующихся с ГУ, тесно и независимо связаны с большим риском развития подагры: Возраст ↑ возраста связано с ↑ риска развития подагры, начиная с взрослого возраста у мужчин и постменопаузального возраста у женщин Мужской пол Эстрогены, оказывают урикозурическое действие, которое теряется после развития менопаузы Генетическое факторы Влияют на уровень уратов, описаны сотни генетических вариантов Избыточная масса тела и ожирение Повышение АД Подагра встречается в 3 раза чаще у пациентов с АГ Потребление алкоголя Уровни МК и риск развития подагры увеличиваются пропорционально увеличению потребления пива или крепких спиртных напитков, независимо от других факторов, включая диетические Потребление большого количества богатых пуринами продуктов Уровень МК в сыворотке и риск развития подагры повышается параллельно увеличению общего потребления мяса или морепродуктов Потребление фруктозосодержащих напитков Потребление сладких безалкогольных напитков дозозависимо связано с увеличением риска развития подагры Прием мочегонных препаратов Любые диуретики (особенно тиазидные и петлевые) увеличивают риска развития подагры Хроническая болезнь почек (ХБП) Снижение функции почек, независимо от других факторов, включая прием диуретиков, многократно увеличивает риск заболеваемости подагрой, особенно у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности (в т.ч. у получающих гемодиализ) Патогенез Патогенез клинических проявлений подагры связан с индукцией кристаллами МУН острого воспаления в местах их формирования Кристаллы МУН, формирующиеся в синовиальной жидкости (СЖ) и близлежащих тканях, выступают в качестве триггера острого артрита, запуская каскад иммунных реакций Исходно происходит фагоцитоз кристаллов, которые индуцируют активацию внутриклеточных структур, инфламмасом , внутриклеточных цитозольных мультибелковых олигомерных комплексов, ответственных за активацию иммунного ответа В результате синтезируется широкий спектр провоспалительных цитокинов, хемокинов ( ИЛ-1 , ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-18, ФНО-α и др.) Последние способствуют развитию острой массивной воспалительной реакции, вазодилатации, быстрой миграции к месту воспаления иммунных клеток, преимущественно нейтрофилов Это проявляется острым приступом артрита , основным клиническим проявлением подагры Эпидемиология Заболеваемость подагрой в мире: ~91,1 случаев на 100 000 населения в год (с колебанием в различных регионах от 48,2 до 190 случаев) Распространенность : 510,6 случаев на 100 000 населения (с колебаниями от 231,4 до 1 394 случаев) Увеличилась в период с 1990 г. по 2017 г. на 7,2% В развитых странах — от <1% до 6,8% Подагра — самый распространенный воспалительный артрит в мире: ~41,2 млн взрослых на 2017 г. в мире Вдвое больше, чем страдающих РА Пик заболеваемости у ♂ — 40-50 лет, у ♀ — после 60 лет (постменопаузальный период) Распространенность подагры нарастает с возрастом У мужчин встречается в 3-7 раз чаще , но в старческом возрасте различия уменьшаются до 2-3-кратного преобладания у мужчин Подагра связана с повышенным риском смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), а также некардиальных причин Бремя подагры усугубляется частым сочетанием с сопутствующими заболеваниями: АГ (75%), ХБП (70%), ожирением (53%) и ССЗ (10-14%), каждое из которых также связано с повышенным риском заболеваемости и смертности МКБ М10.0 — Идиопатическая подагра Подагрический бурсит Первичная подагра Подагрические узлы [уратные тофусы] в сердце † (I43.8*) Классификация В развитии и прогрессировании подагры выделяют 4 стадии : Бессимптомная ГУ (т.