Кровоизлияние в стекловидное тело

Определение Кровоизлияние в стекловидное тело Патологическое состояние, развивающееся вследствие разрыва кровеносных сосудов и излития крови в стекловидное тело Этиология и патогенез Проблема кровоизлияний в стекловидное тело является одной из наиболее сложных и актуальных в офтальмологии Причины развития кровоизлияний в стекловидное тело: Пролиферативная диабетическая ретинопатия Гипертоническая ретинопатия Ретинопатии при болезнях крови Ревматические заболевания Травма глаза Задняя отслойка стекловидного тела Разрыв нормальных кровеносных сосудов Кровотечение из поражённых сосудов сетчатки Кровотечением из аномальных новообразованных сосудов Перенесенный тромбоз центральной вены сетчатки Распространением кровоизлияния в стекловидное тело через сетчатку из других источников Внутриглазные васкулиты Дистрофии и разрывы сетчатки Внутриглазные новообразования Встречаются врожденные и наследственные заболевания, синдром истязания младенца (синдром встряхнутого ребенка), сопровождающиеся геморрагическими проявлениями в глазу Патогенез кровоизлияний: При травмах глаза источник кровоизлияния — непосредственное разрушение оболочек глаза с повреждением кровеносных сосудов При сахарном диабете, посттромботической ретинопатии, возрастной макулярной дегенерации, при опухолях источник кровоизлияний — новообразованные сосуды При разрыве и отслойке сетчатки – собственные сосуды сетчатки Три механизма кровотечения: Путем разрыва сосудистой стенки Вследствие повышенной проницаемости сосудистой стенки Путем энзиматического переваривания компонентов стенки сосуда Все три звена системы гемостаза (сосудистое, тромбоцитарное и плазменное) запускаются в момент повреждения сосуда практически одновременно Излившаяся в полость глаза кровь претерпевает ряд перемен: «свертывание крови», образование кровяного сгустка и активируется система фибринолиза, препятствующего избыточному отложению фибрина. В процессе фибринолиза, на 2-3-й день после кровоизлияния, происходит высвобождение эритроцитов, которые подвергаются гемолизу и постепенно обесцвечиваются. Гемоглобин расщепляется на гем и глобин, последний вместе с другими белками распадающейся крови вызывает изменение рН среды в сторону ацидоза. Гем распадается на железо и билевердин, что приводит к сидерозу окружающих тканей, а при рецидивирующих кровоизлияниях даже к вторичному гемохроматозу. Нерассосавшаяся часть кровяного сгустка подвергается организации с возможным образованием соединительной ткани Эпидемиология Кровоизлияние в стекловидное тело: Поражает практически все возрастные группы пациентов, чаще встречается в возрасте от 40 до 59 лет Возникает внезапно Частота случаев возникновения увеличивается с возрастом Распространенность в общей популяции около 7 случаев на 100 000 населения, в некоторых популяциях 4,8 на 10000 населения в год Среди причин, приводящих к развитию данной патологии: 34,1% — диабетическая ретинопатия 22,4% – разрыв сетчатки без отслойки сетчатки 14,9% – регматогенная отслойка сетчатки 13% окклюзия вен сетчатки 16% – другие состояния и заболевания Кровоизлияния вследствие синдрома истязания младенца (синдрома встряхнутого ребенка) составляют 15-30 случаев на 100000 детей в возрасте до 1 года МКБ H43.1 – кровоизлияние в стекловидное тело Классификация Классификация гемофтальма, предложенная В.В. Волковым с соавт. в 1990 г. По причине: Травматический (первичный разрыв сосуда при проникающем ранении) Нетравматический (вследствие дистрофии и отсроченного разрушения сосудистой стенки при затруднении венозного оттока из полости глаза, неполноценности новообразованных сосудов сетчатки и хориоидеи, при повышенной проницаемости сосуда без его разрыва) По объему кровоизлияния: Частичный (менее 1/3 стекловидного тела) Субтотальный (от 1/3 до 2/3) Тотальный (более 2/3 стекловидного тела) По локализации в отделах глаза: Передний Срединный Задний Смешанный По локализации в отношении стенок глаза: Центральный Пристеночный Пристеночно-центральный По стадиям эволюции гематомы: I ст. – свежая гематома (несколько минут – 48 часов) II ст. – токсико-гемолитическая стадия (3-10 суток) III ст. – пролиферативная стадия (10 суток — 6 месяцев) IV ст. – стадия фиброза (более 6 месяцев) Таблица 1. Классификация кровоизлияния в стекловидное тело по стадиям развития заболевания (Волков В.