Кератит

Определение Кератит Воспаление роговицы, характеризующееся ее отеком, инфильтрацией воспалительными клетками, повреждением эпителия или без него Этиология и патогенез По этиологии кератиты делятся на следующие группы: Инфекционный кератит (ИК): Бактериальный Вирусный (Герпетический; Аденовирусный) Грибковый Акантамебный Неинфекционный кератит (НИК): Краевой кератит (периферический язвенный кератит) Нейротрофический Кератит при синдроме «сухого глаза» Все инфекционные кератиты характеризуются: Отеком роговицы Инфильтрацией воспалительными клетками Повреждением эпителия или без него Инфекционный агент : Бактериальный кератит инициирован внедрением бактериального агента Герпетический кератит (ГК) инициирован поражением роговицы вирусом простого герпеса ДНК-вируса, входящего в семейство α-герпесвирусов человека Аденовирусный кератит (эпидемический кератоконъюнктивит, ЭКК) инициирован аденовирусной инфекцией Грибковый кератит (ГрК) инициирован внедрением грибковой инфекции Акантамебный кератит (АК) инициированное поражением простейшими рода Acanthamoeba Все неинфекционные кератиты характеризуются: Отеком роговицы Инфильтрацией воспалительными клетками Повреждением эпителия или без него Отличительные черты: Краевой кератит (КК) (периферический язвенный кератит ПЯК) Иммунное воспаление периферии роговицы Повреждение эпителия периферической, а не центральной части роговицы Может быть связана с основным заболеванием, а также присутствовать в идиопатической форме Нейротрофический кератит Развивается вследствие расстройства нейротрофики роговицы из-за нарушения ее иннервации различного генеза со снижением/отсутствием чувствительности Кератит при синдроме «сухого глаза» (нитчатый кератит) характеризуется: Развивается вследствие мультифакториального заболевания глазной поверхности, характеризующееся потерей гомеостаза слезной пленки и сопровождающееся офтальмологическими симптомами Патогенез бактериального кератита включает в себя фазы: Адгезия Размножение Проникновение в строму роговицы Выделение бактериями токсинов и литических ферментов Некрозу эпителия, мембраны Боумена и стромы Развитие БК связано с изменением систем противоинфекционной защиты роговицы Патогенез герпетического кератита. Внедрение ВПГ в клетки эпителия Первичное размножение Гибель клетки Миграция лимфоцитов и макрофагов в очаг воспаления Выброс биологически активных веществ Повреждение капилляров и соединительной ткани с образованием характерных папул и везикул ВПГ попадает в нервные ганглии, где происходит репликация вируса, затем вирус достигает кожи и слизистых оболочек, где распространяется с появлением новых высыпаний Поражение глаза может происходить путями: Экзогенным (через эпителий) Нейрогенным Гематогенным ВПГ активно размножается в клетках эпителия роговицы, подвергая их некрозу. После этого вирус переходит в персистирующее состояние Патогенез аденовирусного кератита (эпидемического кератоконъюнктивита, ЭКК). В ¼-½ случаев хроническое и/или рецидивирующее поражение роговицы Инфицированные кератоциты экспрессируют хемокины Хемокины откладываются на отрицательно заряженных участках базальной мембраны Формируются субэпителиальные стромальные инфильтраты Патогенез грибкового кератита Инфильтрация стромы роговицы грибковыми микроорганизмами Прорастание их в толщу роговицы Некроз и распад ткани Возникновение дефекта эпителия, поверхностных и средних слоев стромы роговицы Патогенез акантамебного кератита Акантоподии облегчают связывание Acanthamoeba с поверхностями Амебоидное движение способствует вторжению в ткани парацеллюлярным путем Связывание с рецептором клетки Нарушение внутриклеточных сигнальных путей хозяина Остановка клеточного цикла и апоптоз Облегченный фагоцитоз и выделение токсина Патогенез краевого кератита (периферического язвенного кератита) Принимают участие условно патогенные микроорганизмы Воздействие антигена Активация адаптивного иммунного ответа, системы комплемента