Инфекционный эзофагит

Определение Эзофагит — это воспаление слизистой оболочки (СО) пищевода, вызванное воздействием инфекционных и неинфекционных факторов Инфекционный эзофагит — заболевание пищевода, вызванное грибковыми, вирусными, бактериальными или паразитарными агентами Пищевод может поражаться Изолированно Как часть распространенной инфекции желудочно-кишечного тракта Этиология и патогенез Происходит нарушения функции гуморального или клеточного иммунитета, изменений микробиоты пищевода Предрасполагающие факторы развития инфекционного поражения пищевода Сахарный диабет Длительный прием антибиотиков и стероидных препаратов Злокачественные новообразования Химиотерапия и лучевая терапия области головы и шеи Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) Трансплантация органов Факторы риска Неэффективная моторика и замедление пищеводного клиренса Длительный прием антацидных препаратов Нарушение целостности СО пищевода Возбудители инфекционного эзофагита Грибы рода Candida Цитомегаловирус (ЦМВ) Вирус простого герпеса (ВПГ) Микобактерия туберкулеза Вирус опоясывающего лишая и ветряной оспы Вирус папилломы человека (ВПЧ) Вирус Эпштейна — Барр Candida-ассоциированный эзофагит Среди возбудителей распространена Candida albicans Candida — представитель нормальной микробиоты желудочно-кишечного тракта Развитию заболевания способствует повреждение СО пищевода Патогенез Продукция адгезинов и ферментов, определяющих инвазивность Формирование биопленок, снижающих восприимчивость микроорганизма к противогрибковой терапии и к иммунному ответу Причины Candida склонна к чрезмерному росту, когда происходит нарушение Иммунной регуляции на уровне СО Структурной целостности пищевода Двигательной функции пищевода Предрасполагающие факторы Длительный прием ГКС Связано с нарушением естественной защиты СО Длительный прием препаратов, подавляющие кислотность Ингибиторы протонной помпы Структурные и функциональные заболевания пищевода Ахалазия кардии, склеродермия, диффузный спазм пищевода, болезнь оперированного желудка способствуют локальному застою и усилению грибкового роста ВПГ-ассоциированный эзофагит Возбудитель ВПГ типа 1, ВПГ типа 2 Вызывают острую инфекцию с развитием латентной фазы заболевания, во время которой вирусы интегрируются в чувствительные нейроны и персистируют в неинфекционной форме Вирусы способны переходить в стадию реактивации при воздействии внешних факторов Травма Стресс Иммуносупрессия Реактивация происходит неоднократно С развитием клиники Бессимптомно Приводит к распространению вируса от нейронов к коже или слизистым оболочкам Герпетический эзофагит возникает при Первичном инфицировании Реактивации латентной инфекции Чаще у людей с ослабленным иммунитетом ВПГ-эзофагит возникает у лиц Получающих иммуносупрессивные препараты После трансплантации органов и пересадки костного мозг С ВИЧ-инфекцией Длительно принимающих ГК Факторы риска Гастроэзофагеальный рефлюкс Инструментальные вмешательства Контакт поврежденной СО с проглоченной слюной, содержащей вирус Стресс Важный фактор иммуносупрессии, приводящий к снижению антивирусного ЦМВ-ассоциированный эзофагит Относится к β-группе герпесвирусов Очаг латентной инфекции формируется в моноцитах, лимфоцитах, эндотелиальных и эпителиальных клетках ЦМВ может развиваться как Первичная инфекция Около 60 % случаев Реактивация латентного вируса 10–20 % Реактивация инфекции происходит при снижении клеточного иммунитета, что ведет к возобновлению репликации вируса, виремии, диссеминации возбудителя и развитию клинически выраженного заболевания ЦМВ-эзофагит возникает у пациентов Со сниженным иммунитетом Перенесших трансплантацию Находящихся на длительном диализе Длительно принимающих ГКС, иммуносупрессивную терапию или химиотерапию Туберкулезный эзофагит Чаще вторичное поражение Первичный очаг располагается в легких и лимфатических узлах средостения Случаи первичного туберкулезного поражения пищевода встречаются редко поскольку бактерицидное действие слюны, защитные свойства слизи и устойчивость многослойного плоского эпителия к инфекционному агенту препятствуют инфицированию СО микобактерией ВПЧ-ассоциированный эзофагит Фактор риска развития плоскоклеточных папиллом пищевода (ППП) Представляют собой доброкачественные поражения пищевода Взаимосвязь ВПЧ и пищеводного папилломатоза не доказана Эзофагит, вызванный вирусом опоясывающего лишая и ветряной оспы Редкая причина развития инфекционного эзофагита Чаще всего инфицирование пищевода возникает уже при наличии поражения кожи, а не предшествует ему Эпидемиология Инфекционный эзофагит — третья по частоте причина развития эзофагита после ГЭРБ и ЭоЭ Наиболее распространенный возбудитель — грибы рода Candida Вторая распространенная причина инфекционного эзофагита — ВПГ Классификация Общепринятой классификации не существует Различают Изолированное поражение пищевода Поражение пищевода как часть распространенной инфекции желудочно-кишечного тракта Дифференциальный диагноз основывается на Причине Степени тяжести Продолжительности иммунодефицита Факторах риска для развития инфекции Характере жалоб Результатах физикального исследования Осмотр ротоглотки Диагноз выставляется после этиологии заболевания Формулировка диагноза должна включать Дефекты СО пищевода по результатам эндоскопического