Шаблоны осмотров. Инфекционные болезни

ОГВ у взрослых Прием врача-инфекциониста Ф.И.О.:________________________________________________________ Дата рождения:_______________ Возраст:____________ Пол: мужской/женский ЭЛН: не/нуждается Осмотр в первый день болезни Т — _________°С ЧСС — _____ в мин ЧДД — ______ в мин SpО2 — _____% АД — _______ мм.рт.ст Рост — ______ см Масса тела — ____ кг ИМТ — _____ кг/м² Жалобы: слабость/утомляемость/недомогание/повышение температуры тела/разбитость/снижение аппетита/тошнота/рвота/горечь во рту/тяжесть и тупые боли в правом подреберье/головная боль/нарушение сна/боли в крупных суставах/уртикарная сыпь/кожный зуд/темная моча/светлый стул/желтушность кожных покровов, склер/сухость во рту/головокружение Анамнез заболевания: заболел(а) ____ дней назад, началось с (каких симптомов, расписать по дням заболевания) ___________________________________________ Самостоятельно лечился(лась): нет/да (какие препараты) _____________________ Эффект от лечения: да/нет. Анамнез жизни: Рос (-ла) и развивался (-ась) соответственно возрасту, без особенностей Место работы: _______________________ Должность: ______________________ Состоит на ДУ : нет/да (диагноз, дата постановки на ДУ, врач) _________________ Перенесенные заболевания: отрицает/детские инфекции/другое ________________ Сопутствующие заболевания: нет/да,какие _________________________________ Вредные привычки: отрицает/какие ____________________________________ Аллергический анамнез: без особенностей/ перечислить возможные аллергические реакции _______________________________________________________________ Операции: отрицает/да, какие ____________________________ Травмы: отрицает/да, какие ____________________________ Переливание крови: отрицает/да, когда ____________________ Прием лекарственных препаратов: отрицает/да, какие _________________________ Профилактические прививки: по календарю/не привит(а)____________________ Лекарственная непереносимость: отрицает/на что _________________________ Наследственный анамнез: не отягощен/отягощен ___________________________ Эпидемиологический анамнез: Контакт с инфекционными больными за последние 6 месяцев: отрицает/да (когда, где, с кем) _________________________________________________________ Контакт с лихорадящими больными за последние 6 месяцев: отрицает/да (когда, где, с кем) _____________________________________________________________ Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны за последние 6 месяцев: отрицает/да (местоположение, дата выезда) ____________ Переливание крови: отрицает/да, когда ____________________ Операции: отрицает/да, когда ____________________ Косметологические и стоматологические манипуляции : отрицает/да, когда _______ Гемодиализ: отрицает/да, когда ____________________ Тату, татуаж, пирсинг: отрицает/да, когда ____________________ Внутривенная наркомания: отрицает/да, когда _________________________ Незащищенный половой контакт: отрицает/да, когда ____________________ Проживание с инфицированным ГВ и сексуальные отношения с человеком, имеющим ОГВ или ХВГВ: да/нет Условия водоснабжения: удовлетворительные/неудовлетворительные Купание: водоем/бассейн/отрицает Декретированные лица: да/нет Нахождение на стационарном лечении: нет/да (дата госпитализации) __________ Вакцинация: да/нет Питание: ________________________________________________________ Посещение: школа/ДДУ/секция/другое (дата последнего посещения) _____________ Количество контактных человек: ____, количество человек в семье ___:взрослых ___, детей: ___ Объективный осмотр: Температура: 37,2 °С Рост: 163 м, масса тела : 50 кг, ИМТ : 19,1 кг/м2 ЧДД : 18 в минуту, ЧСС : 85 в минуту, АД : 120/70 мм.рт.