Стабильная ишемическая болезнь сердца

Определение Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — поражение миокарда, вызванное нарушением кровотока по коронарным артериям (КА) ИБС возникает в результате Органических (необратимых) изменений Главная причина органического поражения — атеросклероз КА Функциональных (преходящих) изменений Спазм Внутрисосудистый тромбоз Понятие «ИБС» включает в себя Острые преходящие (нестабильные) состояния Хронические (стабильные) состояния В рекомендациях Европейского общества кардиологов 2019 года пересмотра по лечению стабильных форм ИБС введено понятие хронических коронарных синдромов (ХКС) и определены шесть клинических сценариев , наиболее часто встречающихся у пациентов со стабильной ИБС : Пациенты с подозрением на ИБС (с симптомами стабильной стенокардии) и/или одышкой Пациенты с впервые возникшей сердечной недостаточностью (СН) или левожелудочковой дисфункцией и подозрением на ИБС Бессимптомные и симптомные пациенты, у которых стабилизация симптомов произошла в сроки менее одного года после ОКС или пациенты с недавней реваскуляризацией Бессимптомные и симптомные пациенты в сроки более одного года после первичной диагностики ИБС или реваскуляризации Пациенты с клиникой стенокардии и подозрением на ее вазоспастический или микрососудистый характер Бессимптомные лица, у которых при скрининге выявлена ИБС Все эти сценарии классифицируются как ХКС, но связаны с различными рисками будущих сердечно-сосудистых событий [например, смерть или инфаркт миокарда (ИМ)] Риск этот может измениться с течением времени — возрасти вследствие недостаточного контроля факторов риска, неоптимальных изменений в образе жизни и/или неадекватной медикаментозной терапии, или в результате неудачной реваскуляризации Риск может уменьшиться при условии применения грамотной вторичной профилактики и успешной реваскуляризации Таким образом, ХКС являются различными эволюционными фазами ИБС, за исключением тех ситуаций, когда клиническую картину определяет острый тромбоз коронарных артерий, т.е. ОКС В настоящих рекомендациях сохранена прежняя терминология, принятая в РФ Этиология и патогенез Основные причины развития ИБС Анатомический атеросклеротический стеноз эпикардиальных сосудов и/или Функциональный стеноз эпикардиальных сосудов и/или Микрососудистая дисфункция Развитие ИБС определяется наличием и дальнейшим ростом обструктивной или необструктивной атеросклеротической бляшки Редкие причины ИБС Врожденные аномалии отхождения коронарных артерий (КА) Синдром Марфана Синдром Элерса–Данло с расслоением корня аорты Коронарные васкулиты при системных заболеваниях соединительной ткани Болезнь Кавасаки Инфекционный эндокардит Передозировка сосудосуживающих препаратов и некоторых наркотических средств Диффузное стенозирование КА в пересаженном сердце Сифилитический мезаортит Ряд других состояний В данных рекомендациях редкие формы ИБС не рассматриваются Главные модифицируемые факторы риска ИБС Дислипопротеидемия Артериальная гипертония Сахарный диабет Курение Низкая физическая активность Ожирение Стресс, тревога, нарушения сна Немодифицируемые факторы риска ИБС Мужской пол Возраст Отягощенный семейный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям (подтвержденный диагноз инфаркта миокарда или ишемического инсульта у родственников первой линии, у женщин — до 65 лет, у мужчин — до 55 лет) Социальные факторы риска, предрасполагающие к массовому распространению ИБС в развивающихся странах Урбанизация Индустриализация Несбалансированное питание Низкий уровень развития экономики страны Ишемия миокарда возникает, когда потребность миокарда в кислороде превышает возможности его доставки с кровотоком по КА Главные механизмы возникновения ишемии Снижение коронарного резерва (способности к увеличению коронарного кровотока при повышении метаболических потребностей миокарда) Первичное уменьшение коронарного кровотока вследствие атеросклеротического стеноза Потребность миокарда в кислороде определяют три основных фактора Напряжение стенок левого желудочка (ЛЖ) Частота