Лепра

Определение Лепра Хроническое генерализованное инфекционное заболевание человека Вызываемое Mycobacterium leprae и Mycobacterium lepromatosis Характеризуется Длительным инкубационным периодом Разнообразными по клиническим проявлениям гранулематозными поражениями кожи, слизистых оболочек верхних дыхательных путей, периферической нервной системы, костно-мышечного аппарата и внутренних органов, иногда передней камеры глаза Этиология и патогенез Лепра (болезнь Гансена, проказа) Хроническое инфекционное заболевание Гранулематоз, вызываемый патогенными для человека Mycobacterium leprae и Mycobacterium lepromatosis Преимущественное поражением кожи, слизистых оболочек и периферической нервной системы Старейшие палеонтологические находки с признаками данного заболевания Обширная география Различные периоды – от бронзового и железного веков до Нового времени Совместная эволюция патогена и хозяина На территории Российской Федерации Случаи редки Носят устойчивый спорадический характер Эндемичные очаги Нижнее Поволжье Северный Кавказ Сибирь Дальний Восток Mycobacterium leprae считалась единственным известным этиологическим агентом лепры до идентификации с помощью ПЦР другого близкородственного вида – Mycobacterium lepromatosis У пациентов мексиканского происхождения, умерших от диффузной лепроматозной лепры M. lepromatosis локализована в основном в Северной и Центральной Америке Обе микобактерии тесно связаны между собой Являются облигатными внутриклеточными паразитами Не культивируются на искусственных питательных средах Вызывают похожие патологические состояния Принадлежат к отдельным видам из-за некоторых различий в нуклеотидных последовательностях ДНК В ходе секвенирования M. lepromatosis de novo выявлены нуклеотидные полиморфизмы Появилась гипотеза расхождения M. leprae и M. lepromatosis от общего предка более 13 миллионов лет назад С момента разделения оба вида постепенно утратили фрагменты генов из разных областей генома M. leprae имеет более позднее происхождение В ходе филогенетического анализа установлено, что M. lepromatosis лишился нескольких ферментов, необходимых для синтеза аминокислот, у M. leprae выявлены дефекты в регуляции синтеза гемов M. lepromatosis и M. leprae обладают нейропатогенными свойствами, способны инфицировать шванновские клетки периферической нервной системы Отличительная черта M. leprae Примерно 2% ее генома составляют специфические повторяющиеся последовательности четырех семейств RLEP (39 копий) REPLEP (15 копий) LEPREP (8 копий) LEPRPT (5 копий) Данная особенность позволяет использовать их в качестве генетических мишеней в диагностических исследованиях Полногеномный анализ возбудителя выявил многочисленные псевдогены Обуславливают метаболическую стратегию выживания M. leprae в организме хозяина в течение длительного инкубационного периода Вопросы патогенеза во многом остаются неясными Несмотря на низкую контагиозность заболевания, существуют веские доказательства повышенного риска для людей, живущих в тесном контакте с больными Из-за «инфекционных аэрозолей», возникающих при кашле и чихании, так как в носовой слизи и отделяемом слизистых оболочек глотки, гортани обнаруживается большое количество микобактерий Также осуществляется через предметы обихода и поврежденные кожные покровы Патогенез тесно связан с состоянием иммунной системы хозяина, что касается как врождённого, так и адаптивного иммунитета Восприимчивость организма к инфекции определяется Генетически обусловленной предрасположенностью к проникновению возбудителя в ткани человеческого организма Врожденными дефектами функционирования макрофагального звена и Т-лимфоцитов организма-хозяина Макрофаги – одни из самых распространенных клеток, контактирующих с микобактериями Фагоцитоз M. leprae может опосредоваться рецепторами комплемента CR1 (CD35), CR3 (CD11b / CD18) и CR4 (CD11c / CD18) и регулируется протеинкиназой Микобактерии попадают в клетки эндотелия сосудов и оседают в шванновских клетках кожных нервов Объясняется сходством антигенов M. leprae и ткани периферических нервов, где и происходит длительный период их адаптации и размножения Демиелинизация является результатом прямого связывания бактерий с рецептором нейрегулина, активации ErbB2 иЕгк1 / 2 и последующей передачи сигналов и пролиферации киназы MAP Росту заболеваемости может также способствовать возможное изменение биологических свойств самого возбудителя Появление штаммов, резистентных к применяемым лекарственным средствам Появление штаммов с повышенной вирулентностью и патогенностью Существует мнение, что коинфекция ВИЧ может усугубить патогенез очагов лепры или привести к повышенной восприимчивости До настоящего времени не