Клещевой вирусный энцефалит

Определение Клещевой вирусный энцефалит Природно-очаговая вирусная инфекция, характеризующаяся лихорадкой, интоксикацией и поражением серого вещества головного мозга (энцефалит) и/или оболочек головного и спинного мозга (менингит и менингоэнцефалит) Заражение Трансмиссивно Присасывание вирусофорных клещей Алиментарно При употреблении сырого молока и молочных продуктов инфицированных коз и коров Этиология и патогенез Вирус клещевого энцефалита (ВКЭ) Род Flavivirus (группа В) 3 основных субтипа ВКЭ Дальневосточный Европейский (или западный) Сибирский 2 предполагаемых субтипа ВКЭ – Байкальский и Гималайский Генотипы 4, 5 представлены одиночными штаммами – 178-79 и 886-84, выделены на территории Восточной Сибири, в районах, где регистрируются тяжелые формы КЭ Гетерогенность антигенных свойств субтипов ВКЭ Возможно определяет преобладание пути попадания в ЦНС Генотип 1 (дальневосточный субтип) Встречается повсеместно в РФ Преобладает на Дальнем Востоке В Европе за пределами РФ не выявляется Штаммы генотипа 2 (европейский субтип) Выявляется В зарубежной Европе Центральной и Северо-Западной частях России На Алтае В Приуралье Редко в Восточной Сибири Не обнаруживаются на Дальнем Востоке Сибирский подтип Наиболее генетически гетерогенный Наиболее географически распространенный Устойчиво циркулирует Восточно-европейских регионах На Урале В Сибири Отличается Наличием аминокислоты лейцин в позиции 206 гена Е В позиции 234 гена Е штаммы сибирского генотипа также имеют маркерные аминокислоты: гистидин или глутамин Имеет две подгруппы С прототипными штаммами Васильченко и Заусаев Азиатская Восточноевропейская Вирионы ВКЭ Сферической формы диаметром 50–60 нм В оболочку нуклеокапсида погружены шипы Состоят из гликопротеида Обладают гемагглютинирующими свойствами Нуклеокапсид содержит однонитчатую РНК Длительно сохраняется при низких температурах Оптимальный режим минус 60°С и ниже Хорошо переносит лиофилизацию В высушенном состоянии сохраняется много лет Быстро инактивируется при комнатной температуре Кипячение инактивирует через 2 минуты В горячем молоке при 60°С Погибает через 20 мин Инактивирующим действием обладают Формалин Фенол Спирт и другие дезинфицирующие вещества Ультрафиолетовое излучение ВКЭ чаще всего переносится клещами видов I. persulcatus I. ricinus В некоторых очагах переносится H. concinna D. silvarum D. pictus Считается, что еще до 14 видов клещей являются носителями вируса, но их эпидемическая роль невелика Основной резервуар вируса Иксодовые клещи Возможность трансовариальной передачи ВКЭ поддерживает постоянный уровень вирусофорности этих членистоногих Дополнительный резервуар ВКЭ Грызуны Полевая мышь, бурундук, заяц и другие Дикие и домашние животные Птицы В природе ВКЭ циркулирует по замкнутой цепи Клещи — прокормители (животные) – клещи Инфицирование человека для ВКЭ Биологически тупиковое направление — вирус дальше не передается Сезонность Строгая весенне-летняя Инфицирование человека ВКЭ Во время кровососания вирусофорных клещей Наибольшее эпидемиологическое значение Половозрелые особи (имаго) Меньшее эпидемиологическое значение Нимфальная стадия При полном насыщении Самка увеличивается в 80–120 раз Репликация ВКЭ в организме питающихся переносчиков Вирусофорность клещей, снятых с населения, выше, чем вирусофорность клещей, снятых с лесных биотопов Кровососание самцов Длится несколько часов Может остается незамеченным Передача ВКЭ возможна В первые минуты присасывания вирусофорного клеща к человеку Удаление клеща при сохранении «цементирующей пробки» Содержит вирус Не устраняет передачу инфекции При присасывании клеща репликация вируса в месте внедрения В эндотелии сосудов, п/к в клетчатку Местная ограниченная воспалительная реакция Гиперемия, отек, некроз ткани Расширение сосудов способствует распространению ВКЭ Патогенез острой инфекции 12-18 часов после присасывания ВКЭ попадает в кровеносное русло Первая волна виремии Кратковременная Называется резорбтивной ВКЭ проникает в ткани РЭС Размножение вируса Соответствует инкубационному периоду болезни Нет клинических проявлений Диссеминация вируса Лимфогенно Развитие полиомиелитического синдрома Гематогенно Менингеальный синдром Менингоэнцефалитический