сердечных сокращений (ЧСС) Сократимость миокарда Чем выше значение каждого из этих показателей, тем выше потребление миокардом кислорода Величина коронарного кровотока зависит от трех основных факторов Сопротивления КА ЧСС Перфузионного давления (разность между диастолическим давлением в аорте и диастолическим давлением в ЛЖ) Эпидемиология Сердечно-сосудистая патология по-прежнему занимает первое место в России структуре заболеваемости и смертности По данным Росстата число умерших от ССЗ россиян в 2021 г. составило 933986 человек или 640,3 на 100000 населения (38 % всех случаев смерти), причём из них на ИБС приходится больше половины (54,4%) Немаловажно, что 15% (27% мужчин и 3 % женщин) от всех умерших от ИБС были трудоспособного возраста По данным Российского регистра ОКС почти у половины больных с острой коронарной недостаточностью инфаркт миокарда (ИМ) является первым проявлением заболевания Распространенность стенокардии как самой часто встречающейся формы ИБС в популяции увеличивается с возрастом у лиц обоего пола С 5–7% среди женщин в возрасте 45–64 лет до 10–12% среди женщин в возрасте 65–85 лет С 4–7% среди мужчин в возрасте 45–64 лет до 12–14% среди мужчин в возрасте 45–64 лет По данным различных регистров, среди всех больных с ИБС ежегодная общая смертность составляет 1,2–2,4%, от фатальных сердечно-сосудистых осложнений (ССО) ежегодно погибают 0,6–1,4% больных, нефатальные ИМ случаются с частотой 0,6–2,7% в год Однако в субпопуляциях с различными дополнительными факторами риска (ФР) эти значения могут существенно различаться МКБ Стенокардия [грудная жаба] (I20) I20.1 — Стенокардия с документально подтвержденным спазмом I20.8 — Другие формы стенокардии I20.9 — Стенокардия неуточненная Хроническая ишемическая болезнь сердца (I25) I25.0 — Атеросклеротическая сердечно-сосудистая болезнь, так описанная I25.1 — Атеросклеротическая болезнь сердца I25.2 — Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда I25.3 — Аневризма сердца I25.4 — Аневризма коронарной артерии I25.5 — Ишемическая кардиомиопатия I25.6 — Бессимптомная ишемия миокарда I25.8 — Другие формы хронической ишемической болезни сердца I25.9 — Хроническая ишемическая болезнь сердца неуточненная Q24.5 — Аномалия развития коронарных сосудов Классификация На практике удобнее пользоваться клинической классификацией стабильной ИБС 1. Стенокардия 1.1. Стенокардия напряжения стабильная (с указанием функционального класса) Функциональные классы стенокардии Функциональный класс I Функциональный класс II Функциональный класс III Функциональный класс IV Обычная для пациента физическая нагрузка не вызывает приступов стенокардии. Стенокардия возникает только при физической нагрузке высокой интенсивности и продолжительности Приступы стенокардии возникают при средней физической нагрузке: быстрой ходьбе, после приема пищи, при выходе на холод, ветре, при эмоциональном стрессе, подъеме в гору, по лестнице более чем на один этаж (>2 пролетов) или в течение нескольких часов после пробуждения Приступы стенокардии резко ограничивают физическую активность: возникают при незначительной физической нагрузке: ходьбе в среднем темпе до 500 м, при подъеме по лестнице на 1—2 пролета. Изредка приступы возникают в покое Неспособность к выполнению любой, даже минимальной нагрузки из-за возникновения стенокардии. Приступы возникают в покое * Согласно классификации функциональных классов стенокардии, принятой российскими экспертами, в отличие от классификации стенокардии напряжения Канадского кардиологического общества, которая лежит в основе данной классификации, к III функциональному классу относят больных не только со стенокардией напряжения, но также и с редкими приступами в покое 1.2. Стенокардия вазоспастическая 1.3. Стенокардия микрососудистая 2. Кардиосклероз постинфарктный очаговый (с указанием даты перенесенного инфаркта, локализации, типа (в соответствии с универсальным определением ИМ, подготовленным объединенной рабочей группой Европейского общества кардиологов, Американского кардиологического колледжа, Американской ассоциации сердца и Всемирной кардиологической федерации) 3. Безболевая ишемия миокарда 4. Ишемическая кардиомиопатия В связи с тем, что для микрососудистой и стабильной стенокардии в МКБ-10 не выделено собственных кодов, они объединены в код I20.8 В разработке статистики смертности коды I20 не используются, т.