Выработка комплекса «антиген-антитело» Развитие тяжелой местной воспалительной реакции Высвобождение различных цитокинов Стимуляция кератоцитов к выработке матриксных металлопротеиназ Разрушение стромы с постепенным истончением роговицы Патогенез нейротрофического кератита Нарушение иннервации роговицы Снижение сенсорной и трофической функций Снижение стабильности слезной пленки Повреждение эпителия и стромы роговицы Формирование незаживающих дефектов эпителия и повреждение мембраны Боумена. В дальнейшем в процесс вовлекается строма Патогенез кератита при синдроме «сухого глаза» (ССГ) Недостаточность продукции слезной жидкости и/или повышение ее испаряемости Изменение митоза клеток роговицы Ухудшение обновления эпителия Повреждение мембраны Боумена Уменьшение механической защиты Повышение осмолярности слезной жидкости Увеличение медиаторов воспаления и активацию матричных металлопротеаз Эпидемиология По данным Росстата в 2022г: В РФ 111506 случаев заболеваний Взрослые — 103653 случаев Бактериальный кератит Наиболее часто встречающаяся форма кератита В США ежегодно — 71 000 случаев 12,9% — бактериальные и грибковые инфекции Частые возбудители: Staphylococcus spp. Особенно S. aureus Streptococcus spp. Включая S. pneumoniae и группу viridans Pseudomonas spp. P. aeruginosa является доминирующим видом Enterobacteriaceae Включая виды: Serratia, Klebsiella, Citrobacter и Proteus Грамотрицательные кокки Включая H. influenzae и M. Catarrhalis Герпетический кератит В мире ежегодно регистрируется: 1 000 000 новых случаев 9 000 000 рецидивирующих эпизодов Причина инвалидности по зрению у 1 000 000 человек во всем мире каждый год Заболеваемость в развитых странах от 10 до 30 на 100000 населения в год Аденовирусный кератит (эпидемический кератоконъюнктивит, ЭКК) 75% всех случаев конъюнктивита в мире Ежегодно страдают примерно 20-30 миллионов человек Обычно связан с серотипами 8, 19 и 37 Наиболее часто встречаемые (в порядке убывания частоты) серотипы аденовируса: В Европе – 8, 3, 7, 19/37 В Японии – 8, 81, 4, 19/37, 3 В США – 8, 19 и 37 Внутрибольничная инфекция чаще вирус 8 серотипа Грибковый кератит Встречается у 50% пациентов с подтвержденным бактериальным кератитом Чаще ГрК встречается в развивающихся странах (Китай, Индия), чем в развитых странах (США, Австралия) По данным ученых: В Индии за период 10 лет и 5 месяцев наблюдались 1360 человек В Китае за 6 лет — 654 пациента В Мельбурне за 8 лет — 56 пациентов В Нью Йорке за 16 лет — 57 пациентов Акантамебный кератит Считается редким заболеванием Включен в базу данных Orphanet (ORPHA67043) Распространенность 1-9/100 000 В Индии частота 1% В странах со значительным использованием контактных линз: Частота 4-8% Поражает примерно 20 пациентов из 1 млн пользователей КЛ в течение года Краевой кератит (периферический язвенный кератит) Ассоциируются с системными аутоиммунными заболеваниями Средняя заболеваемость варьирует от 0,2 до 3 пациентов на миллион населения в год В 25% случаев — манифест системного аутоиммунного заболевания Нейротрофический кератит Классифицируется как редкое заболевание (ORPHA137596) Развивается в среднем: 6% после перенесенной герпетической офтальмоинфекции 12,8% после перенесенного H.Zoster 2,8 % после хирургических манипуляций при невралгии тройничного нерва Часто возникает на фоне других заболеваний: Сахарный диабет Рассеянный склероз Невриномы слухового нерва и др Кератит при синдроме «сухого глаза» 5-35% людей среди взрослого населения Чаще страдают женщины С возрастом количество пациентов увеличивается В России: 1,6 млн женщин 840 тыс. мужчин МКБ Н 16 — кератит Н 16.1 — другие поверхностные кератиты без конъюнктивита Н 16.2 — кератоконъюнктивит (в т.