Формулировка диагноза. Кардиология

Артериальная гипертензия Принципы формулировки диагноза Указать стадию ГБ и категорию сердечно-сосудистого риска Степень повышения АД У пациентов с впервые диагностированной АГ Если пациент принимает антигипертензивную терапию , указывается наличие контроля АД – достигнуто/не достигнуто целевое АД Максимально полно отразить изменяемые ФР, ПОМ, ССЗ, ХБП Примеры формулировки диагноза: ГБ I стадии. Степень АГ 1. Риск 2 (средний). Дислипидемия ГБ II стадии. Целевой уровень АД достигнут/не достигнут. Риск 3 (высокий). Нарушенная гликемия натощак. Дислипидемия. ГЛЖ ГБ II стадии. Целевой уровень АД достигнут/не достигнут. Риск 4 (очень высокий). Дислипидемия. Ожирение II степени. Нарушение толерантности к глюкозе. ГЛЖ. ХБП С3а А2 ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Перенесенный ИМ (2010г). ГБ III стадии. Целевой уровень АД достигнут/не достигнут. Риск 4 (очень высокий) ГБ III стадии. Целевой уровень АД достигнут/не достигнут. Риск 4 (очень высокий). Ожирение I степени. Сахарный диабет 2-го типа, целевой уровень гликированного гемоглобина ≤7,5%. ХБП С4 А2 Примеры формулировки диагноза АГ у беременной Беременность 11 недель. Хроническая АГ умеренной степени тяжести Беременность 15 недель. Хроническая АГ. Реноваскулярная АГ тяжелой степени тяжести Беременность 22 недели. Гестационная АГ, умеренной степени тяжести Беременность 34 недели. Преэклампсия, умеренно выраженной степени тяжести Беременность 35 недель. Преэклампсия на фоне хронической АГ, умеренно выраженной степени тяжести Беременность 26 недель. Преэклампсия, тяжелой степени тяжести. Отек легких. HELLP – синдром. Синдром задержки роста плода Классификация По степени Определяется уровнем АД у нелеченных пациентов Категория САД (мм рт. ст.) ДАД (мм рт. ст.) Оптимальное 180 и/или >110 Изолированная систолическая гипертензия >140 и женщин) Возраст ≥55 лет у мужчин, ≥65 лет у женщин Курение Курение в прошлом следует рассматривать как фактор риска при отказе от курения в течение последнего года Дислипидемия: Общий ХС >4,9 ммоль/л и/или ХС ЛНП >3,0 ммоль/л и/или ХС ЛВП у мужчин – 1,7 ммоль/л Мочевая кислота ≥360 мкмоль/л Нарушение гликемии натощак Глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л Нарушение толерантности к глюкозе Избыточная масса тела (ИМТ 25-29,9 кг/м2) или ожирение (ИМТ ≥ 30 кг/м2) Наличие абдоминального ожирения Окружность талии >94 см у мужчин и >80 см у женщин Семейный анамнез развития СС3 в молодом возрасте 80 ударов в минуту Стадия II – наличие бессимптомного поражения органов-мишеней, связанного с АГ и/или ХБП, и/или СД без поражения органов-мишеней и предполагает отсутствие АКС Бессимптомное ПОМ: Артериальная жесткость: Пульсовое давление (у пожилых пациентов) ≥60 мм рт. ст. При отсутствии недостаточности клапанов аорты Каротидно-феморальная СПВ >10 м/с Электрокардиографические (ЭКГ) признаки ГЛЖ: Индекс Соколова-Лайона (SV1+RV5-6 > 35 мм) или Амплитуда зубца R в отведении aVL ≥11 мм Корнельское произведение >2440 мм х мс или Корнельский вольтажный индекс (SV3 + RaVL) >28 мм для мужчин и >20 мм для женщин Эхокардиографические признаки ГЛЖ: Индекс массы миокарда ЛЖ (масса ЛЖ, г/рост, м) Формула ASE для пациентов с избыточной массой тела и ожирением: для мужчин >50 г/м2.7, для женщин >47 г/м2.7 Индексация на площадь поверхности тела (масса ЛЖ/рост, м2) Для пациентов с нормальной массой тела: >115 г/м2 (мужчины) и > 95 г/м2. (женщины) Альбуминурия 30-300 мг/24 ч или отношения альбумин-креатинин 30-300 мг/г или 3,4-34 мг/ммоль либо протеинурия по данным оценки тест-полоской ХБП С3 стадии с СКФ >30-59 мл/мин/1,73 м Лодыжечно-плечевой индекс <0,9 Выраженная ретинопатия Наличие кровоизлияний, экссудатов или отека соска зрительного нерва Стадия III – наличие АКС, в том числе ХБП, и/или СД с поражением органов-мишеней Ассоциированные клинические состояния (АСК): Цереброваскулярные заболевания Ишемический инсульт, геморрагический инсульт, ТИА ИБС Инфаркт миокарда, стенокардия, реваскуляризация миокарда (методом чрескожного коронарного вмешательства или аортокоронарного шунтирования) Наличие атероматозных бляшек при визуализации (стеноз ≥50%) Сердечная недостаточность В том числе СН с сохраненной ФВ Заболевание периферических артерий Фибрилляция предсердий Тяжелая ХБП с СКФ <30 мл/мин/1,73 м2(ППТ) Классификация стадий АГ в зависимости от уровней АД, наличия факторов ССР, поражения органов, обусловленного гипертензией, и наличия сопутствующих заболеваний По категории риска развития сердечно-сосудистых осложнений: Выделяют 5 категорий риска СС осложнений: На основании уровня АД, наличия ФР, ПОМ, АКС, СД Низкий (риск 1) Умеренный (риск 2) Высокий (риск 3) Очень высокий (риск 4) Экстремальный (риск 5) Классификация степени повышения АД у беременных Терминология САД (мм рт.ст.) ДАД (мм рт.