Старческая катаракта

Определение Возрастная катаракта Патологическое состояние, связанное с частичным или полным помутнением хрусталика глаза, которое развивается у людей, как правило, после 60 лет и проявляется различными степенями расстройства зрения вплоть до полной утраты предметного зрения Этиология и патогенез Факторы риска Большинство исследований являются обсервационными, дают возможность предполагать наличие ассоциаций, но не могут достоверно доказать причинно-следственные связи, так как не исследуют прогрессирование катаракты или воздействие факторов риска стандартизированным способом Наиболее распространенные Возраст Сахарный диабет Длительное применение местных, системных или ингаляционных глюкокортикостероидов Предшествующая внутриглазная хирургия Факторы, связанные с повышенным риском развития катаракты Тип катаракты Ассоциированные факторы риска Тип исследования Риск Подтипы, не указанные в исследованиях Применение ацетилсалициловой кислоты Рандомизированное Нет доказательств риска применения Обсервационное Повышенный риск Сахарный диабет Обсервационное Повышенный риск Применение ингаляционных кортикостероидов системного действия Случай-контроль Повышенный риск у пациентов ≥40 лет Случай-контроль Повышенный риск у пациентов ≥65 лет Случай-контроль Повышенный риск у пациентов ≥70 лет Интраназальное применение кортикостероидов системного действия Случай-контроль Нет повышенного риска Ионизирующие излучения (низкие и высокие дозы) Обсервационное Повышенный риск Курение Обсервационное Повышенный риск Кортикальная Сахарный диабет Обсервационное Повышенный риск Наследственность Обсервационное Повышенный риск Ионизирующие излучения (низкие и высокие дозы) Обсервационное Повышенный риск Миопия (˃1 диоптрия) Обсервационное Повышенный риск Ожирение Обсервационное Повышенный риск Применение кортикостероидов системного действия Обсервационное Повышенный риск Воздействие УФ-лучей спектра В Обсервационное Повышенный риск Ядерная Сахарный диабет Обсервационное Повышенный риск Наследственность Обсервационное Повышенный риск Артериальная гипертензия Обсервационное Повышенный риск при местном или системном применении β- блокаторов Предшествующая витрэктомия Обсервационное Повышенный риск Курение Обсервационное Повышенный риск Воздействие УФ-лучей спектра В Случай-контроль Повышенный риск Заднекапсулярная Применение ингаляционных кортикостероидов системного действия Популяционное поперечное исследование Повышенный риск у пациентов ≥49 лет Ионизирующие излучения (низкие и высокие дозы) Обсервационное Повышенный риск Ожирение Обсервационное Повышенный риск Травмы глаза Поперечное Повышенный риск Предшествующая витрэктомия Обсервационное Повышенный риск Пигментная дегенерация сетчатки Серия случаев Повышенный риск Местное применение кортикостероидов системного действия Серия случаев Повышенный риск Системное применение кортикостероидов системного действия Обсервационное Повышенный риск Смешанная Предшествовавшая витрэктомия Обсервационное Повышенный риск Курение Обсервационное Повышенный риск Воздействие УФ-лучей спектра В Обсервационное Повышенный риск Патогенез Изменение состава водянистой влаги передней камеры Образование аномальных метаболитов Деструкция белка хрусталиковых волокон Изменение микроэлементного, аминокислотного состава хрусталика Вопрос о том, что является пусковым механизмом таких изменений, еще остается открытым Скопление в тканях хрусталика Натрия Кальция Цинка Воды Уменьшение в тканях хрусталика Калия Алюминия Растворимых белков Серосодержащих аминокислот Связанных с-кристаллинов Аскорбиновой кислоты Рибофлавина Цитохрома Снижение активности АТФ-синтазы Пируватфосфокиназы Карбоангидразы Эпидемиология Одна из основных причин слабовидения и обратимой слепоты в мире Распространенность В РФ Городское население — 3,36% Сельское население — 3,63% Старше 40 лет Каждый 6 человек 8-я декада жизни Подавляющая часть населения К 2020 году Увеличение численности больных катарактой Из-за постепенно возрастающей продолжительности жизни С 20 млн до 40 млн человек Популяционное исследование в РФ Посвященное распространенности нарушения зрения от катаракты, выполненном по международному стандарту RAAB (Rapid Assessment Avoidable Blindness) и основанному на кластерном формировании рандомизированной выборки (в количестве 4,044 человека на 336,000 населения в возрасте старше 50 лет) Снижение зрения от катаракты до уровня 0,3 и ниже У 8,69% обследованных Диагностировалась катаракта В 2 раза чаще у женщин, чем у мужчин На настоящий момент в РФ Диагноз установлен У 1,200 человек на 100,000 населения В совокупности общее количество пациентов с помутнением хрусталика Примерно 1,750,000 Потребность в оперативном лечение Покрывается всего От 1/3 до 1/4 Учитывая количество ежегодно проводимых операций по экстракции катаракты (460,000-480,000) Показатель варьирует с широкой амплитудой между субъектами РФ Больше доступна хирургическая помощь пациентам, проживающим в городах и крупных населенных пунктах, меньше жителям сельской местности МКБ H25._Катаракта 0 –_, Начальная старческая катаракта 1 –_, Старческая ядерная катаракта 2 –_, Старческая морганиева катаракта 