Контактный дерматит

Определение Простой раздражительный контактный дерматит Острое или хроническое воспалительное заболевание кожи, обусловленное раздражающим действием факторов окружающей среды непосредственно на кожу Аллергический контактный дерматит Острое или хроническое воспалительное заболевание кожи, возникающее в ответ на непосредственный контакт кожи с веществами, способными вызывать сенсибилизацию и специфическое аллергическое воспаление Этиология и патогенез Простой раздражительный контактный дерматит Прямое повреждение клеток эпидермиса раздражителями Неорганические и органические кислоты и основания Соли тяжелых металлов Органические растворители Органические растворители способны растворять и вымывать липиды рогового слоя эпидермиса, разрушая липидный барьер Детергенты Продукты переработки нефти В цементе В смазочно-охлаждающих жидкостях В индустриальных маслах В моющих средствах Выраженность проявлений Характер и интенсивность воздействия раздражителя Концентрация вещества Продолжительность и частота контакта этого вещества Индивидуальные особенности организма Облигатные и факультативные раздражители Сильные (облигатные) раздражители – концентрированные неорганические кислоты и основания (пример) Химические ожоги различной степени выраженности вплоть до некроза тканей Слабые (факультативные) раздражители – неорганические кислоты и основания в небольших концентрациях (пример) Клинически менее выраженное поражение кожи, но может зависеть от индивидуальных особенностей больного Однократное попадание слабого раздражителя: Проявляется морфологически (разрушение кожного барьера) Поражение кожи может быть незаметно клинически Регулярно повторяющееся воздействие слабого раздражителя (профессионального контакт): Кожный барьер не успевает восстановиться Выраженность морфологических изменений кожи нарастает Со временем проявляется клинически Предрасположенность Пожилые люди (замедленное восстановление защитного кожного барьера) Чаще женщины, чем мужчины (более частый контакт с бытовыми раздражителями) Лицо, тыл кистей, межпальцевые складки (более тонкая кожа) Больные атопическим дерматитом (недостаточность филаггрина в роговом слое эпидермиса) Другие наследственные дерматозы Провоцирующие факторы окружающей среды Температура и влажность Низкие температуры и низкая влажность (увеличение трансэпидермальной потери воды) Повышенная влажность Скорость воздушного потока Наличие окклюзии Профессионального контакт (высокий риск) Медицинские работники (медицинские сестры, стоматологи, хирурги) Парикмахеры Работники в пищевой промышленности, строительстве, металлообработке Аллергический контактный дерматит Развивается у предрасположенных лиц Проникновение аллергена через защитный барьер кожи – обязательное условие развития контактной аллергии Сенсибилизация и развитие аллергической реакций к какому-либо аллергену (классический пример замедленной, клеточно-опосредованной аллергической реакции IV типа) Гаптены Низкомолекулярные антигены Электрофильные химические вещества Способны проникать в кожу и ковалентно связываться с ε-аминогруппой лизина или тиоловой (SH) группой цистеина белков Потенциальные контактные аллергены Свойствами контактных аллергенов обладают сотни веществ Наиболее часто вызывают аллергический контактный дерматит Никель Ароматизирующие вещества Кобальт Перуанский бальзам Хром P-фенилендиамин Метилхлоризотиазолин Канифоль Формальдегид Смолы Эпоксидная Фенолформальдегидная Акриловая Латекс Дезинфицирующие средства Лекарственные препараты Группа веществ Источники контакта Группы риска Металлы Никель, кобальт, хром, алюминий Работники производств (кожа, цемент, краски), те, кто носит бижутерию Местные лекарственные средства Противомикробные препараты системного действия, местные анестетики, глюкокортикоиды, формальдегид и другие консерванты, ланолин, масла Пациенты с кожными заболеваниями, медицинский персонал и т.