Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака

Определение Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) Клинический синдром Характеризующийся внезапным развитием очаговой неврологической симптоматики Вследствие предполагаемой причины цереброваскулярного происхождения Используется как предварительный диагноз На догоспитальном или раннем госпитальном этапах До проведения нейровизуализации После проведения нейровизуализации используются термины «ишемический инсульт» и «транзиторная ишемическая атака» Ишемический инсульт (ИИ) Клинический синдром Вызванный фокальным инфарктом головного мозга Инфаркт головного мозга Некроз клеток головного мозга, обусловленный ишемией Критерии инфаркта: Патологоанатомические, нейровизуализационные или другие объективные данные Свидетельствующие о фокальном ишемическом повреждении В определенном сосудистом бассейне головного мозга Или Клинические данные, свидетельствующие о фокальном ишемическом повреждении в определенном сосудистом бассейне головного мозга С симптоматикой, сохраняющейся ≥ 24 ч или до наступления летального исхода Причем другие возможные причины исключены Инфаркт ЦНС Гибель клеток головного мозга, спинного мозга или сетчатки, обусловленная ишемией Критерии инфаркта ЦНС: Патологические, визуализационные или другие объективные доказательства очагового ишемического повреждения головного мозга, спинного мозга или сетчатки В определенном сосудистом бассейне Или Клинические признаки фокального ишемического повреждения головного мозга, спинного мозга или сетчатки Основанные на симптомах, сохраняющихся в течение ≥24 часов или до смерти При исключении других этиологических факторов Бессимптомный («немой») инфаркт головного мозга Нейровизуализационные или патологоанатомические признаки инфаркта головного мозга Без наличия острого неврологического дефицита в анамнезе, связанного с данным очагом Инфаркт сетчатки Гибель клеток сетчатки, связанная с ишемией Критерии инфаркта сетчатки: Патологические, визуализационные или другие объективные доказательства фокального ишемического повреждения сетчатки в определенном сосудистом бассейне Или Клинические признаки фокального ишемического повреждения сетчатки Основанные на сохраняющихся симптомах ≥24 ч Или до исключения других причин, или смерти Окклюзия артерии сетчатки Форма ишемического инсульта Характеризующаяся нарушением кровотока в центральной артерии сетчатки или ее ветвях вследствие тромбоэмболии или вазоспазма с развитием ишемии сетчатки или без таковой Окклюзия центральной артерии сетчатки (ОЦАС) разделяется на ОЦАС без артериита ОЦАС при артериите ОЦАС без артериита с учетом анатомических особенностей делится на ОЦАС с наличием цилиоретинальной артерии или без нее Транзиторная ишемическая атака (ТИА) Транзиторный эпизод неврологической дисфункции Вследствие фокальной ишемии головного мозга Без формирования очага инфаркта Критерии ТИА: Кратковременный эпизод неврологического дефицита, вызванный очаговой ишемией головного мозга с клиническими симптомами, длящимися ≤ 24 ч И Отсутствие признаков острого инфаркта головного мозга по данным нейровизуализации В том числе МРТ-последовательности диффузионно-взвешенного изображения Ретинальная транзиторная ишемическая атака («amaurosis fugax», транзиторная монокулярная слепота) Преходящая безболевая монокулярная слепота без резидуальных зрительных нарушений Инсульт, вызванный церебральным венозным тромбозом Инфаркт и/или кровоизлияние в головном мозге, обусловленные тромбозом церебральных венозных структур Этиология и патогенез Артериальный инсульт К основным механизмам ишемического артериального инсульта относятся: Эмболия Пассаж эмболического материала из кардиальных, аортальных или артериальных источников в церебральные артерии Тромбоз Тромботическая обструкция экстра- и/или интракраниальной артерии in situ Гипоперфузия Снижение системного или регионального церебрального кровотока с преимущественным поражением зон смежного кровообращения ИИ, как правило, развивается на фоне окклюзии мозговой артерии вследствие эмболии или тромбоза Эмболия выступает ведущим патогенетическим механизмом Происходит из кардиальных, аортальных и артериальных источников Может носить парадоксальный характер при наличии открытого овального окна или дефекта межпредсердной перегородки Артерио‑артериальная эмболия Наиболее часто связана с нестабильными атеросклеротическими бляшками Которые располагаются в проксимальных отделах сонных или позвоночных артерий Экстракраниальный атеросклероз Повреждение покрышки атеросклеротической бляшки обычно инициирует тромбообразование и дистальную эмболию Однако в ряде случаев происходит развитие проксимальной тромботической окклюзии in situ Реже атеросклеротическое поражение вовлекает внутримозговые артерии (интракраниальный атеросклероз) Вызывая тромбоз in situ и/или