Медико-социальная экспертиза 2024

С чего начать формировать посыльный лист? В данной статье будут рассмотрены основные шаги по формированию посыльного листа. Шаг 1. Определение показаний для направления на МСЭ Определение показаний для направления на МСЭ – приказ Минтруда РФ от 27.08.2019 N 585н В данном приказе прописаны клинико-функциональные нарушения функций организма и указан процент стойких нарушений функций Соответственно, направлению подлежат пациенты имеющие данный процент нарушенных функций от 40% и до 100 Менее 40% - инвалидность не устанавливается Шаг 2. Направление на врачебную комиссию Согласно Постановлению Правительства РФ от 5 апреля 2022 г. № 588 лечащий врач должен направить пациента на Врачебную комиссию , которая примет решение о наличии показаний для направления пациента на МСЭ С этого дня (принятия решения ВК) у медицинской организации будет 30 дней для обследований, формирования электронного посыльного листа и направление пациента на МСЭ ПАЦИЕНТ оформляет согласие на МСЭ, где указывает порядок проведения: ОЧНОЕ или ЗАОЧНОЕ ПЕРВИЧНОЕ направление на МСЭ должно проходить через процедуру ВК !!! Повторное направление (перекомиссия) – как минимум через согласование с заведующим отделением или председателем ВК Шаг 3. Определиться с перечнем обследований, узкими специалистам При положительном решении о направлении на МСЭ необходимо определиться с перечнем обследований, узкими специалистами , которые пациенту нужны Для этого есть Приказ Минтруда России и Минздрава России № 259н/238н от 16 мая 2024г. (ранее это 402/631 приказ от 2021г.), в котором на каждую нозологию указан необходимый перечень N.B! Запомни: в начале каждого класса заболеваний УКАЗАН ОБЩИЙ перечень обследований для данной нозологической группы диагнозов! У всех нозологий всегда ПЯТЕРКА: 1. ОАК 2. ОАМ 3. Биохимия 4. ЭКГ 5. Рентген грудной клетки или ФОГ Существует два вида направлений: Первичное Повторное (перекомиссия) В чем разница? А разница в том, что при первичном направлении, бюро МСЭ не знает пациента и не знает его заболевание. Дать эту информацию должен врач, заполняющий посыльный лист При повторном направлении на МСЭ – пациент уже имеет «историю» с чем он ранее направлялся, и переписывать её заново уже не имеет никакого смысла Шаг 3.1. Первичное направление В п.23 посыльного листа указывается ГОД с которого пациент наблюдается в медицинской организации В п.24 анамнез заболевания - при первичном направлении необходимо в полном объеме указать: С какого времени болен Кем и где наблюдался Какие методы лечения применялись Был ли этап стационарного лечения, какие результаты Какие препараты в настоящее время применяет пациент ПОЧЕМУ направляется на МСЭ – «имеются стойкие признаки нарушений функций организма в виде…….» Далее «вставляется» ЭПИКРИЗ из стационара (если имеется), наиболее «свежий» или «последний» В п.25 анамнез жизни указывается общая информация: Рост и развитие по возрасту, ВИЧ ГЕПАТИТЫ ТБС – отрицает , и т.д. ЕСЛИ в этом пункте Вы указали хронические заболевания: гипертония, ИБС или ещё какой-нибудь «недуг» – И ПРИ ЭТОМ не отразили эти заболевания в диагнозе – Вам ВЕРНУТ данный посыльный лист !!! п.27 (результаты реабилитации и ИПР) при ПЕРВИЧНОМ направлении НЕ ЗАПОЛНЯЕТСЯ !!! В п.29.1 указываются ЖАЛОБЫ пациента по ВСЕМ заболеваниям, которые Вы укажите в диагнозе. Далее в окне указывается ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС (состояние) А еще ниже в свободные окне указываем все осмотры специалистов, которые нам нужны Сложности в осмотрах узких специалистов Когда Вы переносите в посыльный лист осмотры узких специалистов, часто возникают несоответствия в жалобах, объективном статусе пациента и диагнозе Например: в осмотре ревматолога указаны градусы движения в суставах, соответствующие ФНС 2, а в осмотре хирурга-травматолога – ФНС 3. Или, в осмотре невролога – пациент двигается сам, а в заключительном диагнозе – плегия или парезы с выраженными нарушениями функций. Из-за этих разногласий часто МСЭ просто возвращает посыльный лист Что делать в данной ситуации? Ответ очевиден – если есть подобные несоответствия, то необходимо чтобы специалист исправил данные своего осмотра и диагноза Т.