сообщалось, что ВИЧ-инфекция увеличивает предрасположенность к лепре, влияет на иммунный ответ или оказывает значительное влияние на патогенез нервных или кожных поражений Огромный интерес для исследователей представляет изменчивость генов-кандидатов подверженности к лепре, участвующих в ответной реакции организма В результате полногеномных исследований выявлены 4 хромосомных региона – 6p21, 17q22, 20p13 и 10p13 сцепленных с лепрой Долгое время лепру относили к исключительно антропонозным заболеваниям Необходимым условием для возникновения заболевания являлось наличие длительного контакта с больным J. Pedley предложил гипотезу о пищевом пути передачи лепры, поскольку возбудитель обнаруживается в материнском молоке Рассматривалась возможность передачи лепры половым путем, так как микобактерии были обнаружены в семенниках больных с лепроматозной формой заболевания Современные научные данные в большей степени свидетельствуют о воздушно-капельном пути передачи Передача от человека человеку – не единственный способ заражения Возможными переносчиками считали кровососущих насекомых и мух, поскольку микобактерии неоднократно обнаруживались в их организме Экспериментальные данные, подтверждающие эту гипотезу, до сих пор не представлены Известны данные о заражении красных белок в Англии и Шотландии Девятипоясные броненосцы имеют высокую восприимчивость к лепре, и примерно 16% диких броненосцев на юге США поражены M. leprae Учитывая сходство между M. leprae и M. lepromatosis, вполне вероятно, что броненосцы могут также заразиться и M. lepromatosis В большинстве случаев заболевания людей возбудитель имеет те же генотипы, что и у инфицированных броненосцев в этом регионе Присутствие возбудителя в различных природных биотопах регионов эндемичных по лепре Идентифицированы ДНК M. leprae в образцах почвы, отобранных в Бангладеш, Суринаме и на Британских островах Выявлена схожесть генотипов штаммов микобактерий, обнаруженных в скарификатах пациентов лепрозория в Гхатампуре, Индия и в образцах почвы, отобранной на территории лепрозория Эпидемиология В мире отмечается стабильное уменьшение числа вновь зарегистрированных случаев По данным ВОЗ количество новых случаев уменьшилось с 763 000 в 2001 г. до 249 000 в 2008 г В 2013 году было зарегистрировано 215 656 новых случаев лепры, в 2014 – 213 899, в 2015 году 215 973, в 2017 – 193 118 В 2018 году всего в мире было зарегистрировано 208 641 новых случаев лепры Заболеваемость на 100 тысяч населения 2,74, из них в странах Африки – 20 500 1,93 на 100 тысяч населения Америки – 30 957 3,08 на 100 тысяч населения Европы – 50 0,01 на 100 тысяч населения Юго-Восточной Азии – 148 495 7,49 на 100 тысяч населения Самая высокая заболеваемость в 2018 году на 100 тысяч населения отмечена Сомали – 17,3 Бразилия – 13,6 Непал – 10,2 Индия – 8,8 Мозамбик – 8,2 Шри Ланка – 6,9 Индонезия – 6,3 Конго – 3,9 Эфиопия – 2,9 Бангладеш – 2,0 Для сравнения в Китае был зарегистрирован 521 новый случай лепры 0,03 на 100 тысяч населения 95,6% новых случаев лепры были выявлены в 23 государствах мира Значимую роль в распространении лепры в современных условиях играют миграционные потоки населения Из 168 случаев заболевания, зарегистрированных в Испании в 2013 году, 40 (24,6%) были выявлены среди коренных жителей, а 128 (76,2%) – среди проживающих в стране мигрантов из Бразилии, Парагвая и Боливии В Дании в период с 1980 г. по 2010 г. было выявлено 15 больных, 13 из которых являлись мигрантами из Южной и Юго-Восточной Азии В Италии в период с 1990 г. по 2009 г. число новых случаев больных среди коренного населения составило 12 человек, среди мигрантов – 159 больных По данным ВОЗ в 2018 году во всей Европе было зарегистрировано 50 новых случаев лепры 0,01 на 100 тысяч населения Во Франции 9 новых случаев заболевания 0,01 на 100 тысяч населения В Португалии – 5 0,04 на 100 тысяч населения Испании – 7 0,01 на 100 тысяч населения Швеции – 11 0,11 на 100 тысяч населения Великобритании – 7 0,10 на 100 тысяч населения Италии – 5 0,008 на 100 тысяч населения России – 3 0,002 на 100 тысяч населения Лидерами по числу абсолютных случаев и в пересчете на 100 тысяч населения являются Швеция и Великобритания Большая часть новых случаев были выявлены среди некоренного населения Заболеваемость в России на протяжении длительного времени носит устойчивый спорадический характер Общее число состоящих на учете больных сократилось за последние 20 лет с 711 в 2000 году до 143 в 2020 году Последние годы отмечается рост числа новых случаев За последние десять лет (2010–2020 гг.) было выявлено 15 новых случаев, причем 13 (86,6%) из общего числа вновь выявленных были жителями Нижнего Поволжья В основном Астраханской