Механическая желтуха неопухолевого генеза

Определение Механическая желтуха (МЖ, синдром механической желтухи, обтурационная желтуха) Угрожающее жизни состояние, развивающееся из-за нарушения пассажа желчи из печени по внутри- и внепечёночным желчным протокам в ДПК, проявляющееся комплексом симптомов, возникающее вследствие ЖКБ и ее осложнений, осложнений хирургических операций, доброкачественных заболеваний органов гепатопанкреатобилиарной области, осложнений хирургических операций Этиология и патогенез Этиология МЖ неопухолевого генеза (60%) ЖКБ, осложнённая холедохолитиазом Стриктуры желчных протоков Стеноз БСДК Воспалительные заболевания Острый холецистит Холангит Панкреатит (острый/хронический) Киста головки поджелудочной железы Паразитарные заболевания печени и желчных протоков Описторхоз Аскаридоз Эхинококкоз Альвеококкоз Пороки развития Кисты желчных протоков Парапапиллярный дивертикул МЖ опухолевого генеза (20%) Патогенез Нарушение поступления желчи в ДПК Желчная гипертензия Подавляется секреция билирубина гепатоцитами (холестаз) Расширяются желчные протоки Гипербилирубиемия Нарушение обмена билирубина Ахолия Транслокация бактерий и эндотоксинов из кишечника в кровь воротной вены Стеаторрея Микрососудистый тромбоз в почках Гепато-ренальный синдром Нарастание мочевины и креатинина Нарушение белковосинтетической и антитоксической функции печени Нарушение гемостаза Патогенез гепато-ренального синдрома. Источник: https://app.lecturio.com/#/article/4114?return=__app__%2Fsearch%2Fconcepts%2FMechanical%2520jaundice Отёк нижних конечностей при гепаторенальном синдроме. Источник: https://app.lecturio.com/#/article/4114?return=__app__%2Fsearch%2Fconcepts%2FMechanical%2520jaundice Проникновение эндотоксинов через ГЭБ Печёночная энцефалопатия Эпидемиология ЖКБ страдают — 30% старше 70 лет Опухолевая МЖ — 50-60 лет Паразитарная МЖ — в эндемичных регионах — Сибири, Дальнем востоке, среднеазиатских республиках и в регионах Северного Кавказа МКБ К80.3 — Камни желчного протока с холангитом К80.4 — Камни желчного протока с холециститом К80.5 — Камни желчного протока без холангита или холецистита К83.0 — Холангит К83.1 — Закупорка желчного протока Классификация По уровню блока желчных протоков «Высокий» блок – выше места впадения пузырного протока в общий печёночный проток «Низкий» блок – ниже места впадения пузырного протока в ОЖП По уровню гипербилирубинемии Лёгкая степень – 170 мкмоль/л Классификация Гальперина Э.И. (2014) Легкая степень (класс А) — ≤ 5 баллов Средняя степень (класс В) — 6-15 баллов Тяжелая степень (класс С) — ˃ 16 баллов Осложнения МЖ Острый холангит Печёночная недостаточность Печеночно-почечная недостаточность Тромбо-геморрагический синдром Апостематоз печени Абсцессы печени Клиническая картина МЖ при холедохолитиазе Быстро нарастает Транзиторный характер Болевой синдром Лихорадка при холангите МЖ при ЗНО Медленное и постепенное начало Отсутствие болевого синдрома Потеря веса МЖ после ХЦЭ Возникает при резидуальном холедохолитиазе/повреждении желчного протока Лечение Экстренная госпитализация в стационар Задачи Восстановление оттока желчи Ликвидация желчной гипертензии Профилактика и лечение осложнений МЖ Алгоритмы действий врача Алгоритм дифференциальной диагностики Алгоритм хирургического лечения МЖ Медицинская реабилитация I этап — отделения по профилю оказания специализированной помощи II этап — отделения медицинской реабилитации III этап — реабилитационное отделении поликлиники, стационара, санатория Задачи Уменьшение боли Ранняя активизация Нормализации микрофлоры толстой кишки Улучшение БХ показателей крови Снижение тревожно-депрессивных проявлений Уменьшение диспепсии Показаны санатории гастроэнтерологического профиля и специализированные реабилитационные отделения через 2-3 недели после операции Профилактика и ДН Цели Своевременное лечение заболеваний печени, жёлчных протоков, ПЖЖ Регулярное диспансерное наблюдение Эхинококкоз, альвеококкоз После операции ХТ – альбендазол 10-15 мг/кг веса, мебендазол 40-50 мг/кг веса – 1 месяц курс, 2 недели перерыв – 3-6 курсов Особенное внимание Множественное и сочетанное поражение Диссеминированный процесс Самопроизвольное/случайное нарушение целостности кистозных образований В п/о периоде в первый год ОАК ИФА УЗИ печени и ЖВП 3р/год КТ ОБП в 6, 