синдром Периневрально Поражение нервной системы возможно при распространении вируса через обонятельный тракт без стадии виремии ВКЭ тропен ко многим тканям организма Особенно к нервной системе Широкая дисперсия вируса по ЦНС Воспалительный процесс в нервной системе, особенно В стволовой части В шейном отделе спинного мозга Защитная роль Гематоэнцефалический барьер При преодолении защитных барьеров вирус может поражать Оболочки головного мозга Кору головного мозга Подкорковые узлы Кору мозжечка Двигательные ядра продолговатого мозга Моста мозга Наиболее интенсивное поражение В двигательных мотонейронах спинного мозга При поражении нескольких структур ЦНС Панэнцефаломиелит Репликация ВКЭ в ЦНС В нейронах В клетках глии Сопровождается Распадом и редукцией органелл клеток Вакуолизацией цитоплазмы Деструкцией клеток с выходом органелл и вируса в межклеточное пространство Кроме цитопатических механизмов гибели нейронов отмечается вирусиндуцированный апоптоз Внедрение вируса Активируются Макрофаги Натуральные киллеры Антиген-специфичные цитотоксические Т-лимфоциты Выделяются цитокины Синтез антител B-лимфоцитами Вырабатываются рано Не проникают через ГЭБ -— персистенция ВКЭ может продолжаться Ведущая защитная роль у клеточного иммунитета Т-лимфоциты, в том числе Т-лимфоциты-хелперы 1-го и 2-го типа Т-лимфоциты-хелперы 1-го типа (Tx1) продуцируют ИЛ-2 Гамма-интерферон (γ-ИНФ) Другие провоспалительные цитокины Обладают противовирусной активностью Активируют макрофаги, которые тоже вырабатывают провоспалительные цитокины, усиливая воспаление и способствует уничтожению патогенов Активная иммунная реакция клеточного типа ведет к Элиминации вируса Повреждению лимфоидной ткани Подавлению защитных сил К формированию вторичного иммунодефицита Прогрессирует воспалительная реакция в ЦНС Ранний дисбаланс продукции Th1/Th2 цитокинов, с увеличением Th2-цитокинов Предпосылка формирования выраженной иммуносупрессии Развитие очаговых форм КЭ Глубина Т-дефицита в остром периоде Коррелирует с тяжестью течения Прогностически неблагоприятны Дефицит Т-лимфоцитов Длительная циркуляция IgМ Отсутствие или низкий титр IgG Иммунитет после перенесенного КЭ Продолжительность зависит от иммунного статуса пациента и других факторов Патогенез хронического течения 2 основных процесса Персистенция вируса с репликацией на фоне нарушений механизмов иммунитета Вирусиндуцированных Генетически детерминированных Развитие реактивных и аутоиммунных процессов ВКЭ Интегрирует свой геном в геном мозговых клеток Длительно персистирует В течение многих лет В тех же отделах ЦНС и лимфатических узлах, где размножается в начальном периоде болезни На фоне выраженного гуморального иммунитета В основе — нарушения финальных этапов сборки вирионов и расстройство естественного механизма сероконверсии Пантропен Длительное пребывание ВКЭ формирует Латентное течение инфекции, без репликации и цитопатогенного действия Сохранение и распространение ВКЭ в ЦНС больного происходят В результате репликации При делении зараженных клеток Через межклеточные контакты Хронический процесс могут вызывать штаммы субтипов Сибирский Дальневосточный Эпидемиология Отмечается рост заболеваемости КЭ в РФ В 2022 году уровень заболеваемости КЭ в РФ вырос по сравнению с 2021г. почти в 2 раза, составив 1,34 на 100 тыс. населения (в 2021 г. – 0,69 на 100 тыс.) Заболевание зарегистрировано в 48 субъектах 60 смертей — на 43 больше по сравнению с 2021 г Основная масса заболеваний (93 % всех случаев КЭ в РФ) приходится на регионы Уральский Западно-Сибирский Восточно-Сибирский В последнее время КЭ выявляется в ранее благополучных по этой инфекции регионах Пензенской области Ярославской области Магаданской области Камчатского края Республики Коми и других территорий Заболеваемость КЭ чаще регистрируется среди городского населения Расширился ареал распространения переносчиков КЭ на городские территории (парки, скверы, кладбища, новые жилые массивы Численность больных хроническим КЭ Официально до сих пор не регистрируется Чаще КЭ заболевают Жители городов До 75–80 % всех случаев КЭ Заражение чаще в пригородной зоне во время Сбора грибов, ягод Нахождения на природе, дачных участках Присасывание клещей на человека