к. ↑МК) без депозитов кристаллов МУН Бессимптомная ГУ с депозитами кристаллов МУН, но без симптомов или анамнеза подагры (отсутствие приступов артрита и тофусов) Депозиты МУН с Текущим эпизодом подагрического артрита — острый подагрический артрит, или Предшествующим эпизодом подагрического артрита — межприступный период при отсутствии артрита на текущий момент Хроническая тофусная подагра: пациенты с тофусами, хроническим артритом, эрозиями по данным методов лучевой диагностики, функциональными нарушениями Клиническая картина В большинстве случаев — типичная симптоматика: Кратковременные (от нескольких дней до 2 нед) проходящие самостоятельно острые приступы моно- или олигоартрита Приступы сопровождаются сильнейшей болью, припухлостью, гиперемией, гипертермией сустава или суставной бурсы Ограничение функции пораженного сустава В межприступный период жалобы отсутствуют При длительном течении — хронический артрит, полиартрит Поздние клинические признаки: очаговое накопление кристаллов МУН с образованием подкожных тофусов , обнаруживаемых при объективном осмотре Диагностика Классификационные критерии диагноза подагра American College of Rheumatology/ European League Against Rheumatism (ACR/EULAR) Шаг 1. Критерий включения — наличие ≥1 эпизода отечности, боли или повышенной чувствительности в периферическом суставе или бурсе Критерии ниже будут применяться только к тем пациентам, у которых выполняется критерий первого шага Шаг 2. Достаточный критерий — наличие кристаллов МУН в пораженном суставе или бурсе (н-р, в синовиальной жидкости) или тофусе Этого критерия достаточно для выставления диагноза подагра, без перехода к 3 шагу Если критерии 2 шага не выявлены, переходят к 3 шагу Шаг 3. Критерии : Критерии Категории Балл Клинические критерии Эпизод(ы) типичных симптомов (припухлость, боль, болезненность при пальпации) в периферическом суставе или бурсе Голеностопный сустав либо суставы средней части стопы (как составная часть эпизода моно- или олигоартрита без вовлечения 1-го плюснефалангового сустава) 1 1-ый плюснефаланговый сустав (как составная часть эпизода моно- или олигоартрита) 2 Особенности симптомов когда-либо бывшего эпизода Эритема над пораженным суставом Невозможность терпеть прикосновение и давление на пораженный сустав Большие трудности при ходьбе или неспособность использовать пораженный сустав Одна особенность 1 Две особенности 2 Три особенности 3 Временная характеристика, когда-либо бывшего эпизода Наличие когда-либо ≥2 признаков, независимо от противовоспалительной терапии развитие максимальной боли в течение <24 ч Разрешение симптомов в течение ≤14 д Полная регрессия симптомов (до исходного уровня) между эпизодами Один типичный приступ 1 Повторяющиеся типичные приступы 2 Выявление тофусов Узлы с наличием отделяемого или мелообразный, под прозрачной кожей с вышележащей васкуляризацией, локализующиеся в типичных местах: суставы, уши, бурса локтевого отростка, подушечки пальцев, сухожилия (н-р, ахиллы) Выявляются 4 Лабораторные Сывороточный уровень МК (измеренный уриказным методом) В идеале анализ должен быть выполнен в период вне уратснижающей терапии и по истечении >4 нед от начала эпизода (т.е. межприступный период) Если возможно, анализ должен быть пересдан с соблюдением этих условий Выбирается самый высокий показатель независимо от времени проведения исследования <4 мг/дл (<0,24 ммоль/л) -4 ≥4 мг/дл-6 мг/дл (≥0,24-<0,36 ммоль/л) 0 6-<8 мг/дл (0,36-<0,48 ммоль/л) 2 8-<10 мг/дл (0,48-<0,60 ммоль/л) 3 ≥10 мг/дл (≥0,60 ммоль/л) 4 Анализ синовиальной жидкости, полученной из когда-либо пораженного сустава или сумки Кристаллы МУН не выявлены -2 Синовиальная жидкость не была оценена 0 Методы визуализации Методы недоступны 0 Депозиты уратов в когда-либо пораженном суставе или бурсе УЗ-признак двойного контура* или На двухэнергетической КТ** Представлены (любым способом) 4 Визуальные признаки обусловленного подагрой повреждения сустава по данным РГ кистей или стоп: по крайней мере 1 эрозия*** Представлены 4 * — Гиперэхогенная прерывистая полоска по поверхности гиалинового хряща, не зависящая от угла осмотра (примечание: ложноположительный признак двойного контура может появиться на поверхности хряща, но должен исчезнуть при изменении угла осмотра) ** — Наличие соответствующих цвету кодировки уратов в области суставов или периартикулярно. Изображения должны быть получены с помощью двухэнергетической КТ, данные получены при 80 и 140 kV и проанализированы с использованием подагра-специфичного программного обеспечение с двухтканевой декомпозицией цветового кодирования уратов. Положительный результат сканирования определяется при наличии цветовой кодировки урата в суставных или околосуставных участках. Ногтевое ложе, микроволны, кожа, движение, увеличение жесткости излучения и сосудистые артефакты не должны