Лямблиоз у детей и взрослых

Определение Лямблиоз – кишечный протозооз, вызываемый у человека жгутиковым простейшим, лямблией кишечной Lamblia intestinalis, протекающий как в виде латентного паразитоносительства, так и в манифестных формах с преимущественным поражением тонкого кишечника Синонимы: Giardia lamblia, Giardia duodenalis, Giardia intestinalis Этиология и патогенез Этиология Род Giardia Видовые наименования: Giardia intestinalis, G. duodenalis или G. lamblia, которые являются синонимами Lamblia intestinalis Отряд Retortomonadida Морфологические формы Трофозоит Стадия активного питания паразита, отвечает за колонизацию кишечника хозяина Циста Инвазионная стадия развития паразита, обеспечивающая временное выживание в неблагоприятных условиях внешней среды и переход в организм другого хозяина Трофозоиты Вегетативная форма Lamblia intestinalis Крупная, подвижная клетка Билатеральная симметрия Грушевидная форма с заостренным (суженным) хвостовым концом 4 пары жгутиков, направленных кзади Перемещение и пищеварение Два симметричных ядра с четко выраженными кариосомами Смайлик На вентральной поверхности клетки «Присасывательный диск» Прикрепление к поверхности эпителия кишечных ворсинок верхних отделов ЖКТ Трофозоит Lamblia intestinalis. Источник:Н.В. Чебышев, М.В. Далин, Г.С. Гузикова, С.Н. Ларина, Т.В. Сахарова. Атлас по медицинской паразитологии. Учебное пособие. Москва. 2024 год. 24 с. Циста Покоящаяся форма Формируется из трофозоита в результате процесса инцистирования Овальная форма Зачатки двигательного аппарата Изогнутые срединные тела и линейные аксонемы 2 ядра Удваиваются в зрелой цисте Плотная двухконтурная оболочка Защита Цисты Lamblia intestinalis. Источник: Н.В. Чебышев, М.В. Далин, Г.С. Гузикова, С.Н. Ларина, Т.В. Сахарова. Атлас по медицинской паразитологии. Учебное пособие. Москва. 2024 год. 23 с. Виды рода Giardia Lamblia intestinalis = Giardia intestinalis ЖКТ человека и млекопитающих Кошки, собаки, крысы G. muris Грызуны G. agilis Земноводные G. psittaci и G. ardeae Птицы G. microti Полевки и ондатры G. duodenalis Летучие мыши 8 основных генетических подтипов A, B, C, D, E, F, G, H У человека A и B Внутри которых AI-AIII, и BIII-BIV Жизненный цикл Проглатывание цисты Инфицирование ЖКТ В тонкой кишке эксцистирование Под действием желчи, трипсина, в условиях щелочной среды В проксимальном отделе тонкой кишки Цисты трансформируются в трофозоиты Из 1 цисты 2 трофозоита Прикрепляются к эпителиальным клеткам кишечника Питание и размножение бинарным делением В нижние отделы кишечника При перемешивания пищевых веществ в результате перистальтических движений кишечника часть лямблий отрывается от эпителиальных клеток В толстой кишке Инцистирование Превращение трофозоитов в цисты Цисты выходят из организма хозяина с фекалиями Цисты могут выживать вне организма человека Большое количество лямблий на слизистой оболочке тонкой кишки. Источник: Н.В. Чебышев, М.В. Далин, Г.С. Гузикова, С.Н. Ларина, Т.В. Сахарова. Атлас по медицинской паразитологии. Учебное пособие. Москва. 2024 год. 23 с. Патогенез Зона обитания ДПК и проксимальный отдел тощей кишки Детский организм наиболее уязвим для паразитирования лямблий Основной источник энергии Глюкоза Избыточное содержание углеводов в пище стимулирует рост Желчь в низких концентрациях стимулирует развитие и размножение лямблий В высоких концентрациях желчь действует на лямблии губительно Лямблии лишены способности синтезировать большинство аминокислот Для выработки энергии аланин, аргинин и аспартат Паразитирование лямблий на щеточной каемке энтероцитов нарушает всасывание БЖУ, витаминов, минеральных веществ и микроэлементов Лямблии