возможно также В домашних условиях, когда клещи заносятся в дом На рабочей одежде, с домашними животными, букетом полевых цветов Переползание клещей среди пассажиров городского транспорта Возможно рост заболеваемости КЭ в России связан С ростом численности неиммунного населения городов Часто контактирующего с природой С ростом зараженности клещей вирусом МКБ A84 Клещевой вирусный энцефалит А84.0 Дальневосточный клещевой энцефалит [русский весенне-летний энцефалит] А84.1 Центральноевропейский клещевой энцефалит А84.8 Другие клещевые вирусные энцефалиты А84.9 Клещевой вирусный энцефалит неуточненный Классификация Общепринятой клинической классификации КЭ нет Классификация острого периода КЭ представлена А.П. Иерусалимским в виде следующих форм Лихорадочная Менингеальная Менингоэнцефалитическая Очаговая Диффузная Полиоэнцефалитическая Полиоэнцефаломиелитическая Полиомиелитическая Двухволновое течение с указанием формы второй волны Полирадикулоневритическая форма, ранее включенная в классификацию КЭ Вероятно проявление клещевого боррелиоза Классификация может быть дополнена инаппарантной формой КЭ Отсутствие клиники Наличие в крови РНК ВКЭ методом ПЦР Антигена вируса или антител в ИФА Чаще всего у первично инфицированных, таким образом происходит «Проэпидемичивание» Формирования иммунитета Целесообразность выделения данной формы Проведения специфической профилактики Прогнозирование неблагоприятного течения КЭ Иногда не выявленные формы инфекции Приводят к длительной персистенции вируса Развитие первично- и вторично прогредиентного течения Клинически манифестные формы Очаговые Менингоэнцефалитическая Полиоэнцефалитическая Полиоэнцефаломиелитическая Полиомиелитическая Неочаговые Лихорадочная Менингеальная По степени тяжести Легкая Среднетяжелая Тяжелая По течению Острое Прогредиентное Хроническое Классификация хронических форм клещевого вирусного энцефалита Авторы К.Г. Уманский, В.Н. Коваленко, А.В. Субботин, Е.П. Деконенко Клинические формы Гиперкинетическая — синдромы Эпилепсия Кожевникова Миоклонус-эпилепсия Гиперкинетический Амиотрофическая — синдромы Полиомиелитический Энцефалополиомиелитический Рассеянного энцефаломиелита Бокового амиотрофического склероза Редко встречающиеся синдромы, не относящиеся к гиперкинетической и амиотрофической формам Степень тяжести синдрома Легкая Трудоспособность сохранена Средняя Инвалидность 3 группы Тяжелая Инвалидность 1 и 2 групп По времени возникновения хронического процесса Инициальный прогредиентный Непосредственное продолжение острого КЭ Ранний прогредиентный В течение первого года после острого КЭ Поздний прогредиентный Спустя год и более после острого КЭ Спонтанный прогредиентный Без отчетливого острого КЭ По характеру течения хронического КЭ Рецидивирующий Непрерывно прогрессирующий Абортивный Стадии заболевания Начальная Нарастание (прогрессирование) Стабилизация Терминальная О рекомендации Оригинальная версия — Клещевой энцефалит у взрослых Кодирование по МКБ: A84, A84.0, A84.1, A84.8, A84.9 Год утверждения (частота пересмотра): 2025 Пересмотр не позднее: 2027 Возрастная категория: Взрослые Разработчик клинической рекомендации: Национальная ассоциация специалистов по инфекционным болезням имени академика В. И. Покровского (НАСИБ) Список сокращений ВВИГ – внутривенные иммуноглобулины ВОЗ – всемирная организация здравоохранения ВКЭ – вирус клещевого энцефалита ГКС – глюкокортикостероиды ДЭТА – диэтилтолуамид ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота Д.м.н. – доктор медицинских наук ИФА – иммуноферментный анализ К.м.н. – кандидат медицинских наук КТ – компьютерная томография КЭ – клещевой энцефалит ЛФК – лечебная физическая культура МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации МКБ – международная классификация болезней НПВС – нестероидные противовоспалительные препараты ОАК – общий анализ крови ПЦР – полимеразная цепная реакция РН – реакция нейтрализации РНК – рибонуклеиновая кислота СМП – спинномозговая пункция УЗИ – ультразвуковое исследование ЦНС – центральная нервная система ЭЭГ – электроэнцефалография IgG – иммуноглобулин класса G IgM – иммуноглобулин класса М Тх1 – Т-лимфоциты-хелперы 1-го типа TBEV – Tick-borneencephalitisvirus (вирус клещевого энцефалита)