Кариес зубов

Определение Кариес зуба Мультифакторное заболевание преимущественно микробного генеза, возникающее после прорезывания зубов, при котором в отсутствии адекватных лечебно-профилактических мер последовательно происходят деминерализация неорганических структур, разрушение органического матрикса эмали, деструкция ТТЗ (эмали, дентина, цемента) с образованием дефекта, возникает риск развития воспалительных осложнений со стороны пульпы и периодонта Этиология и патогенез Непосредственная причина деминерализации и деструкции Органические кислоты (в основном молочная) Образуются микроорганизмами зубного налета в процессе ферментации углеводов Основные возбудители Str. mutans, Str. sanguis, Str. mitis, Lactobacillus acidophilus Микрофлора при кариесе цемента Помимо кариесогенной флоры обнаруживают патогенную Prevotella intermedia, Prevotella melaninogenica Fusobacterium nucleatum, Campylobacter rectus Capnocytophaga spp., Actinomyces viscosus, Candida spp. Основные кариесогенные факторы Влияют на возникновение очаговой деминерализации и прогрессирование процесса Факторы риска Качественные и количественные характеристики зубного налета Характер и режим питания Уровень резистентности эмали и состав ротовой жидкости Общее состояние здоровья и экзогенные воздействия Концентрация фтора в питьевой воде Приверженность к гигиене полости рта Основные патогенетические этапы Нарушения режима питания Частый прием легко усваиваемых углеводов (субстрат для кислот) Неудовлетворительная гигиена полости рта Образование обильного налета с кислотообразующими микроорганизмами Локальное снижение pH до критического уровня Процесс деминерализации эмали Образование подповерхностного поражения (стадия белого пятна) Формирование дефекта (кариес эмали) при преобладании деминерализации Инвазия микроорганизмов в дентин Растворение минеральной части и дезинтеграция органических компонентов Распространение инфекции В пульпу зуба и периодонт Утрата зуба Вследствие несвоевременного лечения без устранения факторов риска Эпидемиология Данные ВОЗ Наиболее распространенное заболевание зубочелюстной системы Население более 180 стран относится к группам риска Распространенность увеличивается с возрастом У взрослых (35-44 года) достигает 98-99% Распространенность в РФ Ключевая группа 12-летних детей 72% при интенсивности 2,51 зуба Взрослые 35-44 года 99% при интенсивности 14,35 зуба Зависимость от климато-географических зон В большей степени от содержания фторида в питьевой воде Последствия несвоевременного лечения Воспалительные заболевания пульпы и периодонта Потеря зубов Гнойно-воспалительные процессы в челюстно-лицевой области Формирование очагов одонтогенного хрониосепсиса Сенсибилизация организма и развитие системных заболеваний Ортопедические и функциональные осложнения Вторичные деформации зубных рядов Патология височно-нижнечелюстного сустава Влияние на качество жизни Нарушения процесса жевания Вплоть до развития заболеваний пищеварительной системы Ограничения привычных пищевых рационов Выраженный болевой синдром Эстетические нарушения в зоне улыбки Социальная значимость Негативно влияет на стоматологическое и системное здоровье МКБ Кариес зубов (K02): К02.0 – Кариес эмали K02.1 – Кариес дентина К02.2 – Кариес цемента К02.3 – Приостановившийся кариес зубов К02.4 – Одонтоклазия К02.5 – Кариес с вскрытием пульпы К02.8 – Другой кариес зубов К02.9 – Кариес зубов неуточненный Классификация Классификация по локализации Фиссурный кариес Контактный (апроксимальный) кариес Пришеечный (цервикальный) кариес Циркулярный (кольцевой) кариес Классификация по течению Острый кариес Хронический кариес Острейший кариес Цветущий кариес Рецидивирующий (вторичный) кариес Классификация по интенсивности поражения Одиночные поражения Множественные поражения Топографическая классификация кариеса Кариес в стадии пятна (macula cariosa) Поверхностный кариес (caries superficialis) Средний кариес (caries media) Глубокий кариес (caries profunda) Модифицированная классификация кариозных поражений по локализации (по Блеку) Класс I ○ Полости, локализующиеся в области фиссур и естественных углублений резцов, клыков, моляров и премоляров Класс II ○ Полости, расположенные на контактной