прикрепляются к поверхности СО присасывательным диском и боковыми жгутиками Забрасывают пищевой субстрат в образовавшуюся щель между их телом и щеточной каймой энтероцита Субстрат подвергается действию пищеварительных ферментов Продукты пищеварения поглощает паразит Блокируют пристеночное пищеварение Закрывают всасывательную поверхность тонкой кишки своими телами Часть пищевого субстрата остается непереваренной Поступает в дистальные отделы тонкой кишки и в толстую кишку Диарея Интенсивное брожение и газообразование в толстой кишке, нарушение всасывания воды и солей, изменение состава кишечной микробиоты Трофозоиты не проникают в ткани кишечника и не формируют воспалительных инфильтратов Ранее ошибочно считали, что лямблии способны обитать в желчевыводящих путях и желчном пузыре При массивном заражении на 1 см 2 слизистой тонкой кишки могут локализоваться до 1 млн трофозоитов Субатрофия СО Укорочение микроворсинок кишки с нарушением архитектуры Многократные прикрепления и открепления трофозоитов от СО Разрушение гликокаликса микроворсинок Увеличение проницаемости кишечника Активно двигающиеся трофозоиты раздражают нейрорецепторы стенки кишки Формирование патологических висцеро-висцеральных рефлексов с нарушением моторики ЖКТ Развитие билиарной дисфункции Неспецифические невротические реакции Трофозоиты с химусом в средние, дистальные отделы тонкой кишки Запуск процессов цистообразования Процесс завершается в ободочной кишке Местные и общие защитные реакции организма Смешанный иммунный ответ Синтез антител Реакции CD4+ Т-клеток Th1-типа с формированием циркулирующих Т-клеток памяти с фенотипом Th1 Адаптивные иммунные реакции запускают дендритные клетки, продуцирующие ИЛ-6 и CD4+ Т-лимфоциты, секретирующие ФНО-α и ИЛ-17 Эпителиоциты под воздействием ИЛ-17 Усиливают секрецию антимикробных пептидов Активизируют транспорт IgA в просвет кишечника Эффективность местного иммунитета не высока, т.к. лямблии способны вырабатывать IgA-протеазы, разрушающие IgA хозяина Лямблии — неинвазивные простейшие Полноценный гуморальный ответ не формируется У иммунокомпетентных лиц часто самоизлечение При наличии иммунодефицита Хроническое течение Вопрос о сенсибилизации организма — дискуссионный характер Аллергические реакции и эозинофилия в основном связаны с сопутствующей патологией Слизистая кишечника больного лямблиозом. Источник: Н.В. Чебышев, М.В. Далин, Г.С. Гузикова, С.Н. Ларина, Т.В. Сахарова. Атлас по медицинской паразитологии. Учебное пособие. Москва. 2024 год. 23 с. Эпидемиология По данным ВОЗ заболеваемость в мире 280 млн случаев в год Лямблиоз наиболее широко распространен В странах Африки, Азии и Северной Америки В России заболеваемость лямблиозом невысокая В 2023 г. выросла на 24,1% Удельный вес детей до 17 лет — 71,1% Максимальная заболеваемость в возрасте 3-6 лет Заболеваемость во всех субъектах РФ, кроме г. Севастополь, Карачаево-Черкесской Республики, Ненецкого автономного округа Субъекты Российской Федерации с наиболее высокими показателями заболеваемости лямблиозом в 2023 году Источник Человек — зараженный лямблиями больной или бессимптомный носитель (лямблионоситель) Основной источник Разнообразные животные — научная дискуссия Механизм передачи Фекально-оральный С фекалиями инфицированного человека выделяются зрелые инвазионные цисты Инфицирующая доза Низкая 10–25 цист Проглатывание более 25 цист приводит к 100%-ному инфицированию Период выделения цист В среднем на 9-12-й дни после инфицирования Волнообразно с интервалами от 1 до 17 дней Может длиться многие месяцы Заразность В период стихания диареи Выделяется максимальное число цист Восприимчивость Часто дети в возрасте до 