эмболию Церебральная микроангиопатия (церебральная болезнь мелких сосудов) Развивающаяся на фоне гипертонической болезни и/или сахарного диабета Приводит к развитию липогиалиноза, артериолосклероза и микроатероматоза Которые окклюзируют перфорирующие (лентикулостриарные) и пенетрирующие артерии и артериолы Что реализуется в виде лакунарного инфаркта У пациентов молодого возраста без сердечно‑сосудистых факторов риска Инсульт часто развивается вследствие диссекции (расслоения) цервикальных или церебральных отделов магистральных артерий Другими причинами ИИ служат Невоспалительные, воспалительные, наследственные и токсические артериопатии Мигрень‑ассоциированный инсульт Гематологические заболевания Окклюзия мозговой артерии или артериолы приводит к гипоперфузии и фокальной церебральной ишемии Зона гипоперфузии неоднородна по степени выраженности В центре располагается ядро инфаркта Зона необратимо поврежденной ткани, некроза Скорость мозгового кровотока ниже 10 мл на 100 г в минуту По периферии Зона ишемической полутени Пенумбра, потенциально жизнеспособная ткань Скорость мозгового кровотока снижена с 10 до 20 мл на 100 г в минуту Доброкачественная олигемия Восстанавливается самостоятельно Скорость мозгового кровотока снижена с 50 до 20 мл на 100 г в минуту Церебральная ишемия Процесс постепенного перехода от нормальной церебральной перфузии до гипоперфузии Проявляющейся сначала функциональными нарушениями нейрональных и глиальных структур (пенумбра) При критическом снижении уровня кровотока — структурным повреждением (инфаркт) головного мозга Скорость развития церебральной ишемии зависит в первую очередь от длительности окклюзии, её выраженности и состояния коллатерального кровотока Церебральный инфаркт Формируется в рамках глутамат‑кальциевого каскада Изменения в мозговой ткани сопровождаются Грубым энергодефицитом Потерей ионного градиента Деполяризацией мембран с необратимым повреждением клеток Быстрый темп гибели вещества головного мозга при ишемии Обосновывает необходимость экстренного выполнения реперфузионной терапии Целью которой служит Восстановление функционирования клеток в зоне пенумбры Предотвращение развития инфаркта головного мозга Развитие инфаркта головного мозга проходит стадии отека в зоне церебральной ишемии Цитотоксического Нарушение ионного градиента при сохранности гематоэнцефалического барьера Ионного Промежуточная стадия Вазогенного Деструкция клеточных структур, открытие гематоэнцефалического барьера Нарушение целостности гематоэнцефалического барьера может служить причиной развития геморрагической трансформации очага ишемии При формировании обширной зоны ишемии может возникать выраженный отек с масс‑эффектом и внутричерепной гипертензией Приводит к развитию дислокационного синдрома и/или острой окклюзионной гидроцефалии Венозный инсульт Тромбоз церебральных вен и/или венозных синусов Является одной из редких причин инсульта Которая зачастую остается нераспознанной Состояния, ассоциированные с церебральным венозным тромбозом, подразделяются на Предрасполагающие Генетические протромботические заболевания Антифосфолипидный синдром Рак и другие Провоцирующие Оральные контрацептивы Инфекции Препараты с протромботическим эффектом Тромбоз церебральных вен и/или синусов Препятствует оттоку крови от тканей головного мозга Приводит к повышению венозного и капиллярного давления С последующим нарушением Гематоэнцефалического барьера Вазогенным отеком Выходом плазмы в интерстициальное пространство Дальнейший рост венозного давления может привести к развитию геморрагической трансформации очага инфаркта В результате нарушенного венозного оттока невозможен адекватный отток ликвора через пахионовы грануляции В результате чего возникает повышение давления в субарахноидальных пространствах Пациенты с тромбозом верхнего сагиттального синуса и тромбозом более чем двух синусов находятся в группе риска Эпидемиология Каждый четвертый человек перенесет инсульт в течение жизни Ежегодно в мире прогнозируется развитие 9,6 млн инсультов с ростом заболеваемости по мере старения населения При этом 85 % случаев приходится на долю ишемического инсульта Болезни системы кровообращения являются ведущей причиной в структуре смертности в Российской Федерации (47 %) Смертность от цереброваскулярных заболеваний в 2018 г. составила 31 % в структуре смертности от болезней системы кровообращения (263 600 человек) Среди лиц трудоспособного возраста смертность от цереброваскулярных заболеваний составила 29,2 на 100 000 населения В мире инсульт является второй по частоте причиной смерти (после ишемической болезни сердца) В 2016 г. от инсульта в мире умерло 5,5 млн человек 2,7 млн — от ишемического инсульта и 2,8 млн — от геморрагического Инсульт — преобладающая причина инвалидизации населения в РФ (3,2 на 1000 населения) По количеству лет