Конъюнктивиты

Определение Конъюнктивит Это воспалительная реакция конъюнктивы на различные воздействия, характеризующаяся гиперемией и отеком век, слизистой оболочки глаза, характерным отделяемым в конъюнктивальной полости, образованием фолликулов и/или сосочков Этиология и патогенез Инфекционный конъюнктивит Бактериальный Вирусный Хламидийный Неинфекционный конъюнктивит Аллергический Конъюнктивит при синдроме «сухого глаза» Конъюнктивит неуточненный Другие уточненные болезни конъюнктивы Бактериальный Наиболее часто Стафилококки Наиболее опасно Может вовлекаться роговица Neisseria gonorrhoeae Pseudomonas aeruginosa Вирусный Наиболее частая клиническая форма По типу эпидемического аденовирусного конъюнктивита Хламидийный (ХК) Chlamydia trachomatis Аллергический (АК) Конъюнктивит при синдроме «сухого глаза» (СК) Изменение гомеостаза слезной пленки Нестабильность и гиперосмолярность слезной пленки Воспаление и повреждение глазной поверхности Нейросенсорные изменения Конъюнктивит новорожденных Любой конъюнктивит с отделяемым, возникающий в первые 28 дней жизни ребенка Конъюнктивит новорожденных. Источник — Kanski’s Synopsis of clinical ophthalmology John F. Salmon 2023 (From Salmon JF, Kanski’s Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach, 9th edition. Oxford, UK: Elsevier; 2020) По типу течения Острый конъюнктивит Хронический конъюнктивит Патогенез острого конъюнктивита Острая воспалительная реакция Транссудация и экссудация белка и клеток плазмы конъюнктивальных капилляров в интерстициальное пространство соединительной ткани Отек различной степени выраженности Дилатация конъюнктивальных сосудов Развитие инъекции различной степени выраженности Патогенез хронического конъюнктивита Изменение структуры и морфологии эпителиальных клеток Изменение количества бокаловидных клеток Развитие эпителиальной гиперплазии и метаплазии Ксероз Лимфоцитарная и плазмоцитарная инфильтрация Субэпителиальные изменения Реактивная лимфоидная гиперплазия Эпидемиология Наиболее широко распространенное заболевание глаз В РФ в 2023 г. было зарегистрировано По данным РОССТАТа У взрослых — 926459 случаев У детей — 404112 случаев МКБ Н10._Конъюнктивит 0 –_, Слизисто-гнойный конъюнктивит 1 –_, Острый атопический конъюнктивит 2 –_, Другие острые конъюнктивиты 3 –_, Острый конъюнктивит неуточненный 4 –_, Хронический конъюнктивит 5 –_, Блефароконъюнктивит 8 –_, Другие конъюнктивиты 9 –_, Конъюнктивит неуточненный Н11.8 — Другие уточненные болезни конъюнктивы Р 39.1 — Конъюнктивит у новорожденных Классификация Классифицируются по Этиологии Типу течения Клиническая картина Клинические проявления зависят от Этиологии заболевания Жалобы Покраснение и отек век Покраснение глаз Отделяемое различного характера Слезотечение Зуд Жжение Ощущение «песка» в глазах Основная жалоба При инфекционном конъюнктивите Отделяемое Слезотечение При неинфекционном конъюнктивите Зуд Жжение Ощущение «песка» в глазах Дети часто жалоб не предъявляют На проявление симптомов обращают внимание родители по особенностям поведения Трение глаз Слезотечение Частые мигательные движения и др Общие неспецифические клинические признаки Веки Отек Гиперемия Инъекция Конъюнктивальная Бактериальный конъюнктивит, конъюнктивальная инъекция. Источник — Kanski’s Synopsis of clinical ophthalmology John F. Salmon 2023 (courtesy of P. Saine) Смешанная Отек конъюнктивы различной степени выраженности Реакция конъюнктивы Фолликулярная Сосочковая Отделяемое различного характера Серозное Слизистое Слизисто-гнойное Слизисто-гнойное отделяемое. Источник — Kanski’s Synopsis of clinical ophthalmology John F. Salmon 2023 Гнойное Специфические клинические признаки Инфекционный конъюнктивит Бактериальный конъюнктивит Может сопровождаться заболеваниям Кожи Носоглотки Синуситом Отитом Др. органов Может быть на фоне Хронического блефарита Синдрома «сухого глаза» Поражения слезоотводящих путей Характерный