ч. вызванный внешним воздействием) Н 16.3 — интерстициальный (стромальный) и глубокий кератит Н 16.8 — другие формы кератита Н16.9 — кератит неуточненный Н17.1 — другие центральные помутнения роговицы Н17.8 — другие рубцы и помутнения роговицы Н18.2 — другие отеки роговицы Н18.3 — изменения оболочек роговицы Н18.8 — другие уточненные болезни роговицы Н 19.1 — кератит, обусловленный вирусом простого герпеса и кератоконъюнктивит Классификация Существует множество классификаций кератитов По этиологии: Бактериальный кератит Герпетический кератит Аденовирусный (эпидемический) кератит/кератоконъюнктивит Грибковый кератит Акантамебный кератит Аутоиммунный (аллергический) периферический (краевой) кератит Нейротрофический кератит Кератит при синдроме «сухого глаза» Герпетический кератит. По глубине поражения: Древовидный Поражение поверхностного эпителиального слоя роговицы Картообразный Поражение поверхностного эпителиального/ субэпителиального слоя роговицы Дисковидный Поражение стромы роговицы Нейротрофический кератит 1 степень (легкая) НК проявляется Периодическое развитие ксероза и дефектов эпителия различной степени выраженности Умеренный отеком стромы роговицы При длительном течении — гиперплазия эпителиальных клеток, васкуляризация сосудов лимба 2 степень (средняя) НК характеризуется: Формирование микро- и макроэрозий Преимущественно овальной или круглой формы, локализующихся парацентрально в верхней половине роговицы Патологический процесс может сопровождаться отеком стромы и десцеметитом Клиническая картина Жалобы: При любой этиологии (кроме нейротрофического кератита): Слезотечение Светобоязнь Чувство «инородного тела» Боль Покраснение и отек век Покраснение глаза Снижение остроты зрения При нейротрофическом кератите: Из-за снижения/исчезновения чувствительности роговицы Снижение остроты зрения Покраснение глаза Клинические признаки кератита: Общие неспецифические клинические признаки кератита: Отделяемое различного характера (серозное, слизистое, слизисто-гнойное, гнойное) Отек и гиперемия век Блефароспазм Смешанная инъекция различной степени выраженности Перикорнеальная инъекция различной степени выраженности Инфильтрация стромы роговицы с дефектом (дефектами) эпителия Увеальные явления Гипопион Специфические клинические признаки кератита: Инфекционный кератит Бактериальный кератит Отличительные симптомы: Гнойное или слизисто-гнойное отделяемое в конъюнктивальной полости Перикорнеальная инъекция от средней степени до выраженной Хемоз конъюнктивы Выраженная инфильтрация стромы роговицы с дефектом (дефектами) эпителия Наличие увеальных явлений Гипопион Формирование стромального инфильтрата и дефектов эпителия: Зависит от возбудителя Занимает разные промежутки времени — от нескольких часов до нескольких дней Инфильтраты: При БК имеют желтоватый, при васкуляризации — ржавый оттенок Границы четкие с зонами изъязвления поверхности и истончения стромы При переходе воспалительного процесса на глубжележащие оболочки глаза: Развивается кератоирит, кератоиридоциклит, кератоувеит Отложение преципитатов на задней поверхности роговицы Появление фибрина во влаге передней камеры Гипопион В тяжелых случаях: Развивается гнойная язва роговицы с риском развития угрозы перфорации и других осложнений: Гнойный эндофтальмит Вторичная глаукома Субатрофия глазного яблока Симпатическая офтальмия Прогрессирование болезни зависит от вирулентности возбудителя и защитных возможностей организма Pseudomonas aeruginosa и Neisseria gonorrhoeae вызывают бурное разрушение стромы роговицы Стафилококк, стрептококк и пневмококк приводят к медленно развивающемуся ограниченному очагу воспаления Герпетический кератит Постепенно прогрессирующее заболевания При осмотре: Лёгкая перикорнеальная и/или конъюнктивальная инъекция Дефект эпителия в виде древовидных поражений, оканчивающихся «терминальными луковицами» Распространяясь глубже базальной мембраны, сливаясь между собой, образуют географические поражения Зубчатые или географические границы дефекта отличают ГК от гладких границ при нейротрофическом кератите В участках поражений эпителия в 80% случаев наблюдается снижение чувствительности Интактные зоны роговицы сохраняют нормальную