жизни, скорректированных по нетрудоспособности (показатель DALY) в мире в 2016 г. инсульт был второй по частоте причиной (после онкологических заболеваний) Заболеваемость инсультом в Российской Федерации в 2010 г. составляла 3,27 случая на 1000 населения, смертность — 0,96 на 1000 населения К 2014 г. заболеваемость инсультом снизилась до 2,85 на 1000 населения (по сравнению с 2009 г. на 30 %), смертность составила 0,4 на 1000 населения Заболеваемость повторным инсультом составляет 0,79 на 1000 населения Доля ишемического инсульта среди повторных инсультов составляет 87,5 % Показатель распространенности повторного инсульта среди всех инсультов — 25,5 % Свидетельствует о недостаточной эффективности вторичной профилактики У 25 % пациентов ИИ имеет кардиоэмболический характер У 20 % — связан с атеросклерозом крупных артерий У 25 % — с окклюзией мелких артерий У 25 % — диагностируется криптогенный инсульт У 5 % выявляются редкие причины В последние десятилетия заболеваемость ИИ в молодом возрасте возросла примерно на 40 % Связано с совершенствованием подходов к диагностике Частота встречаемости церебрального венозного тромбоза в странах с высоким уровнем дохода составляет 1,3–1,6 на 100 000 населения в год Церебральный венозный тромбоз служит причиной 0,5–1,0 % поступлений в инсультный центр За последние десятилетия выявляемость цереброваскулярных заболеваний у детей увеличилась, но в сравнении со взрослой популяцией частота встречаемости ниже в 1000 раз В Российской Федерации до сих пор отсутствует единый регистр детского инсульта, что затрудняет объективизацию эпидемиологических данных МКБ Преходящие (транзиторные) церебральные ишемические приступы (атаки) и родственные им синдромы (G45) G45.0 – Синдром вертебробазилярной артериальной системы G45.1 – Синдром сонной артерии (полушарный) G45.2 – Множественные и двусторонние синдромы церебральных артерий G45.3 – Преходящая слепота G45.4 – Транзиторная глобальная амнезия G45.8 – Другие транзиторные церебральные ишемические атаки и связанные с ними синдромы G45.9 – Транзиторная церебральная ишемическая атака неуточненная Инфаркт мозга, вызванный тромбозом прецеребральных артерий (I63.0) I63.0 – Инфаркт мозга, вызванный тромбозом прецеребральных артерий I63.1 – Инфаркт мозга, вызванный эмболией прецеребральных артерий I63.2 – Инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом прецеребральных артерий I63.3 – Инфаркт мозга, вызванный тромбозом мозговых артерий I63.4 – Инфаркт мозга, вызванный эмболией мозговых артерий I63.5 – Инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом мозговых артерий I63.6 – Инфаркт мозга, вызванный тромбозом вен мозга, непиогенный I63.8 – Другой инфаркт мозга I63.9 – Инфаркт мозга неуточненный I64 – Инсульт, неуточненный как кровоизлияние или инфаркт I65.0 – Закупорка и стеноз позвоночной артерии I65.1 – Закупорка и стеноз базилярной артерии I65.2 – Закупорка и стеноз сонной артерии I65.3 – Закупорка и стеноз множественных и двусторонних прецеребральных артерий I65.8 – Закупорка и стеноз других прецеребральных артерий I65.9 – Закупорка и стеноз неуточненной прецеребральной артерии I66.0 – Закупорка и стеноз средней мозговой артерии I66.1 – Закупорка и стеноз передней мозговой артерии I66.2 – Закупорка и стеноз задней мозговой артерии I66.3 – Закупорка и стеноз мозжечковых артерий I66.4 – Закупорка и стеноз множественных и двусторонних артерий мозга I66.8 – Закупорка и стеноз другой артерии мозга I66.9 – Закупорка и стеноз артерии мозга неуточненный I67.6 – Негнойный тромбоз внутричерепной венозной системы Классификация Классификация временных периодов ишемического инсульта Выделяют следующие периоды ишемического инсульта Острейший период – первые 3 сут Острый период – до 28 сут Ранний восстановительный период – до 6 мес Поздний восстановительный период – до 2 лет Период остаточных явлений – после 2 лет Классификация патогенетических подтипов SSS-TOAST Выделяют пять патогенетических подтипов ишемического инсульта Обусловленный атеросклеротическим поражением крупных артерий (атеротромботический) Обусловленный кардиогенной тромбоэмболией (кардиоэмболический) Обусловленный окклюзией мелких артерий (лакунарный) Обусловленный другой установленной причиной (другой установленной этиологии) Обусловленный неустановленной причиной (неустановленной этиологии) Каждый из первых трех подтипов подразделяется на достоверный, вероятный и возможный Дифференциация патогенетических подтипов инсульта только на основании клинической картины невозможна и требует комплексного анализа анамнестических, клинических и нейро-/ангиовизуализационных данных Атеротромботический инсульт Обусловленный атеросклеротическим поражением крупных артерий ИИ в бассейне крупной экстра- или интракраниальной артерии С > 50 % стенозом или окклюзией по данным ангиовизуализации Используют две