признак Гнойное отделяемое Гонококковый конъюнктивит (гонобленнорея, конъюнктивит бленнорейный) Развивается молниеносно Протекает агрессивно Характерно Обильное гнойное отделяемое цвета «мясных помоев» Выраженный хемоз Отек век Высокий риск поражения роговиц От язвы роговицы До гибели глаза Вирусный конъюнктивит (ВК) Бывает Спорадическим С эпидемическими вспышками Характерна Болезненная регионарная лимфаденопатия Фолликулярная реакция конъюнктивы Мембраны Субконъюнктивальные кровоизлияния различного размера (от точечных до разлитых) Неинфекционный конъюнктивит Аллергический и аутоиммунный конъюнктивит (АК) Воспалительная реакция конъюнктивы на воздействие Аллергенов Иммунных комплексов Развивается как следствие IgE-опосредованной аллергии Бывает Сезонной Круглогодичной Наиболее частые формы АК Поллинозные конъюнктивиты Хронический круглогодичный аллергический конъюнктивит Аллергический конъюнктивит, хемоз. Источник — Kanski’s Synopsis of clinical ophthalmology John F. Salmon 2023 (From Salmon JF, Kanski’s Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach, 9th edition. Oxford, UK: Elsevier; 2020 Поллинозный конъюнктивит Возбудитель Пыльца трав, злаковых, деревьев Конкретное время обострения Характерно Зуд Отек век, конъюнктивы Фолликулярная реакция Острый поллинозный сезонный конъюнктивит. Источник — Майчук Ю.Ф. Аллергические болезни глазной поверхности в книге Майчук Д.Ю. Синдром красного глаза Хронический круглогодичный аллергический конъюнктивит Клинические проявления минимальные Жалобы Жжение Отделяемое Зуд век Основные причины Домашняя пыль Средства бытовой химии Перхоть и шерсть животных Перо Пух Пищевые продукты Лекарственный конъюнктивит Реакция гиперчувствительности на воздействие ЛС при применении Местном Реже — системном Возникает на ЛС Консервант глазных капель Лекарственную основу Течение Острое Хроническое Характерный признак Более выраженная инъекция конъюнктивы в месте контакта с ЛП Конъюнктивит при синдроме «сухого глаза» Жалобы Ощущение песка, инородного тела Дискомфорт Быстрая утомляемость Колебание остроты зрения (имеется несоответствие жалоб пациента и тяжести клинической картины) Клиническая картина Отек бульбарной конъюнктивы с формированием горизонтальных конъюнктивальных складок Слизистое или слизисто-нитчатое отделяемое в нижнем конъюнктивальном своде Крупнопапиллярный конъюнктивит Возникает на фоне длительного контакта с инородным телом МКЛ Глазные протезы Швы и др Характерно Крупные или гигантские — диаметром 1 мм и более — сосочки на тарзальной части конъюнктивы верхнего века Не характерны Зуд Поражение лимба Наличие других аллергических реакций Крупнопапиллярный конъюнктивит, вторичный по отношению к контактным линзам. Источник — Kanski’s Synopsis of clinical ophthalmology John F. Salmon 2023 (From Salmon JF, Kanski’s Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach, 9th edition. Oxford, UK: Elsevier; 2020) Крупнопапиллярный конъюнктивит, вторичный по отношению к протезу. Источник — Kanski’s Synopsis of clinical ophthalmology John F. Salmon 2023 (From Salmon JF, Kanski’s Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach, 9th edition. Oxford, UK: Elsevier; 2020) Другие уточненные болезни конъюнктивы Атрофия конъюнктивы Атрофия конъюнктивы старческая Гипертрофия конъюнктивы лимфоидная Лимфангиэктазия конъюнктивы Псевдоптеригиум Осложнения конъюнктивитов Частота развития и структура осложнений зависят от Этиологической формы Длительности и тяжести течения Адекватности диагностики и лечения Возможно развитие Рубцовых изменений конъюнктивы Кератита Язвы роговицы Ранняя язва роговицы. Источник — Kanski’s Synopsis of clinical ophthalmology John F. Salmon 2023 (Courtesy of T. Carmichael) Энтропиона Эктропиона Трихиаза Симблефарона Диагностика Критерии установления диагноза конъюнктивит включают Анализ жалоб и анамнеза заболевания Данные офтальмологического осмотра Результаты