12 месяцев, дальше раз в год Аскаридоз — регулярное применение антигельминтных препаратов Описторхоз Дегельминтизация УЗИ печени и ЖВП 1 р/год и более Антипаразитарные препараты Санпросвет работа Организация медицинской помощи Догоспитальный этап — госпитализация в многопрофильный хирургический стационар Постгоспитальный этап — дообследование, планирование ХЦЭ после разрешения МЖ на фоне холедохолитиаза Дополнительная информация На исход заболевания влияют Ургентная хирургия Острый аппендицит Перфорация полого органа Острая ишемия кишечника Мезентериальный тромбоз Ущемлённая грыжа ОКН ЖКК ОИМ ССЗ Постинфарктный кардиосклероз Безболевая ишемия миокарда Перикардит Аневризма аорты ГБ III степени Стенокардия напряжения Нестабильная стенокардия Клинически значимые нарушения ритма и проводимости ФП/ТП Частая ЖЭ по типу би(три)геминии Желудочковая тахикардия ПБЛНПГ Трёхпучковая блокада пучка Гиса ФЖ Синоаурикулярная блокада >I степени Атриовентрикулярная блокада II-III степени Синдром Фредерика ХСН III-IV степени по NYHA Хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации ТЭЛА ОНМК ТИА Острая пневмония, плеврит ОПН ХПН с СКФ 40 кг/м2) В анамнезе Онкологические заболевания Туберкулёз Положительная реакция на ВИЧ, гепатит В и С, сифилис Гиперчувствительность к Ig и другим препаратам крови Поливалентная аллергия Критерии оценки качества № Критерии оценки УДД УУР 1 Выполнен осмотр врачом-хирургом не позднее 1 часа от момента поступления в стационар 2а В 2 Выполнен БХ анализ крови (билирубин, ЩФ, АЛТ, АСТ, амилаза, мочевина, глюкоза) 1а А 3 Выполнено УЗИ ОБП не позднее 2 часов от момента поступления в стационар; лабораторные, эндоскопические и рентген-радиологические исследования для уточнения причины МЖ (по показаниям) 2а В 4 Выполнена верификация причины МЖ до начала лечения, за исключением случаев хирургического лечения 3 C 5 Выполнена консультация врача инфекциониста при подозрении или наличия паразитарной причины МЖ 2b В 6 Начато проведение предоперационной подготовки не позднее 2-6 часов от момента поступления в стационар (при наличии неотложных показаний) 2а В 7 Выполнено хирургическое вмешательство не позднее 6 часов от момента поступления в стационар (при наличии неотложных показаний) 1b А 8 Выполнено радикальное устранение причины МЖ (при имеющихся условиях) 1а А 9 Выполнена декомпрессия желчных ходов с применением эндоскопического, чрескожного и хирургического лечения в объёме, соответствующем указанными в рекомендациях (по показаниям) 1а А 10 Выполнено бактериологическое исследование желчи и экссудата из БП с определением чувствительности возбудителя к АБ и другим лекарственным препаратам (при различных видах вмешательств) 1b А 11 Определен конкретный вид завершения оперативного вмешательства 1а А 12 Выполнение анестезии в соответствии с объемом оперативного вмешательства и тяжестью состояния пациента 3 C 13 Выполнение гистологического исследования удаленного препарата, с указанием параметров в соответствии с рекомендациями (у больных, кому выполнено эндоскопическое и хирургическое лечение) 3 C 14 Выполнены адекватная интенсивная и АБТ 1а А 15 При онкологической причине заболевания выполнено стадирование опухолевого процесса до начала противоопухолевого лечения (классификация TNM) 2a B 16 Выполнена консультация онколога-химиотерапевта при противопоказаниях к хирургическому лечению 3 C 17 Выполнение периоперационной АБП 1a A 18 Выполнение тромбопрофилактики п/о осложнений (при условии отсутствия противопоказаний к её проведению; у больных, кому выполнено хирургическое лечение) 1a A 19 Отсутствие кровотечений в раннем п/о периоде (у больных, кому выполнено эндоскопическое, чрескожное и хирургическое лечение) 3 C 20 Проведение комбинированной ХТ больному распространенным неоперабельным опухолевым процессом при удовлетворительном состоянии (после консультации онколога) 1b A 21 Дренирование, стентирование желчных протоков, наложение билиодигестивных анастомозов при МЖ 2а В 22 АБТ острого, холангита при дренировании желчных протоков 1а А 23 Выполнена профилактика п/о осложнений в период госпитализации 1b А О рекомендации Разработчик клинической рекомендации Общероссийская общественная организация “Российское общество хирургов” Год утверждения: 202- (проект, ещё не утверждено) Пересмотр не позднее: 202-