методики измерения степени стеноза ВСА По NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) ECST (European Carotid Surgery Trial) По шкале ECST Используют отношение диаметра сохраненного просвета артерии к предполагаемому истинному размеру Измерение проводят на уровне ампулы ВСА По шкале NASCET Применяют отношение сохраненного просвета артерии в области ампулы к диаметру ВСА над областью стеноза в области Где стенки артерии становятся параллельными друг другу Степень стеноза 50% по шкале NASCET соответствует 75% по шкале ECST 60% по шкале NASCET — 80% по шкале ECST Приоритетной считают методику NASCET При наличии стеноза менее 50% атеротромботический генез инсульта может подтверждаться высокой эмбологенностью атеросклеротической бляшки К основным механизмам развития инсульта относятся Артерио-артериальная эмболия Пассаж тромба или фрагмента атеромы Гипоперфузия Или их сочетание Клиническая картина атеротромботического инсульта неспецифична и зависит от конкретного патогенетического механизма Можно выделить несколько клинических подсказок: ТИА в заинтересованном артериальном бассейне Транзиторная ипсилатеральная монокулярная слепота Атеросклеротическое поражение других артериальных бассейнов (коронарные, периферические артерии) Локализация инфаркта мозга в смежных зонах кровообращения (особенно внутренних) Наличие старых инфарктов в том же сосудистом бассейне Кардиоэмболический инсульт ИИ вследствие артериальной окклюзии эмболом, предположительно сформированным в сердце В большинстве случаев кардиоэмболический инсульт развивается на фоне фибрилляции предсердий Часто характеризуется острым развитием неврологического дефицита И его максимальной выраженностью в дебюте заболевания Поражение проксимальных отделов мозговых артерий проявляется грубым неврологическим дефицитом Дистальное смещение эмбола может привести к быстрому регрессу симптомов При визуализации могут выявляться инфаркты мозга (как острые, так и хронические) в нескольких артериальных бассейнах Ишемический инсульт, обусловленный атеросклеротическим поражением крупных артерий (атеротромботический) Уровень достоверности Диагностические критерии Достоверный 1. Атеросклеротическая окклюзия или стеноз (≥ 50 % просвета артерии или < 50 % – при наличии признаков изъязвления или тромбоза бляшки) клинически вовлеченных в патологический процесс экстра- или интракраниальных артерий, и 2. Отсутствие острых инфарктов в бассейнах кровоснабжения артерий, в которых не выявляются признаки атеросклеротической окклюзии или стеноза Вероятный 1. Возникновение в течение последнего месяца одного и более эпизодов преходящей монокулярной слепоты, ТИА или инсульта в бассейне клинически вовлеченной в патологический процесс артерии, в которой выявляются признаки атеросклероза или 2. Признаки субокклюзии или острой окклюзии, предположительно атеросклеротического генеза, клинически вовлеченных в патологический процесс экстра- или интракраниальных артерий (за исключением позвоночных артерий) или 3. Наличие унилатеральных инфарктов в зоне «водораздела» или множественных инфарктов разной степени давности исключительно в пораженном артериальном бассейне Возможный 1. Атеросклеротический стеноз < 50 % просвета клинически вовлеченной в патологический процесс артерии при отсутствии признаков изъязвления или тромбоза бляшки и наличие в анамнезе двух и более (и как минимум одного в течение последнего месяца) эпизодов преходящей монокулярной слепоты, ТИА или инсульта в бассейне клинически вовлеченной в патологический процесс артерии, в которой выявляются признаки атеросклероза или 2. Наличие атеросклероза крупных артерий при отсутствии полного обследования пациента и невозможности исключения других потенциальных механизмов развития ишемического инсульта Ишемический инсульт, обусловленный кардиогенной тромбоэмболией (кардиоэмболический) Уровень достоверности Диагностические критерии Достоверный Наличие кардиальных источников эмболии высокого риска Вероятный 1. Наличие системной эмболии или 2. Наличие множественных острых инфарктов, сопоставимых по степени давности, расположенных в двух полушариях большого мозга в бассейнах артерий каротидной системы, или расположенных в каротидном и вертебрально-базилярном бассейнах при отсутствии признаков субокклюзии или окклюзии артерий. Отсутствуют другие заболевания, которые могут обусловливать возникновение множественных инфарктов мозга (васкулиты, васкулопатии, гемостатические или гемодинамические нарушения) Возможный 1. Наличие кардиальных источников эмболии низкого или неустановленного риска или 2. Наличие установленного источника кардиогенной тромбоэмболии при отсутствии полного обследования пациента и невозможности исключения других потенциальных механизмов развития ишемического инсульта К источникам высокого кардиоэмболического риска относятся Фибрилляции и трепетания предсердий Тромб левого предсердия, левого желудочка Синдром слабости синусового узла Митральный стеноз или ревматическое поражение клапанов Биопротезы и механические клапаны Недавний инфаркт миокарда (<1 месяца до инсульта) Последствия инфаркта миокарда со снижением ФВ (<28%) Дилатационная кардиомиопатия (ранее установленный диагноз или дилатация левого желудочка с фракцией выброса <40% или фракцией укорочения <25%) Инфекционный эндокардит, небактериальный тромботический эндокардит Папиллярная фиброэластома Миксома левого предсердия К источникам низкого и неопределенного кардиоэмболического риска относятся Кальциноз митрального кольца Открытое овальное окно и/или аневризма межпредсердной перегородки Аневризма левого желудочка без тромба Феномен спонтанного эхо-контрастирования в левом предсердии Застойная сердечная недостаточность с ФВ 4 мм или мобильная или изъязвленная бляшка) Лакунарный инсульт Клиническая картина лакунарного инсульта неспецифична Лакунарные синдромы Нередко развиваются у пациентов с другими патогенетическими подтипами инсульта Гемигипестезия и гемипарез Изолированная гемигипестезия Изолированный гемипарез Синдром дизартрия – неловкая кисть Атактический гемипарез Большей специфичностью обладают синдромы изолированной гемигипестезии и атактического гемипареза Нечастым, но важным клиническим признаком лакунарного инсульта выступает синдром «предупреждающей внутренней капсулы» (capsular warning syndrome) Проявляется рецидивирующим транзиторным Моторным или сенсомоторным лакунарным синдромом С вовлечением двух из трех частей тела (лицо, рука, нога) Полным восстановлением между эпизодами Более чем у трети пациентов с лакунарным синдромом наблюдается нарастание неврологического дефицита в первые дни заболевания Основой верификации лакунарного инсульта является Визуализация инфаркта размером менее 20 мм в бассейне перфорантной артерии Глубинные отделы больших полушарий Мост При наличии инфаркта менее 20 мм в корково‑субкортикальной зоне лакунарный подтип инсульта неправомочен У большинства пациентов причиной лакунарного инсульта служит спорадическая церебральная микроангиопатия, ассоциированная с гипертонической болезнью и/или сахарным диабетом Нейровизуализационные маркеры этой микроангиопатии представлены Гиперинтенсивностью белого вещества Лакунами Расширением периваскулярных пространств Церебральными микрокровоизлияниями в глубинных отделах головного мозга Если лакунарный инсульт развивается на фоне выраженной церебральной микроангиопатии То в клинической картине помимо очагового неврологического дефицита могут наблюдаться сосудистые когнитивные нарушения, постуральные и тазовые расстройства Ишемический инсульт, обусловленный окклюзией мелких артерий (лакунарный) Уровень достоверности Диагностические критерии Достоверный 1. Наличие изолированного и клинически значимого острого инфаркта < 20 мм в наибольшем диаметре, расположенного в проекции базальных ганглиев или в стволе мозга, при отсутствии других патологических изменений в крупной артерии, от которой отходят перфорантные артерии (атерома, диссекция, васкулит, вазоспазм и др.) Вероятный 1. Возникновение в течение последней недели повторных стереотипных ТИА с развитием лакунарного синдрома или 2. Наличие в клинической картине типичного лакунарного синдрома Возможный 1. Наличие в клинической картине типичного лакунарного синдрома при отсутствии нейровизуализационных данных за наличие инфаркта (при применении в достаточной мере чувствительных методов нейровизуализации) или 2. Наличие инфаркта, обусловленного окклюзией перфорантной артерии при отсутствии полного обследования пациента и невозможности исключения других потенциальных механизмов развития ишемического инсульта Инсульт другой установленной этиологии Другими причинами ИИ служат Невоспалительные артериопатии Диссекция Фибромышечная дисплазия, в частности каротидная сеть (carotid web) Синдром обратимой церебральной вазоконстрикции Болезнь мойя-мойя Болезнь Фабри CADASIL и др. Воспалительные артериопатии Первичный ангиит центральной нервной системы Гигантоклеточный артериит Васкулит на фоне диффузных заболеваний соединительной ткани Инфекционный васкулит на фоне сифилиса, туберкулеза, других бактериальных инфекций, varicella-zoster, ВИЧ и др Токсическая артериопатия Мигрень-ассоциированный инсульт MELAS и гематологические заболевания Наследственные тромбофилии Антифосфолипидный синдром Серповидноклеточная анемия Истинная полицитемия Эссенциальный тромбоцитоз и др Ишемический инсульт, обусловленный другой установленной этиологией Уровень достоверности Диагностические критерии Достоверный Наличие другой установленной причины, которая привела к поражению клинически вовлеченных в патологический процесс артерий Вероятный Развитие инсульта находится в тесной временной связи с развитием