д. Косметика и парфюмерия Перуанский бальзам, алкоголь, жиры, стабилизаторы и консерванты Женщины (чаще, чем мужчины) Детергенты, мыла, консерванты Химические вещества, в том числе формальдегид Уборщицы, домохозяйки, лабораторные и медицинские работники Растения Ядовитый плющ, примула, хризантема и некоторые другие растения из семейства сложноцветных Садовники, фермеры, цветоводы, лица, применяющие косметику или лекарственные препараты, содержащие компоненты этих растений Резина и резиновые изделия Латексные перчатки, обувь, шины, игрушки, презервативы Работники промышленных производств, медицинские работники, все, кто использует эти вещества Краски для волос, лаки Парафенилендиамин, сульфат и хлорид кобальта Парикмахеры Синтетический клей, адгезивы Эпоксидный клей, смолы Работники промышленных производств Простой и аллергический контактный дерматит, развившийся на никель в серьге. Источник: IADVL Textbook of Dermatology. Fifth Edition. Volume 1 Аллергический контактный дерматит, возникший после чистки чеснока. Источник: Rook’s_Textbook_of_Dermatology,_10th_Ed_4_Volumes_Set_1_3 Периорбитальный аллергический контактный дерматит, вызванный химическими веществами на основе метилметакрилата. Источник: Rook’s_Textbook_of_Dermatology,_10th_Ed_4_Volumes_Set_1_3 Патогенез Иммунный ответ Афферентная фаза Эфферентная фаза (появляются клинические проявления) Подавляется регуляторными Т- и В-лимфоцитами и другими типами клеток (регресс высыпаний аллергического контактного дерматита) Афферентная фаза Гаптены впервые контактируют с кожей Стимуляция кератиноцитов Экспрессия молекул адгезии (ICAM-1) Продукция провоспалительных цитокинов (ИЛ-1-α, ИЛ-1β, ФНО-α, ИЛ-6) и хемокинов (IP-10, MCP-1, RANTES, CCL18) Образование иммунных комплексов гаптен-пептид на поверхности антигенпредставляющих клеток Лангерганса Клетки Лангерганса мигрируют в регионарные лимфатические узлы, где представляют антиген в комплексе с молекулой гистосовместимости MHC 2-го класса наивным Т-лимфоцитам Наивные Т-лимфоциты пролиферируют и дифференцируются в эффекторные Т-лимфоциты, приобретают специфичность к данному антигену и выходят в кровоток Эфферентная фаза Повторный контакт кожи с аллергеном Дендритные клетки (CD1+-антиген-презентирующие клетки) Высвобождение эндогенных гликолипидов Клетки-киллеры Высвобождают ИЛ-4 Активируют В-лимфоциты B-лимфоциты вырабатывают IgM-антитела Взаимодействие IgM-антител с комплексом «гаптен–пептид» Активация комплемента Высвобождение провоспалительных и хемотаксических факторов из тучных и эндотелиальных клеток Активация антиген-специфических эффекторных Т-лимфоцитов Пролиферация Т-клеток памяти Мигрируют в место контакта кожи с гаптеном Взаимодействуют с антиген-презентирующими клетками Клиническая манифестация аллергического контактного дерматита Эпидемиология Данные за 2018 год в РФ Распространенность – 1211,2 на 100 тысяч населения Распространенность простого раздражительного контактного дерматита > распространенности аллергического контактного дерматита Распространенность аллергического контактного дерматита у детей в возрасте 0-17 лет в течение 1 года составляет 2,2% Заболеваемость – 1023,2 на 100 тысяч населения Контактный дерматит встречается чаще у женщин (косметические и моющие средства, ювелирные украшения) Простой раздражительный контактный дерматит – 80% всех случаев контактного дерматита Аллергический контактный дерматит у 15-25% населения Заболеваемость профессиональным контактным дерматитом в Европе – 0,5-1,9 случаев в год на 1000 рабочих, занятых полный рабочий день МКБ L23._ Аллергический контактный дерматит 0 – Вызванный металлами 1 – Вызванный клейкими веществами 2 – Вызванный косметическими средствами 3 – Вызванный лекарственными средствами при их контакте с кожей 4 – Вызванный красителями 5 – Вызванный другими химическими веществами: цементом, инсектицидами, пластиком, резиной 6 – Вызванный пищевыми продуктами при их контакте с кожей 7 – Вызванный растениями, кроме пищевых 8 – Вызванный другими веществами 9 – Причина не уточнена. Аллергическая контактная экзема без дополнительных уточнений L24._ Простой раздражительный (irritant) контактный дерматит 0 – Вызванный моющими средствами 1 – Вызванный маслами и смазочными материалами 2 – Вызванный растворителями (растворители хлорсодержащей, циклогексановой, эфирной, гликолевой, углеводородной, кетоновой группы) 3 –Вызванный косметическими средствами 4 – Вызванный лекарственными средствами при их контакте с кожей 5 – Вызванный другими химическими веществами, цементом, инсектицидами 6 – Вызванный пищевыми продуктами при их контакте с кожей 7 – Вызванный растениями, кроме пищевых 8 – Вызванный другими веществами, красителями 9 – Причина не уточнена. Ирритационная контактная экзема без дополнительных уточнений L25._ Контактный дерматит неуточненный 0 – Вызванный косметическими средствами 1 – Вызванный лекарственными средствами при их контакте с кожей 2 – Вызванный красителями 3 – Вызванный другими химическими веществами 4 – Вызванный пищевыми продуктами при их контакте с кожей 5 – Вызванный растениями, кроме пищевых 8 – Вызванный другими веществами 9 – Причина не уточнена Классификация По этиологии Простой раздражительный контактный дерматит Контакт с раздражающими химическими веществами Воздействие других факторов Трение Термический ожог Травма Нет специфической сенсибилизации Ирритантный контактный дерматит у строителя, работающего с цементом.