ст., SpO2 : 99% Общее состояние: удовлетворительное/средней степени тяжести/тяжелое Сознание : ясное/спутанное. По шкале ком Глазго ясное сознание (15 баллов)/умеренное оглушение (13-14 баллов)/глубокое оглушение (10-12 баллов)/сопор (8-9 баллов)/кома умеренная (6-7 баллов)/кома глубокая (4-5 баллов)/кома запредельная (3 балла). Реакция на осмотр: спокойная/негативная Положение: активное/вынужденное. Внешний вид: нормальный/вялость/сонливость Тип конституции: нормостенический/астенический/гиперстенический Кожные покровы и видимые слизистые: чистые, физиологической окраски/бледные/цианоз/акроцианоз/желтушные/иктеричные/умеренно иктеричные/сухие/влажные/уртикарная сыпь/другое. Слизистые оболочки: влажные/липкие, суховатые/сухие. Тургор: в норме/снижен Подкожная жировая клетчатка: развита умеренно/избыточно, внешних отеков и пастозности нет Ногти, волосы: без изменений Зев и небные дужки: без изменений/умеренная гиперемия задней стенки глотки. Миндалины без изменений, налетов нет Склеры: нормальной окраски/иктеричные/желтушные Периферические лимфатические узлы: не увеличены, безболезненны/не пальпируются Щитовидная железа: не увеличена, безболезненная, с окружающими тканями не спаяна Дыхательная система: ЧДД 18 в минуту. SpO2 99%. Носовое дыхание не затруднено/затруднено. Форма грудной клетки: правильная, симметричная. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дыхание без участия вспомогательной мускулатуры. Одышки нет. Голос не изменен. Перкуторный звук ясный, легочный. Аускультативно дыхание проводится по всем легочным полям, хрипов нет/выслушиваются сухие/влажные хрипы Сердечно-сосудистая система: ЧСС 85 в минуту, пульс 85 в минуту, АД 120/70 мм.рт.ст. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, умеренного напряжения. ЧСС 85 в минуту. Пульсация периферических артерий сохранена. Перкуторно: границы относительной сердечной тупости не изменены. Аускультативно: тоны сердца ясные/приглушены/ритмичные, шумы отсутствуют/систолический шум Пищеварительная система: язык влажный, чистый/обложен белым/бурым налетом. Живот правильной формы, симметричен/асцит/участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный/болезненный в правом подреберье/эпигастральной области/другое. Печень не выступает/выступает из-под края реберной дуги на 4 см, эластичная/плотноэластичная, поверхность гладкая. Селезенка: не пальпируется/пальпируется, болезненная/безболезненная. Стул светлый Мочеполовая система: пальпация почек безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Половые органы развиты правильно, патологические изменения отсутствуют. Диурез в норме/снижен. Темный цвет мочи Нервная система: патологические рефлексы не выявлены/выявлены. Походка в норме. Менингеальные симптомы отрицательные/положительные. Сухожильные рефлексы в норме, симметричны. Тремор рук/тонико-клонические судороги/дрожание подбородка. Чувствительность тактильная, болевая, вибрационная сохранена Опорно-двигательная система: развитие костной системы правильное. Кости безболезненны. Походка и поза без особенностей. Объем движений конечностей не/нарушен. Суставы без видимых изменений На основании жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания, диагностических и лабораторных исследований, выставлен диагноз: B16 — Острый гепатит B B16.0 Острый гепатит B с дельта-агентом (коинфекция) и печеночной комой B16.1 Острый гепатит B с дельта-агентом (коинфекция) без печеночной комы B16.2 Острый гепатит B без дельта-агента с печеночной комой B16.9 Острый гепатит B без дельта-агента и без печеночной комы Примеры клинических диагнозов: Острый вирусный гепатит В без дельта-агента, типичная желтушная форма средней тяжести (ИФА крови – HbsAg положительно, анти-HBc IgM положительно; ПЦР крови — ДНК HBV положительно) План обследования: На этапе постановки диагноза ОАК развернутый ОАМ БАК: АЛТ и АСТ, свободный и связанный билирубин в крови, ЩФ, ГГТП, холестерин, общий белок и альбумин в крови, определение соотношения белковых фракций Коагулограмма HBsAg в крови, качественное исследование anti-HBc IgM в крови anti-HBc IgG в крови HBеAg в крови ПЦР ДНК ВГВ, качественное и количественное исследование anti-HCV IgG и anti-HCV IgM к ВГС anti-HАV IgM к ВГА ПЦР РНК ВГС в крови, качественное исследование ПЦР РНК ВГD в крови, качественное исследование ПЦР РНК ВГА в крови Определение группы крови по системе AB0, определение антигена D системы Резус (резус-фактор) На этапе патогенетической и симптоматической терапии ОАК развернутый БАК: АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, билирубин