ст.) Умеренная АГ 140-159 и/или 90-109 Тяжелая АГ ≥160 и/или ≥110 Классификация гипертензивных расстройств во время беременности: Гипертоническая болезнь (ГБ) – хронически протекающее заболевание, проявлением которого является АГ, при отсутствии других заболеваний или патологических процессов, для которых также характерно повышение АД Хроническая АГ (ХАГ) – повышение АД ≥140/90 мм рт. ст. до беременности или в течение первых 20 недель беременности, которое обычно сохраняется в течение более 42 дней после родов Гестационная (индуцированная беременностью) АГ (ГАГ) – повышение АД, впервые зафиксированное после 20-й недели беременности и не сопровождающееся значимой протеинурией (<0,3 г/л) Преэклампсия (ПЭ) – осложнение беременности, родов и послеродового периода, характеризующееся повышением после 20-й недели беременности САД ≥140 мм рт. ст. и/или ДАД ≥90 мм рт. ст. независимо от уровня АД в анамнезе в сочетании с протеинурией или хотя бы одним другим параметром, свидетельствующим о присоединении полиорганной недостаточности Эклампсия – серия судорог, сначала тонических, а затем клонических, которые, могут возникнуть на фоне ПЭ любой степени тяжести при отсутствии других причин ПЭ и эклампсия на фоне ХАГ Выделяют ПЭ с ранним и поздним началом: ПЭ с ранним началом До 340 недель беременности ПЭ с поздним началом После 340недель беременности Классификация ПЭ по степени тяжести: Имеет принципиальное значение для оценки прогноза, выбора тактики ведения, лечения и родовспоможения Умеренная ПЭ – САД ≥140 мм рт. ст. и/или ДАД ≥90 мм рт. ст. в сочетании с протеинурией ≥0,3 г в сутки или ≥0,3 г/л в 2-х порциях мочи, взятых с интервалом в 6 час Тяжелая ПЭ – САД ≥160 мм рт. ст. и/или ДАД ≥110 мм рт. ст. в сочетании с протеинурией ≥5 г в сутки или ≥3 г/л в 2-х порциях мочи, взятых с интервалом в 6 час, или хотя бы одним другим параметром, свидетельствующим о присоединении полиорганной недостаточности Ассоциируется с высоким риском развития инсульта Классификация эклампсии по времени возникновения: Эклампсия во время беременности и в родах Эклампсия в послеродовом периоде: Ранняя послеродовая эклампсия Первые 48 часов после родов Поздняя послеродовая эклампсия После 48 часов в течение 28 суток после родов Источники: Клинические рекомендации Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 Клинические рекомендации Диагностика и лечение артериальной гипертензии у беременных. Российское медицинское общество по артериальной гипертонии. Москва 2010 Клинические рекомендации Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2024 Брадиаритмии и нарушения проводимости Принципы формулировки диагноза Необходимо указать уровень нарушений: СПУ ПЖУ Ножки п.Гиса При нарушениях СПУ: указывается основное состояние ДСУ, разновидность дисфункции: Синусовая брадикардия Отказ синусового узла СПБ, с указанием степени Синдром тахи-брадикардии Хронотропная несостоятельность При нарушениях ПЖУ – если известно, то указывается этиологический фактор ПЖБ и степень блокады Примеры формулировки диагноза: ДСУ. Синусовая брадикардия ДСУ. СПБ II степени тип II ДСУ. Синдром тахи-брадикардии Классификация Дисфункция синусового узла (ДСУ) ДСУ объединяет спектр аритмий: Синусовая брадикардия Отказ синусового узла Синусно-предсердная блокада (СПБ), которую разделяют на: СПБ I степени (удлинение времени СП проведения) СПБ II степени тип I — прогрессивное увеличение времени СП проведения с последующей блокадой импульса в СП зоне СПБ II степени тип II — периодическое блокирование импульсов в СП зоне без предшествующего увеличения времени СП проведения Далеко зашедшая СПБ II степени — блокирование каждого второго или нескольких синусовых импульсов подряд СПБ III степени — полная блокада СП проведения с отсутствием возбуждений предсердий из СПУ Синдром тахи-брадикардии чередование пароксизмов наджелудочковой тахиаритмии (фибрилляция предсердий (ФП) и трепетание предсердий (ТП) с эпизодами синусового или замещающего ритма с низкой частотой желудочковых сокращений (ЧЖС) и/или асистолией желудочков Хронотропная несостоятельность (недостаточность) Предсердно-желудочковые или атриовентрикулярные блокады По этиологии Приобретенные Врожденные По степени выраженности нарушений ПЖБ I степени — замедление проведения импульса от предсердий к желудочкам с проведением каждого импульса ПЖБ II степени — периодические прерывания проведения предсердных импульсов на желудочки Мобитц тип I — блокирование импульса с предшествующим прогрессивным замедлением проведения от предсердий к желудочкам (периодика Венкебаха Мобитц тип II — блокирование импульса без предшествующего удлинения времени предсердно-желудочкового проведения Далеко зашедшая ПЖБ II степени — блокирование каждого второго или нескольких подряд предсердных импульсов ПЖБ III степени — полная блокада проведения предсердных импульсов на желудочки с развитием полной предсердно-желудочковой диссоциации По локализации нарушений проведения в АВС выделяют: Блокада на уровне предсердий (внутрипредсердная) На уровне предсердно-желудочкового узла (ПЖУ) Ниже ПЖУ: На уровне пучка Гиса — интрагисиальные На уровне ветвления ножек пучка Гиса — инфрагисиальные Изолированные блокады разветвлений пучка Гиса обозначают как фасцикулярные (пучковые) блокады: Блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) Передневерхняя фасцикулярная блокада (ПВФБ) Задненижняя фасцикулярная блокада (ЗНФБ) Комбинации из двух указанных блокад обозначают как двухпучковые (бифасцикулярные) блокады: БПНПГ в сочетании с ПВФБ БПНПГ в сочетании с ЗНФБ Блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) Трехпучковая (трифасцикулярной) блокада — чередуются две разновидности двухпучковых блокад (например, БПНПГ и БЛНПГ), или сочетание двухпучковой блокады с ПЖБ I–II степени По характеру течения ПЖБ разделяют на преходящие (интермиттирующие) постоянные (персистирующие) По МКБ I44 — Предсердно-желудочковая (атриовентрикулярная) блокада и блокада левой ножки пучка Гиса I44.0 — Предсердно-желудочковая блокада первой степени I44.1 — Предсердно-желудочковая блокада второй степени I44.2 — Предсердно-желудочковая блокада полная I44.3 — Другая и неуточненная предсердно-желудочковая блокада I44.4 — Блокада передней ветви левой ножки пучка I44.5 — Блокада задней ветви левой ножки пучка I44.6 — Другие и неуточненные блокады пучка I44.7- Блокада левой ножки пучка неуточненная I45.0 — Блокада правой ножки пучка 145.3 — Трехпучковая блокада Нарушения липидного обмена Примеры формулировки диагноза Гиперлипидемия (Гиперлипопротеидемия — ГЛП) IIa типа. Гиперлипопротеидемия(а) Смешанная гиперлипидемия Классификация По этиологии Первичные Имеют генетическую природу Вторичные СД Гипотиреоз ХБП Классификация гиперлипопротеидемий, предложенная D. Fredrickson По МКБ Нарушения обмена веществ (Е70-Е90) Е78 Нарушения обмена липопротеидов и другие липидемии Е78.0 Чистая гиперхолестеринемия Е78.1 Чистая гиперглицеридемия Е78.2 Смешанная гиперлипидемия Е78.3 Гиперхиломикронемия Е78.4 Другие гиперлипидемии Е78.5 Гиперлипидемия неуточненная Е78.6 Недостаточность липопротеидов Е78.8 Другие нарушения обмена липопротеидов Е78.9 Нарушения обмена липопротеидов неуточненные Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы Примеры формулировки диагноза: Основной: ИБС: ИМ с подъемом ST переднее-перегородочной и нижне-базальной стенок левого желудочка (13.01.08). Осложнение: Тромб левого желудочка. Острая фибрилляция предсердий. Острая сердечная недостаточность, Killip 1 ИБС: Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST нижней стенки левого и правого желудочков (12.04.04) ИБС: Инфаркт миокарда с зубцом Q передне-септальной области левого желудочка, тип 1 (12.04.04). Осложнение: Острая сердечная недостаточность, I класс по Killip. Пароксизмальная устойчивая желудочковая тахикардия ИБС: Острый передний Q-инфаркт миокарда с подьемом сегмента ST от 20.07.2020 г ИБС: Острый нижний Q-инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST от 02.08.2020 г., осложненный преходящей атриовентрикулярной блокадой 2 степени типа Мобитц 1 ИБС. Острый передний Q-инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST от 20.07.2020 г. Рецидив переднего инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST от 25.07.2020 г Классификации ОКС и острого ИМ : На этапе предварительного диагноза: ОКС с подъемом сегмента ST – ИМ с подъемом сегмента ST Эта формулировка используется также при ОКС / ИМ с остро возникшей блокадой ЛНПГ ОКС без подъема сегмента ST Клинический диагноз (в т. ч. заключительный) после подтверждения / исключения ИМ: ИМ с подъемом сегмента ST Эта формулировка используется также при ИМ с остро возникшей блокадой ЛНПГ ИМ без подъема сегмента ST Нестабильная стенокардия Классификация ИМ на основании последующих изменений на ЭКГ: Не обязательна к применению ИМ с формированием патологических зубцов Q ИМ без формирования патологических зубцов Q Классификация ИМ на основании глубины поражения мышечного слоя: Является приоритетной для патологоанатомического / судебно-медицинского диагноза Субэндокардиальный ИМ Трансмуральный ИМ Классификация ИМ на основании локализации очага острого ишемического повреждения / некроза: ИМ передней стенки левого желудочка (передний ИМ) ИМ боковой стенки левого желудочка (боковой ИМ) ИМ верхушки сердца ИМ нижней стенки левого желудочка (нижний ИМ) ИМ задней стенки ЛЖ (задний ИМ) ИМ межжелудочковой перегородки ИМ правого желудочка ИМ предсердий Возможны сочетанные локализации: задненижний, переднебоковой и др. Классификация ИМ на основании наличия ИМ в анамнезе: Повторный ИМ – ИМ, развившийся после 28 суток от начала предшествующего ИМ Рецидив ИМ – ИМ, развившийся в течение 28 суток (включительно) от начала предшествующего ИМ Классификация типов ИМ : Тип 1. ИМ, развившийся вследствие разрыва или эрозии атеросклеротической АБ в КА Тип 2. ИМ, развившийся в результате ишемии, вызванной причинами, не связанными с тромботическими осложнениями коронарного атеросклероза Тип 3. ИМ соответствует случаям появления симптомов, указывающих на ишемию миокарда, сопровождающихся предположительно новыми ишемическими изменениями ЭКГ или фибрилляцией желудочков Диагноз подтверждается на основании обнаружения острого ИМ на аутопсии Тип 4а. ИМ, связанный с осложнениями, возникшими по время процедуры ЧКВ и в ближайшие 48 часов после нее Тип 4б. ИМ, связанный с тромбозом коронарного стента, документированный при КГ или аутопсии. В зависимости от сроков после имплантации стента выделяют: Острый (0-24 ч) Подострый (>24 ч-30 суток) Поздний (>30 суток-1 год) Очень поздний (>1 года) Тип 4с. ИМ, связанный с рестенозом после ЧКВ Тип 5. ИМ, связанный с операцией Источники: Клинические рекомендации Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 Источник: Инфаркт миокарда. Рекомендации по диагностике и лечению. Иркутск 2008 Источник: ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА. Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям 31.05.01 «Лечебное дело», 31.05.02 «Педиатрия», 31.05.03 «Стоматология» — Иваново: ФГБОУ ВО ИвГМА Минздрава России, 2021. — с. 109 Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST Примеры формулировки диагноза: Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST по передне-боковой стенке левого желудочка от 30.03.2021 г ИБС: Острый ИМ передней стенки ЛЖ без подъема сегмента ST от 12.11.2019. Острая СН класса І по Killip ИБС: Нестабильная стенокардия. Острая СН класса I по Killip ИБС: Острый ИМ нижней стенки ЛЖ без подъема сегмента ST от 21.12.2019. ПИКС (передний ИМ, сентябрь 2013). Коронаро-ангиография (21.12.2019). Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий: острая субокклюзия правой коронарной артерии, стеноз передней межжелу-дочковой ветви — 80%. ЧКВ (21.12.2019): баллонная ангиопластика и имплан-тация стента XYZ в правой коронарной артерии. Острая СН класса II по Killip Классификации ОКС и острого ИМ : На этапе предварительного диагноза: ОКС с подъемом сегмента ST – ИМ с подъемом сегмента ST Эта формулировка используется также при ОКС / ИМ с остро возникшей блокадой ЛНПГ ОКС без подъема сегмента ST Клинический диагноз (в т. ч. заключительный) после подтверждения / исключения ИМ: ИМ с подъемом сегмента ST Эта формулировка используется также при ИМ с остро возникшей блокадой ЛНПГ ИМ без подъема сегмента ST Нестабильная стенокардия Классификация ИМ на основании последующих изменений на ЭКГ: Не обязательна к применению ИМ с формированием патологических зубцов Q ИМ без формирования патологических зубцов Q Классификация ИМ на основании глубины поражения мышечного слоя: Является приоритетной для патологоанатомического / судебно-медицинского диагноза Субэндокардиальный ИМ Трансмуральный ИМ Классификация ИМ на основании локализации очага острого ишемического повреждения / некроза: ИМ передней стенки левого желудочка (передний ИМ) ИМ боковой стенки левого желудочка (боковой ИМ) ИМ верхушки сердца ИМ нижней стенки левого желудочка (нижний ИМ) ИМ задней стенки ЛЖ (задний ИМ) ИМ межжелудочковой перегородки ИМ правого желудочка ИМ предсердий Возможны сочетанные локализации: задненижний, переднебоковой и др. Классификация ИМ на основании наличия ИМ в анамнезе: Повторный ИМ – ИМ, развившийся после 28 суток от начала предшествующего ИМ Рецидив ИМ – ИМ, развившийся в течение 28 суток (включительно) от начала предшествующего ИМ Классификация типов ИМ : Тип 1. ИМ, развившийся вследствие разрыва или эрозии атеросклеротической АБ в КА Тип 2. ИМ, развившийся в результате ишемии, вызванной причинами, не связанными с тромботическими осложнениями коронарного атеросклероза Тип 3. ИМ соответствует случаям появления симптомов, указывающих на ишемию миокарда, сопровождающихся предположительно новыми ишемическими изменениями ЭКГ или фибрилляцией желудочков Диагноз подтверждается на основании обнаружения острого ИМ на аутопсии Тип 4а. ИМ, связанный с осложнениями, возникшими по время процедуры ЧКВ и в ближайшие 48 часов после нее Тип 4б. ИМ, связанный с тромбозом коронарного стента, документированный при КГ или аутопсии. В зависимости от сроков после имплантации стента выделяют: Острый (0-24 ч) Подострый (>24 ч-30 суток) Поздний (>30 суток-1 год) Очень поздний (>1 года) Тип 4с. ИМ, связанный с рестенозом после ЧКВ Тип 5. ИМ, связанный с операцией Источники: Клинические рекомендации Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2024 И.В. Новиков, Д.В. Бухтояров, А.А. Кондрашов. ФОРМУЛИРОВАНИЕ ДИАГНОЗА В КАРДИОЛОГИИ. Клиницист. 2010;1 Тактика врача-кардиолога. Практическое руководство под ред. Ж.Д. Кобалава. 2021 Стабильная ИБС Примеры формулировки диагноза: ИБС: Стенокардия напряжения ІІ ФК. ХСНсФВ (52%) 1 стадия. 2 ФК. ИБС: Стенокардия напряжения ІІ ФК, ПИКС (2020 г.). Хроническая аневризма левого желудочка. Ишемическая митральная регургитация 2-й степени. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, пароксизм от 03.04.2021. Класс по EHRA Ilb, сумма баллов по шкале CHA2DS2-VASc 5, сумма баллов по шкале HAS-BLED 1. ХСНунФВ (47%) 1 стадия. 3 ФК. Асцит. Правосторонний гидроторакс. Анасарка. Кардиальный фиброз печени. Сердечная кахексия ИБС: Безболевая ишемия миокарда. ГБ III стадии. Целевой уровень АД достигнут/не достигнут. Риск 4 (очень высокий). СД 2-го типа, среднетяжелого течения, субкомпенсация. ХСНсФВ (56%) 1 стадия. 1 ФК Клиническая классификация стабильной ИБС: Стенокардия: Стенокардия напряжения стабильная С указанием функционального класса Функциональный класс I Функциональный класс II Функциональный класс III Функциональный класс IV Обычная для пациента физическая нагрузка не вызывает приступов стенокардии. Стенокардия возникает только при физической нагрузке высокой интенсивности и продолжительности Приступы стенокардии возникают при средней физической нагрузке: быстрой ходьбе, после приема пищи, при выходе на холод, ветре, при эмоциональном стрессе, подъеме в гору, по лестнице более чем на один этаж (>2 пролетов) или в течение нескольких часов после пробуждения Приступы стенокардии резко ограничивают физическую активность: возникают при незначительной физической нагрузке: ходьбе в среднем темпе до 500 м, при подъеме по лестнице на 1—2 пролета. Изредка приступы возникают в покое Неспособность к выполнению любой, даже минимальной нагрузки из-за возникновения стенокардии. Приступы возникают в покое *Согласно классификации функциональных классов стенокардии, принятой российскими экспертами, в отличие от классификации стенокардии напряжения Канадского кардиологического общества которая лежит в основе данной классификации, к III функциональному классу относят больных не только со стенокардией напряжения, но также и с редкими приступами в покое Стенокардия вазоспастическая Стенокардия микрососудистая Кардиосклероз постинфарктный очаговый С указанием даты перенесенного инфаркта, локализации, типа Безболевая ишемия миокарда Ишемическая кардиомиопатия Источник: Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 И.