9 лет Мальчики в 2–3 раза чаще Группы высокого риска Путешественники Лица с низким уровнем гигиены и социальным статусом Лица из учреждений закрытого типа Гомосексуалисты Пациенты с иммунодефицитами Лица с ослабленным иммунитетом Больные с синдромом мальабсорбции Работники детских учреждений, ассенизационных и ирригационных служб, зоопарков, звериных питомников «Предрасположенность» к лямблиозу Люди с наличием HLA: B5, В14, DR3, DR4 и DR7–антигенов Гаплотипы А1, А9, В5 Пути распространения Водный Основной Цисты в 80% пресноводных водоемов и в 15% проб сточных вод Вода из непроверенных водоисточников Жизнеспособность в пресной воде при температуре 4–20˚ до 3-х месяцев, в молочных продуктах свыше 2 месяцев Устойчивы к хлору и к УФО Быстро погибают при кипячении, замораживание при -13 С жизнеспособность цист снижает до 1% Высушивание цист на воздухе в течение 24 ч приводит к их полной гибели Контактно-бытовой В детских коллективах младших возрастных групп Загрязненные руки детей и персонала, полы, ковры, игрушки, поверхность мебели и предметов в туалетах Пищевой Редко Употребление пищевых продуктов, инфицированных цистами лямблий, не подвергавшихся термической обработке Салаты, пудинги Инвазированный лямблиями работник пищеблока Бытовые насекомые В кишечнике мух остаются живыми от 30 часов до нескольких дней, в кишечнике тараканов до 8 суток Возможные пути и факторы передачи возбудителя лямблиоза МКБ А07.1–Жиардиаз [Лямблиоз] Классификация Клинические формы Латентная форма (лямблионосительство) Манифестная форма (с клиническими проявлениями) По тяжести Легкая Среднетяжелая Тяжелая По течению Острое Хроническое Клиническая картина Лямблиоз без клинических проявлений (латентный, лямблионосительство) Не сопровождается клинической симптоматикой Лямблиоз с клиническими проявлениями (манифестный) Чаще всего проявляется симптомами поражения ЖКТ Длительность ИП при манифестных формах От 7 до 28 дней, в среднем 2 недели Латентная форма Бессимптомно Обнаружение цист лямблий при копроскопии У иммунокомпетентных лиц эрадикация паразита без лечения в течение нескольких недель Ответная реакция системы местного иммунитета в виде нарастания концентрации секреторного иммуноглобулина A, что приводит к быстрой гибели и элиминации паразитов Манифестная форма Нарушение функций ЖКТ Снижение питания В некоторых случаях симптоматика ДЖВП В основном у детей и лиц молодого возраста Острое течение 5–7 дней Вздутие и болезненность живота в околопупочной области Диарея от 2–4 до 6–10 раз в сутки Стул пенистый, зловонный, с характерным жирным блеском, без крови и слизи Симптомы интоксикации не выражены Быстрая утомляемость, снижение работоспособности и эмоционального тонуса Приступы болей в животе, не связанные с едой В эпигастрии, пилородуоденальной и параумбиликальной области, правом подреберье Абдоминальный синдром Тошнота, отрыжка, изжога, горечь, чувство переполненного желудка, вздутие живота и снижение аппетита Возможен исход в лямблионосительство и хроническое течение Смена периодов нарастания и стихание клинической симптоматики Обычно протекает в легкой форме Среднетяжелое течение У детей раннего возраста, пациентов с сопутствующими заболеваниями ЖКТ и с выраженной иммуносупрессией Затяжные волнообразные эпизоды диареи Билиарная дисфункция Мальабсорбция Тяжелая острая диарея У детей в возрасте до 5 лет Хроническая инфекция может привести к потере массы тела и задержке роста Постинфекционный дефицит лактазы в 40% случаев После перенесенного лямблиоза и эрадикации паразита Полное выздоровление Может развиться СРК, функциональная диспепсия или СХУ Дифференциальная диагностика лямблиоза Исключение заболеваний