Медицинская помощь матери при установленном или предполагаемом несоответствии размеров таза и плода. Лицевое, лобное или подбородочное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери

Определение Несоответствие размеров плода и таза матери Дисбаланс между размерами предлежащей части плода и таза матери, препятствующий его продвижению по родовому каналу Переднеголовное предлежание Вариант головного предлежания плода, который формируется в результате ее легкого разгибания Ведущей точкой является область большого родничка, а плоскость большого сегмента головки проходит через прямой размер (12 см) Лобное предлежание Вариант головного предлежания плода, который формируется в результате ее умеренного разгибания Ведущей точкой является надбровье, плоскость большого сегмента проходит через большой косой размер (13 см) Лицевое предлежание Вариант головного предлежания плода, который формируется в результате ее максимального разгибания Ведущей точкой является подбородок, а плоскость большого сегмента головки проходит через вертикальный размер (9,5 см) Этиология и патогенез Причины несоответствия размеров таза и плода в родах Уменьшенные размеры костного таза (анатомический узкий таз) Чрезмерно большие размеры плода С середины 1970х годов прослеживается возрастание массы тела плода при рождении. В течение последних 30 лет отмечен 15-25% рост частоты макросомии, которая встречается в 5-20% родов, значительно повышая вероятность несоответствия размеров головки плода и таза матери в родах Неблагоприятное вставление его предлежащей части Сочетание этих факторов Также важное значение имеет характер родовой деятельности Любое уменьшение размеров таза может привести к развитию клинически узкого таза Факторы неправильного формирования таза Антенатальный период Нарушение обмена веществ (особенно минерального) между матерью и плодом Большую роль при этом играет диета беременной, в которой наблюдается дисбаланс витаминов и микроэлементов Период новорожденности и раннего детства Неполноценное вскармливание Плохие жилищно-бытовые условия Неадекватное питание Рахит Тяжелый детский труд Перенесенные инфекционные заболевания (костный туберкулез, полиомиелит) Травмы таза, позвоночника, нижних конечностей Период полового созревания Значительные эмоциональные и физические нагрузки Стрессовые ситуации Усиленные занятия спортом Воздействие фактора акселерации Гормональный дисбаланс Нерациональный выбор постоянно используемой обуви Материнский рост отражает состояние питания людей с детства, отклонения в нем наблюдаются, если в детстве женщина перенесла рахит или остеомиелит Беременность в подростковом возрасте также вызывает проблемы так как костный таз еще не завершил свое формирование Клинически узкий таз Значимо чаще встречаются при клинически узком тазе Низкий рост Уменьшение межвертельного размера таза, поперечного и продольного размеров пояснично-крестцового ромба Михаэлиса Отношение роста беременной к высоте дна матки = менее 4,7 Эти измерения используют в качестве скринингового метода при его прогнозировании Данные КТ показали, что женщины с уменьшенным прямым размером выхода таза и узким лонным углом имеют повышенные риски затрудненных родов, требующих оперативного родоразрешения В качестве дополнительного объективного метода оценки размеров полости таза используют МР-пельвиметрию, которая не оказывает лучевой нагрузки Другая возможная причина несоответствия размеров таза матери и головки плода – разгибательное предлежание головки плода (1% родов) К разгибательным предлежаниям головки плода наиболее часто приводят Анатомическое сужение таза (особенно плоский таз) Крупный плод или задержка роста плода Снижение тонуса матки и дискоординация родовой деятельности Короткость пуповины Снижение тонуса мышц передней брюшной стенки Снижение тонуса мускулатуры тазового дна Опухоль щитовидной железы плода Тугоподвижность атлантозатылочного сустава плода Эпидемиология Несоответствие размеров таза и плода встречается в 1,3-17% родов Сочетается с возрастанием частоты оперативного родоразрешения, перинатальной и материнской заболеваемости и смертности Анатомическое сужение таза увеличивает вероятность несоответствия размеров таза и плода в 2,8 раза Анатомический узкий таз встречается в 1,04-7,7% наблюдений I степень сужения таза — 96,8% II степень сужения таза — 3,18% III степень сужения таза — 0,02% В последние годы наблюдается изменение структуры анатомически узких тазов со снижением частоты классических форм с выраженным сужением и увеличением стертых форм МКБ О33._ Медицинская помощь матери при установленном или предполагаемом несоответствие размеров таза и плода 0-_, деформация костей таза, приводящая к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери 1-_, равномерно суженный таз, приводящий к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери 2-_, сужение входа таза, приводящее к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери 3-_, сужение выхода таза, приводящее к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери 4-_, диспропорция смешанного материнского и плодного происхождения, требующая предоставления медицинской помощи матери 5-_, крупные размеры плода, приводящие к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери 6-_, гидроцефалия плода, приводящая к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери 8-_, диспропорция вследствие других причин, требующая предоставления медицинской помощи матери 9-_, диспропорция, требующая предоставления медицинской помощи матери, неуточненная O65._ Затрудненные роды вследствие аномалии таза у матери 0-_, затрудненные роды вследствие деформации таза 1-_, затрудненные роды вследствие равномерно суженного таза 2-_, затрудненные роды вследствие сужения входа таза 3-_, затрудненные роды вследствие сужения выходного отверстия и среднего диаметра таза 4-_, затрудненные роды вследствие несоответствия размеров таза и плода неуточненного 5-_, затрудненные роды вследствие аномалии органов таза у матери 8-_, затрудненные роды вследствие других аномалий таза у матери 9-_, затрудненные роды вследствие аномалии таза у матери неуточненной O32._ Медицинская помощь матери при установленном или предполагаемом неправильном предлежании плода 3-_, лицевое, лобное или подбородочное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери O64._ Затрудненные роды вследствие неправильного положения или предлежания плода 2-_, затрудненные роды вследствие лицевого предлежания 3-_, затрудненные роды вследствие лобного предлежания Классификация С позиций емкости таза, как основы родового канала, различают Нормальный таз Пограничный таз Узкий таз Единой общепризнанной классификации анатомически узких тазов в настоящее время нет Классификация узкого таза по форме Caldwell-Moloy (1933, 1934) Гинекоидный Антропоидный Андроидный Платипелоидный Смешанная форма Классификация по форме и частоте встречаемости Часто встречающиеся формы узкого таза Поперечносуженный таз (45,2%) Плоский таз: простой плоский таз — Девентеровский (13,6%), плоскорахитический (6,5%), таз с уменьшением прямого размера широкой части полости (21,8%) Общеравномерносуженный таз (8,5%) Редко встречающиеся формы узкого таза (4,4%) Кососмещённый и кососуженный таз Таз, суженный экзостозами, костными опухолями вследствие переломов таза со смещением Другие формы таза (ассимиляционный, воронкообразный, кифотический, остеомалятический, спондилолистетический, расщепленный, открытый спереди таз) Таз, суженный за счет опухолей яичников, матки, расположенных в полости малого таза частично или полностью Классификация анатомически узких тазов по степени сужения А.Ф. Пальмова I степень: истинная конъюгата 10,5 — 9,1 см (96,8 %) II степень: 9,0 — 7,6 см (3,18 %) III степень: 7,5 — 6,6 см (0,02 %) IV степень: менее 6,5 см (0,0 %) Степень сужения поперечно-суженного таза определяют по величине поперечного диаметра плоскости входа в малый таз I степень сужения — поперечный размер входа 12,5 — 11,5 см II степень сужения — поперечный диаметр 11,4 — 10,5 см III степень сужения — поперечный диаметр входа менее 10,5 см О рекомендации Разработчик клинической рекомендации Российское общество акушеров-гинекологов Год утверждения: 2023 Пересмотр не позднее: 2025