исследования Наличие осложнений инфекционного эзофагита Кровотечение, пенетрация, фиброз, формирование стриктур, фистул в трахеобронхиальное дерево Характер оперативных вмешательств Клиническая картина Вне зависимости от его возбудителя разнообразная — от полного отсутствия симптомов до тяжелого течения заболевания Пищеводные проявления Острое начало Одинофагия Интенсивная боль при прохождении пищи по пищеводу, вследствие эрозивно-язвенного поражения СО пищевода Дисфагия Затруднение при глотании, которое варьируется по степени тяжести, начиная от дискомфорта при глотании до полного отказа от пищи Жгучие боли за грудиной Присутствуют постоянно и усиливаются при проглатывании пищи Боли в эпигастральной области При развитии инфекционного процесса в нижней трети пищевода Изжога Тошнота Рвота, не приносящая облегчения Внепищеводные проявления Субфебрильная температура Респираторные симптомы Похудение Кандидозный эзофагит Одинофагия Дисфагия Ротоглоточный кандидоз Орофарингеальный кандидоз ВПГ-эзофагит Острая одинофагия Изжога Боли в груди При объективном исследовании у пациентов выявляется Herpes labialis Высыпания в области губ Язвы ротоглотки ЦМВ-эзофагит Одинофагия Дисфагия Боли в груди Потеря веса Лихорадка Ретинит Воспалительное заболевание сетчатки Туберкулезный эзофагит Стойкая дисфагия Одинофагия Боль за грудиной Лихорадка Потеря веса Проявление лёгочных жалоб при развитии осложнений Свищ в трахею, в бронх, в плевральное пространство ВПЧ-ассоциированный эзофагит Чаще бессимптомное течение Дисфагия Одинофагия Эзофагит, вызванный вирусом опоясывающего лишая и ветряной оспы Дисфагия Одинофагия Зудящие везикулярные поражения кожи Внепищеводные проявления Пневмония Гепатит Энцефалит Осложнения Пищеводное кровотечение Редкое осложнение, которое возникает при тяжелом течении заболевания Сильная рвота с прожилками алой крови Черный дегтеобразный стул (мелена) Перфорация язвы пищевода Чаще всего является осложнением ВПГ-эзофагита. В дальнейшем начинают преобладать признаки медиастинита и плеврита Сильная рвота Острейшая боль за грудиной Напряжение мышц передней брюшной стенки и резкая болезненность при пальпации живота Формирование свища в трахеобронхиальное дерево При осложнении кандидозной инфекции пищевода, туберкулеза пищевода, ВПГ- и ЦМВ-эзофагита Кашель и удушье, связанные с приемом пищи Боль в эпигастрии Рецидивирующие легочные инфекции Диагностика Критерии установления диагноза Диагноз инфекционного эзофагита устанавливается по Анамнестическим данным Характерные жалобы, выявление инфекционного эзофагита прежде, наличие и степень иммунодефицита Физикальному обследованию Обнаружение орофарингеального кандидоза при осмотре ротоглотки, Herpes labialis Инструментальному обследованию Обнаружение характерных для инфекционного эзофагита поражений СО пищевода при проведении эндоскопического исследования пищевода с биопсией Лабораторным обследованиям Идентификация возбудителя по результатам полимеразной цепной реакции или иммуногистохимического исследования Лечение Немедикаментозная терапия Отказ от курения Отказ от злоупотребления алкоголем Нормализация режима труда и отдыха Ограничение в приеме ГКС, антибиотиков, иммуносупрессивных препаратов Консервативное лечение неосложненного течения ИЭ проводится амбулаторно Показания для стационарного лечения Одинофагия Дисфагия Выраженный болевой синдром Высокий риск развития осложнений Риск развития кровотечения из язв пищевода у пациентов с тромбоцитопенией Тяжелые степени иммунодефицита Развитие генерализованных форм заболевания Тяжелые сопутствующие заболевания Профилактика и ДН После проведения трансплантации органов с высоким риском развития ЦМВ- инфекции при отсутствии противопоказаний Прием валганцикловира в дозе 900 мг в сутки в течение 3–6 месяцев начиная с 10-го дня после проведения трансплантации Организация медицинской помощи Показания к плановой госпитализации пациентов с инфекционным эзофагитом Резко выраженная клиническая картина с упорной дисфагией и одинофагией Обострение инфекционного эзофагита в анамнезе, инфекционный эзофагит с сопутствующими заболеваниями Продолжительность стационарного лечения пациентов с инфекционным эзофагитом 14–21 день Показания к экстренной госпитализации пациентов Наличие признаков желудочного кровотечения Мелена, рвота с кровью Перфорации и пенетрации язвы Критерии оценки качества Критерии оценки качества медицинской помощи Информация для пациента Частые возбудители инфекционного эзофагита Грибы рода Candida Вирус простого герпеса Цитомегаловирус Жалобы Боль и затруднение при глотании Пациенту с подозрением на инфекционное поражение пищевода проводится Обследование на наличие инфекции Идентификация возбудителя Назначается лечение, направленное на уничтожение микроорганизма (эрадикация) При неэффективности – терапия с другой схемой лечения Пациент должен Соблюдать приверженность к лечению Отказаться от курения Отказаться от потребления алкоголя Соблюдать режим труда и отдыха О рекомендации Разработчик клинической рекомендации Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 02.06.2010 № 415н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению при заболеваниях гастроэнтерологического профиля» Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» Год утверждения: 2020 Пересмотр не позднее: 2023