В., Данилов А.В., Рапис Е.Г., и др. 1990 г.) Стадия Сроки от начала заболевания Основные патоморфологические и патофизиологические признаки 1 2 3 Кровотечение От нескольких секунд до 24 ч Неполноценность стенки внутриглазного сосуда, выход крови или её элементов за пределы сосуда, очаговое нарушение прозрачности стекловидного тела Свежая гематома От нескольких минут до 48 ч Сгустки чаще всего уже свернувшейся крови красного цвета между структурами стекловидного тела или рядом с ним при отсутствии заметного гемолиза эритроцитов и диффузии гемоглобина в стекловидное тело, первые признаки фагоцитарной реакции Токсико-гемолитическая стадия 3-10 сут Быстро нарастающий гемолиз эритроцитов с диффузией гемоглобина и продуктов его распада в стекловидное тело и другие внутриглазные структуры (сидероз, ацидоз, перенасыщение белками и холестерином); выраженный фагоцитоз и нарастающая пролиферация: диффузное помутнение всей массы стекловидного тела Пролиферативно-дистрофическая 10 сут — 6 мес Диффузная гемосидеротическая дистрофия стекловидного тела, сетчатки, хрусталика и других внутриглазных структур; выраженная пролиферация пигментного эпителия, нейроглии сетчатки; соединительнотканная организация гематомы Внутриглазной фиброз Более 6 мес Швартообразование в стекловидном теле с его разжижением в одних и уплотнением (в частности, кристалло- и костеобразованием) в других участках, необратимый гемосидероз сетчатки, её отслойка; фтизис и атрофия глазного яблока Таблица 2. Классификация гематомы стекловидной полости по локализации (В.В. Волков, 1990) Ретролентальная Между передней гиалоидной мембраной СТ и задней капсулой хрусталика Парацилиарная Окружает сзади периферическую часть хрусталика Преретинальная Между задней пограничной мембраной СТ и сетчаткой Эпимакулярная В полости, образованной между задней пограничной мембраной и сетчаткой в области макулы (витреошизис) Интравитреальная В полости стекловидного тела Комбинированная Занимает несколько участков СТ Клиническая картина При небольшом кровоизлиянии в стекловидное тело пациент жалуется на: Внезапное появление плавающего красного или чёрного пятна (или пятен) «Летающие мушки» перед глазами Облаковидные или паутинообразные тени в поле зрения При более выраженных кровоизлияниях пациент отмечает: Выраженное снижение зрения вплоть до светоощущения Если причиной гемофтальма являются тракции со стороны СТ, возможно наличие жалоб на фотопсии. Подобные симптомы являются также предвестниками регматогенной отслойки сетчатки (РОС) В некоторых случаях кровоизлияние в СТ протекает с офтальмогипертензией и жалобами на боли в глазу При частичном гемофтальме при офтальмоскопии в первые двое суток: Темный (серый или белесоватый) плавающий сгусток той или иной локализации с/без изменением структуры СТ Плавающие красные конгломераты крови Остальные отделы СТ могут сохраняться прозрачными Спустя несколько дней: Гемолиз и развитие диффузного помутнения стекловидного тела Густая взвесь форменных элементов крови Кровяные сгустки теряют четкость контуров Цвет крови может изменяться Поздние стадии: Возможно появление рефлекса с глазного дна Частичное восстановление прозрачности стекловидного тела В месте кровоизлияния — полуфиксированные или свободно плавающие белые или полупрозрачные волокна При субтотальном и тотальном гемофтальме офтальмоскопия невыполнима. Биомикроскопически: Алые или темно-коричневые зернистые массы крови, которые пропитывают СТ Детали структуры стекловидного тела не определяются Рефлекс с глазного дна отсутствует Глубжележащие отделы стекловидного тела осмотреть не представляется возможным В стадию организации обнаруживаются белые тяжи соединительной ткани. Чаще всего они