поверхности моляров и премоляров Класс III ○ Полости, расположенные на контактной поверхности резцов и клыков без нарушения режущего края Класс IV ○ Полости, расположенные на контактной поверхности резцов и клыков с нарушением угла коронковой части зуба и его режущего края Класс V ○ Полости, расположенные в пришеечной области всех групп зубов Класс VI ○ Полости, расположенные на буграх моляров и премоляров и режущих краях резцов и клыков Международная система диагностики и оценки кариеса зубов – International caries detection and assessment system (ICDAS II) Код 0 ○ Здоровая эмаль зуба (светлая прозрачная эмаль) Код 1 ○ Первые, видимые только после высушивания и окрашивания, изменения на поверхности эмали зуба ■ Не выходящие за пределы фиссур и слепых ямок Код 2 ○ Четко видимые изменения поверхности эмали зуба, определяемые без предварительного высушивания (белые или пигментированные) ■ Выходящие за пределы фиссуры / ямки Код 3 ○ Локальное разрушение эмали без видимых признаков поражения дентина или с его легким просвечиванием ■ Неоднородная поверхность эмали, расширение фиссур Код 4 ○ Просвечивающий потемневший дентин ■ С или без локального разрушения эмали Код 5 ○ Кариозная полость, заполненная размягченным дентином ■ С вовлечением менее 50% поверхности зуба Код 6 ○ Большая и глубокая кариозная полость, заполненная размягченным дентином ■ Может протекать с вовлечением в процесс пульпы и более 50% объема коронки зуба Клиническая картина Кариес эмали (стадия «белого пятна», начальный кариес) (К02.0) Очаговая деминерализация эмали (ОДЭ) (начальный кариес) проявляется образованием на поверхности зуба участков поражения в виде белых матовых пятен; протекает без образования полости Кариес эмали (начальный кариес) — наличие дефектов эмали, не распространяющихся за пределы эмалево-дентинного соединения При зондировании Поверхность очага может быть гладкой или шероховатой Дефект эмали не определяется Визуальная картина Пятна, как правило, единичные Могут быть симметричными Факторы риска и локализация У лиц с низкой / неудовлетворительной гигиеной полости рта Фиссуры и естественные углубления Апроксимальные поверхности Пришеечная область коронки зуба Кариес дентина (К02.1) Проявления Образование дефекта эмали и дентина в виде полости Больший или меньший слой сохраненного дентина без признаков гиперемии Жалобы Острая локализованная боль от раздражителей (температурных, химических, механических) Боль исчезает после устранения раздражителей При зондировании Определяется кариозная полость в пределах дентина Дентин плотный или размягченный деминерализованный Кратковременная болезненность в области эмалево-дентинного соединения или дна полости Факторы риска и локализация На фоне низкой / удовлетворительной гигиены полости рта Фиссуры, контактные поверхности Пришеечная область коронки зуба Кариес цемента (К02.2) Проявления Образование очага поражения (пятна или полости) на поверхности оголенного корня зуба В большинстве случаев имеет прогрессирующее течение Группы риска Пациенты с рецессией десны Воспалительные и дистрофические изменения в тканях пародонта Лица пожилого и старческого возраста На фоне гипосаливации / ксеростомии На фоне низкой / удовлетворительной гигиены полости рта Жалобы Острая локализованная боль от раздражителей Нередко встречается мало- или бессимптомное течение При зондировании Кратковременная болезненность дна и стенок кариозной полости Приостановившийся кариес зубов (К02.3) Проявления Образование на поверхности зуба пигментированных пятен различных размеров и интенсивности окраски Визуальная картина Пятна, как правило, единичные Могут быть симметричными Жалобы Чаще протекает бессимптомно Возможны жалобы на эстетический дефект Повышенная чувствительность зуба к химическим раздражителям Анамнез и общее состояние Общее состояние пациента не нарушено Часто выявляется сочетанная системная патология (эндокринной / пищеварительной систем) Отмечается плохая гигиена полости рта При зондировании Поверхность пятна гладкая Без нарушения целостности эмалево-дентинного соединения Безболезненная Локализация Фиссуры и другие естественные углубления Апроксимальные поверхности Пришеечная область коронки зуба Кариес с вскрытием