и его фракции, холестерин, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, определение соотношения белковых фракций Коагулограмма Инструментальные диагностические исследования УЗИ ОБП и забрюшинного пространства МРТ ОБП или КТ ОБП ЭКГ ЭГДС Иные диагностические исследования Консультация врача анестезиолога-реаниматолога Консультация врача-хирурга Консультация врача-невролога План лечения: Режим: постельный/полупостельный Диета: ЩД Противовирусная терапия (энтекавир/тенофовир) Дезинтоксикационная терапия Трансфузия свежезамороженной плазмы крови (при наличии глубоких изменений в коагулограмме, развитии выраженного геморрагического синдрома, кровотечений) ГКС (пациентам с любыми проявления фульминантной формы ГВ, с тяжелыми формами гепатита с признаками острой печеночной недостаточности, тяжелыми формами без признаков печеночной прекомы — комы, но с выраженными проявлениями интоксикации и их прогрессированием) Инфузионно-трансфузионная терапия Экстракорпоральная детоксикация (плазмоферез, с частичным плазмообменом, гемосорбция, гемодиализ,гемотрансфузия) пациентам с тяжелыми формами ГВ Интенсивная терапия и неотложная помощь Гемостатические средства (пациентам с наличием геморрагического синдрома) Аминокислоты и их производные Папаверин/дротаверин (ноющие боли в правом подреберье) Урсодезоксихолевая кислота Витаминотерапия Профилактика запоров, борьба с дисфункцией Ферментные препараты *с наличием симптомов поражения ПЖ) Антибактериальная терапия (при присоединении вторичной бактериальной инфекции) Ибупрофен (при лихорадочном синдроме) Трансплантация печени (пациентам с фульминантным течением ОГВ) Диспансерное наблюдение: В течение 6 месяцев Если при выписке АСТ, АЛТ значительно повышены, то осмотр через 14 дней Освобождение от тяжелой физической работы и спортивных занятий 6-12 месяцев Клинический осмотр, биохимические, иммунологические и вирусологические тесты проводят через 1, 3, 6 месяцев после выписки Медицинский отвод от вакцинации в течение 6 месяцев кроме (при наличии показаний) анатоксина столбнячного и вакцины для профилактики бешенства Воздержаться от проведения плановых операций и приема гепатотоксичных препаратов и приема алкоголя в течение 6 месяцев Женщинам рекомендуется избегать беременности в течение 12 месяцев после выписки Открыт ЭЛН ______________________________________________________________ Дата ___.___________.______ г Врач ________________________ Источник — Клинические рекомендации «Острый гепатит В (ОГВ) у взрослых», год утверждения 2024 ОРВИ у детей Прием врача-инфекциониста Ф.И.О.: ________________________________________________________ Дата рождения: _______________ Возраст: ____________ Пол: мужской/женский На приеме: с матерью/отцом/опекуном, в ЭЛН не/нуждается Осмотр ребенка в первый день болезни Т — _________ ° С ЧСС — _____ в мин ЧДД — ______ в мин SpО2 — _____% АД — _______ мм.рт.ст Рост — ______ см Масса тела — ____ кг ИМТ — _____ кг/м² Жалобы: повышение температуры тела/заложенность носа/насморк/жжение в носоглотке/покалывание/сухость/кашель/сухой кашель/продуктивный кашель/пощелкивание в ушах/шум и боль в ушах/снижение слуха/беспокойство/чихание/головная боль/осиплость голоса/боль в горле Анамнез заболевания: заболел(а) ____ дней назад, началось с (каких симптомов, расписать по дням заболевания) ___________________________________________ Самостоятельно лечился(лась) : нет/да (какие препараты) _____________________ Эффект от лечения: да/нет Анамнез жизни: Ребенок от ___ беременности, ____ родов (ЕР/КС) на сроке _____ недель. К груди приложен сразу/не приложен. ГВ до ______ возраста. Прикорм введен с _____ мес При рождении: масса тела: ____ кг. Рост: ____ см. ОГ: ___ см. ОГр: ___ см. Состоит на ДУ: нет/да (диагноз, дата постановки на ДУ, врач) _________________ Перенесенные заболевания: отрицает/детские инфекции/другое ________________ Сопутствующие заболевания: нет/да,какие _________________________________ Вредные привычки: отрицает/какие ____________________________________ Аллергический анамнез: без особенностей/ перечислить возможные аллергические