фиксированы в области заднего полюса и вызывают тракцию сетчатки Диагностика В случае возникновения кровоизлияния в стекловидное тело диагноз должен быть установлен в максимально сжатые сроки с целью определения оптимальной тактики ведения пациента Клиническая картина является основой для диагностики заболевания Прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный УДД 5 УУР C Пациентам с гемофтальмом С целью диагностики заболевания и определения тактики лечения Алгоритмы действий врача Реабилитация Подбор средств оптической коррекции слабовидения (очки, в том числе с дополнительным увеличением и встроенными монокулярами, специальные средства для получения информации для инвалидов с нарушением зрения) УДД 4 УУР C Пациентам после проведенного лечения гемофтальма, имеющим некорригируемое снижение остроты зрения (слабовидение с МКОЗ 0,1 и ниже) С целью повышения связанного со зрением качества жизни и социальной адаптации Организация медицинской помощи При гемофтальме оказывается плановая и неотложная медицинская помощь Первичная специализированная медико-санитарная помощь взрослым пациентам с гемофтальмом оказывается врачом-офтальмологом в поликлиническом отделении медицинской организации Проведение лечения (лазерного вмешательства, консервативного лечения) проводится врачом-офтальмологом в амбулаторных условиях или в условиях дневного стационара, или в условиях круглосуточного стационара Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию: Необходимость лазерного лечения и/или хирургического лечения при невозможности проведения лечения в амбулаторных условиях Необходимость выполнения хирургических вмешательств в условиях дневного, круглосуточного стационара Показания к выписке пациента из медицинской организации: Завершение лечения или одного из этапов оказания специализированной медицинской помощи при условии отсутствия осложнений лечения, требующих медицинских вмешательств в стационарных условиях Отказ пациента или его законного представителя от специализированной медицинской помощи Необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию Дополнительная информация Особое значение имеет профилактика развития гемофтальма и своевременное лечение общих заболеваний Необходимо информировать пациента о перспективах естественного течения заболевания при отсутствии лечения, о неуклонном прогрессировании анатомических и функциональных изменений вплоть до полной потери зрения. Пациент должен понимать, что эффективность лечения гемофтальма во многом зависит от своевременности его проведения После проведения лазерного или хирургического лечения разъяснить пациенту рекомендуемую кратность обследования у врача-офтальмолога, а также необходимость внеплановых осмотров при появлении любых новых зрительных расстройств В случае проведения витреоретинальной хирургии по поводу гемофтальма обсудить с пациентом следующие моменты: Предупредить пациента об особенностях послеоперационного течения и возможных глазных проявлениях Разъяснить пациенту, что во время периода реабилитации могут потребоваться временные очки окончательную очковую коррекцию целесообразно проводить не ранее, чем через 2-3 месяца после операции В случае наличия жалоб и изменений, характерных для рецидива гемофтальма, разъяснить пациенту необходимость внепланового обследования у врача-офтальмолога Сказать пациенту о постепенном улучшении зрения в послеоперационном периоде Предупредить пациента о соблюдении режима после операции (временное ограничение активности, особенности постельного режима) Предупреждать пациентов о необходимости незамедлительно сообщать о симптомах, при наличии которых можно заподозрить внутриглазное воспаление: Боль в глазу или увеличение неприятных ощущений в глазу Усиление покраснения глаза Нечеткость или снижение зрения Увеличение светочувствительности Увеличение числа «летающих мушек» в поле зрения Пациент должен владеть информацией о необходимости нормализации уровня артериального давления и других показателей перед проведением хирургического лечения