Другие ОКИ, для которых типично развитие диареи Эшерихиоз, криптоспоридиоз, вызванный энтероинвазивными штаммами; сальмонеллез, шигеллез, иерсиниоз, кампилобактериоз, клостридиоз, вирусные диареи, пищевая токсикоинфекция, амебиаз Болезнь Крона СРК Непереносимость лактозы Целиакия Острый аппендицит НЯК Для лямблиоза характерно Отсутствие симптомов общей интоксикации Диарея до 6-10 раз в сутки Стул пенистый, зловонный без крови и слизи с резким запахом Умеренные боли, которые локализуются в верхней половине живота Метеоризм Волнообразное течение, склонность к рецидивам Дифференциальная диагностика лямблиоза с другими инфекционными заболеваниями желудочно-кишечного тракта Диагностика Критерии установления диагноза Анамнестические данные Контакт с больными ОКИ, нарушения в соблюдении правил личной гигиены, употребление воды из открытых водоемов, употребление некипяченой воды из родников и колодцев, употребление контаминированных продуктов питания Жалобы и данные физикального анамнеза Отсутствие признаков общей интоксикации Метеоризм Умеренные боли Преимущественно в верхней половине живота Признаки энтерита Обильный жидкий пенистый стул зеленого цвета с резким запахом, волнообразное течение, склонность к рецидивам Лабораторные исследования Обнаружение вегетативных форм лямблий в жидком стуле или дуоденальном содержимом Обнаружение цист в кашицеобразном или оформленном стуле Лечение Этиотропная терапия Только после установления окончательного диагноза Подтвержден прямыми микроскопическими методами Режим амбулаторный или общий стационарный Метронидазол Производные 5-нитроимидазола, эффективность от 70-90% Внутрь Взрослые 250 мг 3-4 раза в сутки в течение 5 суток Дети 2–5 лет 250 мг (в 2 приема) в течение 5 суток Дети 5–10 лет 375 мг в сутки (в 2 приема) в течение 5 суток Дети 10-15 лет 250 мг 2 раза в сутки в течение 5 суток Относительно короткий период полувыведения Орнидазол Производные 5-нитроимидазола Внутрь Взрослые 1,5 г однократно вечером Дети с массой тела 20-35 кг 40 мг/кг массы тела в сутки Дети с массой тела более 35 кг 1,5 г в сутки однократно Противопоказан детям до 3 лет и с массой тела менее 20 кг Длительный период полувыведения Секнидазол Производные 5-нитроимидазола Внутрь Взрослые Однократно в дозе 1,5–2,0 г Дети с 3 лет 30 мг/кг массы тела в сутки однократно, запивая небольшим количеством жидкости Длительный период полувыведения Тинидазол Производные 5-нитроимидазола Внутрь Взрослые 2 г внутрь однократно Дети старше 12 лет 50–75 мг/кг массы тела в сутки (не более 2 г) однократно после еды Длительный период полувыведения Албендазол Производные бензимидазола Внутрь Взрослые и дети старше 3 лет с массой тела более 10 кг 400 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней Дети с массой тела менее 10 кг 200 мг 1 раз в сутки в форме суспензии в течение 5 дней Таблетки противопоказаны детям до 3 лет Эффективность 83–96% Нифурател Производные нитрофурана Внутрь Взрослые 400 мг 2–3 раза в день Дети 15 мг/кг массы тела 2 раза в день после еды 7 дней Противопоказан детям с массой тела менее 20 кг Широкий спектр действия Эффективность более 90% Фуразолидон Производные нитрофурана Внутрь Взрослые 0,1 г 4 раза в сутки Дети от 3 лет 10 мг/кг массы тела в сутки в 3–4 приема Высшая разовая доза для взрослых 200 мг, суточная 800 мг Курс 5–10 дней Противопоказан у детей до 3 лет Ограниченное применение Эффективность более 88% Критерии клинической оценки эффективности противопаразитарной терапии Улучшение общего состояния больного Уменьшение частоты дефекации Нормализация стула Препараты, рекомендуемые в лечении лямблиоза у детей Стартовая терапия Нифурател Албендазол