лабораторных диагностических исследований Лабораторных Инструментальных Лечение Цель лечения Элиминация возбудителя Купирование активного воспаления на основе локального и системного применения ЛП Достижение клинического выздоровления и/или длительной, желательно нефармакологической ремиссии Сохранение зрительных функций Тактика лечения определяется Этиологией воспалительного процесса Риском развития осложнений конъюнктивита и снижения зрительных функций Наличием ассоциированной системной и синдромной патологии и сопутствующих заболеваний Лечение осуществляется Врачом-офтальмологом Проводит местную терапию Определяет показания к назначению и коррекции системного лечения Осуществляет контроль за развитием возможных локальных и системных осложнений терапии в случаях отсутствия системного заболевания В тесном контакте с профильными специалистами Врачом-ревматологом, врачом-дерматологом, врачом-аллергологом, врачом-гинекологом, врачом-урологом и др. При наличии ассоциированного системного или синдромного заболевания Проводят терапию с установленными этиологическими причинами Осуществляют мониторинг соматического состояния пациентов и нежелательных явлений системной терапии Пациенты (родители пациентов) должны быть проинформированы О достоинствах и возможных побочных эффектах терапии Противомикробные препараты S01AE фторхинолоны S01AA антибиотики S01AA20 антибиотики в комбинациях с другими средствами Пациентам при Инфекционном конъюнктивите (бактериальном, хламидийном) Подозрении/профилактике вторичной бактериальной инфекции при конъюнктивите другой этиологии Офлоксацин По 1-2 капли Каждые 4-6 часов У детей с 1 года Курс 5-10 дней Ципрофлоксацин По 1-2 капли Каждые 4 часа У детей с 0 Курс 5-10 дней Левофлоксацин По 1-2 капли Каждые 2 часа до 8 раз в сутки У детей с 1 года Курс 5-10 дней Моксифлоксацин По 1 капле 3 раза в день У детей с 1 года Курс 5-10 дней Нетилмицин По 1-2 капли 3 раза в сутки У детей с 3 лет Курс 5-10 дней Тобрамицин По 1-2 капли Каждые 4 часа У детей с 2 мес Курс 5-10 дней Тетрациклин, глазная мазь По 0,5-1 см 3-4 раза в день У детей с 8 лет Курс 5-7 дней Эритромицин, глазная мазь По 0,5-1 см 1 раз в день При хламидийном конъюнктивите — до 5-7 раз в день У детей с 0 лет Курс 5-10 дней Хлорамфеникол По 1 капле 3-4 раза в день У детей с 4 недель Курс 5-10 дней Тетрациклин+Хлорамфеникол, глазная мазь По 1-1,5 см 3-4 раза в день Курс от 7-8 до 14 дней Пиклоксидин По 1 капле Взрослым — от 2 до 6 раз в сутки Детям — 6 раз в сутки Курс 10 дней Бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний По 1-2 капле 4-6 раз в сутки Курс 5-14 дней Противовирусные препараты Пациентам с инфекционным конъюнктивитом (вирусным) Интерферон альфа-2b+дифенгидрамин По 1-2 капле 6-8 раз в сутки По мере купирования воспалительного процесса до 2-3 раз в сутки Курс — до исчезновения симптомов заболевания Аминобензойная кислота По 1-2 капле 6-8 раз в сутки Курс — до исчезновения симптомов заболевания После клинического выздоровления — по 2 капле 3 раз/сут Курс 7 дней Местные иммуностимуляторы Пациентам с инфекционным конъюнктивитом (вирусным) Дезоксирибонуклеат натрия По 1-2 капле 2-3 раза в сутки Курс 14-45 дней Противоаллергические препараты Пациентам при Неинфекционном конъюнктивите (аллергическим) Подозрении на аллергическую реакцию при конъюнктивите другой этиологии Олопатадин 0,1%, 0,2% По 1 капле 2 раза в сутки с интервалом 8 час У детей с 3 лет Курс 14-45 дней Эпинастин По 1 капле 2 раза в сутки У детей с 12 лет Курс — до исчезновения клинических симптомов, не более 8 недель Кромоглициевая кислота По 1 капле 4 раза в сутки У детей с 4 лет Курс — до исчезновения клинических симптомов Деконгестанты и противоаллергические средства, применяемые в офтальмологии Пациентам при Неинфекционном конъюнктивите (аллергическом) Подозрении на аллергическую реакцию Дифенгидрамин+нафазолин По 1-2 капле Каждые 6-8 час До исчезновения