Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств

Определение Инфекционный эндокардит (ИЭ) Инфекционно-воспалительное заболевание эндокарда клапанных структур, пристеночного эндокарда и внутрисердечных искусственных устройств, обусловленное инвазией микроорганизмами (бактериями, грибами), с развитием полипозно-язвенного поражения структур сердца, протекающее с системным воспалением, прогрессирующей сердечной недостаточностью, системными эмболиями и иммунокомплексными проявлениями Активный инфекционный эндокардит Инфекционный эндокардит с персистирующей лихорадкой, положительным микробиологическим (культуральным) исследованием крови на стерильность или гистологически подтвержденным активным воспалительным процессом в клапане, полученном интраоперационно, или инфекционный эндокардит у пациента, получающего антибактериальную терапию (АБТ) по поводу ИЭ, или при наличии любых патоморфологических доказательств активного инфекционного эндокардита Латентный инфекционный эндокардит Инфекционный эндокардит, впервые выявленный в послеоперационном периоде по результатам патоморфологического исследования Инфекция внутрисердечных устройств Инфекция, ассоциированная с имплантированными внутрисердечными устройствами, включающими в себя электрокардиостимуляторы, кардиовертеры-дефибрилляторы и электрокардиостимулятор, имплантируемый ресинхронизирующей терапии/кардиовертер-дефибриллятор, имплантируемый для сердечной ресинхронизирующей терапии Устройства имеют эндоваскулярную и наружную части, инфекция может поражать все структуры: блок питания, электроды, структуры сердца вокруг электродов, а также различные их комбинации При вовлечении в инфекционный процесс внутрисердечной части устройства развивается ИЭ ВСУ Этиология и патогенез Распространенные возбудители Нечастые возбудители Редкие возбудители Стафилококки Гр-не-HACEK бактерии Coxiella burnetii Коагулазанегативные стафилококки Анаэробные бактерии Bartonella spp Энтерококки Сочетание возбудителей Chlamydia spp Стрептококки Legionella spp Группа зеленящих стрептококов Представители группы HACEK Грибы Патология Возбудитель Врожденные пороки сердца и ревматическая болезнь сердца Стрептококки Энтерококки S. aureus Ранний ИЭ протезированного клапана Эпидермальный стафилококк S. aureus Гр- возбудители Грибы Поздний ИЭ протезированного клапана Коагулазанегативные стафилококки Энтерококки Зеленящий стрептококк S. aureus ИЭ наркоманов Золотистый стафилококк P. aeruginosa Энтерококки C. albicans ИЭ электрокардиостимуляторов Золотистый и эпидермальный стафилококки Возбудители S. aureus или CoNS ассоциированы с более тяжелым течением ИЭ и высокой летальностью, зеленящий стрептококк — низким риском летального исхода Летальность при грибковом ИЭ достигает 36-40%, при ИЭ, вызванном Гр- микроорганизмами, – до 24 % Патогенез Инфицирование эндокарда происходит при колонизации микробами из кровотока (бактериемии) Частая причина бессимптомной бактериемии — микрофлора полости рта (не только после стоматологических процедур, но и при обычной чистке зубов) Проникновению микробов в кровь также способствуют кожные инфекции, хронические воспаления кишечника или мочеполовой системы, внутривенное введение наркотиков и инвазивные медицинские процедуры Неповрежденный эндокард устойчив к инфекции, его микроповреждения возникают из-за дегенеративных изменений, турбулентного кровотока при пороках клапанов или установки искусственных устройств На месте повреждений образуются микротромбы, к которым прикрепляются циркулирующие бактерии и размножаются, преодолевая защитные механизмы организма Современная концепция рассматривает инфекционный эндокардит (ИЭ) как «иммунотромбоз» — процесс, связывающий свертывание крови и иммунный ответ, при котором для борьбы с бактериями высвобождаются нейтрофильные ловушки (NETs) Разрастание инфекционных вегетаций (наслоений из фибрина, микробов и клеток крови) приводит к разрушению клапанов сердца и сердечной недостаточности Фрагменты вегетаций легко отрываются, вызывая эмболии более чем у трети пациентов, особенно до лечения при крупных подвижных образованиях Фиксация бактерий на клапанах и постоянная бактериемия приводят к системному воспалению, интоксикации и образованию антител