диссекции артерии или с проведением хирургических вмешательств на артериях и/или сердце Возможный Наличие другой установленной причины инсульта при отсутствии полного обследования пациента и невозможности исключения других потенциальных механизмов развития ишемического инсульта, перечисленных выше Спонтанная диссекция артерий шеи (цервикальная) и головы (церебральная) Самая частая причина ишемического инсульта у молодых пациентов Развитию диссекции обычно предшествует механический триггер В клинической картине наблюдается цефалгия и/или цервикалгия на стороне поврежденной артерии Важной клинической подсказкой в отношении диссекции внутренней сонной артерии выступает синдром Горнера или периферический парез языка Диагностические критерии диссекции как потенциальной причины инсульта согласно классификации ASCOD А (атеросклероз) S (болезнь мелких сосудов) C (кардиальная патология) O (другая причина) D (диссекция) Прямые признаки диссекции: Свидетельство развития гематомы по данным одного из исследований — Т1 FS МРТ, TOF‑MPA, КТ (аксиальные срезы) Аутопсия — утолщение артериальной стенки за счет гематомы с сужением просвета Или УЗИ (гипоэхогенная артериальная стенка с сужением просвета и резким увеличение диаметра сонной или позвоночной (V2) артерии) Косвенные признаки диссекции или применение менее чувствительного или менее специфического диагностического теста Только протяженный артериальный стеноз дистальнее бифуркации сонной артерии или в V2, V3 или V4 сегменте позвоночной артерии без признаков гематомы артериальной стенки по данным селективной ангиографии и/или УЗИ, и/или КТА, и/или МРА Или соответствие результатов УЗИ реканализации в течение периода наблюдения Инсульт неуточненной этиологии Включает в себя следующие клинические ситуации Инсульт неустановленной этиологии Для определения случаев инсульта, когда не удалось провести полноценного обследования, целесообразно использовать термин «инсульт неустановленной этиологии» Инсульт неизвестной этиологии (криптогенный инсульт) Подтвержденный при помощи нейровизуализации инсульт с неизвестным источником, несмотря на тщательное дообследование Эмболический инсульт из неустановленного источника эмболии (ESUS, embolic stroke of undetermined source) Инсульт, имеющий нелакунарный паттерн при нейровизуализации Без очевидных источников эмболии после проведения дообследования и исключения известных причин инсульта В частности источников кардиоэмболии и атеросклероза проксимально зоне инсульта Диагноз эмболического инсульта из неустановленного источника констатируют на основании следующих критериев Наличие нелакунарного ишемического очага на КТ или МРТ Отсутствие экстра‑ или интракраниального инсульт‑связанного стеноза церебральной артерии (с сужением просвета ≥ 50 %) Отсутствие кардиальных источников высокого риска Отсутствие иных причин инсульта: артериит, диссекция, мигрень/вазоспазм, злоупотребление наркотиками Потенциальными причинами ESUS являются Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий Предсердная кардиомиопатия (не связанная с фибрилляцией предсердий) Эмбологенные атеросклеротические бляшки с сужением просвета артерии менее 50 % Атерома дуги аорты Открытое овальное окно Две причины и более Нередко встречается ситуация, когда у пациента имеются две и более потенциальных причины инсульта Фибрилляция предсердий и ипсилатеральный стеноз внутренней сонной артерии более 50 % Имеют место причины, выраженность каждой из которых недостаточна для того, чтобы объяснить инсульт Ипсилатеральный стеноз внутренней сонной артерии от 30 до 50 % и апикальная акинезия левого желудочка В данных ситуациях целесообразно использование фенотипической классификации ASCOD Группа пациентов детского возраста разнородна и понятие детского инсульта применимо для детей от 28 дней до 17 лет 11 месяцев Временные периоды ИИ у детей соответствуют таковым во взрослой популяции Инсульты в детском возрасте значительно отличаются по этиологическому фактору от пациентов старшего возраста По данным первых исследований классифицировать этиологию детского инсульта по критериям взрослой популяции невозможно вследствие несоответствия критериям атеросклеротического, кардиоэмболического и ИИ, обусловленного эмболией мелких сосудов Консенсусом врачей Международной противоинсультной педиатрической организации (IPSO) в 2012 году разработаны критерии Стандартизированной классификации и диагностической оценки артериального ишемического инсульта у детей (Childhood AIS Standardized Classification and Diagnostic Evaluation (CASCADE) Стандартизированная классификация и диагностическая оценка артериального ишемического инсульта у детей Тип Подтип Критерии диагноза Инсульт вследствие артериопатии мелких сосудов мозга А Подтвержденный — Мультифокальный стеноз артерий малого калибра на ангиограмме — Подтверждение