Метронидазол Фуразолидон Альтернативная терапия Тинидазол Препараты резерва Орнидазол Секнидазол Трехкратное контрольное микроскопическое исследование кала на яйца и личинки гельминтов с интервалом 2–3 дня через неделю после терапии Эффективность лечения 3 отрицательных результата копрологического исследования Патогенетическая и симптоматическая терапия Пробиотики В остром периоде и периоде реконвалесценции Saccharomyces boulardii CNCM I-745 Прямое противолямблиозное действие Lactobacillus acidophilus Bifidobacterium infantis Enterococcus faecium Bifidobacterium bifidum Bifidobacterium longum Bifidobacterium animalis subsp. lactis (BB-12) Lactobacillus rhamnosus GG Streptococcus thermophilus TH-4 Могут защищать от вызванных паразитами повреждений СО Могут снизить паразитарную нагрузку Гепатопротекторы и желчегонные препараты Коррекция ДЖВП Урсодезоксихолевая кислота 10 мг/кг/сутки Детям с массой тела менее 47 в форме суспензии Взрослым по 500-1000 мг/сутки (на ночь) внутрь Диетотерапия Диетическое лечебное питание Стол №4э, 4аг (II вариант) В остром периоде и во время этиотропной терапии Повышенное содержание белка Нормальное количество жиров, сложных углеводов Ограничение легкоусвояемых углеводов Исключение молочных продуктов Продукты, являющиеся нутритивными сорбентами Каши, отруби, печеные яблоки, груши, сухофрукты, растительное масло Исключение продуктов и блюд, оказывающих механическое и химическое раздражение ЖКТ Молоко, консервы, копчености, острые и пряные блюда, сырые овощи и фрукты Дробно, 4–6 раз в сутки каждые 4-6 часов Можно слизистые супы, блюда из измельченного или протертого мяса, отварная нежирная рыба, омлет, каши, творог, тертые сырые яблоки Расширение диеты с 2–5-го дня после купирования диареи — стол №5 Блюда в отварном, тушеном, запеченном, протертом и не протертом виде, на пару Температура пищи от 15 до 60-65 градусов Свободная жидкость 1,5-2 л Режим питания дробный, 4-6 раз в день Белки 110-120 г, в т.ч. животные, 45-60 г; жиры общие 80-90 г, в т.ч. растительные 30 г, углеводы общие 250-350 г, в т.ч. моно- и дисахариды 30-40 г; энергетическая ценность 2080-2690 ккал Алгоритмы действий врача Медицинская реабилитация Не показана Профилактика и ДН Профилактика Изоляция больного не требуется Передача возбудителя от человека к человеку в обычных условиях полностью исключается Специфическая профилактика Не проводится Неспецифическая профилактика Активное выявление источников инфекции При обращении за медицинской помощью в ЛПУ Во время медицинских осмотров При наблюдении за лицами, контактировавшими с больными и лямблионосителями Диспансерное наблюдение Контроль качества за эффективностью лечения Через 5–6 дней после окончания терапии 2-х, 3-х кратный копрологический анализ с интервалом 1–2 дня При положительных результатах Повторная терапия При отрицательных результатах Снятие с ДН Допуск к работе и учебе Работники пищевых предприятий и лица, приравненные к ним при положительных результатах контрольного обследования, проведенного после повторного курса лечения Перевод на другую работу, не связанную с производством, хранением, транспортировкой и реализацией продуктов питания и водоснабжения До выздоровления Если выделение лямблий продолжается более 3 месяцев Пожизненно перевод на работу, не связанную с продуктами питания и водоснабжением Организация медицинской помощи Амбулаторные условиях или условия дневного стационара Госпитализация по клиническим и эпидемиологическим показаниям Относящиеся к группе риска ВИЧ-инфицированные Пациенты с ИДС С затяжным и хроническим течением лямблиоза в периоды обострения, которые страдают тяжелыми сопутствующими заболеваниями