реакции _______________________________________________________________ Операции: отрицает/да, какие ____________________________ Травмы: отрицает/да, какие ____________________________ Прием лекарственных препаратов: отрицает/да, какие _________________________ Профилактические прививки: по календарю/не привит(а)____________________ Лекарственная непереносимость: отрицает/на что _________________________ Наследственный анамнез: не отягощен/отягощен ___________________________ Эпидемиологический анамнез: Контакт с инфекционными больными за последние 2 недели: отрицает/да (когда, где, с кем) _____________________________________________________________ Контакт с лихорадящими больными за последние 14 дней: отрицает/да (когда, где, с кем) _____________________________________________________________ Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны за последние 14 дней: отрицает/да (местоположение, дата выезда) ________________ Условия водоснабжения: удовлетворительные/неудовлетворительные Купание: водоем/бассейн/отрицает Декретированные лица: да/нет Нахождение на стационарном лечении: нет/да (дата госпитализации) __________ Вакцинация: да/нет Питание: ________________________________________________________ Посещение: ДДУ/школа/секция/другое (дата последнего посещения) ______________ Количество контактных человек: ____, количество человек в семье ___: взрослых ___, детей: ___ Объективный осмотр: Температура: 38,0 °С Рост: 163 м, масса тела: 50 кг, ИМТ: 19,1 кг/м2 ЧДД: 18 в минуту, ЧСС: 85 в минуту, АД: 120/70 мм.рт.ст., SpO 2 : 99% Общее состояние: удовлетворительное/средней степени тяжести/тяжелое Сознание: ясное/спутанное. Реакция на осмотр: спокойная/негативная Положение: активное/вынужденное. Внешний вид: нормальный/вялость/сонливость Тип конституции: нормостенический/астенический/гиперстенический Кожные покровы и видимые слизистые: чистые, физиологической окраски/бледные/цианоз/акроцианоз. Слизистые оболочки: влажные/липкие, суховатые/сухие. Тургор: в норме/снижен Подкожная жировая клетчатка: развита умеренно/избыточно, внешних отеков и пастозности нет Ногти, волосы: без изменений Зев и небные дужки: без изменений/умеренная гиперемия задней стенки глотки/гиперемия и отечность задней стенки глотки/зернистость задней стенки глотки/на задней стенке глотки слизь. Миндалины без изменений, налетов нет Склеры: нормальной окраски/иктеричные Периферические лимфатические узлы: не увеличены, безболезненны/не пальпируются Щитовидная железа: не увеличена, безболезненная, с окружающими тканями не спаяна Дыхательная система: ЧДД 18 в минуту. SpO2 99%. Носовое дыхание не затруднено/затруднено. Форма грудной клетки: правильная, симметричная. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дыхание без участия вспомогательной мускулатуры. Одышки нет. Голос не изменен/осиплость голоса. Перкуторный звук ясный, легочный. Аускультативно дыхание проводится по всем легочным полям, хрипов нет/выслушиваются сухие/влажные хрипы Сердечно-сосудистая система: ЧСС 85 в минуту, пульс 85 в минуту, АД 120/70 мм.рт.ст. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, умеренного напряжения. ЧСС 85 в минуту. Пульсация периферических артерий сохранена. Перкуторно: границы относительной сердечной тупости не изменены. Аускультативно: тоны сердца ясные, ритмичные, шумы отсутствуют Пищеварительная система: язык влажный, чистый/обложен белым налетом. Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный/болезненный. Печень не выступает/выступает из-под края реберной дуги на 1 см. Селезенка: не пальпируется/пальпируется, болезненная/безболезненная. Стул без особенностей Мочеполовая система: пальпация почек безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Половые органы развиты правильно, патологические изменения отсутствуют. Диурез в норме/снижен Нервная система: патологические рефлексы не выявлены. Походка в норме. Менингеальные симптомы отрицательные/положительные. Сухожильные рефлексы в норме, симметричны. Чувствительность тактильная, болевая, вибрационная сохранена Опорно-двигательная система: развитие костной системы правильное. Кости