и иммунных комплексов (у 90-95% больных), что вызывает иммуновоспалительное повреждение почек, сосудов кожи и других органов Эпидемиология Заболеваемость ИЭ в мире составляет 3-10 случаев на 100 тыс. человек и имеет тенденцию к росту По данным на 2019 г., стандартизированный показатель составил 13,8 на 100 тыс., что на 39,4% выше, чем в 1990 г. (9,9 на 100 тыс) Риск значительно увеличивается с возрастом В России за последнее десятилетие количество госпитализаций по поводу ИЭ оставалось относительно стабильным (около 6-6,5 тыс. случаев в год), но снизилось в 2020-2023 гг Госпитальная летальность в РФ высокая (23,11% в среднем по стране, в Москве — до 34,71%) Общая летальность остается значительной: госпитальная- 4-20%, годичная — 30-40%, 5-летняя — до 51% Рост заболеваемости связан с увеличением числа кардиохирургических вмешательств, установкой внутрисердечных устройств (ВСУ) и других инвазивных процедур В России сохраняется высокая доля ИЭ, ассоциированного с внутривенным употреблением психотропных веществ Соотношение мужчин и женщин — 2:1 В структуре ИЭ растет доля первичного поражения (31-57,4%) и ИЭ протезированных клапанов (21%) Чаще всего поражается аортальный клапан (38,7-55,8%), затем митральный (26-37%) Частота поражения трикуспидального клапана в общей популяции составляет 2,6-5,3%, а при ИЭ наркоманов возрастает до 59-82,7% Многоклапанное поражение, преимущественно комбинация митрального и аортального клапанов, выявляется не более чем у 20% При ИЭ у наркоманов поражение трикуспидального клапана достигает 59-82,7% Входные ворота инфекции удается установить лишь у 34-58,6% пациентов Среди основных факторов: стоматологические манипуляции (7,5-19%), инфекции кожи (2-19,5%), мочевыводящих путей (1,5-12,6%), ятрогенные причины (1-10,6%) и заболевания ЖКТ (1,4-9%) Важную роль играет транзиторная бактериемия, возникающая даже при жевании (38%) и чистке зубов (25%) МКБ Другие болезни сердца (I33, I38), осложнения, связанные с сердечными и сосудистыми устройствами, имплантатами и трансплантатами (T82): I33 – Острый и подострый эндокардит: I33.0 – Острый и подострый инфекционный эндокардит I33.9 – Острый эндокардит неуточненный I38 – Эндокардит, клапан не уточнен T85.7 Инфекция и воспалительная реакция, обусловленные другими внутренними протезными устройствами, имплантатами и трансплантатами I39 – Эндокардит и поражения клапанов сердца при болезнях, классифицированных в других рубриках: I39.0 – Поражения митрального клапана при болезнях, классифицированных в других рубриках I39.1 – Поражения аортального клапана при болезнях, классифицированных в других рубриках I39.2 – Поражения трехстворчатого клапана при болезнях, классифицированных в других рубриках I39.3 – Поражения клапана легочной артерии при болезнях, классифицированных в других рубриках I39.4 – Множественные поражения клапанов при болезнях, классифицированных в других рубриках I39.8 – Эндокардит, клапан не уточнен, при болезнях, классифицированных в других рубриках Классификация По стороне поражения ИЭ левых отделов сердца ИЭ правых отделов сердца По предшествующему состоянию клапана Первичный ИЭ (развивается на интактных клапанах) Вторичный ИЭ (возникает на уже поврежденных видоизмененных различными процессами клапанах) По характеру течения Определяется клиническими проявлениями и зависит от предшествующего состояния клапана, вида возбудителя и состояния иммунного ответа организма пациента Острый ИЭ Подострый ИЭ По наличию ИЭ Рецидивирующий Повторный эпизод ИЭ, вызванный тем же микроорганизмом менее чем через 6 месяцев после первичного инфицирования Повторный ИЭ Повторный эпизод ИЭ, вызванный другим возбудителем или тем же возбудителем, но через 6 месяцев и более после первичного инфицирования По пораженному участку эндокарда ИЭ нативного аортального клапана ИЭ нативного митрального клапана ИЭ нативного трикуспидального клапана ИЭ нативного клапана легочной артерии ИЭ нескольких клапанов ИЭ пристеночного эндокарда ИЭ механического/биологического протеза аортального клапана ИЭ механического/биологического протеза митрального клапана ИЭ механического/биологического протеза трикуспидального клапана ИЭ электрода (ЭКС/ИКД/РСТ) ИЭ заплаты межпредсердной или межжелудочковой