е. ни одна форма стенокардии не может рассматриваться как первоначальная причина смерти и не может быть зарегистрирована в рубрике «основное заболевание» посмертного клинического и патологоанатомического диагнозов Рубрика I25.0 — Атеросклеротическая сердечно-сосудистая болезнь, так описанная: код соответствует неточно сформулированному диагнозу, применять на практике не следует Рубрика I25.1 — Атеросклеротическая болезнь сердца: атеросклероз коронарной(-ых) артерии(-ий) (как причина оказания мед. помощи, связанной с плановым вмешательством на коронарных артериях), должен быть инструментально подтвержден); нарушения ритма сердца как нозологическая форма из группы ИБС (при обязательном подтверждении атеросклероза коронарных артерий; выносятся как основное заболевание, если нет других нозологий из группы ИБС. В случае наличия других нозологий из группы ИБС, например, постинфарктный кардиосклероз, нарушения ритма сердца целесообразно рассматривать как их осложнение) Рубрика I25.2 — перенесенный в прошлом ИМ (следует отличать от постинфарктного кардиосклероза — I25.8), предусмотрена ВОЗ только для случаев ИМ, выявленного случайно, ретроспективно и не имеющего на момент выявления и наблюдения пациента никаких клинических проявлений. Привести к летальному исходу эта клиническая ситуация не может и, более того, МКБ-10 накладывает прямой запрет на использование рубрики I25.2 в разработке статистики смертности Рубрика I25.3 — Аневризма сердца: хроническая аневризма сердца является не самостоятельной нозологической формой ИБС, а проявлением постинфарктного кардиосклероза, поэтому формулировку клинического диагноза следует начать с термина «постинфарктный кардиосклероз», но саму хроническую аневризму сердца указать в диагнозе следует, так как ее наличие определяет выбор корректного шифра Рубрика I25.4 — Аневризма коронарной артерии: если указанные в этой рубрике патологические состояния являются осложнением медицинских процедур, они не могут рассматриваться как основное заболевание / первоначальная причина смерти, а выносятся как осложнение проведенного вмешательства. Если они не связаны с оказанием медицинской помощи, то ограничений для их регистрации как основного заболевания (в т.ч. в случае летального исхода — первоначальной причины смерти) нет Рубрика I25.5 — Ишемическая кардиомиопатия сохранена в МКБ-10 (версия 2016 г.). Также МКБ-10 не накладывает никаких ограничений на использование ишемической КМП в статистике смертности Рубрика I25.6 — Бессимптомная ишемия миокарда не может рассматриваться в качестве первоначальной причины смерти (основного заболевания в посмертном клиническом и патологоанатомическом диагнозах). В случае летального исхода выбор первоначальной причины смерти определяется клинической картиной, предшествующей смерти Рубрика I25.8 — Другие формы хронической ИБС: в отличие от перенесенного ИМ I25.2 (см. Рубрика I25.2) МКБ-10 определяет постинфарктный кардиосклероз для шифрования (I25.8) как причину смертельного исхода; атеросклероз коронарного шунта, КА трансплантированного сердца и стентированных ранее КА в случае, если данные патологические состояния явились поводом для плановой высокотехнологичной медицинской помощи. Данные состояния целесообразно рассматривать как первоначальную причину смерти (основное заболевание — в посмертном клиническом/патологоанатомическом диагнозе), если инвазивное/хирургическое вмешательство по поводу данной патологии привело к развитию летальных осложнений Рубрики I20.9 — Стенокардия неуточненная и I25.9 — Хроническая ишемическая болезнь сердца неуточненная: коды соответствует неточно сформулированному диагнозу, применять на практике не следует О рекомендации Оригинальная версия: Стабильная ишемическая болезнь сердца Кодирование