безболезненны. Походка и поза без особенностей. Объем движений конечностей не/нарушен. Суставы без видимых изменений На основании жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания, диагностических и лабораторных исследований, выставлен диагноз: Острый назофарингит (насморк) (J00) Острый фарингит (J02) J02.9 — Острый фарингит неуточненный Острый ларингит и трахеит (J04) J04.0 — Острый ларингит J04.1 — Острый трахеит J04.2 — Острый ларинготрахеит Острые инфекции верхних дыхательных путей множественной и неуточненной локализации (J06) J06.0 — Острый ларингофарингит J06.9 — Острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная Примеры клинических диагнозов: Острый назофарингит Острый ларингит План обследования: ОАК развернутый (при лихорадке и выраженных общих симптомах) ОАМ (у всех лихорадящих детей без катаральный явлений) СРБ (для исключения тяжелой бактериальной инфекции у детей с фебрильной лихорадкой) Экспресс-тест на грипп (у высоко лихорадящих детей) Экспресс-тест на стрептококк (при подозрении на острый стрептококковый тонзиллит) Отоскопия Консультация врача-оториноларинголога Рентгенография ОГК (при наличии показаний) Рентгенография придаточных пазух носа (при наличии показаний) При подозрении на грипп: ПЦР РНК вируса гриппа A, вируса гриппа В в мазках со СО носоглотки ПЦР РНК вируса гриппа A, вируса гриппа В в бронхоальвеолярной лаважной жидкости ПЦР РНК вируса гриппа A, вируса гриппа В в мокроте (индуцированной мокроте, фаринго-трахеальных аспиратах) Иммунохроматографическое экспресс-исследование носоглоточного мазка, эндотрахеального аспирата, бронхоальвеолярной лаважной жидкости на вирус гриппа А/вирус гриппа В План лечения: Госпитализация в стационар по показаниям Режим: постельный/полупостельный Диета: ЩД Теплое питье, леденцы, пастилки, содержащие антисептические препараты Ингибиторы нейраминидазы: осельтамивир, занамивир (при гриппе А, В) Топические формы интерферона-альфа (не позднее 1-2-го дня болезни, но нет доказательств противовирусной эффективности) Антибактериальная терапия (при присоединении вторичной бактериальной инфекции) Промывание полости носа натрия хлоридом или стерильным раствором морской воды Деконгестанты Жаропонижающие препараты: парацетамол, ибупрофен Обтирание водой Т° 25-30°С Бутамират (при сухом навязчивом кашле у ребенка с фарингитом или ларинготрахеитом иногда удается достигнуть хороший клинический эффект, однако доказательная база по применению противокашлевых препаратов отсутствует) Диспансерное наблюдение: Нет/определяется лечащим врачом Открыт ЭЛН матери/отцу/опекуну ________________________________________ Дата ___.___________.______ г Врач ________________________ Источник — Клинические рекомендации «Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) у детей», год утверждения 2022 Острый гепатит А у детей Прием врача-инфекциониста Ф.И.О.: ________________________________________________________ Дата рождения: _______________ Возраст: ____________ Пол: мужской/женский ЭЛН: не/нуждается Осмотр в первый день болезни Т — _________ ° С ЧСС — _____ в мин ЧДД — ______ в мин SpО2 — _____% АД — _______ мм.рт.ст Рост — ______ см Масса тела (до заболевания со слов и после) — ___ кг,____ кг. ИМТ — _____ кг/м² Жалобы: повышение температуры тела/озноб/головная боль/недомогание/утомляемость/ломота в мышцах/насморк/боль в горле/снижение/исчезновение аппетита/боли в животе/в правом подреберье/тяжесть в животе/тяжесть в правом подреберье/тошнота/рвота/диарея/слабость/нарушение сна/снижение работоспособности/эйфория/чувство «провалов»/носовое кровотечение/анорексия/раздражительность/сонливость/головокружение/желтушность склер/кожных покровов/СО/светлый кал/темный цвет мочи Анамнез заболевания: заболел(а) ____ дней назад, началось с (каких симптомов, расписать по дням заболевания) ___________________________________________ Рвота: ____ раз, жидкий стул: ___ раз Локализация боли: в подложечной области/ в правом подреберье/другое _______ Самостоятельно лечился(лась): нет/да (какие препараты) _____________________ Эффект от лечения: да/нет Анамнез жизни: Рос (-ла) и развивался (-ась) соответственно возрасту, без особенностей Место работы: _______________________ Должность: ______________________ Состоит на ДУ: нет/да (диагноз, дата постановки на ДУ, врач) _________________ Перенесенные заболевания: отрицает/детские инфекции/другое ________________ Сопутствующие заболевания: нет/да,какие _________________________________ Вредные привычки: отрицает/какие ____________________________________ Аллергический анамнез: без особенностей/ перечислить возможные аллергические реакции _______________________________________________________________ Операции: отрицает/да, какие ____________________________ Травмы: отрицает/да, какие ____________________________ Прием лекарственных препаратов: отрицает/да, какие _________________________ Профилактические прививки: по календарю/не привит(а)____________________ Лекарственная непереносимость: отрицает/на что _________________________ Наследственный анамнез: не отягощен/отягощен ___________________________ Эпидемиологический анамнез: Контакт с инфекционными больными за последние 50 дней: отрицает/да (когда, где, с кем) _____________________________________________________________ Контакт с лихорадящими больными за последние 50 дней: отрицает/да (когда, где, с кем) _____________________________________________________________ Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны за последние 50 дней: отрицает/да (местоположение, дата выезда) ________________ Условия водоснабжения: удовлетворительные/неудовлетворительные Домашние животные: нет/да (какие) _____________________________________ Купание: водоем/бассейн/отрицает Декретированные лица: да/нет Нахождение на стационарном лечении: нет/да (дата госпитализации) __________ Вакцинация, в том числе от ГА: да/нет Питание: вода/морепродукты/замороженные фрукты, овощи/сырые овощи и фрукты/другое __________________________________________________________ Посещение: работа/другое (дата последнего посещения) ______________________ Количество контактных человек: ____, количество человек в семье ___: взрослых ___, детей: ___ Объективный осмотр: Температура: 38,0°С Рост: 163 м, масса тела: 50 кг, ИМТ: 19,1 кг/м2 ЧДД: 18 в минуту, ЧСС: 85 в минуту, АД: 120/70 мм.рт.ст., SpO 2 : 99% Общее состояние: удовлетворительное/средней степени тяжести/тяжелое/очень тяжелое Сознание: ясное/спутанное. По шкале ком Глазго ясное сознание (15 баллов)/умеренное оглушение (13-14 баллов)/глубокое оглушение (10-12 баллов)/сопор (8-9 баллов)/кома умеренная (6-7 баллов)/кома глубокая (4-5 баллов)/кома запредельная (3 балла) Реакция на осмотр: спокойная/негативная Положение: активное/вынужденное. Внешний вид: нормальный/жажда/беспокойство/раздражительность/вялость/сонливость Глазные яблоки: тургор нормальный/слегка запавшие/запавшие. Слезы: слезоотделение в норме/слезоотделение снижено/слезы отсутствуют Тип конституции: нормостенический/астенический/гиперстенический Кожные покровы и видимые слизистые: чистые, физиологической окраски/бледные/желтушные/сухие/влажные/геморрагии в местах инъекций. Слизистые оболочки: желтушность СО ротоглотки/склер/влажные/липкие, суховатые/сухие. Тургор: в норме/снижен/резко снижен. Подкожная жировая клетчатка: развита умеренно/избыточно, внешних отеков и пастозности нет/отеки на стопах и в нижней трети голеней Ногти, волосы: без изменений Зев и небные дужки: без изменений/умеренная гиперемия задней стенки глотки. Миндалины без изменений, налетов нет Склеры: нормальной окраски/иктеричные Периферические лимфатические узлы: не увеличены, безболезненны/не пальпируются Щитовидная железа: не увеличена, безболезненная, с окружающими тканями не спаяна Дыхательная система: ЧДД 18 в минуту. SpO2 99%. Носовое дыхание не затруднено/затруднено. Форма грудной клетки: правильная, симметричная. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дыхание без участия вспомогательной мускулатуры. Одышка есть/нет. Голос сохранен. Перкуторный звук ясный, легочный. Аускультативно дыхание проводится по всем легочным полям, хрипов нет Сердечно-сосудистая система: ЧСС 85 в минуту, пульс 85 в минуту, АД 120/70 мм.рт.ст. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, умеренного напряжения. ЧСС 85 в минуту. Пульсация периферических артерий сохранена. Перкуторно: границы относительной сердечной тупости не изменены. Аускультативно: тоны сердца ясные/приглушены/первый тон сердца на верхушке ослаблен/ритмичные, шумы отсутствуют Пищеварительная система: язык влажный/сухой/чистый/обложен белым/желтым налетом. Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный/болезненный в подложечной области/ в правом подреберье/другое. При пальпации отмечается увеличение печени/выступает из-под края реберной дуги на 4 см/не выступает/уплотнение и повышение чувствительности. Селезенка: не пальпируется/пальпируется край селезенки/болезненная/безболезненная. Стул светлый Мочеполовая система: пальпация почек безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Половые органы развиты правильно, патологические изменения отсутствуют. Диурез в норме/снижен. Моча темная Нервная система: патологические рефлексы не выявлены. Походка в норме. Менингеальные симптомы отрицательные. Сухожильные рефлексы в норме, симметричны. Чувствительность тактильная, болевая, вибрационная сохранена Опорно-двигательная система: развитие костной системы правильное. Кости безболезненны. Походка и поза без особенностей. Объем движений конечностей не/нарушен. Суставы без видимых изменений На основании жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания, диагностических и лабораторных исследований, выставлен диагноз: B15 – Острый гепатит А B15.0 – Гепатит A с печеночной комой B15.9 – Гепатит A без печеночной комы Примеры клинических диагнозов: В15.9 Острый вирусный гепатит А (anti-HAV IgM positiv (ИФА, ХЛИА), манифестная желтушная цитолитическая форма (типичная), средней степени тяжести, циклическое течение. Осложнения: Острый холангит В15.9 Острый вирусный гепатит А (anti-HAV IgM positiv (ИФА, ХЛИА), манифестная желтушная цитолитическая форма с холестатическим синдромом, тяжелой степени тяжести, циклическое течение В15.9 Острый вирусный гепатит А (anti-HAV IgM positiv (ИФА, ХЛИА), манифестная безжелтушная форма, легкой степени тяжести, затяжное течение План обследования: ОАК развернутый ОАМ Биохимический анализ крови: общий билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ, общий белок, соотношение белковых фракций, электролиты Коагулограмма ИФА anti-HAV IgM, anti-HAV IgG к вирусу гепатита A ПЦР РНК вируса гепатита A в крови HbsAg ВГВ в крови anti-HBc IgM ВГВ в крови anti-HBc IgG ВГВ в крови anti-HCV IgG и anti-HCV IgM к ВГС в крови anti-HEV IgM к ВГЕ в крови anti-HEV IgG к ВГЕ в крови ПЦР РНК вирусов гепатитов А, С, D ПЦР ДНК вируса гепатита В Определение основных групп по системе AB0 и определение антигена D системы Резус (резус-фактор) УЗИ ОБП и забрюшинного пространства КТ или МРТ ОБП ЭКГ ФГДС Консультация врача анестезиолога-реаниматолога Осмотр врачом-хирургом Осмотр врача-невролога План лечения: Госпитализация в стационар по показаниям Изоляция больного, экстренное извещение Режим: постельный/полупостельный Диета: ЩД (исключают жареные, копченые, маринованные блюда, тугоплавкие жиры (свинина, баранина), алкоголь в любых видах) Дезинтоксикационная терапия Инфузионно-трансфузионная терапия и терапия лекарственными препаратами группы глюкокортикоидов Экстракорпоральная детоксикация (плазмоферез, плазмоферез с частичным плазмообменом, гемосорбция, гемодиализ) (с тяжелыми формами ГА в случае неэффективности проведенной дезинтоксикационной терапии) Антифибринолитические средства (с геморрагическим синдромом) Аминокислоты и их производные Папаверин Урсодезоксихолевая кислота Профилактика запоров Ферментные препараты Антибактериальная терапия (с присоединением инфекционных бактериальных осложнений) Диспансерное наблюдение: В течение 3-6 месяцев в зависимости от самочувствия, скорости нормализации размеров печени и динамики результатов биохимических исследований Открыт ЭЛН ______________________________________________________________ Дата ___.___________.______ г Врач ________________________ Источник — Клинические рекомендации «Острый гепатит А (ГА) у взрослых», год утверждения 2021