В. Новиков, Д.В. Бухтояров, А.А. Кондрашов. ФОРМУЛИРОВАНИЕ ДИАГНОЗА В КАРДИОЛОГИИ. Клиницист. 2010;1 Желудочковые нарушения ритма Примеры формулировки диагноза ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (ИМ в 2018 г.). Рецидивирующие эпизоды устойчивой мономорфной ЖТ. Имплантация кардиовертера-дефибриллятора (2019). Частые обоснованные срабатывания устройства. Радиочастотная катетерная абляция переднебазальной области ЛЖ (2019) Рецидивирующие эпизоды устойчивой идиопатической ЖТ из выносящего тракта (ВТ) правого желудочка (ПЖ). Радиочастотная катетерная абляция аритмогенного субстрата ПЖ (2018) ДКМП. СН со сниженной ФВ ЛЖ. ІІІ ФК по NYHA. Рецидивирующие эпизоды устойчивой ЖТ с участием ножек пучка Гиса. Рецидивирующие эпизоды синкопальных состояний. Внезапная остановка кровообращения 20.03.2019 По этиологии Идиопатические желудочковые аритмии при отсутствии структурного заболевания сердца («доброкачественные») Желудочковые аритмии при отсутствии явного структурного заболевания сердца при наличии врожденных синдромов или каналопатий («злокачественные») Синдром удлиненного интервала QT Синдром Бругада Катехоламинзависимая полиморфная желудочковая тахикардия Синдром короткого интервала QT Синдром ранней реполяризации желудочков Желудочковые аритмии при отсутствии явного структурного заболевания сердца при наличии обратимых метаболических или лекарственных причин Вторичный синдром удлиненного интервала QT Желудочковые аритмии при наличии структурного заболевания сердца По гемодинамическим показателям Гемодинамически стабильные ЖТ Гемодинамически нестабильные ЖТ Комплексность желудочковых аритмий Одиночные желудочковые эктопические комплексы (ЖЭК) Парные ЖЭК Ускоренные идиовентрикулярные ритмы (УИР) Более или равно 3 комплексов QRS с частотой сокращения желудочков менее 100 уд в 1 мин Желудочковые тахикардии Более или равно 3 комплексов QRS с частотой сокращения желудочков более 100 уд в 1 мин Устойчивые Длительность более 30 с Неустойчивые Длительность менее 30 с Постоянно-возвратные УИР/ЖТ Трепетание желудочков Фибрилляция желудочков Количесвтенные характеристики для одиночных ЖЭК Единичные Менее 50 за сутки (до 2 в 1 час) Редкие Менее 500 за сутки (до 20 в 1 час) Частые Более 500 за сутки Очень частые Более 10000 за сутки Морфологические характеристики одиночных, парных ЖЭК Мономорфные Полиморфные Полиморфные с преобладанием одной морфологии Морфологические характеристики УИР/ЖТ Мономорфные Полиморфные Двунаправленная ЖТ Двунаправленная веретенообразная ЖТ Хаотичная ЖТ По МКБ I46. Остановка сердца I46.0. Остановка сердца с успешным восстановлением сердечной деятельности I46.1. Внезапная сердечная смерть, так описанная I46.9. Остановка сердца неуточненная I47. Пароксизмальная тахикардия I47.0. Возвратная желудочковая аритмия I47.2. Желудочковая тахикардия I47.9. Пароксизмальная тахикардия неуточненная I49. Другие нарушения сердечного ритма I49.0. Фибрилляция и трепетание желудочков I49.3. Преждевременная деполяризация желудочков I49.4. Другая и неуточненная деполяризация I49.8. Другие уточненные нарушения сердечного ритма I49.9. Нарушение сердечного ритма неуточненное В написании раздела использована статья «Трешкур Т.В., Тулинцева Т.Э., Татаринова А.А., Тихоненко В.М., Буданова М.А., Пармон Е.В., Шубик Ю.В. Желудочковые аритмии и холтеровское мониторирование — принципы формирования заключения по результатам исследования Вестник аритмологии . 2018;(93):53-63. https://doi.org/ 10.25760/VA-2018-93-53-63.» Перикардит Примеры формулировки диагноза Основной: острый идиопатический перикардит Основной: центральный рак правого легкого (T3N2a2Mla). Осложнения: умеренный циркулярный хронический выпот в полость перикарда без признаков тампонады сердца По течению Острый До 4-6 недель Непрерывный От 4-6 недель до 3 месяцев Рецидивирующий Рецидив перикардита после первого эпизода острого перикардита и бессимптомного интервала ≥ 4-6 недели Интермиттирующий или перемежающийся (с бессимптомными периодами без применения терапии более 6 недель) Непрерывно-рецидивирующий (прекращение или снижение интенсивности противовоспалительной терапии приводит к возникновению рецидива менее чем за 6 недель) Хронический Длительностью >3 месяцев По наличию или отсутствию выпота Сухой (фибринозный) Экссудативный/экссудативно-констриктивный По характеру выпота Транссудат (гидроперикард) Экссудат: серозный, геморрагический, гнойный и гнилостный (пиоперикард), хилезный (хилоперикард) По степени выпота (объем выпота или ЭхоКГ-измерение в конце