8 –_, Другие старческие катаракты 9 –_, Старческая катаракта неуточненная Классификация В зависимости от локализации помутнений в веществе хрусталика Ядерная катаракта Склероз ядра. Источник — Kanski’s Synopsis of clinical ophthalmology John F. Salmon 2023 (From Salmon JF, Kanski’s Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach, 9th edition. Oxford, UK: Elsevier; 2020) Начальная ядерная катаракта. Источник — Кански, Д. Клиническая офтальмология: систематизированный подход. Пер. с англ. / Д. Кански. — М.: Логосфера, 2006 Незрелая ядерная катаракта. Источник — Кански, Д. Клиническая офтальмология: систематизированный подход. Пер. с англ. / Д. Кански. — М.: Логосфера, 2006 Кортикальная (корковая) катаракта Кортикальные помутнения. Источник — Kanski’s Synopsis of clinical ophthalmology John F. Salmon 2023 (From Salmon JF, Kanski’s Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach, 9th edition. Oxford, UK: Elsevier; 2020) Задняя субкапсулярная катаракта Задняя субкапсулярная катаракта. Источник — Kanski’s Synopsis of clinical ophthalmology John F. Salmon 2023 (From Salmon JF, Kanski’s Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach, 9th edition. Oxford, UK: Elsevier; 2020) Задняя субкапсулярная катаракта. Источник — Кански, Д. Клиническая офтальмология: систематизированный подход. Пер. с англ. / Д. Кански. — М.: Логосфера, 2006 Тотальная (полная) катаракта По степени зрелости Начальная катаракта Незрелая катаракта Зрелая катаракта Зрелая катаракта. Источник — Клиническая офтальмология Кански. Систематизированный подход / Джон Ф. Салмон; [пер. с англ.] ; под ред. академика РАН В.В. Нероева. — 9-е изд. — Москва: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2023 Перезрелая катаракта Перезрелая катаракта со сморщиванием передней капсулы. Источник — Kanski’s Synopsis of clinical ophthalmology John F. Salmon 2023 (From Salmon JF, Kanski’s Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach, 9th edition. Oxford, UK: Elsevier; 2020) Морганиева катаракта с разжижением кортикальных слоев и опустившимся ядром. Источник — Kanski’s Synopsis of clinical ophthalmology John F. Salmon 2023 (From Salmon JF, Kanski’s Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach, 9th edition. Oxford, UK: Elsevier; 2020) Клиническая картина Осмотр на щелевой лампе с широким зрачком При начальной катаракте Субкапсулярные вакуоли Расслоение хрусталиковых волокон При незрелой катаракте Ядро бело-серого, желтого или бурого цвета Возможно наличие кортикальных помутнений в виде спиц При зрелой катаракте Ядро и кортикальные массы белого цвета При перезрелой катаракте Корковое вещество превращается в разжиженную массу молочного цвета, которая постепенно рассасывается Плотное ядро опускается книзу Алгоритмы действий врача Старческая катаракта Сочетание катаракты и глаукомы Медицинская реабилитация Подбор средств оптической коррекции (очки, контактные линзы) для дали и близи При необходимости Сроки определяются индивидуально Как правило, через 3-4 недели после операции Профилактика и ДН При отсутствии осложнений, частота и сроки последующих послеоперационных осмотров зависят от динамики клинического выздоровления В норме На 1-е, 7-е и 30-е сутки после операции Более частые осмотры При атипичном течении послеоперационного периода и развитии осложнений Применение различных оценочных инструментов С целью определения субъективной удовлетворенности пациентов результатами проведенного лечения Выполнять определенный объем процедур при каждом послеоперационном осмотре для оценки состояния глаза Сбор промежуточного анамнеза Используемые медикаменты Наличие новых симптомов Оценка пациентом своего зрения Определение зрительных функций Проверка остроты зрения, включая проверку с использованием диафрагмы и рефрактометрию (по показаниям) Измерение ВГД Биомикроскопия глаза Консультирование и обучение пациента или сопровождающего лица Определение дальнейшей тактики ведения Осмотр глазного дна в условиях медикаментозного мидриаза При наличии обоснованных подозрений или высокого риска развития патологии глазного дна Дополнительные диагностические мероприятия для выяснения причины При недостаточном улучшении зрительных функций по сравнению с ожидаемым Ношение солнечных очков с УФ-фильтром и шляп с широкими полями Особенно в регионах, характеризующихся повышенной инсоляцией Всем пациентам Цель Профилактика развития катаракты Кумулятивное воздействие лучей ультрафиолетового спектра на протяжении длительных отрезков жизни индивидуума может ассоциироваться с помутнением хрусталика Возможности профилактики развития катаракты, а также ее медикаментозного лечения являются недоказанными Большинство исследований не выявили достоверной реверсии процесса катарактогенеза В результате перорального приема поливитаминов и минеральных добавок Отказ от курения, компенсация сахарного диабета Результаты некоторых исследований свидетельствуют о наличии взаимосвязи между курением и склерозом ядра хрусталика и указывают на дозозависимый эффект Всем пациентам Отказ от длительного приема кортикостероидов Пациенты, длительно принимающие кортикостероиды перорально и ингаляционно, должны быть информированы о повышенном риске развития катаракты , возможно, они захотят обсудить альтернативные методы лечения с лечащим врачом-терапевтом Всем пациентам Организация медицинской помощи Врач поликлиники Первичный осмотр Выявление заболевания Постановка диагноза Направление в круглосуточный или дневной стационар для оказания специализированной (в т.ч. высокотехнологичной) медицинской помощи В медицинской организации Осмотр офтальмологом-хирургом Сбор анамнеза Диагностика Расчет ИОЛ Оформление медицинской документации Госпитализация в стационар или амбулаторное проведения хирургии высоких зрительных функциях парного глаза и мобильности пациента при наличии показаний для операции Хирургическое вмешательство в амбулаторных или стационарных условиях Послеоперационная диагностика Осмотр лечащим врачом Преимущественно внедрение стационар-замещающих форм оказаний специализированной помощи, что позволяет Выполнять больший объем оперативного лечения Более рационально использовать материально-технические ресурсы медицинского учреждения и финансовые средства здравоохранения Критерий отбора пациентов для проведения ФЭК в амбулаторных условиях — наличие возрастной катаракты без сопутствующих патологий глаза Обширное помутнение роговицы Подвывих хрусталика 3-4 степени Узкий зрачок диаметром менее 4 мм (при максимальном медикаментозном мидриазе) Пациенты должны быть достаточно мобильны, самостоятельно передвигаться и иметь возможность для явки на контрольный осмотр после операции На послеоперационный осмотр пациенты обязательно приглашаются на следующий день Выполняется проверка некорригированной и корригированной остроты зрения Проводится биомикроскопия В послеоперационном периоде назначается Местная антибактериальная и противовоспалительная терапия в виде глазных капель (фторхинолоны последнего поколения + глюкокортикостероиды) При необходимости – слезозамещающие препараты, нестероидная противовоспалительная терапия Выписка на амбулаторное долечивание при удовлетворительном состоянии пациента и отсутствии необходимости пребывания в стационаре Назначены повторные осмотры Даны выписка и рекомендации Оформление листка нетрудоспособности Дополнительная информация Выполнение операции необходимо отложить У пациентов в постинфарктном состоянии после острого нарушения сердечной деятельности На срок не менее 9 месяцев Цель Профилактика осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы Применение препаратов, использующихся для изменения реологических свойств крови Прекращается за 3 дня до операции Восстанавливается на второй день Хирургия катаракты После острого нарушения мозгового кровообращения Не ранее 9-12 месяцев После получения разрешения невропатолога Цель Профилактика общих соматических осложнений Послеоперационный функциональный результат может быть снижен из-за поражения центрального отдела зрительного анализатора Исключить все виды диатермо- и радиочастотной коагуляции, включая радиочастотный капсулорексис по Клоти У пациентов после имплантации кардиостимулятора (водителя ритма сердечных сокращений) Цель Профилактика осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы Вскрытие передней капсулы хрусталика следует выполнять мануально, используя пинцетную технику При необходимости остановки капиллярного кровотечения Бесконтактный ИАГ-лазерный метод Медикаментозное или термическое воздействие металлическим инструментом, раскаленным на пламени спиртовки Хирургия катаракты не предусматривает соблюдение специфической диеты определенного типа Стол №15 Пациентам без серьезных сопутствующих соматических заболеваний Стол №9 При сахарном диабете средней и легкой тяжести В прочих ситуациях – по назначению терапевта Критерии оценки качества № Критерии качества оказания медицинской помощи УДД УУР 1 Выполнена визометрия с определением коррекции остроты зрения C 4 2 Выполнена биомикроскопия глаза C 4 3 Выполнена офтальмоскопия глазного дна C 4 4 Выполнен расчет диоптрийности интраокулярной линзы B 3 5 Проведена профилактика инфекционных осложнений антибактериальными препаратами (АТХ- G01AA) и/или противомикробными препаратами (АТХ- S01A) до хирургического вмешательства (при отсутствии медицинских противопоказаний) C 5 6 Проведена терапия лекарственными препаратами: антихолинергическими средствами (АТХ- S01FA) (в течение 1 часа до хирургического вмешательства (при отсутствии медицинских противопоказаний) C 5 7 Выполнена факоэмульсификация или экстракапсулярная экстракция катаракты или интракапсулярная экстракция катаракты (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) B 4 8 Проведена антибактериальная терапия и/или терапия лекарственными препаратами группы нестероидные противовоспалительные и/или группы глюкокортикостероиды (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) C 5 9 Достигнута стабилизация или повышение корригированной остроты зрения на момент выписки из стационара C 5 10 Артифакия глаза на момент выписки из стационара C 4 О рекомендации Разработчик клинической рекомендации Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов» Общероссийская общественная организация «Общество офтальмологов России» Год утверждения: 2024 Пересмотр не позднее: 2026