Гиперкератоз, трещины, шелушение, небольшое количество пустул. Источник: Fitzpatrick’s Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology Аллергический контактный дерматит Сенсибилизация к специфическому аллергену / нескольким аллергенам Возникновение (или обострение – рецидив) воспалительной реакции кожи IV тип гиперчувствительности (замедленного типа) Аллергический контактный дерматит, возникший из-за ношения пластиковых шлепанцев. Источник: IADVL Textbook of Dermatology. Fifth Edition. Volume 1 По течению Острый контактный (ирритантный) дерматит Однократный контакт с веществами, обладающими выраженными раздражающими свойствами Острый ирритантный контактный дерматит, развившийся после применения крема для лечения боли в спине.Источник: Fitzpatrick’s Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology Острый ирритантный контактный дерматит в результате воздействия промышленного растворителя. Источник: Fitzpatrick’s Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology Хронический (кумулятивный) контактный дерматит Повторные контакты (в течение нескольких месяцев, лет) с веществами, обладающими слабыми раздражающими свойствами Растворы (моющие средства, органические растворители, мыльные растворы, слабые кислоты и щелочи) «Сухие» раздражители (низкая влажность воздуха, порошки и пыль) Может перейти в аллергический контактный дерматит При длительном контакте с причинно-значимым аллергеном возможно распространение процесса на другие участки кожи Хронический ирритантный контактный дерматит у домохозяйки Постоянный контакт с мылом и детергентами. Источник: Fitzpatrick’s Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology Обострение хронического ирритантного контактного дерматита у домохозяйки в результате контакта со скипидаром. Эритема, трещины, шелушение. Источник: Fitzpatrick’s Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology Клиническая картина Общие проявления контактного дерматита Локализация высыпаний Чаще всего Лицо Руки Шея Подмышечные впадины Волосистая часть головы Несколько реже Нижние конечности Аногенитальная область Ушные раковины Полиморфность клинических проявлений Эритема Отечность Папулы Везикулёзные высыпания Иногда возникают: эрозии, мокнутие, экскориации Кратковременное сильное воздействие Эритема, на фоне которой Пузыри Некроз кожи Длительно повторяющееся воздействие (хроническое течение) Сухость кожи Очаги неяркой эритемы Инфильтрация Шелушение Трещины Экскориации После устранения этиологического фактора может быть хроническое течение (месяцы, годы) Субъективные проявления Зуд Жжение Болезненность Простой раздражительный контактный дерматит Сыпь появляется сразу после воздействия раздражителя Выраженность зависит от количества и концентрации раздражающего вещества Локализация высыпаний ограничивается местом контакта с раздражающим агентом Аллергический контактный дерматит Период между развитием клинических проявлений и повторным попаданием аллергена на кожу – от нескольких часов до суток Первичная сенсибилизация длится 10-14 суток Индивидуальная предрасположенность к аллергическим реакциям, а не доза воздействия аллергена, определяет выраженность высыпаний Тяжелая степень может развиться даже при незначительном количестве аллергена Сыпь может распространяться за пределы места воздействия аллергена Дифференциальная диагностика Атопический дерматит Простой лишай хронический (лишай Видаля, нейродермит ограниченный) Нуммулярная экзема Дерматофитии Псориаз Красный плоский лишай Фиксированная эритема (вариант токсикодермии) Диагностика Анамнестические данные Временная связь между провоцирующим фактором и развитием клинической картины Металлы Местные лекарственные средства Косметика Парфюмерия Детергенты Мыла Консерванты Растения Резина и резиновые изделия Краска для волос Лаки Синтетический клей Адгезивы Промежуток времени между воздействием раздражителя и возникновением симптомов аллергического контактного дерматита Не ранее, чем через 12-48 часов после повторного контакта с аллергенами Иногда через 72-120 часов Спустя 10-14 суток и более после первичного контакта с аллергеном Поздние отсроченные реакции спустя несколько суток Неомицин Никель Парафенилендиамин Характер работы, наличие профессиональных вредностей Длительный и постоянный контакт Лаки Краски Детергенты Лекарственные препараты Изделия из резины Клей Переносимость лекарственных средств Антибиотики Местные анестетики