артериопатии мелких сосудов при биопсии B Рентгенологически подтвержденный — Мультифокальное артериальное сужение сосудов малого калибра на рентгеноконтрастной ангиограмме C Подтвержденный биопсией D Вероятный: — Локализация очага (очагов) ишемии соответствует зоне кровоснабжения мелких артрий — Данные безконтрастной (неинвазивной) нейровизуализации и/или — Наличие сопутствующего патологического процесса, ассоциированного с артериопатией мелких сосудов (например, менингит или системная красная волчанка) Инсульт вследствие унилатеральной фокальной церебральной артериопатии детства A Каротидный бассейн с коллатералями (включает ангиопатию мойя-мойя и первичный ангиит ЦНС) — Односторонний стеноз или неравномерность сосуда крупной артерии (средней мозговой артерии, внутренней сонной артерии, передней мозговой артерии), кровоснаснабжающей зону инфаркта — Чрезмерная коллатеральная сеть мелких сосудов дистальнее участка стеноза B Каротидный бассейн без коллатералей (включает транзиторную церебральную артериопатию, постветряночную артриопатию и первичный ангиит ЦНС с поражением крупных артерий): — Односторонний стеноз или неравномерность сосуда крупной артерии (средней мозговой артерии, внутренней сонной артерии, передней мозговой артерии), кровоснаснабжающей зону инфаркта — Отсутствует коллатеральная сеть мелких сосудов дистальнее участка стеноза С Вертебральнобазилярный бассейн: — Односторонний стеноз или неравномерность сосуда большой внутричерепной артерии (задняя мозговая артерия, базилярная), кровоснабжающей зону инфаркта и не соответствующая критериям расслоения D Другое Инсульт вследствие билатеральной церебральной артериопатии детства A С коллатералями (болезнь или синдром мойа-мойа): — Двусторонний стеноз или неравномерность сосуда крупной артерии (средней мозговой артерии, внутренней сонной артерии, передней мозговой артерии), кровоснаснабжающей зону инфаркта — Чрезмерная коллатеральная сеть мелких сосудов дистальнее участка стеноза B Без коллатералей (включает ангиопатию мойа-мойа, ангиит ЦНС): — Двусторонний стеноз или неравномерность сосуда крупной артерии (средней мозговой артерии, внутренней сонной артерии, передней мозговой артерии), кровоснаснабжающей зону инфаркта — Отсутствует коллатеральная сеть мелких сосудов дистальнее участка стеноза С Другое Артериопатия сосудов шеи А Диссекция: — Ангиографические данные двойного просвета, флотирующего лоскута интимы или псевдоаневризмы, наличие гиперинтенсивного сигнала от стенки артерии по данным МРТ в режиме жироподавления — Анамнестические указания на травму шеи или головы, боль в шее или головной боли менее чем за 6 недель до выявления стеноза (окклюзии) артерии шеи — Стеноз (или окклюзия) позвоночной артерии на уровне тела C2 позвонка, даже без известного травматического анамнеза В Артериит Такаясу -Стеноз (окклюзия) аорты и\или ее ветвей ПЛЮС хотя бы один из следующих критериев: Снижение пульса на периферических артериях и/или перемежающаяся хромота Разница артериального давления на конечностях более 10 мм.рт.ст. Аускультативные шумы над аортой или ее основными ветвями Артериальная гипертензия С Другое Кардиоэмболический инсульт А Подтвержденный — Наличие сопутствующего состояния с высоким риском эмболии (например, врожденный порок сердца с гемодинамическими нарушениями, аритмия или эндокардит) или кардиохирургическое вмешательство в течение месяца до развития инсульта — Зона ишемии соответствует крупной/средней церебральной артерии или 2 и более бассейнам кровоснабжения В Вероятный: — Зона ишемии соответствует 2 или более бассейнам кровоснабжения у ребенка без другой идентифицируемой этиологии И одного из следующих критериев: Открытое овальное окно со сбросом крови справа налево или другая незначительная сердечная аномалия Резкая окклюзия без признаков предшествующего стеноза и не соответствующая критериям артериопатии Другое — Этиология остается невыясненной, несмотря на полное обследование — Другое заболевание, не удовлетворяющее другим критериям Инсульт из нескольких источников — Заболевание удовлетворяет критериям нескольких типов данной классификации; невозможно определить доминирующую значимость какого-либо типа Примечания: ПМА — передняя мозговая артерия, ВСА — внутренняя сонная артерия, СМА — средняя мозговая артерия Классификация CASCADE основана на анатомическом принципе Суть которого заключается в определении основного источника тромбоза/эмболии артерий головного мозга, предусматривающем определенные диагностические вмешательства Мелкие церебральные артерии Крупные церебральные артерии Аорта и артерии шеи Сердце В классификации CASCADE выделены следующие разделы I. Классификация острого ИИ у детей (период до 1 мес. с момента возникновения симптомов заболевания) Инсульт вследствие артериопатии мелких сосудов мозга (АМС) Инсульт вследствие унилатеральной