диастолы) Небольшой выпот (50-100 мл или 500 мл или >20 мм) Морфологическая классификация По патогенезу Первичные Острый неспецифический идиопатический перикардит Инфекционные и паразитарные перикардиты Вторичные Осложнения миокардита, различных заболеваний органов грудной клетки, системных заболеваний, оперативных вмешательств на сердце, лучевой терапии Инфекционные Аутоиммунные Неопластические Метаболические Травматические Ятрогенные По характеру воспаления и воспалительного экссудата Серозный, при наличии примеси крови- серозно-геморрагический Острый неспецифический идиопатический перикардит Первичный инфекционный вирусный При опухолях и их метастазах с поражением эпи- и/или перикарда, тупых травмах сердца и грудной клетки, лучевой терапии органов грудной клетки, после оперативных вмешательств на сердце Фибринозный, «сухой» «Волосатое сердце», «bread and butter pericarditis» — первичный инфекционный При уремии Очаговый фибринозный при трансмуральном инфаркте миокарда, постинфарктном синдроме Дресслера Фибринозно-гнойный Первичный инфекционный — бактериальный и/или микотический При инфицировании выпота, других видов перикардита, сепсисе Фибринозно-геморрагический Первичный инфекционный При опухолях и их метастазах с поражением эпи- и/или перикарда, тупых травмах сердца и грудной клетки, лучевой терапии органов грудной клетки, после оперативных вмешательств на сердце, уремии Гнойный и (редко) гнилостный Пиоперикардит Первичный инфекционный- бактериальный и/или микотический Вторичный- при переходе воспаления с органов средостения, инфицировании выпота, других видов перикардита, сепсисе Казеозный При туберкулезе Три стадии: сухая — фибринозная, влажная- экссудативная, серозно-фибринозная, и абсорбционно-констриктивная Фиброзный Адгезивный (слипчивый) Облитерирующий, констриктивный (стенозирующий) Медиастиноперикардит (обычно в исходе других перикардитов, редко — первичный) Вариант хронического фиброзного перикардита — с обызвествлением сращений перикарда — кальциноз перикарда, очаговый и диффузный («панцирное сердце») По наличию гемодинамических нарушений Тампонада сердца Перикардиальная констрикция (констриктивный перикардит или «панцирное сердце») По МКБ I30 Острый перикардит I30.0 Острый неспецифический идиопатический перикардит I30.1 Инфекционный перикардит (включая, пневмококковый, гнойный, стафилококковый, стрептококковый, вирусный, пиоперикардит) При необходимости идентифицировать инфекционный агент используют второй дополнительный код (B95-B98) Примечание: в РФ второй дополнительный код не применяется I30.8 Другие формы острого перикардита I30.9 Острый перикардит неуточненный I31 Другие болезни перикарда I31.0 Хронический адгезивный перикардит (включая слипчивый, адгезивный медиастиноперикардит) I31.1 Хронический констриктивный перикардит (включая кальциноз перикарда) I31.2 Гемоперикард, не классифицированный в других рубриках I31.3 Перикардиальный выпот (невоспалительный) (включая хилоперикард) I31.8 Другие уточненные болезни перикарда (включая эпикардиальные бляшки, очаговые перикардиальные сращения) I31.9 Болезни перикарда, неуточненные (включая тампонаду сердца и хронический перикардит без дополнительных указаний) Перикардит при болезнях, классифицированных в других рубриках I32.0* Перикардит при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубриках I32.1* Перикардит при других инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках I32.8* Перикардит при других болезнях, классифицированных в других рубриках Фибрилляция предсердий Примеры формулировки диагноза Пароксизмальная форма ФП. Класс по Европейской ассоциации сердечного ритма IIa Постоянная форма ФП. Класс по Европейской ассоциации сердечного ритма III Фибрилляция предсердий, впервые выявленная, неизвестной давности, нормосистолия ИБС: ПИКС (2014г.), ЧКВ со стентированием проксимального сегмента ПМЖВ покрытым стентом Kakoi-to-stent от 21.03.2014г., постоянная тахисистолическая фибрилляция предсердий, CHA2DS2-VASc — 3, HAS-BLED — 2, EHRA I. Идиопатическая пароксизмальная тахисистолическая фибрилляция предсердий, CHA2DS2-VASc — 4, HAS-BLED — 2, EHRA II По течению и длительности аритмии Впервые диагностированная ФП/ТП, которая не была диагностирована ранее, независимо от продолжительности аритмии или тяжести связанных с ней симптомов Пароксизмальная Самостоятельно купирующаяся, в большинстве случаев в течение 48 часов Некоторые пароксизмы ФП/ТП могут продолжаться до 7 суток Персистирующая ФП, которая длится более 7 дней, включая эпизоды, купированные кардиоверсией или медикаментозно спустя 7 суток и более Длительно персистирующая Длительный эпизод ФП/ТП более 1 года при условии выбора стратегии контроля ритма Постоянная Форма ФП/ТП, когда совместно пациентом (и врачом) принято согласованное решение не осуществлять попытки восстановления СР Желудочковый ответ Тахисистолическая Нормосистолическая Брадисистолическая ФП Функциональная классификация ФП по Европейской ассоциации сердечного ритма Класс Симптомы Описание I Отсутствуют ФП не вызывает симптомов IIa Слабые Нормальная повседневная активность не нарушена на фоне симптомов, связанных с ФП IIb Умеренные Ощущения, связанные с ФП, беспокоят пациента, но нормальная повседневная деятельность не нарушается III Тяжелые Нормальная повседневная активность нарушается из-за симптомов, вызванных ФП IV Инвалидизирующие Нормальная повседневная активность невозможна По МКБ I48.0 — Пароксизмальная фибрилляция предсердий I48.1 — Персистирующая фибрилляция от предсердий I48.2 — Хроническая фибрилляция предсердий Хроническая сердечная недостаточность Примеры формулировки диагноза: Основной: ГБ III стадии. Целевой уровень АД достигнут/не достигнут. Риск 3 ( высокий). Дислипидемия. Гипертрофия ЛЖ. Диастолическая дисфункция. Предстадия сердечной недостаточности Основной: ИБС: стенокардия напряжения 3 ФК. Систолическая дисфункция ЛЖ. Предстадия сердечной недостаточности Основной: ИБС: ПИКС (2019 г). Осложнения: ХСНунФВ (42%) 1 стадия. 