пульпы (К02.5) Проявления Образование глубокой кариозной полости в пределах околопульпарного слоя дентина Жалобы Могут отсутствовать Резкие болевые ощущения от температурных или механических раздражителей Боль проходит после устранения раздражителей Самопроизвольные боли отсутствуют Анамнез Зуб может быть ранее лечен / не лечен по поводу кариеса зубов При зондировании Болезненно по дну кариозной полости Может определяться локальная болезненность Рентгенологическая картина Прямое или непрямое вскрытие пульпы Слабая рентгенконтрастность деминерализованного дентина Случайное вскрытие пульпы при препарировании Другой кариес зубов (К02.8) Определение Кариозные поражения в твердых тканях зуба, развившиеся после эндодонтического лечения осложненных форм кариеса (пульпита и периодонтита) Клиническая картина Зависит от размеров и топографии кариозной полости При осмотре Наличие пломбы Изменение цвета и/или дефекта твердых тканей зуба в границах пломбы Изолированные дефекты коронки Застревание пищи между зубами Наличие острых краев зуба, травмирующих слизистую щек / языка Наличие эстетического дефекта Диагностика Основания для постановки диагноза Анализ результатов опроса Клинический осмотр Данные дополнительных методов обследования Цели диагностики Определение стадии заболевания Определение локализации кариозного процесса Оценка степени разрушения структур зуба Оценка состояния тканей пульпы, пародонта и периодонта Для выбора оптимального метода лечения Факторы, препятствующие лечению или исключающие его Непереносимость лекарственных препаратов и материалов Заболевания пародонта в стадии обострения Острые воспалительные заболевания слизистой оболочки рта и красной каймы губ Неудовлетворительное / плохое гигиеническое состояние полости рта Неадекватное психоэмоциональное состояние Высокий уровень тревожности Состояния, требующие медицинской или психологической коррекции Системные заболевания со средне-тяжелым течением Требуют консультации специалистов для подготовки к лечению Тяжелая системная патология в анамнезе (менее 6 месяцев) Острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения Состояния, формирующие высокий риск вмешательства Отказ пациента от лечения Алгоритмы действий врача Кариес эмали Нозологическая форма: кариес эмали Стадия: любая Код по МКБ-10: К02.0 Кариес дентина Нозологическая форма: кариес дентина, кариес цемента Стадия: любая Код по МКБ-10: К02.1, К02.3 Кариес со вскрытием пульпы (К02.5) Нозологическая форма: кариес со вскрытием пульпы Стадия: любая Код по МКБ-10: К02.5 Реабилитация Специфические реабилитационные мероприятия в отношении пациентов с заболеванием «Кариес зубов» не разработаны Профилактика и ДН Виды профилактических мер Коммунальные (на уровне государства) Частичное или тотальное фторирование воды, соли, молока Индивидуальные Комплексные индивидуальные мероприятия УДД 5 УУР C Проводятся всем пациентам Состав комплекса Профессиональная гигиена полости рта Обучение гигиене и контролируемая чистка зубов Местная флюоризация Эндогенная Фторпрофилактика Программы индивидуальной профилактики УДД 5 УУР C Условия проведения При регулярном осмотре гигиениста (не реже 1 раза в год) Задачи Коррекция профилактических мероприятий Своевременная комплексная санация Динамическое наблюдение УДД 5 УУР C Группы риска Беременные женщины Дети с незавершённой минерализацией фиссур Пациенты с хронической патологией ЖКТ Пациенты с низким рН и реминерализующей способностью слюны Пациенты с плохой гигиеной и заболеваниями пародонта Высокая интенсивность кариеса (КПУ > 9 или 3 и более полостей) Частота осмотров Один раз в шесть месяцев для пациентов с низкой кариесрезистентностью Организация медицинской помощи Условия проведения мероприятий Амбулаторно-поликлинические условия После уточнения диагноза Специалисты, оказывающие помощь Врачи-стоматологи Врачи-стоматологи-терапевты Привлечение смежных специалистов (при необходимости) Врачи-стоматологи-ортопеды Врачи-стоматологи-хирурги Врачи-ортодонты Гигиенисты стоматологические Дополнительная информация Факторы, влияющие на исход заболевания Нарушения питания и водного режима Кариесогенные факторы питания Избыток легкоусвояемых углеводов (сахара, глюкозы) Дефицит минеральных