Декретированные группы при невозможности амбулаторного лечения Выписка из стационара При клиническом выздоровлении и отрицательных результатах микроскопического исследования кала Работники пищевых предприятий и лица, приравненные к ним Допуск к работе только после контроля качества терапии Больные, не относящиеся к указанным выше категориям Допуск к работе на основании справки о выздоровлении и при наличии однократного отрицательного результата паразитологического исследования кала Форма оказания медицинской помощи Плановая Условия оказания медицинских услуг Медицинская помощь оказывается в виде Первичной медико-санитарной помощи Специализированной, в том числе высокотехнологичной Медицинская помощь взрослым больным оказывается в следующих условиях Амбулаторно В дневном стационаре Стационарно ПМСП Амбулаторные условия и условия дневного стационара Первичная доврачебная МСП в амбулаторных условиях В ФАП Первичная врачебная МСП в амбулаторных условиях Врач-терапевт участковый Врач общей практики Первичная специализированная МСП в амбулаторных условиях Врач-инфекционист Специализированная, в том числе высокотехнологичная в условиях стационара Врач-инфекционист Профилактика, диагностика, лечение, медицинская реабилитация Лечение осуществляется Стационар (по направлению) Врач-терапевт участковый Врач-инфекционист Врач общей практики (семейный врач) Медицинские работники, выявившие лямблиоз Дополнительная информация Не предусмотрено Критерии оценки качества № Критерии качества Оценка выполнения 1 Проведено определение РНК ротавирусов (Rotavirus gr. A) в образцах фекалий методом ПЦР, определение антигенов ротавирусов (Rotavirus gr.A) в образцах фекалий, иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на ротавирус, молекулярно-биологическое исследование фекалий на калицивирусы (норовирусы, саповирусы), (Caliciviridae (Norovirus, Sapovirus)), микробиологическое (культуральное) исследование фекалий/ректального мазка на микроорганизмы рода сальмонелла (Salmonella spp.), микробиологическое (культуральное) исследование фекалий/ректального мазка на микроорганизмы рода шигелла (Shigella spp.) с определением чувствительности к антибактериальным препаратам, микробиологическое (культуральное) исследование фекалий/ректального мазка на диарогенные эшерихии (EHEC, EPEC, ETEC, EAgEC, EIEC) Да/Нет 2 Проведено копрологическое исследование, микроскопическое исследование кала на простейшие, микроскопическое исследование кала на простейшие с применением методов обогащения Да/Нет 3 Проведено иммунохроматографическое экспресси-сследование кала на кишечные лямблии (Giardia intestinalis) у пациентов с отрицательными результатами микроскопического исследования фекалий на цисты лямблий Да/Нет 4 Проведен общий (клинический) анализ крови развернутый Да/Нет 5 Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня общего билирубина в крови, уровня свободного и связанного билирубина в крови, определение активности аланинаминотрансферазы и определение активности аспартатаминотрансферазы (АлАТ, АсАТ) в крови, определение активности гамма-глютамилтрансферазы (ГГТП) Да/Нет 6 Проведено микроскопическое исследование кала на яйца и личинки гельминтов и микроскопическое исследование отпечатков с поверхности перианальных складок на яйца гельминтов Да/Нет 7 Выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) Да/Нет 8 Назначена антипаразитарная терапия пациенту с подтвержденным микроскопическим методом диагнозом лямблиоза Да/Нет О рекомендации Разработчик клинической рекомендации Национальная ассоциация специалистов по инфекционным болезням имени академика В.И. Покровского Год утверждения: 2024 Пересмотр не позднее: 2026