клинических симптомов При сохранении симптомов более 72 часов следует прекратить применение препарата ГКС для местного применения Пациентам при Неинфекционном конъюнктивите (аллергическом) Выраженной воспалительной реакции в подостром периоде инфекционного конъюнктивита Необходим контроль ВГД с целью профилактики его повышения Переднего отрезка глаза с целью избежания развития осложнений Дексаметазон 0,1% По 1 капле 3-5 раз в сутки Курс — до исчезновения клинических симптомов, но не более 3 недель Гидрокортизон 0,5%, 1%, 2,5%, глазная мазь В конъюнктивальный мешок 1 см 2-3 раза в день Курс — не более 3 недель Фторметалон 0,1% По 1-2 капли 2-4 раза в день У детей с 2 лет Курс — до исчезновения клинических симптомов, но не более 3 недель НПВП в виде глазных капель Диклофенак 0,1% По 1 капле 3-4 раза в сутки Курс — от 1 до 2 недель Бромфенак 0,09% По 1 капле 1-2 раза в день Курс — от 1 до 2 недель Кортикостероиды и противомикробные средства в комбинациях Дексаметазон 0,1% + Тобрамицин 0,3% По 1-2 капле Каждые 4-6 час У детей с 2 лет Курс — от 5 дней, не более 2-3 недель Дексаметазон 0,1% + Неомицин 3500 Ед Дексаметазон 0,1% + Левофлоксацин 0,5% По 1-2 капле Каждые 2 часа до 8 раз в сутки Затем 4 раза в сутки Курс — от 5 дней, не более 2-3 недель Фторметалон 0,1% + Тобрамицин 0,3% По 1-2 капли Каждые 4-6 часов Курс от 5 дней, не более 2-3 недель Кортикостероиды с умеренной активностью в комбинации с антибиотиками Взрослым пациентам с неинфекционным конъюнктивитом Необходим контроль ВГД с целью профилактики его повышения Переднего отрезка глаза с целью избежания развития осложнений Дексаметазон 0,3 мг + Гентамицн 5 мг, глазная мазь По 1 см От 2-3 раз в сутки Курс от 5 дней, не более 2-3 недель Слезозаместительная терапия Пациентам при Неинфекционном конъюнктивите Клинических проявлениях ССГ Иммунодепрессанты Пациентам с ССГ При неэффективности слезозаместительной терапии Цель Противовоспалительная Циклоспорин, глазные капли По 1 капле 1-2 раза в сутки Курс не менее 2 мес Назначение всех препаратов С учетом возрастных ограничений согласно инструкции Алгоритмы действий врача Медицинская реабилитация Не требуется Профилактика и ДН Соблюдение санитарно-гигиенического режима Профилактика инфекционных заболеваний глаз у новорожденных Первичная профилактика инфекционных заболеваний глаз у новорожденных, в первую очередь гонобленнореи, осуществляется в соответствии с Клиническими рекомендациями «Базовая медицинская помощь новорожденному в родильном зале и в послеродовом отделении» Во время первичного туалета новорожденного Тетрациклин 1% (глазная мазь) Полоска длинной от 0,5 до 1 см Закладывать за нижнее веко Однократно в день Организация медицинской помощи Плановая медицинская помощь В амбулаторных условиях Этапы оказания медицинской помощи Амбулаторно-поликлиническая Медицинские показания к госпитализации в медицинскую организацию Не требуются Основание выписки пациента из медицинской организации Не требуется Дополнительная информация Прогноз течения конъюнктивита Благоприятный Во многом определяется этиопатогенетической формой заболевания Предикторы хорошего функционального прогноза Легкое течение воспалительного процесса в глазу Своевременное назначение местной терапии Предикторы низкого функционального прогноза Тяжелое течение Развитие осложнений конъюнктивита Резистентность к проводимой терапии Длительное течение заболевания Критерии оценки качества № Критерии качества Оценка выполнения 1 Выполнена визометрия Да/Нет 2 Выполнена биомикроскопия глаза Да/Нет 4 Выполнена офтальмотонометрия Да/Нет 5 Назначено консервативное лечение Да/Нет 6 Достигнуто клиническое выздоровление и/или длительная ремиссия Да/Нет О рекомендации Разработчик клинической рекомендации Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов» Общероссийская общественная организация «Общество офтальмологов России» Год утверждения: 2024 Пересмотр не позднее: 2026