гемофтальма. Неукоснительное соблюдение всех назначений специалистов В случае развития необратимой слепоты или слабовидения пациент должен владеть полной информацией о возможностях профессиональной, социальной и психологической реабилитации Критерии оценки качества № п/п Критерии качества Оценка выполнения 1 Выполнена визометрия без коррекции и с полной коррекцией при постановке диагноза и при каждом повторном осмотре Да/Нет 2 Выполнена рефрактометрия при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением Да/Нет 3 Выполнена офтальмотонометрия (в том числе, под местной анестезией с использованием раствора местного анестетика) при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением Да/Нет 4 Выполнена биомикроскопия глаза на всех визитах Да/Нет 6 Выполнена биомикроскопия глазного дна и/или офтальмоскопия в том числе в условиях медикаментозного мидриаза на всех визитах Да/Нет 7 Выполнено ультразвуковое исследование глазного яблока в варианте В-сканирования при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением Да/Нет 8. Проведено консервативное лечение и/или выполнено интравитреальное введение лекарственных препаратов (A16.26.086.001) из группы ферментных препаратов и/или ИАГ-лазерное лечение и/или хирургическое вмешательство микроинвазивная субтотальная витрэктомия (A16.26.089)/ витреошвартэктомия (A16.26.090) при наличии показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний Да/Нет Информация для пациента Своевременно установленный клинический диагноз и проведенное соответствующее хирургическое лечение при данной патологии обеспечивают благоприятный прогноз и сохранение качества зрительных функций. Пациенту необходимо знать, что лазерное лечение, может потребовать повторные сеансы лечения, кратность и объем которых устанавливает врач После проведенного хирургического вмешательства разъяснить особенности периода реабилитации и восстановления зрительных функций. Продолжение лечение в амбулаторных условиях Соблюдение режима (определенное положение головы, временное ограничение активности, особенности постельного режима) после операции Индивидуальные рекомендации необходимо уточнять во время консультации врача Медицинский работник должен проинформировать прооперированных по поводу гемофтальма, о строгом ограничении физической нагрузки, посещения бани или сауны в течение месяца после операции, занятиями спортом в течение месяца после операции. В дальнейшем возможно небольшое расширение физической нагрузки только после консультации с лечащим врачом В послеоперационном периоде разъяснить рекомендуемую кратность обследования у врача-офтальмолога, а также необходимость внеплановых осмотров при появлении любых новых зрительных расстройств Пациент должен неукоснительно выполнять все рекомендации врача О рекомендации Оригинальная версия — Кровоизлияние в стекловидное тело Кодирование по МКБ: H43.1 Год утверждения (частота пересмотра): 2025 Пересмотр не позднее: 2027 Возрастная категория: Взрослые, Дети Разработчик клинической рекомендации: Общероссийская общественная организация «Общество офтальмологов России» Список сокращений ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения ВПМ – внутренняя пограничная мембрана ВМД – возрастная макулярная дегенерация ВГД – внутриглазное давление ДЗН – диск зрительного нерва ЗОСТ – задняя отслойка стекловидного тела МИ – медицинские изделия ОКТ – оптическая когерентная томография (оптическое исследование сетчатки с помощью компьютерного анализатора) ОКТ-А – оптическая когерентная томография (оптическое исследование сетчатки с помощью компьютерного анализатора) в режиме ангиографии ПВР – пролиферативная витреоретинопатия ПВХРД – периферические витреохориоретинальные дистрофии РОС – регматогенная отслойка сетчатки РПЭ – ретинальный пигментный эпителий СМ – силиконовое масло СТ – стекловидное тело УЗИ – ультразвуковое исследование ЦВС – центральная вена сетчатки ЭФИ – электрофизиологические исследования ** – жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты (ЖНВЛП)