быть интерпретированы как доказательства наличия уратных депозитов методом двухэнергетической КТ *** — Эрозия — это кортикальный дефект со склеротической каймой и нависающими краями, исключая дистальные межфаланговые суставы и признак «крыла чайки» Максимально возможное количество баллов — 23 Интерпретация : для достоверного диагноза подагры достаточно ≥8 баллов . Диагноз подагры выставляется при (1) визуальном обнаружении кристаллов МУН в СЖ, или (2) содержимом тофуса, или (3) ≥8 баллов по совокупности клинических, лабораторных и инструментальных признаков заболевания Алгоритмы действий врача «Лечение острого артрита» «Назначение уратснижающей терапии» Реабилитация Повышать информированность и уровень образования пациентов с подагрой, том числе в рамках школ для больных с заболеваниями суставов и позвоночника УДД 1 УУР B Образовательные программы, основная задача которых — объяснение пациентам цели терапии подагры (полный контроль над заболеванием, который возможен только при поддержании ЦУ МК сыворотки крови), позволяют добиться лучшей приверженности к медикаментозному лечению и лучшим отдаленным результатам терапии Профилактика и ДН Медикаментозная профилактика развития ГУ, острой уратной нефоропатии, синдрома лизиса опухоли, вторичной подагры (аллопуринол 200-300 мг/сут или фебуксостат) УДД 2 УУР C Пациентам, получающим химиотерапию по поводу ЗНО (прежде всего лимфопролиферативных заболеваний) Для профилактики гиперурикемии и развития синдрома лизиса опухоли Высокий риском синдрома лизиса опухоли характеризуется быстрым цитолизом, что приводит к развитию ГУ и ОПН Высокий риск характерена для пациентов С большой опухолевой нагрузкой Высокой скоростью разрастания опухолей Высокой чувствительностью к химиотерапии или биотерапии С гематологическими ЗНО (острые лейкозы или лимфомы высокой степени) Частота необратимой уратной нефропатии достигает 30% Организация медицинской помощи Лечение пациентов с подагрой проводит ревматолог ; в виде исключения — терапевт и ВОП (семейный врач) при консультативной и организационной поддержке ревматолога с привлечением других специалистов (клинического фармаколога, диетолога и др.) и основываясь на тесном взаимодействии врача и пациента УДД 4 УУР C Результаты лечения, потребность в экстренной медицинской помощи у пациентов с подагрой, находящихся под наблюдением у ревматологов, лучше, чем у тех, кто находится под наблюдением врачей общей практики и терапевтов Мультидисциплинарный подход к ведению пациентов с подагрой позволяет снизить негативное влияние коморбидной патологии на уровень урикемии, клинические проявления заболевания, а также улучшить эффективность фармакотерапии и прогноз Показания для направления к ревматологу Клиническое подозрение на подагру (недифференцированный артрит) УДД 4 УУР C Для уточнения диагноза и назначения терапии, особенно при наличии сопутствующей патологии Диагностика и лечение подагры сопряжены с огромным количеством ошибок, допускаемых врачами первичного звена и предопределяющих большое и неснижающееся число случаев тяжелой тофусной подагры Показания к госпитализации в специализированное отделение по профилю «Ревматология» или в терапевтическое отделение Невозможность постановки диагноза на амбулаторном этапе/проведение диф. диагностики и подбор терапии Хронический подагрический артрит с наличием сопутствующих заболеваний, включая ССЗ, обменные нарушения, заболевания почек Решение вопроса о назначении и проведении терапии ГИБП (ингибиторами ИЛ) и инициация данных методов терапии Критерии выписки из стационара Отсутствие припухших суставов или уменьшение их числа не менее чем на 50% при олиго- или полиартрите Отсутствие боли в суставах или уменьшение ее интенсивности на ≥50% по ВАШ (улучшение как минимум одного показателя из перечисленных является обязательным) Постановка диагноза Для постановки диагноза подагры всем пациентам с наличием хотя бы одного эпизода отечности, боли или повышенной чувствительности в периферическом суставе или бурсе разработаны классификационные критерии American College of Rheumatology/ European League Against Rheumatism (ACR/EULAR) , которые следует использовать при включении пациента в клинические исследования и для постановки диагноза в клинической практике Диагноз подагры устанавливается либо при визуальном обнаружении кристаллов МУН в СЖ или содержимом тофуса, либо при наличии совокупности клинических, лабораторных и инструментальных признаков заболевания, рассчитываемых в баллах. Согласно критериям, если баллов 8 и более, заболевание может быть классифицировано как подагра Принципы формулировки диагноза при подагре В формулировке диагноза необходимо указать: Течение заболевания: Хроническое — при наличии у пациента хронического артрита Интермиттирующее — при рецидивах острых приступов артрита Характеристика артрита: Межприступный период Острый артрит Хронический артрит Наличие тофусов: Тофусная форма — наличие тофусов Бестофусная форма — отсутствие тофусов Примеры диагноза: Подагра, хроническое течение, хронический артрит, тофусная форма Подагра, хроническое течение, хронический артрит, бестофусная форма Подагра, интермиттирующее течение, межприступный период, тофусная форма Подагра, интермиттирующее течение, межприступный период, бестофусная форма Подагра, интермиттирующее течение, острый артрит, тофусная форма Подагра, интермиттирующее течение, острый артрит, бестофусная форма Дополнительная информация Характер сопутствующих заболеваний влияет на выбор тактики лечения с точки зрения как эффективности, так и безопасности терапии Обследование : сбор анамнеза, внутрикожная проба с туберкулезным аллергеном, очаговая проба с туберкулином, исследование уровня интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови и РГ легких УДД 1 УУР B Перед применением ингибиторов ИЛ-1 Для исключения активного или латентного туберкулеза При выявлении туберкулезной инфекции лечение ингибиторы ИЛ-1 противопоказаны УДД 1 УУР A Вероятность развития инфекции дыхательных путей у пациентов, получающих ингибиторы ИЛ выше, чем у тех, кто получает плацебо Плановая вакцинация УДД 3 УУР C Всем пациентам с подагрой, т.к. потенциальная польза вакцинации превышает риски Алюминиевые и неалюминиевые адъюванты в вакцинах (вакцинах для профилактики столбняка, дифтерии, коклюша, пневмококковой инфекции, вирусного гепатита B, ветряной оспы) способствуя выработке ИЛ-1, могут служить триггерными факторами развития острого приступа подагрического артрита, однако это не может быть причиной отказа от вакцинации, т.к. ее преимущества как для индивидуального, так и для общественного здоровья огромны Беременным уратснижающие препараты (аллопуринол, фебуксостат) противопоказаны УДД 5 УУР C Предполагается, что высокий уровень МК может ассоциироваться с преэклампсией, вероятность приступов артрита во время беременности в отсутствии контроля за уровнем МК сохраняется; потенциальный риск для плода, связанный с применением аллопуринола и фебуксостата у беременных, не может оправдывать их использование Информация для пациента Подагра — болезнь, связанная с воспалением, возникающим в местах отложения кристаллов мочевой кислоты Последние возникают, если в крови много мочевой кислоты (чем ее больше, тем выше риск). Мочевая кислота образуется в организме (примерно 75%) и поступает с пищей (около 25%) Уровень мочевой кислоты может повышаться из-за множества факторов Некоторые факторы можно регулировать: алкоголь, избыточный вес, высокое давление крови, нарушения диеты Подагра проявляется приступами сильнейшей боли и воспаления в суставе или нескольких суставах (артрит), чаще в суставах стоп Сустав увеличивается в объеме, бывает горячим, краснеет. При подозрении на подагру врач может провести исследование жидкости, полученной из сустава, в специальном поляризационном микроскопе Лечение назначает врач Он должен объяснить, что пациент может предпринять самостоятельно при возникновении приступов подагры в дальнейшем. Важно помнить, что если начать лечение рано (в первые часы после развития приступа), эффект будет лучше Лечение приступа артрита — это не лечение самой подагры Цель — предотвращение подобных приступов и избавление тканей и органов от солей мочевой кислоты, и она достижима почти во всех случаях Для этого надо стойко снизить уровень мочевой кислоты до уровня, при котором имеющиеся кристаллы рассасываются, а новые — не появляются. Этот «целевой» уровень мочевой кислоты: не выше 360 мкмоль/л (во всех случаях) и 300 мкмоль/л (при тяжелых формах подагры) Основна лечения подагры — препараты, снижающие уровень мочевой кислоты Препарат, дозу и схему лечения определяет врач. Диета — важный компонент лечения В первые месяцы лечения вероятность приступов возрастает Поэтому вместе с препаратами, снижающими уровень мочевой кислоты, врач может назначить низкие дозы противовоспалительных препаратов или колхицина на ближайшие несколько месяцев При длительном поддержании нормального уровня мочевой кислоты постепенно приступы артрита прекратятся, а имеющиеся отложения мочевой кислоты — растворятся Лечение подагры проводится постоянно При его прекращении вновь будут образовываться кристаллы и возникать приступы. Отсутствие адекватного лечения может привести к разрушению суставов, тканей и, как следствие, к инвалидизации и поражению различных органов (например, тяжелым болезням почек) Критерии оценки качества № Критерии качества 1 Выполнена консультация ревматологом Да/Нет 2 Выполнен БХАК (МК, АЛТ, АСТ, креатинин, глюкоза) и определена СКФ (проба Реберга или по формуле CKD-EPI) Да/Нет 3 Выполнен ОАК Да/Нет 4 Выполнен ОАМ Да/Нет 5 Выполнена пункция синовиальной сумки сустава или биопсия тофусов с последующим исследованием химических свойств синовиальной жидкости в поляризационном микроскопе или патолого-анатомического исследования биопсийного материала с целью определения кристаллов МУН и/или УЗИ «целевых» суставов Да/Нет 6 Проведен осмотр, включающий оценку клинических проявлений заболевания (артрит, тофусы) Да/Нет 7 Выполнена рентгенография плюсны и фаланг пальцев стоп и/или кистей Да/Нет 8 Выполнено УЗИ почек Да/Нет 9 Назначены уратснижающие препараты Да/Нет 10 Показано взятие контрольных анализов (исследование уровня МК в крови; определение активности АСТ, АЛТ, креатинина в крови) крови не ранее 14 и не позже 28 суток от назначения/модификации УСТ Да/Нет 11 Назначены противовоспалительные препараты (нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты и/или колхицин, и/или глюкокортикоиды) для профилактики обострений артрита Да/Нет 12 Даны рекомендации по низкопуриновой диете Да/Нет О рекомендации Оригинальная версия — Идиопатическая подагра Кодирование по МКБ: M10.0 Год утверждения (частота пересмотра): 2025 Пересмотр не позднее: 2027 Возрастная категория: Взрослые Разработчик клинической рекомендации: Ассоциация ревматологов России Список сокращений АД — артериальное давление АГ — артериальная гипертензия АКР — Американская коллегия ревматологов АЛТ — аланинтрансаминаза АСТ — аспартаттрансаминаза ВАШ — визуально-аналоговая шкала ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения ГИБП — генно-инженерные биологические препараты ГК — глюкокортикоиды ГУ — гиперурикемия ДИ — доверительный интервал ДЭКТ — двухэнергетическая компьютерная томография ЕУЛАР -Европейский альянс ассоциаций ревматологов ЖКТ — желудочно-кишечный тракт ИБС — ишемическая болезнь сердца ИЛ — интерлейкин ИМТ — индекс массы тела КТ — компьютерная томография КСО — ксантиоксидаза МК — мочевая кислота МКБ — мочекаменная болезнь МРТ — магнитно-резонансная томография МС — метаболический синдром МУН — моноурат натрия НПВП — нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты НГЛТ-2 — натрий-глюкозный котранспортер 2-го типа НР — нежелательная реакция НЛР — нежелательная лекарственная реакция ОА — остеоартрит ОР — отношение рисков РА — ревматоидный артрит РКИ — рандомизированные клинические исследования РФ — Российская Федерация СД — сахарный диабет СЖ — синовиальная жидкость СКФ — скорость клубочковой фильтрации рСКФ — расчетная скорость клубочковой фильтрации СН — сердечная недостаточность СРБ — С-реактивный белок ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания ТГ — триглицериды УЗИ — ультразвуковое исследование УСТ — уратснижающая терапия ФНО-α — фактор некроза опухоли-α ФР — факторы риска ХБП — хроническая болезнь почек ХС — холестерин ХС ЛПВП — холестерин липопротеинов высокой плотности ХС ЛПНП — холестерин липопротеинов низкой плотности ЦОГ — циклооксигеназа ЭКГ — электрокардиография (регистрация электрокардиограммы; расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных) ЭхоКГ — эхокардиография