веществ, микроэлементов и витаминов Преобладание мягкой пищи Недостаток фтора в воде Концентрация менее 0,8 мг/л Системные заболевания Механизм влияния на твердые ткани зуба Изменение состава и свойств слюны, ритма слюноотделения Изменение активности пульпы и микрофлоры Критический период воздействия Развитие, минерализация и созревание зубов Гигиенические знания и навыки Влияние на течение кариеса Низкая комплаентность и плохая гигиена повышают риск Индивидуальный подход Учет этно-культурных, возрастных и материальных особенностей Обучение чистке зубов взрослых Стандартный метод чистки Условное разделение челюсти на 5 сегментов Группы жевательных зубов, премоляров (справа и слева), фронтальная группа Последовательность движений От правых моляров к левым на нижней челюсти, затем на верхней Техника движений Вестибулярные и оральные поверхности — вертикальные (от десны) Жевательные поверхности — возвратно-поступательные Завершение — круговые массирующие движения при сомкнутых челюстях Объем и время Не менее 10 движений на каждую поверхность, всего около 3 минут Метод чистки зубов Bass Целевое назначение Удаление налета из десневой борозды, профилактика воспаления пародонта Инструментарий Мягкая зубная щетка и невощеная зубная нить Техника выполнения Угол 45° к оси зуба, введение щетинок в десневую бороздку Вибрирующие движения с небольшой амплитудой Чистка электрической зубной щеткой Методика применения Удержание головки 1–2 с на каждом зубе без лишних движений Преимущества Пульсирующие и возвратно-вращательные движения Таймеры контроля времени (30 с на квадрант, 2 мин всего) Показания к применению Некариозные поражения, повышенная чувствительность Заболевания пародонта Наличие брекет-систем, имплантатов, недостаточные мануальные навыки Противопоказания к ультразвуковым зубным щеткам Сердечно-сосудистые патологии Наличие кардиостимулятора Перенесенный инфаркт миокарда (до 6 мес) Другие заболевания и состояния Онкология, заболевания крови, эпилепсия Возраст младше 9–10 лет Контролируемая чистка зубов Суть процедуры Самостоятельная чистка зубов пациентом в присутствии специалиста Гигиениста стоматологического или врача-стоматолога Цели проведения Оценка эффективности удаления зубного налета Коррекция навыков ухода за полостью рта Место проведения Стоматологический кабинет или комната гигиены полости рта Последовательность процедуры Первичная оценка Обработка зубов окрашивающим средством Определение гигиенического индекса Демонстрация пациенту мест скопления налета Процесс чистки Чистка зубов в обычной манере Контроль времени (песочные часы) Оценка результата Повторное определение индекса (сравнение до и после) Демонстрация окрашенных участков с оставшимся налетом Обучение Демонстрация правильной техники на моделях Рекомендации по коррекции навыков и дополнительным средствам Дальнейшее наблюдение Определение индекса гигиены в последующие посещения Повторение процедуры при неудовлетворительном значении Критерии оценки качества Группа заболеваний или состояний: Кариес зубов Код/коды по МКБ-10: К02 Нозологические формы: Кариес эмали, Кариес дентина, Кариес цемента, кариес с вскрытием пульпы, Приостановившийся кариес Вид медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно № Критерии качества Оценка выполнения 1. Событийные критерии качества 1.1 Проведен при постановке диагноза: Сбор анамнеза и жалоб при патологии полости рта, внешний осмотр челюстно-лицевой области, обследование височно-нижнечелюстного сустава (ВЧНС), визуальное исследование при патологи полости рта с оценкой слизистой оболочки, состояния твердых тканей зубов, зубных рядов, тканей пародонта, имеющихся во рту зубных протезов Да □ Нет □ Выполнены исследования кариозных полостей с использованием стоматологического зонда, термодиагностика зуба Да □ Нет □ Выполнена электоодонтометрия зуба при дифференциальной диагностике с пульпитом и периодонтитом Да □ Нет □ Выполнено определение ИРОПЗ перед началом лечения КЗ Да □ Нет □ 1.2 Проведена профессиональная гигиена полости рта и зубов выбирая ее методы и средства с учетом индивидуальных особенностей стоматологического статуса пациента перед началом лечения Да □ Нет □ 1.3 Проведено обезболивание с использованием