чувствительность При ГК на фоне опоясывающего герпеса имеется почти полная анестезия роговой оболочки Аденовирусный (эпидемический) кератитоконъюнктивит Развивается на 7-10 день от начала заболевания При осмотре: Отек полулунной складки и слезного мясца Отек века Воспалительный птоз Серозно-фибринозный, слизисто-гнойный экссудат Покраснение и отек конъюнктивы глазного яблока и конъюнктивы века с фолликулярной реакцией Петехии и субконъюнктивальные кровоизлияния Обширные эпибульбарные и тарзальные кровоизлияния В случае острого геморрагического конъюнктивита На роговице мелкие эпителиальные инфильтраты При прогрессировании остаются отдельными или сливаются в субэпителиальные «монетовидные» очаги-поражения Чувствительность роговицы не затрагивается Снижение остроты зрения при локализации инфильтратов в пределах зрительной оси «Монетовидные» помутнения: Обычно регрессируют в течение нескольких недель Могут сохраняться годами, вызывая неправильный астигматизм Грибковый кератит Клиническая картина зависит от вида возбудителя Выделяют две основные группы грибов: Плесневые (гифальные, или нитчатые). Наиболее часто: Fusarium Aspergillus Curvularia Дрожжевые. Наиболее часто: Candida Развивается медленно, клинические проявления отсрочены на 10–20 дней При поражении грибами рода Fusarim, клинические процессы могут протекать быстрее В начале заболевания дефект эпителия может иметь древовидную форму Течение заболевания волнообразное: На фоне улучшения состояния роговицы, в отсутствии антимикотической терапии, наступает внезапное ухудшение — увеличивается площадь инфильтрата и его глубина, появляется и нарастает гипопион Общие признаки, характерные для большинства грибов: Фестончатые зазубренные края дефекта Выступающий, сухой, крошковидный или творожистый структурированный вид инфильтратов и некротических масс (представляют собой фрагменты клеток, спор и мицелия грибка) Сателлитные (или отсевные) инфильтраты Изменения цвета зоны поражения на любой цвет, кроме белого и желтого Реже — отложения экссудата на эндотелии, формирование иммунных колец (кольцо Wesseley) в роговице Гипопион пирамидальной или куполообразной формы Может привести к значительному повышению ВГД и вероятности дальнейшего хирургического вмешательства В завершающей стадии происходит отторжение инфильтрата (секвестра роговицы) проросшим грибком. На месте поражения остается интенсивное помутнение Акантамебный кератит Кератит с волнообразным течением Может привести к серьезным нарушениям зрения, вплоть до слепоты Частые проявления: Боль Покраснение глаза Светобоязнь Снижение зрения Слезотечение Ощущение инородного тела Характерна сильная боль, непропорциональная клиническим проявлениям, но ее отсутствие не исключает данный диагноз Заболевание развивается в несколько стадий Изменения эпителия сменяется поражением поверхностных слоев стромы, затем более глубоких ее слоев и патогномоничным кольцевым инфильтратом Процесс занимает от нескольких недель до нескольких месяцев Часто ранние стадии заболевания ошибочно диагностируются как вирусный кератит, а поздние — как бактериальный или грибковый кератит Ранние проявления: Точечная эпителиопатия Эпителиальные или субэпителиальные инфильтраты Периневральные инфильтраты Через 1-2 месяца в процесс вовлекается строма Лимбиты встречаются как на ранних, так и на поздних стадиях заболевания Поздние проявления: Язва Передний увеит Гипопион Эндотелиальный отек или отек роговицы Неинфекционный кератит Краевой кератит (периферический язвенный кератит) Инфильтраты: Серо-белого цвета В форме полумесяца По периферии роговицы С формированием эпителиального дефекта с последующим истончением стромы Увеличение площади изъязвления происходит концентрически: Углубление язвенного дефекта вплоть до перфорации (может самопроизвольно закрыться) Возможно формирование нескольких отдельных очагов, которые сливаются в один очаг Возможно развитие ассоциированного: Лимбита Склерита Ирита и иридоциклита