перегородки ИЭ сосудистого протеза (СП) (гомографта/аллографта) По форме приобретения ИЭ, ассоциированный с оказанием медицинской помощи Нозокомиальный ИЭ Развитие симптомов через 48 часов после госпитализации Внебольничный ИЭ и ИЭ, ассоциированный с внутривенным введением наркотических средств ИЭ у активного внутривенного наркомана без других источников инфицирования По критериям Дюка Достоверный (определенный) Вероятный Отвергнутый Инфекция внутрисердечных устройств Изолированная инфекция ложа ВСУ Локализованная эритема Отечность Болезненность Локальное повышение температуры в области ложа с отрицательным микробиологическим (культуральным) исследованием крови Изолированная эрозия ложа ВСУ вследствии инфекции Устройство и/или электроды выступают из кармана с локальными признаками инфицирования Боль, отек, покраснение, локальное увеличение температуры Бактериемия Положительное микробиологическое (культуральное) исследование крови без локальных признаков инфицирования кармана генератора ВСУ Инфекция ложа ВСУ с бактериемией Признаки локальной инфекции и положительное (микробиологическое) культуральное исследование крови Инфекция электрода ВСУ Вегетация на электроде ВСУ и положительное микробиологическое (культуральное) исследование крови Инфекция кармана генератора ВСУ с ИЭ ВСУ (клапанным/электродным) Признаки локальной инфекции и положительное микробиологическое (культуральное) исследование и вегетация на электроде или эндокарде или клапане сердца ИЭ ВСУ без инфекции кармана генератора ВСУ Положительное микробиологическое (культуральное) исследование крови и вегетация на электроде или эндокарде или клапане сердца Латентная бактериемия с вероятным ИЭ ВСУ Отсутствие альтернативного источника инфекции, прекращение бактериемии после удаления ВСУ Ситуации, в которых ИЭ ВСУ не является определенным диагнозом, но не может быть полностью исключен: изолированный ЛИЭ у пациентов с ВСУ Поверхностная послеоперационная инфекция Инфицирование кожи и подкожной клетчатки в области разреза без поражения более глубоких тканей О рекомендации Оригинальная версия — Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств Кодирование по МКБ: I33, I38, I39, T85.7 Год утверждения (частота пересмотра): 2025 Пересмотр не позднее: 2027 Возрастная категория: Взрослые Разработчик клинической рекомендации: Общероссийская общественная организация «Российское кардиологическое общество» Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России Общероссийская общественная организация «Российское научное медицинское общество терапевтов» Всероссийское научно-практическое общество эпидемиологов, микробиологов и паразитологов Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии Российское общество ядерной медицины Всероссийское научное общество специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции Список сокращений АБТ – антибактериальная терапия АВ – артериовенозный АВФ – артериовенозная фистула АЛТ – аланинаминотрансфераза АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время АСТ – аспартатаминотрансфераза АФС – антифосфолипидный синдром ВИЧ – вирус иммунодефицита человека ВПС – врожденный порок сердца ВСУ*** – внутрисердечное устройство – включает варианты ЭКС*** (электрокардиостимулятор имплантируемый однокамерный, без частотной адаптации***; электрокардиостимулятор имплантируемый однокамерный, частотно-адаптивный***; электрокардиостимулятор имплантируемый двухкамерный, без частотной адаптации***; электрокардиостимулятор имплантируемый двухкамерный, частотно-адаптивный***; электрокардиостимулятор имплантируемый двухкамерный, частотно-адаптивный, совместимый с магнитно-резонансным томографом***; электрокардиостимулятор имплантируемый трехкамерный (бивентрикулярный)***) и варианты ИКД*** (кардиовертер-дефибриллятор имплантируемый однокамерный***; кардиовертер-дефибриллятор имплантируемый двухкамерный***; кардиовертер-дефибриллятор имплантируемый трехкамерный (бивентрикулярный)***) ВЭКС*** – временный электрокардиостимулятор Гр- – грамотрицательный ДМЖП – дефект межжелудочковой перегородки ДМПП – дефект межпредсердной перегородки ЕОК – Европейское общество кардиологов ЕС – Европейский союз ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ЗПТ – заместительная почечная терапия ИКД*** – имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (кардиовертер-дефибриллятор имплантируемый однокамерный***; кардиовертер-дефибриллятор имплантируемый двухкамерный***; кардиовертер-дефибриллятор имплантируемый трехкамерный (бивентрикулярный)***) ИМ – инфаркт миокарда ИФА – иммуноферментный анализ ИЭ – инфекционный эндокардит ИЭ ВСУ*** – инфекционный эндокардит внутрисердечных устройств ИЭ ПК*** – инфекционный эндокардит протезированного клапана ИЭ НК – инфекционный эндокардит нативного клапана КАГ – коронарная ангиография (НМУ: коронарография) КНИЭ – культуронегативный инфекционный эндокардит/инфекционный эндокардит с отрицательной культурой крови (гемокультурой) КТ – компьютерная томография (НМУ: компьютерная томография головного мозга; компьютерная томография позвоночника (один отдел); компьютерная томография позвоночника с мультипланарной и трехмерной реконструкцией; компьютерная томография мягких тканей; компьютерная томография органов грудной полости; компьютерная томография средостения; компьютерная томография органов брюшной полости; компьютерная томография забрюшинного пространства; компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства; компьютерная томография органов малого таза у женщин; компьютерная томография органов таза у мужчин; компьютерная томография сердца) КТ-ангиография – компьютерная томографическая ангиография (НМУ: компьютерно-томографическая коронарография; компьютерная томография сосудов головного мозга с внутривенным болюсным контрастированием, компьютерно-томографическая ангиография грудной аорты, компьютерно-томографическая ангиография брюшной аорты) КТ с контрастированием – компьютерная томография с введением внутривенного контрастного средства (НМУ: компьютерная томография головного мозга с внутривенным контрастированием; компьютерная томография сосудов головного мозга с внутривенным болюсным контрастированием; компьютерная томография мягких тканей с контрастированием; компьютерная томография позвоночника с внутривенным контрастированием (один отдел); компьютерная томография органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием; компьютерная томография грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием, мультипланарной и трехмерной реконструкцией; компьютерная томография средостения с внутривенным болюсным контрастированием; компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием; компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастированием; компьютерная томография органов малого таза у женщин с контрастированием; компьютерная томография органов малого таза у женщин с внутривенным болюсным контрастированием, мультипланарной и трехмерной реконструкцией; компьютерная томография органов таза у мужчин с контрастированием; компьютерная томография сердца с контрастированием) МЗ РФ – Минздрав Российской Федерации МИ – медицинское изделие МНО – международное нормализованное отношение МР-ангиография – магнитно-резонансная ангиография МРТ – магнитно-резонансная томография (НМУ: магнитно-резонансная томография головного мозга; магнитно-резонансная томография позвоночника (один отдел); магнитно-резонансная томография мягких тканей; магнитно-резонансная томография суставов (один сустав); магнитно-резонансная томография органов грудной клетки; магнитно-резонансная томография легких; магнитно-резонансная томография сердца и магистральных сосудов; магнитно-резонансная томография средостения; магнитно-резонансная томография органов брюшной полости; магнитно-резонансная томография забрюшинного пространства; магнитно-резонансная томография органов малого таза) МРТ с контрастированием – магнитно-резонансная томография с введением внутривенного средства (НМУ: магнитно-резонансная томография головного мозга с контрастированием; магнитно-резонансная ангиография интракарниальных сосудов; магнитно-резонансная ангиография с контрастированием (одна область); магнитно-резонансная томография позвоночника с контрастированием (один отдел); магнитно-резонансная томография мягких тканей с контрастированием; магнитно-резонансная томография суставов (один сустав) с контрастированием; магнитно-резонансная томография органов грудной клетки