аппликационной, инфильтрационной и/или проводниковой анестезии при проведении оперативно-восстановительного лечения зубов по поводу кариеса дентина (К02.1), кариеса с вскрытием пульпы (К02.5) Да □ Нет □ 1.4 Выполнено витальное окрашивание твердых тканей зуба всем пациентам с начальными формами кариеса Да □ Нет □ 1.5 Проведен курс местного применения реминерализующих препаратов в области зуба с использованием кальций- и фторсодержащих средств у пациентов с кариесом эмали (К02.0) Да □ Нет □ 1.7 После препарирования выполнено восстановление анатомической формы зуба, пациентам с диагнозом «Кариес с вскрытием пульпы» (К02.5 ) после наложения лечебной и изолирующей прокладки Да □ Нет □ Информация для пациента Уважаемый пациент, пожалуйста, ознакомьтесь с краткой информацией о выявленном у Вас стоматологическом заболевании – «кариес зубов» (кариес эмали, кариес дентина, кариес цемента, приостановившийся кариес, кариес с обнажением пульпы зуба). Поставленный Вам диагноз «Кариес зубов» (К02.0-К02.9) установлен на основании результатов проведенного клинико-инструментального обследования. Выбор метода лечения, а также выбор способа восстановления утраченных тканей зуба зависит от степени разрушения зуба, состояния / жизнеспособности пульпы зуба, общего состояния организма и Ваших предпочтений. После проведенного лечения запломбированные зубы необходимо чистить зубной щеткой с пастой так же, как и естественные зубы – два раза в день. После еды следует полоскать рот для удаления остатков пищи. Для чистки межзубных промежутков можно использовать зубные нити (флоссы), следуя данным Вам врачом-стоматологом рекомендациям. При возникновении кровоточивости при чистке зубов нельзя прекращать гигиенические процедуры. Если кровоточивость не проходит в течение 3-4 дней, необходимо обратиться к врачу-стоматологу. Если после пломбирования и окончания действия анестезии пломба мешает смыканию зубов, то необходимо в ближайшее время обратиться к лечащему врачу-стоматологу. В течение первых двух суток после пломбирования зуба композитным материалом не следует принимать пищу, содержащую естественные и искусственные красители (например, чернику, чай, кофе и т.д.). При возникновении скола пломбы или прилегающих тканей зуба необходимо в ближайшее время обратиться к лечащему врачу-стоматологу. При возникновении в зубе боли любого характера необходимо как можно быстрее обратиться к лечащему врачу-стоматологу. Во избежание сколов пломбы и прилегающих к пломбе твердых тканей зуба не следует принимать и пережевывать очень жесткую пищу (например, орехи, сухари и т.д.), откусывать от больших кусков (например, от цельного яблока). Для оценки эффективности лечения и своевременных корригирующих мер Вам необходимо являться к врачу-стоматологу для контрольного осмотра: при диагнозе «кариес с обнажением пульпы» — через 1, 3, 6, 12 месяцев, а затем раз в полгода; при диагнозе «кариес эмали», «кариес дентина», «кариес цемента», «приостановившийся кариес» – 2-3 раза в год. Во время контрольного осмотра Вам может быть предложено проведение профессиональной гигиены полости рта, полирование установленных ранее пломб / реставраций для увеличения срока их службы или их замена при несоответствии критериям качественной реставрации. О рекомендации Оригинальная версия — Кариес зубов Кодирование по МКБ: K02 Год утверждения (частота пересмотра): 2025 Пересмотр не позднее: 2027 Возрастная категория: Взрослые Разработчик клинической рекомендации: Ассоциация общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» Список сокращений ГПР – гигиена полости рта ЗН – зубной налет ИРОПЗ – индекс разрушения оклюзионной поверхности зуба КЗ – кариес зубов КЛКТ – конусно-лучевая томография Индекс КПУ(з) — это сумма кариозных, пломбированных и удалённых зубов у одного индивидуума МКБ-10 – международная классификация болезней 10-го пересмотра ОПТГ – ортопантомография ПР – полость рта ТТЗ – твердые ткани зуба ЭОМ – электроодонтометрия DAS – Dental Anxiety Scale (Шкала стоматологической тревожности) ICDAS – International Сaries Detection and Assessment system (Международная система определения и оценки кариеса зубов) OHIP – Oral Health Impact Profile (Профиль влияния стоматологического здоровья)