фокальной церебральной артериопатии детства (УФЦА) Инсульт вследствие билатеральной церебральной артериопатии (БЦА) детства Инсульт вследствие аорто-цервикальной артериопатии (АЦА) Кардиоэмболический инсульт Инсульт вследствие другой установленной или неустановленной этиологии Мультифакториальный инсульт II. Эволюция церебральной артериопатии — классификация хронического ИИ у детей (период более 1 мес. с момента дебюта заболевания) Прогрессирующая артериопатия Стабильная артериопатия Обратимая артериопатия Неопределённая артериопатия Классификация венозного ишемического инсульта (венозный тромбоз) у детей в зависимости от локализации Тромбоз поверхностных вен мозга Тромбоз глубоких вен мозга Тромбоз церебральных синусов Тромбоз яремных вен О рекомендации Оригинальная версия — Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака Кодирование по МКБ: I63.0, I63.1, I63.2, I63.3, I63.4, I63.5, I63.6, I63.8, I63.9, I64, I65.0, I65.1, I65.2, I65.3, I65.8, I65.9, I66.0, I66.1, I66.2, I66.3, I66.4, I66.8, I66.9, I67.6, G45.0, G45.1, G45.2, G45.3, G45.4, G45.8, G45.9, G46.0, G46.1, G46.2, G46.3, G46.4, G46.5, G46.6, G46.7, G46.8 Год утверждения (частота пересмотра): 2024 Пересмотр не позднее: 2026 Возрастная категория: Взрослые, Дети Разработчик клинической рекомендации: Ассоциация нейрохирургов России, Всероссийское общество неврологов, Национальная ассоциация по борьбе с инсультом, Общероссийская общественная организация «Союз реабилитологов России», Межрегиональная общественная организация «Объединение нейроанестезиологов и нейрореаниматологов» Список сокращений АВК – антагонисты витамина К АГ – артериальная гипертония АД – артериальное давление АСК – ацетилсалициловая кислота АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время БИТР – блок интенсивной терапии и реанимации БРА – блокаторы рецепторов ангиотензина II (АТХ С09СА, антагонисты ангиотензина II) БТА – ботулинический токсин типа А (АТХ M03AX01, ботулинический токсин) ВВ ТЛТ – внутривенная тромболитическая терапия ВСА – внутренняя сонная артерия ВСТЭ – внутрисосудистая тромбэкстракция (A16.23.034.013 Локальная эндоваскулярная трансартериальная тромбоэкстракция) ВТЭО – венозные тромбоэмболические осложнения ВЧГ – внутричерепная гипертензия ВЧД – внутричерепное давление ГМ – головной мозг ДВИ – диффузионно-взвешенное изображение ДКТ – декомпрессивная краниотомия ДС – дислокационный синдром ЗМА – задняя мозговая артерия ЗЧЯ – задняя черепная ямка ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АТХ С09АА, средства, действующие на ренин-ангиотензиновую систему) ИВЛ – искусственная вентиляция легких ИИ – ишемический инсульт ИМ – инфаркт миокарда ИМТ – индекс массы тела КТ – компьютерная томография КТА – компьютерно-томографическая ангиография Лп(а) — липопротеин (а) – макромолекулярный комплекс липопротеина низкой плотности и белка аполипопротеина (а) МК – мозговой кровоток МНО – международное нормализованное отношение МОД – минутный объем дыхания МРА – магнитно-резонансная ангиография МРТ – магнитно-резонансная томография НОАК – новые оральные антикоагулянты НМГ – низкомолекулярные гепарины НФГ – нефракционированный гепарин ОКС – острый коронарный синдром ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения ООГ – острая окклюзионная гидроцефалия ОЦАС – окклюзия центральной артерии сетчатки ПВИ – перфузионно-взвешенное изображение ПКН – постинсультные когнитивные нарушения ПИД – постинсультная деменция ПМА – передняя мозговая артерия ПОАК – прямые оральные антикоагулянты ПСО – первичное сосудистое отделение РСЦ – региональный сосудистый центр сВМК – симптомное внутримозговое кровоизлияние СД – сахарный диабет СИОЗС – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (АТХ N06AB селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) СМА – средняя мозговая артерия СМП – скорая медицинская помощь СЧЯ – средняя черепная ямка ТА – тромбаспирация ТГВ – тромбоз глубоких вен ТИА – транзиторная ишемическая атака ТЛТ – тромболитическая терапия ТМО – твердая мозговая оболочка ТЦА – трициклические антидепрессанты (АТХ N06AA неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов) ТЭ – тромбэмболэктомия ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии ФП – фибрилляция предсердий ХС – холестерин ЦВТ – церебральный венозный тромбоз ЦПД – центральное перфузионное давление ЭКГ – электрокардиография ЭЭГ – электроэнцефалография ITT группа (intention to treat) – группа пациентов в исследовании ,получавшая терапию согласно назначению (хотя бы раз) PCSK9 – пропротеин-конвертаза субтилизин/кексин типа 9 (АТХ С10АХ Другие гиполипидемические средства) PP группа (per protocol) – группа пациентов, получившая терапию полностью, согласно протокола исследования. rtPA – рекомбинантный тканевой активатор плазминогена, (АТХ B01AD антитромботические средства, ферментные препараты)