2 ФК. Легочная гипертензия 1 ФК ВОЗ Основной: Генетически обусловленная семейная дилатационная кардиомиопатия. Осложнения: ХСНнФВ (38%) 2 стадия. Двусторонний гидроторакс, асцит, анасарка Классификация По фракции выброса ЛЖ ХСН со сниженной ФВ (40% и менее) (ХСНнФВ) ХСН с умеренно сниженной ФВ (от 41% до 49%) (ХСНунФВ) ХСН с сохраненной ФВ (50% и более) (ХСНсФВ) Характеристики хронической сердечной недостаточности в зависимости от фракции выброса левого желудочка Тип ХСН ХСНнФВ 1 ХСНунФВ 2 ХСНсФВ 3 Критерий 1 Симптомы±признаки Симптомы±признаки Симптомы±признаки Критерий 2 ФВ ЛЖ ≤40% ФВ ЛЖ 41-49% ФВ ЛЖ ≥50% Критерий 3 — — Объективные признаки структурных/функциональных нарушений со стороны сердца, согласующиеся с наличием диастолической дисфункции ЛЖ/повышенного давления наполнения ЛЖ, включая повышенный уровень НУП Симптомы могут отсутствовать на ранних стадиях ХСН или у пациентов, получающих диуретическую терапию При диагностике ХСНунФВ наличие признаков структурного поражения сердца (увеличение размеров ЛП, ГЛЖ, признаки нарушения наполнения ЛЖ) делает диагноз более вероятным Концентрическая ГЛЖ (индекс массы ЛЖ ≥95 г/м2 у женщин и ≥115 г/м2 у мужчин; индекс относительной толщины стенок ЛЖ >0,42); расширение ЛП (индекс его объёма >34 мл/м2 при синусовом ритме и >40 мл/м2 при ФП); допплеровское соотношение Е/е’ в покое >9; уровень NT-proBNP/BNP > 125/35 пг/мл при синусовом ритме или >365/105 пг/мл при ФП; СДЛА >35 мм рт.ст. или скорость трикуспидальной регургитации >2,8 м/с. Точность диагностики ХСНсФВ будет тем выше, чем больше этих признаков присутствует у пациента По стадиям ХСН – классификация экспертов Российского кардиологического общества 2023 г.: Предстадия сердечной недостаточности: Отсутствие симптомов и признаков ХСН в настоящем и прошлом Наличие признаков структурного и/или функционального поражения сердца и/или повышения уровня мозгового натрийуретического пептида Стадия 1: Проявляющаяся клинически сердечная недостаточность: наличие симптомов и признаков ХСН в настоящем или прошлом, вызванных нарушением структуры и/или функции сердца Стадия 2: Далеко зашедшая, клинически тяжелая сердечная недостаточность: тяжелые симптомы и признаки ХСН, повторные госпитализации по поводу ХСН, несмотря на попытки оптимизировать терапию ХСН или непереносимость терапии ХСН По функциональному классу: I ФК: Ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения Повышенную нагрузку пациент переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением сил II ФК: Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением III ФК: Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов IV ФК: Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта Симптомы ХСН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности Источник: Клинические рекомендации Хроническая сердечная недостаточность, 2024 Легочная гипертензия Примеры формулировки диагноза: Идиопатическая ЛГ. Легочное сердце. Недостаточность трикуспидального клапана III степени, клапана ЛА ІІ степени. ХСНсФВ (56%) 2 стадия. 3 ФК. Гидроторакс. Гидроперикард Хроническая тромбоэмболическая ЛГ. Легочное сердце. Недостаточность трикуспидального клапана II степени. ХСНунФВ (46%) 1 стадия. 3 ФК Классификация Клиническая классификация I. Легочная артериальная гипертензия (ЛАГ) 1.1. Идиопатическая 1.1.1. Отрицательный тест на вазореактивность 1.2.2. Положительный тест на вазореактивность 1.2. Наследственная * 1.3. Индуцированная лекарственными препаратами и токсинами * 1.4. Ассоциированная с: 1.4.1. Врожденными пороками сердца (простые системно-легочные шунты) 1.4.2. Системными заболеваниями соединительной ткани 1.4.3. ВИЧ-инфекцией 1.4.4. Портальной гипертензией 1.4.5. Шистосомозом 1.5. ЛАГ с признаками поражения легочных всн/ капилляров (легочная веноокклюзионная болезнь/ легочный капиллярный гемангиоматоз) 1.6. Персистирующая ЛГ новорожденных III. Легочная гипертензия, связанная с патологией легких и/или гипоксией 3.1. ХОБЛ 3.2. Рестриктивные заболевания легких 3.3. Другие заболевания легких с рестриктивно-обструктивными нарушениями 3.4. Гиповентиляционный синдром 3.5. Гипоксия без заболеваний легких (высокогорная ЛГ) 3.6. Аномалии развития легких II Легочная гипертензия, связанная с заболеваниями левых отделов сердца 2.1. Сердечная недостаточность: 2.1.1. С сохраненной фракцией выброса 2.1.2. Со сниженной или умеренно сниженной фракцией выброса 2.2. Клапанная патология 2.3. Врожденная/приобретенная сердечно-сосудистая патология, приводящая к посткапиллярной ЛГ IV. ЛГ, связанная с обструкцией легочной артерии 4.1. Хроническая тромбоэмболическая ЛГ 4.2. Другие обструкции легочной артерии V. Легочная гипертензия неизвестного и/ или смешанного генеза 5.1 Гематологические заболевания 5.2 Системные нарушения 5.3 Метаболические нарушения 5.4. Хроническая почечная недостаточность с/без гемодиализа 5.5. Тромботическая микроангиопатия легких вследствие эмболии опухолевыми клетками 5.6. Фиброзирующий медиастинит 5.7. Сложные врожденные пороки сердца Примечания: * — среди пациентов НЛАГ, ЛАГ, индуцированной лекарствами/токсинами, как при ИЛАГ, выделяются подгруппы с отрицательным и положительным тестом на вазореактивность Гемодинамическая классификация Определение Характеристики Клинические группы Легочная гипертензия Среднее ДЛА>20 мм рт.