В исходе формируется краевое помутнение роговицы с васкуляризацией Нейротрофический кератит Наиболее частая причиной обращения — снижение остроты зрения Лагофтальм: Указывает на поражение седьмой пары черепно-мозговых нервов Приводит к развитию ксероза роговицы Влияет на клиническое прогрессирование Птоз: Указывает на вовлечение в процесс третьей пары черепно-мозговых нервов Клинические признаки изменения конъюнктивы встречаются редко Наличие эпителиальных дефектов роговицы: Отек бульбарной конъюнктивы с формированием параллельных конъюнктивальных складок Связаны с нарушением слезопродукции Признаки присоединения вторичной инфекции: Наличие выраженной воспалительной реакции Наличие отделяемого в нижнем своде Чаще всего изменения роговицы локализуются в центральной зоне, и, по мере ухудшения состояния переходят от поверхностной точечной к тотальной эпителиоопатии Признаки предшествующих заболеваний: Острые воспалительные процессы — возникшие другие роговичные изменения (неоваскуляризация и образования помутнений) Герпетический увеит или кератоувеит — наличие задних синехий Признаки развития нейровоспалительных иритов, передних увеитов и присоединении сопутствующей инфекции Клеточная реакция в передней камере при биомикроскопии Наличие фибрина или гипопиона во влаге передней камеры Кератит при синдроме «сухого глаза» Медленно прогрессирующее заболевание Проявляется: Дискомфортом и ощущением инородного тела Покраснением Иногда светобоязнью Гиперемия конъюнктивы легкая или вовсе отсутствует На роговице регистрируется точечная эпителиопатия (от единичной до тотальной), возможно формирование микро- и макроэррозий В более поздних стадиях: Формирование нитей из отмерших эпителиальных клеток и слизи Прикреплены одним концом к роговице и подвижные при мигании У основания нити можно обнаружить небольшой дефект эпителия, окрашивающийся флюоресциином Редко возникает отек и инфильтрация стромы Осложнения кератитов Частота развития и структура зависит от: Этиологической формы Длительности и тяжести течения Адекватности диагностики и лечения Возможными осложнениями кератита являются: Развитие язвы роговицы с перфорацией/расплавлением роговицы Формирование передних синехий Формирование задних синехий вплоть до окклюзии зрачка Формирование прехрусталиковых мембран вплоть до секклюзии зрачка Рубеоз (неоваскуляризация) радужки, гифема Вторичная офтальмогипертензия и глаукома (с преангулярным, ангулярным, зрачковым или злокачественным блоком), неоваскулярная глаукома Осложненная катаракта Гипотония и субатрофия глаза О рекомендации Оригинальная версия — Кератит Кодирование по МКБ:H16.1, H16.2, H16.3, H16.8, H16.9, H17.1, H17.8, H18.2, H18.3, H18.8, H19.1 Год утверждения (частота пересмотра): 2025 Пересмотр не позднее: 2027 Возрастная категория: Взрослые, Дети Разработчик клинической рекомендации: Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов», Общероссийская общественная организация «Общество офтальмологов России» Список сокращений АВИ — аденовирусная инфекция АВКК — аденовирусный кератоконъюнктивит АК — акантамебный кератит БК — бактериальный кератит ВГД — внутриглазное давление ВПГ — вирус простого герпеса ГК — герпетический кератит ГрК — грибковый кератит ИК – инфекционный кератит ИФА — иммуноферментный анализ КЛ — контактные линзы КТ — компьютерная томография МКБ 10 — международная классификация болезней 10-го пересмотра НИК — неинфекционный кератит НК — нейротрофический кератит ОКТ — оптическая когерентная томография НПВП — нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты ПЯК — периферический язвенный кератит ССГ – синдром «сухого глаза» ЭКК — эпидемический кератоконъюнктивит ** – данным знаком обозначается лекарственный препарат, который используется по показаниям согласно инструкции его применения # – данным знаком обозначается лекарственный препарат, который используется по показаниям, которые не входят в инструкцию по применению лекарственного препарата.