с внутривенным контрастированием; магнитно-резонансная томография сердца с контрастированием; магнитно-резонансная томография органов брюшной полости с внутривенным контрастированием; магнитно-резонансная томография забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием; магнитно-резонансная томография органов малого таза с внутривенным контрастированием) МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография (НМУ: спиральная компьютерная томография легких; спиральная компьютерная томография сердца с ЭКГ-синхронизацией; спиральная компьютерная томография органов малого таза у женщин; спиральная компьютерная томография органов таза у мужчин) МСКТ с контрастированием – мультиспиральная компьютерная томография с введением внутривенного средства (НМУ: спиральная компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием, мультипланарной и трехмерной реконструкцией; спиральная компьютерная томография органов малого таза у женщин с внутривенным болюсным контрастированием; спиральная компьютерная томография органов таза у мужчин с внутривенным болюсным контрастированием) МК – митральный клапан МПК – минимальная подавляющая концентрация НТБЭ – неинфекционный тромботический эндокардит НМГ – низкомолекулярные гепарины (АТХ Группа гепарина) НМУ – номенклатура медицинских услуг ОПП – острое повреждение почек ОРИТ – отделение интенсивной терапии и реанимации ОФЭКТ/КТ – однофотонная эмиссионная компьютерная томография (НМУ: однофотонная эмиссионная компьютерная томография, совмещенная с компьютерной томографией области воспалительного очага) ПВ – протромбиновое время (НМУ: определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме) ПГД – программный гемодиализ ПИ – протромбиновый индекс ПИЭ – правосторонний инфекционный эндокардит ПК*** – протезированный клапан (биопротез сердечного аортального клапана***, протез аортального клапана механический двустворчатый***, протез аортального клапана механический двустворчатый/протез аорты из биологического полимера***, биопротез сердечного аортального клапана/протез аорты из ксеноматериала***, биопротез сердечного аортального клапана для транскатетерной имплантации, с каркасом в форме стента***, биопротез митрального клапана***, протез митрального клапана механический двустворчатый***, биопротез трикуспидального клапана, биопротез сердечного легочного клапана***, биопротез сердечного легочного клапана для транскатетерной имплантации***) ПЦР – полимеразная цепная реакция ПЦР-РВ – полимеразная цепная реакция с гибридизационно-флуоресцентной детекцией результатов анализа в режиме реального времени ПЭКС*** – электроды постоянные для имплантируемых электрокардиостимуляторов (электрокардиостимулятор имплантируемый однокамерный, без частотной адаптации***; электрокардиостимулятор имплантируемый однокамерный, частотно-адаптивный***; электрокардиостимулятор имплантируемый двухкамерный, без частотной адаптации***; электрокардиостимулятор имплантируемый двухкамерный, частотно-адаптивный***; электрокардиостимулятор имплантируемый двухкамерный, частотно-адаптивный, совместимый с магнитно-резонансным томографом***; электрокардиостимулятор имплантируемый трехкамерный (бивентрикулярный)*** ПЭТ/КТ – позитронно-эмиссионная томография (НМУ: позитронная эмиссионная томография для выявления воспалительных очагов; позитронная эмиссионная томография всего тела с туморотропными РФП; позитронная эмиссионная томография совмещенная с компьютерной томографией с туморотропными РФП; позитронная эмиссионная томография совмещенная с компьютерной томографией для выявления воспалительных очагов; позитронная эмиссионная томография совмещенная с компьютерной томографией с туморотропными РФП с контрастированием; позитронная эмиссионная томография совмещенная с компьютерной томографией миокарда с контрастированием) 18F-ФДГ ПЭТ/КТ – позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с флудезоксиглюкозой [18F] (НМУ: позитронная эмиссионная томография для выявления воспалительных очагов; позитронная эмиссионная томография всего тела с туморотропными РФП; позитронная эмиссионная томография совмещенная с компьютерной томографией с туморотропными РФП; позитронная эмиссионная томография совмещенная с компьютерной