ст. Все варианты ЛГ Прекапиллярная ЛГ СДЛА>20 мм рт.ст. ДЗЛА≤15 мм рт.ст. ЛСС>2 ед.Вуда Группа I Группа III Группа IV При некоторых подтипах группы V Изолированная посткапиллярная ЛГ СДЛА>20 мм рт.ст. ДЗЛА>15 мм рт.ст. ЛСС≤2 ед.Вуда Группа II Группа V Изолированное поражение легочных вен и капилляров (ЛВОБ/ЛКГ) Комбинированная пост-/прекапиллярная ЛГ СДЛА>20 мм рт.ст. ДЗЛА>15 мм рт.ст. ЛСС>2 ед.Вуда Функциональная классифи кация I ФК Нет ограничений физической активности, отсутствуют одышка, усталость, боли в груди или пресинкопальные состояния II ФК Легкое ограничение физической активности. Дискомфорт в покое отсутствует, но обычная физическая активность вызывает повышенную одышку, слабость, боль в грудной клетке или пресинкопальные состояния III ФК Значительное ограничение физической активности. В состоянии покоя дискомфорта нет, но физическая активность меньше обычной вызывает повышенную одышку, усталость, боль и груди или пресинкопальные состояния IV ФК Одышка и/или усталость в состоянии покоя усиливаются при минимальной физической активности. Могут быть признаки правожелудочковой недостаточности Источники: Клинические рекомендации Легочная гипертензия, в том числе хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия 2024 Источник: Тактика врача-кардиолога. Практическое руководство под ред. Ж.Д. Кобалава. 2021 Наджелудочковые тахикардии Примеры формулировки диагноза Пароксизмальная АВУРТ Пароксизмальная ортодромная АВРТ Непрерывно рецидивирующая очаговая предсердная тахикардия Классификация Предсердные тахикардии Синусовая тахикардия Физиологическая синусовая тахикардия Нефизиологическая синусовая тахикардия Синусовая узловая ри-ентри тахикардия Предсердная тахикардия Фокусная предсердная тахикардия Полифокусная предсердная тахикардия Макро-ри-ентри предсердная тахикардия, в том числе трепетание предсердий Кавотрикуспидальная истмус-зависимая макро-ри-ентри предсердная тахикардия и некавотрикуспидальная истмус-зависимая макро-ри-ентри предсердная тахикардия Фибрилляция предсердий Атриовентрикулярные узловые тахикардии Атриовентрикулярная узловая ри-ентри тахикардия Типичная Атипичная Не-ри-ентри узловая тахикардия Узловая эктопическая или узловая фокусная тахикардия Другие не-ри-ентри варианты тахикардия Атриовентрикулярные тахикардии Атриовентрикулярная ри-ентри тахикардия Ортодромная (включая перманентную узловую реципрокную тахикардию) Антидромная (с ретроградным проведением возбуждения через АВ узел или, редко, через другое дополнительное АВ соединение) По МКБ I47.1 Наджелудочковая тахикардия Тахикардия (пароксизмальная): предсердная, предсердно-желудочковая, без дополнительного уточнения, re-entry (атриовентрикулярная и атриовентрикулярная узловая), исходящая из соединения, узловая I47.9 Пароксизмальная тахикардия неуточненная I48.3 Типичное трепетание предсердий. Тип I трепетания предсердий I48.4 Атипичное трепетание предсердий. Тип II трепетания предсердий Список литературы Болезни сердца по Браунвальду: руководство по сердечно-сосудистой медицине. П. Либби и др.; пер. с англ., под общ. ред. Р.Г. Оганова. В 4 т. Том 3 Тактика врача-кардиолога. Практическое руководство под ред. Ж.Д. Кобалава. 2022г. Клинические рекомендации Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 Клинические рекомендации Нарушения липидного обмена, 2023 Клинические рекомендации Брадиаритмии и нарушения проводимости, 2020 Клинические рекомендации Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2020 Клинические рекомендации Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020 Клиническая морфологическая и статистическая классификация ишемической болезни сердца. Консенсус РКО, Российского общества патологоанатомов и специалистов по медицинской статистике Клинические рекомендации Наджелудочковые тахикардии, 2020 Клинические рекомендации Желудочковые нарушения ритма. Желудочковые тахикардии и внезапная сердечная смерть, 2020 Клинические рекомендации Легочная гипертензия, в том числе хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия, 2020 Клинические рекомендации Хроническая сердечная недостаточность, 2020 Клинические рекомендации Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020 Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 Как лечить аритмии. Нарушения ритма и проводимости в клинической практике/А.В.Недоступ, О.В.Благова, 2023 Аритмии сердца. Практические заметки по интерпретации и лечению/Дэвид Х.Беннет, 2022 Клинические рекомендации Перикардиты, 2022