области Среди вновь выявленных преобладают лица преклонного возраста с многобактериальной лепрой, наиболее неблагоприятной в эпидемиологическом отношении В настоящее время отсутствуют отдельные учетно-отчетные статистические формы по лепре Затрудняет получение достоверных данных МКБ Другие бактериальные болезни (A30–A49) A30 Лепра [болезнь Гансена]: инфекция, вызванная Mycobacterium leprae A30.0 Недифференцированная лепра (лепра I) A30.1 Туберкулоидная лепра (лепра TT) A30.2 Пограничная туберкулоидная лепра (лепра BT) A30.3 Пограничная лепра (лепра BB) A30.4 Пограничная лепроматозная лепра (лепра BL) A30.5 Лепроматозная лепра (лепра LL) A30.8 Другие формы лепры A30.9 Лепра неуточненная Последствия инфекционных и паразитарных болезней (В90–В94) B92 Последствия лепры Понятие «последствия» включает состояния, уточненные как таковые, а также остаточные явления заболевания, классифицированного в упомянутых выше рубриках, если очевидно, что причинное заболевание в настоящее время отсутствует Классификация Существует три классификации лепры: Мадридская классификация Принята в 1953 году Модификация Мадридской классификации Предложенная Д.С. Ридли и В. Джоплингом и рекомендованная для использования с 1973 года Классификация, предложенная ВОЗ В 1993 году Согласно Мадридской классификации выделяют Два полярных типа Туберкулоидный Лепроматозный Два промежуточных типа Недифференцированный Пограничный Диморфный В основе современной классификации по Ридли-Джоплингу Деление больных в зависимости от состояния их иммунологической реактивности по отношению к M. leprae , отражающейся в Клинических проявлениях Данных гистопатологических, бактериоскопических и иммунобиологических исследований Лепрозный процесс рассматривается как непрерывный спектр иммунопатологических изменений между туберкулоидным и лепроматозным типами лепры Называемыми полярными типами с выделением трех пограничных и недифференцированной форм Приняты следующие обозначения клинических форм ТТр – полярный туберкулоидный тип TTs – субполярный туберкулоидный тип BT – погранично-туберкулоидная форма ВВ – пограничная форма BL – погранично-лепроматозная форма LLs – субполярный лепроматозный тип LLp – полярный лепроматозный тип I – недифференцированная форма Использование этой классификации требовало проведения морфологических, бактериоскопических исследований ВОЗ пришла к заключению о необходимости клинической классификации , без использования бактериоскопических исследований и предложила выделять следующие группы MB – многобактериальную лепру Multibacillary forms of leprosy Полярный лепроматоз (LLp) Субполярный лепроматоз (LLs) Погранично-лепроматозная форма (BL) Пограничная форма (BB) PB – малобактериальную лепру Paucibacillary forms of leprosy Погранично-туберкулоидная форма (BT) Субполярный туберкулоид (TTs) Полярный туберкулоид (ТТр) Лепра. Спектр форм лепры. У части пациентов развивается поражение нервной системы без кожных проявлений. Пациенты с кожными проявлениями проходят через недифференцированную форму, затем развиваются либо в туберкулоидную (ТТ), либо в лепроматозную (LL) форму, либо в нестабильную пограничную форму (BT, BB, BL). Малобактериальные формы имеют хороший клеточно опосредованный иммунный ответ, в то время как многобактериальные формы — высокий гуморальный. Кислотоустойчивые бактерии (AFB) и антитела к фенольному гликолипиду-1 (anti-PGL-I IgM) не выявляются или выявляются в малом количестве при малобактериальной форме заболевания. Реверсивные реакции могут происходить при пограничных формах, в то время как ЛУЭ (ENL) возникает в погранично-лепроматозной и лепроматозной форме. Хронический неврит может возникнуть как при первичном поражении нервной системы без вовлечения кожи, так и во всех формах, кроме недифференцированной. Источник: Kang S. Fitzpatrick’s dermatology. 9th Edition. – 2019 О рекомендации Оригинальная версия — Лепра [болезнь Гансена] Кодирование по МКБ: A30/B92 Год утверждения (частота пересмотра): 2025 Пересмотр не позднее: 2027 Возрастная категория: Взрослые, Дети Разработчик клинической рекомендации: Общероссийская общественная организация «Российское общество дерматовенерологов и косметологов» Список сокращений БИН – бактериоскопический индекс ЛУЭ – лепрозная узловатая эритема СОЭ – скорость оседания эритроцитов ТТр – полярный туберкулоидный тип лепры TTs – субполярный туберкулоидный тип лепры BT – погранично-туберкулоидная форма лепры ВВ – пограничная форма лепры BL – погранично-лепроматозная форма лепры LLs – субполярный лепроматозный тип лепры LLp – полярный лепроматозный тип лепры I – недифференцированная форма лепры M. leprae – Mycobacterium leprae M. lepromatosis – Mycobacterium lepromatosis