томографией для выявления воспалительных очагов; позитронная эмиссионная томография совмещенная с компьютерной томографией с туморотропными РФП с контрастированием, позитронная эмиссионная томография совмещенная с компьютерной томографией миокарда с контрастированием) РКИ – рандомизированные клинические исследования РСТ – ресинхронизирующая терапия (электрокардиостимулятор, имплантируемый для ресинхронизирующей терапии (электрокардиостимулятор имплантируемый трехкамерный (бивентрикулярный)***; кардиовертер-дефибриллятор, имплантируемый для сердечной ресинхронизирующей терапии (кардиовертер-дефибриллятор имплантируемый трехкамерный (бивентрикулярный)***) РФ – ревматоидный фактор СД – сахарный диабет СКВ – системная красная волчанка Скр – креатинин сыворотки (НМУ: исследование уровня креатинина в крови) СКФ – скорость клубочковой фильтрации СКФ CKD-EPI – скорость клубочковой фильтрации, рассчитанная по формуле CKD-EPI СН – сердечная недостаточность СОЭ – скорость оседания эритроцитов СП – сосудистый протез (протез кровеносного сосуда синтетический***) СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита СРБ – С-реактивный белок (НМУ: исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови) ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания ТГ – триглицериды ТИА – транзиторная ишемическая атака ТИАК – транскатетерная имплантация аортального клапана (НМУ: эндоваскулярное протезирование аортального клапана) ТК – трикуспидальный клапан ТТ ЭхоКГ – трансторакальное эхокардиографическое исследование (НМУ: эхокардиография, эхокардиография трехмерная) ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии УДД – уровень достоверности доказательств УЗИ – ультразвуковое исследование (НМУ: ультразвуковое исследование мягких тканей (одна анатомическая зона); ультразвуковое исследование плевральной полости; ультразвуковое исследование легких; ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное); ультразвуковое исследование забрюшинного пространства; ультразвуковое исследование органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное)) УУР – уровень убедительности рекомендаций ФП – фибрилляция предсердий ФР – фактор риска ХБП – хроническая болезнь почек ХРБС – хроническая ревматическая болезнь сердца ХсЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности ХСН – хроническая сердечная недостаточность ЦВБ – цереброваскулярная болезнь ЦВК – центральный венозный катетер ЧКВ – чрескожное вмешательство ЧП ЭхоКГ – чреспищеводное эхокардиографическое исследование (НМУ: эхокардиография чреспищеводная, эхокардиография чреспищеводная интраоперационная) ЭКГ – электрокардиограмма (НМУ: регистрация электрокардиограммы) ЭКС*** – электрокардиостимулятор (электрокардиостимулятор имплантируемый однокамерный, без частотной адаптации***; электрокардиостимулятор имплантируемый однокамерный, частотно-адаптивный***; электрокардиостимулятор имплантируемый двухкамерный, без частотной адаптации***; электрокардиостимулятор имплантируемый двухкамерный, частотно-адаптивный***; электрокардиостимулятор имплантируемый двухкамерный, частотно-адаптивный, совместимый с магнитно-резонансным томографом***; электрокардиостимулятор имплантируемый трехкамерный (бивентрикулярный)***) ЭхоКГ – эхокардиографическое исследование (НМУ: эхокардиография) CoNS – коагулазонегативные стафилококки CKD-EPI – ChronicKidneyDiseaseEpidemiology Collaboration Д-димер – НМУ: определение концентрации Д-димера в крови HACEK – Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella MSSA – метициллинчувствительный золотистый стафилококк MRSA – метициллинрезистентный золотистый стафилококк NT-proBNP – NT-концевого фрагмента предшественника мозгового натрийуретического пептида (НМУ: исследования уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового) NYHA – Нью-Йоркская ассоциация сердца PCT – прокальцитонин (НМУ: исследование уровня прокальцитонина в крови) ** – препарат включен в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов *** – медицинское изделие, имплантируемое при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи # – лекарственный препарат для медицинского применения, используемого в несоответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата