Инциденталома гипофиза

Определение Инциденталома гипофиза Объемное образование, случайно выявленное при МРТ/КТ, не сопровождающееся явными клиническими симптомами нарушения гормональной секреции Этиология и патогенез Наиболее частые причины проведения КТ/МРТ головного мозга при инциденталомах гипофиза: Головная боль Различная неврологическая симптоматика ЧМТ Диагностический поиск в большинстве случаев не обусловлен специфическими нарушениями Признаками гормональной гиперсекреции Сужением полей зрения Гипопитуитаризмом различной степени выраженности Инциденталомы могут иметь признаки структур: Солидной Кистозной Геморрагической Сочетание указанных характеристик Согласно исследованиям пациентов с инциденталомами гипофиза, подвергшихся хирургическому лечению: 90% образований – аденомы гипофиза 10% – образования экстра-гипофизарного происхождения Кисты кармана Ратке Краниофарингиомы Менингиомы В рамках дифференциального диагноза рассматриваются другие селлярные и параселлярные образования: Глиомы Дермоидные и эпидермоидные кисты Эпендимомы и лимфомы Лимфоцитарный гипофизит Аневризмы Метастазы рака легкого и молочной железы Краниофарингиома Доброкачественная эпителиальная опухоль головного мозга Развитие обусловлено нарушением эмбриональной дифференцировки клеток кармана Ратке Делится на два гистологических типа: Адамантиноматозную Встречается чаще у детей У 70% пациентов выявляется мутация в гене β-катенина Не определяется при папиллярной форме Папиллярную Киста кармана Ратке Доброкачественное образование Выстланная эпителием киста овальной, округлой или гантелевидной формы Формируется в результате аномальной инволюции кармана Ратке с развитием кист или кистозных остатков между адено- и нейрогипофизом Менингиомы Медленнорастущие, чаще доброкачественные опухоли Происходят из клеток паутинной оболочки головного мозга Могут располагаться супратенториально: На конвекситальной поверхности мозга (18–31%) На базальной поверхности мозга (20%) Парасаггитально (21–40%) Субтенториально (15%) По степени злокачественности выделяют: Доброкачественные (типические, Grade I по ВОЗ) Атипические (Grade II по ВОЗ) Генетические изменения в атипичных менингиомах включают потери в областях 1p, 6q, 10, 14q и 18q, однако точный патогенетический механизм до сих пор не известен Анапластические (Grade III по ВОЗ) Для анапластических менингиом описаны мутации в генах онкосупрессоров CDKN2A, p14ARF и CDKN2B, а также амплификация генов в области 17q23 В соответствии со степенью злокачественности в гистологической классификации выделяют: Доброкачественные или типические (1-я степень по ВОЗ) Атипические (2-я степень по ВОЗ) Анапластические менингеальные (3-я степень по ВОЗ) Наиболее часто встречающиеся виды: Менинготелиоматозная Фибробластическая Смешанная Рост менингиомы может быть обусловлен инактивацией одного или нескольких белков из семейства 4.1 Продукт гена нейрофиброматоза 2-го типа Белок 4.1В (DAL-1) Белок 4.1R Аденомы гипофиза Доброкачественные, эпителиальные новообразования В большинстве случаев носят спорадический характер Однако молекулярные механизмы их развития до сих пор остаются малоизученными, но предполагается роль моноклональных соматических мутаций В основе множественные одновременные или последовательные нарушения в регуляции клеточного цикла Активация клеточных протоонкогенов или ингибирование генов-онкосупрессоров приводит к образованию аномальной гипофизарной клетки, дающей моноклональный рост опухоли Факторы инициации клеточной трансформации Гормоны гипоталамуса и нейротрансмиттеры Факторы роста Фактор роста фибробластов FGF, фактор роста эндотелия сосудов VEGF Протеолитические ферменты Матриксные металлопротеиназы MMP Выявлены соматические мутации в генах Согласно немногочисленным исследованиям, в которых использовалась методика полногеномного секвенирования. Их вклад в патогенез аденом остается неизвестным PDGF Тромбоцитарный фактор роста ZAK Киназа домена лейциновой молнии NDRG4 N-MYC регулирующий ген 4 Обсуждается роль мутаций в гене трансформирующего опухоль гипофиза (PTTG1) Регулирует разделение сестринских хроматид и ДНК-восстановительные актины В 5% случаев развиваются в рамках наследственных синдромов Синдром МЭН 1 Обусловлен инактивирующими мутациями в гене-супрессоре опухолевого роста (MEN1) Синдром МЭН 4 Вследствие мутации в гене CDKN1B, кодирующем циклин-зависимый ингибитор клеточного цикла р27 Карни комплекс (Carney complex, CNC) Развивается в результате инактивирующих мутаций в регуляторной субъединице 1-α протеинкиназы-А (PRKARA1) Семейные изолированные аденомы гипофиза (Familiar Isolated Pituitary Adenomas, FIPA) Вследствие функциональных мутаций в гене AIP, кодирующем белок, взаимодействующий с арилуглеводородным рецептором Гормонально-неактивные аденомы гипофиза (НАГ) Реже наблюдаются при наследственных синдромах Данные многоцентрового европейского исследования демонстрируют, что среди 324 случаев МЭН-1, у 136 пациентов диагностированы аденомы гипофиза, из которых только 20 (14,7%) были НАГ. Среди семей с FIPA гормонально- неактивные опухоли гипофиза встречаются менее чем в 10% наблюдений Характерно отсутствие секреторного потенциала или его слабая выраженность, недостаточная для: В то же время, они способны продуцировать тропные гормоны гипофиза и другие биологически активные вещества, что подтверждается результатами ИГХ Определения в крови патологического уровня тропных гормонов аденогипофиза Развития специфической клинической картины Согласно новой классификации ВОЗ от 2017 г можно выделить 8 подтипов аденом гипофиза Иммуноэкспрессия транскрипционных факторов позволяет Определить клеточную линию и происхождение опухолевых клеток Морфологически более точно дифференцировать аденому Необходимо использование АТ к Pit-1 Участвует в дифференцировке соматотрофных, лактотрофных и тиреотрофных клеток, включая плюригормональные аденомы SF-1 Участвует в дифференцировке гонадотрофов T-Pit Участвует в транскрипции проопиомеланокортина – предшественника АКТГ и является маркером дифференцировки кортикотрофа Дополнительно — к рецептору эстрогена α (ERα) и GATA-2 Участвуют в дифференцировке гонадо-, лакто- и тиреотрофов Потенциально агрессивные аденомы «Немая» плюригормональная низкодифференцированная Pit-1 аденома Редкогранулированная соматотропинома Кортикотропинома Патоморфологическая классификация аденом гипофиза (ВОЗ, 2017 г) Морфологический тип НАГ Экспрессия фактора транскрипции Экспрессия тропных гормонов Экспрессия низкомолекулярного кератина (LMWCK) Гонадотропинома SF-1 (GATA-2,ERα) βФСГ, βЛГ, αСЕ Вариабельная Кортикотропинома* T-pit АКТГ Диффузная Редкогранулированная кортикотропинома T-pit Слабая,неоднородная экспрессия АКТГ Диффузная Плотногранулированная кортикотропинома T-pit Диффузная, высокая экспрессия АКТГ Диффузная Crooke-клеточная аденома T-pit Экспрессия АКТГ по периферии клетки Кольцевидная Соматотропинома Pit-1 СТГ Редкогранулированная соматотропинома* Pit-1 Диффузная, высокая экспрессия СТГ Диффузная Плотногранулированная соматотропинома Pit-1 Слабая, неоднородная экспрессия СТГ Волокнистые структуры Тиреотропинома Pit-1 (GATA-2) ТТГ, αСЕ Вариабельная Лактотропинома Pit-1 (ERα) ПРЛ Вариабельная Редкогранулированная лактотропинома Pit-1 (ERα) Экспрессия ПРЛ в перинуклеарном пространстве, аппарате Гольджи Вариабельная Плотногранулированная лактотропинома Pit-1 (ERα) Диффузная экспрессия ПРЛ Вариабельная Аденома из ацидофильных стволовых клеток Pit-1 (ERα) Локальная, вариабельная экспрессия ПРЛ и СТГ Волокнистые структуры Плюригормональная низкодифференцированная Pit-1 аденома* Pit-1 Экспрессия СТГ, ПРЛ, ТТГ, αСЕ Вариабельная Ноль-клеточная аденома – – Вариабельная «Двойная»/«тройная» аденома гипофиза Более одного Вариабельная Вариабельная Эпидемиология Сведения о распространенности инциденталом гипофиза основываются на данных проводимых по поводу другого заболевания: Аутопсий Распространенность инциденталом без клинических признаков эндокринных нарушений – 1,5-31% В среднем 10,7% Большинство из них – микроинциденталомы Распространенность макроинциденталом не превышала 1% Одинаково часто встречались среди мужчин и женщин Не было различий по возрастным группам Однако в отдельных исследованиях было продемонстрировано незначительное увеличение распространённости инциденталом гипофиза среди пожилых людей. К настоящему времени достоверные данные о распространенности среди детей отсутствуют КТ/МРТ Микроинциденталомы обнаружены в 4–20% случаев на КТ и в 10–38% – на МРТ Макроинциденталомы встречались в 0,2% случаев на КТ и в 0,16% – на МРТ При выполнении хирургического вмешательства по поводу образований в области турецкого седла 91% – аденома 9% – образование негипофизарного происхождения Чаще краниофарингиома Кистозные поражения Являются кистами кармана Ратке Диагностируются случайно В группе из 29 пациентов с инциденталомами, подвергшихся хирургическому лечению: 23 имели аденому гипофиза 4 – кисту кармана Ратке 2 – краниофарингиому При обследовании 20 пациентов с аденомами 50% – гормонально-неактивные 20% – плюригормональные 15% – гонадотропиномы 10% – соматотропиномы Распространенность аденом гипофиза В большинстве случаев выявлялись гормонально-неактивные микроаденомы При вскрытии – 16,7% При рентгенологических исследованиях – 22,5% Скорректированный по возрасту коэффициент заболеваемости 3,4 случая на 100000 жителей в год НАГ составляют около 30% от общего объема гипофизарных образований Распространенность, включая микро- и макроаденомы 7–41,3 случаев на 100 000 населения МКБ Новообразование неопределенного или неизвестного характера эндокринных желез (D44): D44.3 – Гипофиза Доброкачественное новообразование других и неуточненных эндокринных желез (D35): D35.2 – Гипофиза Классификация Классификация аденом гипофиза по размеру: Микроаденомы ( 10 мм) Гигантские (> 40 мм) Топографо-анатомическая классификация аденом гипофиза: Эндоселлярные аденомы гипофиза Аденомы гипофиза, не выходящие за пределы турецкого седла Эндоэкстраселлярные аденомы гипофиза С распространением аденомы гипофиза за пределы турецкого седла В зависимости от распространения опухоли выделяют: Супраселлярный рост Распространение аденомы гипофиза в полость черепа Латероселлярный рост Распространение аденомы гипофиза в кавернозный синус и/или под твердую мозговую оболочку, выстилающую дно средней черепной ямки Инфраселлярный рост Распространение аденомы гипофиза в основную пазуху и/ или в носоглотку Антеселлярый рост Распространение аденомы гипофиза в решетчатый лабиринт и/или орбиту Ретроселлярный рост Распространение аденомы гипофиза в заднюю черепную ямку и/или под твердую мозговую оболочку ската Классификация аденом гипофиза в зависимости от взаимоотношения опухоли и кавернозного сегмента внутренней сонной артерии (Knosp Scale): Grade 0 – отсутствие инвазии опухоли в полость кавернозного синуса Grade I – распространение опухоли через медиальную линию до интракаротидной линии Grade II – распространение опухоли за интракаротидную линию, но до латеральной линии Grade III – распространение опухоли за латеральную линию Grade IV – полное вовлечение/окружение кавернозного сегмента ВСА опухолью Взаимоотношение опухоли и кавернозного сегмента внутренней сонной артерии О рекомендации Оригинальная версия — (проект) Кодирование по МКБ: D44.3, D35.2 Год утверждения (частота пересмотра): 2021 Пересмотр не позднее: – Возрастная категория: взрослые Разработчик клинической рекомендации: Российская ассоциация эндокринологов Список сокращений АКТГ – адренокортикотропный гормон ИГХ – иммуногистохимический анализ ИФР-1 – инсулиноподобный фактор роста 1 КТ – компьютерная томография ЛГ – лютеинизирующий гормон МКБ 10 — международная классификация болезней 10-го пересмотра МРТ – магнитно-резонансная томография, магнитно-резонансная томограмма НАГ – гормонально-неактивные аденомы гипофиза Св.Т4 – свободный тироксин СТГ – соматотропный гормон ТТГ – тиреотропный гормон ФСГ – фолликулостимулирующий гормон