о. осмотры ВСЕХ врачей, включенных в посыльный лист, должны иметь четкую логическую связь – ЖАЛОБЫ, АНАМНЕЗ, ОБЪЕКТИВНЫЙ ОСМОТР и должны соответствовать ДИАГНОЗУ пациента ЗОЛОТОЕ ПРАВИЛО Жалобы + Анамнез + Осмотр = Диагноз Обследования Вносятся в посыльный лист те обследования, которые необходимы согласно 259н/238н приказу На каждую нозологию указаны свои ВИДЫ обследований и СРОКИ их действия Приказ 259н/238н обновился в 2024г ., в нем есть существенные изменения, например, большинство обследований при первичном направлении действует уже 90 дней , а не 60, как было ранее При наличии у пациента ХБП – теперь требуется консультация нефролога ИЛИ врача-терапевта, а ранее был только нефролог и т.д. СОГЛАСОВЫВАТЬ перечень обследований и врачей-специалистов необходимо ВСЕГДА с данным приказом Невыполнение перечня обследований может стать законным поводом для возврата посыльного листа из МСЭ Первый столбец с обследованиями – это ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ Второй столбец - ТОЛЬКО при наличии показаний (в данном случае МРТ ГМ при подозрении намтс.) И не забывайте про ПЯТЕРКУ – ФОГ, ОАК, ОАМ, БХ, ЭКГ !!! Как только у Вас получилось заполнить ОСНОВУ причин направления на МСЭ – жалобы, анамнез, данные осмотров, обследования - НЕОБХОДИМО посмотреть еще раз на ДИАГНОЗ ! ВСЕ указанные диагнозы должны быть подтверждены обследованиями Т.е. если Вы указали несколько диагнозов , то по каждой нозологической группе заполняются и обследования в посыльном листе по приказу 259/238 Из данного примера, в посыльном листе, должны быть отражены обследования как по основному заболеванию – J45.0, так и по сопутствующим – I11.9, H52.4 В п.35 посыльного листа необходимо указать средства реабилитации – ЧАСТО этот пункт игнорируется, что приводит к необходимости повторной «переработке» или вообще к формированию повторного оформления на МСЭ Средства реабилитации часто указываются в осмотре узких специалистов, их просто нужно перенести – например: трость опорная, кресло-каталка и т.д. Врач, заполняющий посыльный лист может сам определить нуждаемость пациента – изучив приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 5 марта 2021 г. № 106н «Об утверждении перечня показаний и противопоказаний для обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации» Если у Вас всё получилось заполнить и Вы всё проверили и посыльный лист ГОТОВ, осталось только перепроверить «официальную» часть – это место работы, должность, стаж, заполнить состав врачебной комиссии и СОХРАНИТЬ посыльный лист! После этого смело отправляйте на ВК Шаг 3.2. Повторное направление (перекомиссия) Повторное направление на МСЭ (в народе – перекомиссия) имеет свои особенности, оно на 50% легче, чем первичное направление, имеется уже доказанный диагноз от которого и идет вся «пляска» Последовательность действий Необходимо уточнить какая группа инвалидности была уже ранее установлена, на какой срок, и до какого времени Вся информация содержится в «розовой» справке инвалида Необходимо ознакомиться с картой ИПР (ПРП) инвалида – истребовать её у пациента, там уже могут быть указаны средства реабилитации, которые ранее назначались пациенту, в них мало что меняется, поэтому информация будет актуальна Самая желательная информация – это заключение предыдущего ВК, или сам посыльный лист, который формировался ранее, при установлении группы инвалидности – там содержится ДИАГНОЗ, с чем пациенту дали группу Необходимо уточнить: динамика состояния пациента за предшествующий период, наличие НОВЫХ заболеваний, или появления НОВЫХ осложнений, наличие госпитализаций за период наблюдения. Т.е. что произошло с пациентом за период от предыдущего освидетельствования на МСЭ до настоящего времени При известном диагнозе, с чем пациент будет повторно направлен на МСЭ, формируется перечень необходимых обследований и «набор» узких специалистов согласно приказу 259/238 Как только пациент Вам предоставил все необходимые документы, необходимо оценить динамику и наличия показаний для направления на МСЭ – т.е. опять же, по 585 приказу, оценить клинико-фукциональные нарушения организма При наличии показаний приступаем к формированию посыльного листа (ф088/у), предварительно взяв согласие пациента (очно, заочно) Если есть сомнения - направить на ВК, либо проконсультироваться с зав.отделением о необходимости повторного направления на МСЭ Пример: у пациента на фоне Гипертонической болезни было ХБП С4, с чем и дали ранее группу инвалидности. Но за годовой период, на фоне лечения, состояние стабилизировалось, и АГ стала контролируемой, а по контролю СКФ – ХБП уже не С4, а С2 – которое не подлежит инвалидизации по 585 приказу. В таких случаях, ДО формирования посыльного листа, пациент со всеми обследованиями направляется на ВК, которое, рассмотрев все результаты, вынесет решение – направить или не направить пациента на МСЭ Лечащий врач САМОЛИЧНО не наделен функцией отказа пациенту в направлении на МСЭ, необходимо заключение ВК Если есть показания – заполняем ф088/у (посыльный лист) Особенности заполнения ф.088/у при перекомиссии на МСЭ В п.23 посыльного листа указывается ГОД с которого пациент наблюдается в медицинской организации В п.24 анамнез заболевания - при повторном направлении указывается: с чем пациент наблюдался (диагнозы), какое лечение проведено (перечень препаратов, периоды стационарного лечения при наличии), какая динамика состояния, какие имеются стойкие нарушения Шаг 3.3. Повторное направление – УСИЛЕНИЕ группы инвалидности У пациента может быть бессрочная 3 или 2 группа инвалидности, но, в процессе жизнедеятельности, например, возникли осложнения заболевания или новое заболевание, которое значительно ухудшило и качество жизни, и прогноз, и реабилитационный потенциал В таких ситуациях лечащий врач рассматривает вариант направления на МСЭ с целью усиления группы инвалидности, предварительно согласовав с зав.отделением или ВК о целесообразности данного направления Особенности заполнения ф.088/у при направлении на МСЭ с целью усиления гр.инвалидности Последовательность действий как и при повторном направлении НО В п.24 анамнез заболевания – указывается, какая группа инвалидности ранее была установлена и с ЧЕМ. Какие виды лечения получал по основному заболеванию Далее необходимо указать, что в 20..г у пациента было диагностировано ….. Проведены такие-то методы лечения, проходил стационарное лечение с диагнозом … Учитывая вновь диагностированное состояние, или наличие осложнений основного заболевания, проведенных методов лечения (в основном – хирургических) имеются стойкие нарушения функций организма, направляется на МСЭ с целью усиления группы инвалидности Перечень обследований и «набор» узких специалистов должен соответствовать ВСЕМ диагнозам, согласно перечню по приказу 259/238 Диагноз основного заболевания, по которому у пациента уже имеется группа инвалидности должен быть сохранен, он может оставаться основным, либо сместится на сопутствующий, если, в настоящее время, новый диагноз будет другим и более значимым Пример Был диагноз Сахарного диабета, возникло осложнение в виде ХБП С4. При этом диагноз СД не поменяет положение, он останется основным, но добавится сторока – осложнение – ХБП С4 Был диагноз ИБС, ХСН 2а. Появился новый диагноз – ЗНО прямой кишки с мтс в легкие, который и станет основным, а диагноз ИБС простой уйдет в сопутствующую патологию НО ПЕРЕЧЕНЬ ОБСЛЕДОВАНИЙ ДОЛЖЕН БЫТЬ СОГЛАСНО ВСЕМ ДИАГНОЗАМ УКАЗАННЫМ в посыльном листе Основная ошибка при направлении на усиление группы инвалидности – это отсутствие предшествующего диагноза, с которым у пациента уже установлена ранее группа инвалидности От автора Автор статьи - Акатьев Андрей Владимирович, AAW24@yandex.ru. Врач-терапевт, заведующий терапевтическим отделением, член ВК ГАУЗ ГБ № 3 г.Магнитогорска. Направление на МСЭ очень часто ложится на плечи первичного звена нашего здравоохранения и пугает не только участковых терапевтов, но и многих узкопрофильных специалистов В самом формировании ф088/у на МСЭ есть свои сложности, свои особенности За 2023 год мною было направлено порядка 500-600 посыльных листов, как первичных, так и повторных - возврат составил менее 1%, что говорит о правильно проделанной работе В данной работе главное уделить внимание на те приказы, которые регламентируют установление группы инвалидности, а это: Приказ Минтруда России от 27.08.2019 N 585н Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16.05.2024 № 259н/238н Постановление Правительства РФ от 5 апреля 2022 г. № 588 Зная эти приказы, правильно выстраивая логическую цепочку при направлении на МСЭ, используя данные рекомендации можно значительно облегчить свою работу