по МКБ: I20.0, I20.1, I20.8, I20.9, I25.0, I25.1, I25.2, I25.3, I25.4, I25.5, I25.6, I25.8, I25.9, Q24.5 Год утверждения (частота пересмотра): 2024 Пересмотр не позднее: 2026 Возрастная категория: Взрослые Разработчик клинической рекомендации: Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России Общероссийская общественная организация «Российское кардиологическое общество» Автономная некоммерческая организация «Национальное общество по изучению атеросклероза» Некоммерческое партнерство «Национальное общество по атеротромбозу» Общероссийская общественная организация содействия развитию лучевой диагностики и терапии «Российское общество рентгенологов и радиологов» Российское научное общество специалистов по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению Российское общество кардиосоматической реабилитации и вторичной профилактики (РосОКР) Российская ассоциация специалистов ультразвуковой диагностики в медицине Список сокращений АВК — непрямые антикоагулянты (антагонисты витамина К) ААТ-антиагрегантная терапия АГ — артериальная гипертония АД — артериальное давление АРА – антагонисты рецептора ангиотензина II (Средства, действующие на ренин-ангиотензиновую систему) АСК — ацетилсалициловая кислота** БАБ — бета-адреноблокаторы БКК — блокаторы «медленных» кальциевых каналов ( Блокаторы кальциевых каналов) ВСУЗИ – внутрисосудистое ультразвуковое исследование ДГП-БКК — дигидропиридиновые блокаторы «медленных» кальциевых каналов (Селективные блокаторы кальциевых каналов с преимущественным действием на сосуды) ЕОК — Европейское общество кардиологов иАПФ — ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента — АПФ, ( Средства, действующие на ренин-ангиотензиновую систему) ИБС — ишемическая болезнь сердца ИМ — инфаркт миокарда ИМТ — индекс массы тела КА — коронарная артерия КАГ — коронароангиография КШ — коронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения или коронарное шунтирование на работающем сердце без использования искусственного кровообращения ЛВП — липопротеиды высокой плотности ЛЖ — левый желудочек ЛКА — левая коронарная артерия ЛНП — липопротеиды низкой плотности МКБ 10 — Международная классификация болезней X пересмотра МРК — моментальный резерв кровотока МРТ — магнитно-резонансная томография МСКТА — мультиспиральная компьютерная томографическая ангиография коронарных артерий или компьютерно-томографическая коронарография НДД — органические нитраты длительного действия (Органические нитраты) не-ДГП-БКК — недигидропиридиновые блокаторы «медленных» кальциевых каналов (Селективные блокаторы кальциевых каналов с прямым действием на сердце) НЛС – нарушение локальной сократимости ОКС — острый коронарный синдром ОКТ – оптическая когерентная томография ОФЭКТ — однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда перфузионная с функциональными пробами ОХС — общий холестерин ПНА — передняя нисходящая артерия ПОАК — прямые оральные антикоагулянты (ингибиторы тромбина прямые: дабигатрана этексилат** или прямые ингибиторы фактора Xa: апиксабан**, ривароксабан**, эдоксабан) ПТВ — предтестовая вероятность РКК — резерв коронарного кровотока СД — сахарный диабет СКФ — скорость клубочковой фильтрации СЛП — стент для коронарных артерий, выделяющий лекарственное средство*** СН — сердечная недостаточность ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания ССО — сердечно-сосудистые осложнения ССС — сердечно-сосудистая система ТАТ — тройная антитромботическая терапия ТГ — триглицериды ТФН – толерантность к физической нагрузке ТЭО — тромбоэмболические осложнения УДД — уровень достоверности доказательств УУР — уровень убедительности рекомендаций ФВ — фракция выброса ФК — функциональный класс ФР — факторы риска ФРК — фракционный резерв кровотока ХБП — хроническая болезнь почек ХКС — хронический коронарный синдром Хс ЛНП — холестерин липопротеидов низкой плотности ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство ЧПЭС – чреспищеводная электрокардиостимуляция ЧСС — частота сердечных сокращений ЭКГ — электрокардиограмма ЭхоКГ —эхокардиография