Сульфаниламиды Аллергологический анамнез Острые или хронические заболевания кожи Локализация высыпаний Характер высыпаний часто не позволяет дифференцировать простой раздражительный и аллергический контактные дерматиты Особенно в случае хронического течения заболевания Кожные аллергические пробы Контакт одновременно с несколькими сенсибилизирующими веществами Дифференциальный диагноз простого раздражительного и аллергического контактных дерматитов Лечение Условие эффективности терапии – элиминация этиологических факторов Топические глюкокортикостероиды Препараты для лечения дерматита Осложнение вторичным инфицированием (пустулы, гнойные корки) Короткие курсы (1 неделя) Многокомпонентные препараты Глюкокортикостероиды в комбинации с антибиотиками Глюкокортикостероиды в комбинации с другими препаратами Использование вместе с глюкокортикостероидами антибиотиков и противомикробных средств Системная терапия глюкокортикостероидами Неэффективность наружной терапии Распространенные высыпания Алгоритмы действий врача Медицинская реабилитация Не требуется Профилактика и ДН Информирование пациентов об этиологических факторах (элиминационные мероприятия) Средства индивидуальной защиты Специальная одежда Защитные перчатки Специальные защитные кремы (вещества с барьерными свойствами) Перфторполиэфиры Диметикон Увлажняющие средства, содержащие липиды Смена профессиональной деятельности Сроки нетрудоспособности Организация медицинской помощи Медицинская помощь может быть оказана Вне медицинской организации Амбулаторно В дневном или круглосуточном стационаре Первичная специализированная медико-санитарная помощь Врач-дерматовенеролог Врач-аллергологом-иммунолог Если отсутствуют: врач-терапевт, врач-педиатр Специализированная медицинская помощь В стационарных условиях Врач-дерматовенеролог Врач-аллерголог-иммунолог Профессиональный контактный дерматит Медицинские работники Врачебного (фельдшерского) здравпункта Профпатологических кабинетов Профпатологических отделений Центров профпатологии Признаки профессионального контактного дерматита Врач-специалист направляет пациента на консультацию в кабинет врача-профпатолога в течение суток Пациент вправе самостоятельно обратиться в кабинет врача-профпатолога Врач-профпатолог Устанавливает предварительный диагноз Направляет пациента в центр профессиональной патологии или иную медицинскую организацию У которой есть лицензия на оказание медицинской помощи по специальностям «Профпатология» «Экспертиза связи заболевания с профессией» «Экспертиза профессиональной пригодности» Для оказания медицинской помощи при наличии показаний Для проведения экспертизы Связи заболевания с профессией Профессиональной пригодности Пациент с заключительным диагнозом профессионального контактного дерматита после оказания медицинской помощи Направляется в медицинскую организацию Для проведения лечения в амбулаторных условиях Для восстановительно-реабилитационных мероприятий Направляется врачом-профпатологом в учреждение медико-социальной экспертизы для освидетельствования Регистрируется и ставится на учет в организационно-методическом отделе центра профессиональной патологии Подлежит диспансерному наблюдению у врача-профпатолога Показания для оказания медицинской помощи стационарно Недостаточная эффективность лечения, проводимого в амбулаторных условиях Показания к выписке пациента из медицинской организации Частичный или полный регресс высыпаний Дополнительная информация Эффективность терапии Исключение контакта с этиологическим фактором Может потребоваться исключение контакта с аллергеном на протяжении всей жизни пациента (сенсибилизация к аллергенам может сохраняться длительное время) Критерии оценки качества № Критерии качества Уровень убедительности рекомендаций Уровень достоверности доказательств 1 Проведена наружная терапия кортикостероидами для дерматологического применения или средствами для лечения дерматита, кроме кортикостероидов 5 С 2 Проведена пациентам с жалобами на зуд терапия антигистаминными средствами системного действия 5 С 3 Пациентам с неэффективностью наружной терапии или с высыпаниями, занимающими более 20% площади поверхности кожного покрова, проведена терапия кортикостероидами системного действия 5 С О рекомендации Разработчик клинической рекомендации: Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов Союз педиатров России Общероссийская общественная организация «Российское общество дерматовенерологов и косметологов» Межрегиональная общественная организация «Национальный альянс дерматовенерологов и косметологов» Год утверждения: 2024 Пересмотр не позднее: 2026