Меланома кожи и слизистых оболочек

Определение Меланома кожи Злокачественная опухоль нейроэктодермального происхождения, исходящая из меланоцитов (пигментных клеток) кожи В некоторых случаях при наличии отдаленных метастазов первичный очаг на коже (или в других органах) не может быть обнаружен (например, вследствие так называемой спонтанной регрессии первичной опухоли или удаления очага во время медицинской или косметологической манипуляции без морфологического исследования) – такую болезнь называть метастазами меланомы без выявленного первичного очага С учетом того, что меланоциты в норме представлены в различных органах (включая слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта, половых путей, мозговые оболочки, сосудистую оболочку глаза и др.), первичная опухоль (меланома) может возникнуть в любом из этих органов В этом случае опухоль называть меланомой соответствующего органа, например, меланомой слизистой оболочки подвздошной кишки или меланомой сосудистой оболочки глаза Этиология и патогенез Не существует единого этиологического фактора для развития меланомы Самым значимым фактором риска спорадических (ненаследственных) форм меланомы кожи является воздействие на кожу ультрафиолетового излучения типа В (длина волны 290–320 нм) и типа А (длина волны 320–400 нм) При этом чувствительность кожи к ультрафиолетовому воздействию различается у людей и может быть классифицирована на 6 типов, где 1-й и 2-й отличаются наибольшей чувствительностью (и, соответственно, вероятностью возникновения солнечного ожога), а 5-й и 6-й – наименьшей Другими факторами риска также считают наличие более 10 диспластических невусов, наличие более 100 обычных приобретенных невусов, рыжие волосы (как правило, сопряжено с I фототипом кожи), интенсивное периодически повторяющееся воздействие солнечного ультрафиолета (солнечные ожоги) в детстве Эпидемиологические данные показывают, что риск меланомы, связанный с ультрафиолетовым облучением, самый высокий у людей с прерывистым воздействием солнца и солнечными ожогами в детстве Также важно отметить такие факторы риска, как Наличие гигантского или крупного врожденного невуса (площадью более 5 % площади поверхности тела) Семейный анамнез меланомы кожи Личный анамнез меланомы кожи Синдром диспластических невусов Использование PUVA-терапии (по поводу псориаза и других хронических дерматозов) Пигментная ксеродерма Врожденный или приобретенный иммунодефицит (например, после трансплантации органов или других заболеваниях, связанных с необходимостью принимать иммунносупрессоры) Факторы риска меланомы других локализаций (например, меланомы слизистых оболочек, меланомы акральных локализаций, увеальной меланомы) изучены недостаточно Большинство случаев меланомы у детей являются спорадическими, чаще связаны с ультрафиолетовым излучением (УФ), и по своим биологическим характеристикам этот вариант меланомы наиболее близок к меланоме у взрослых Этиология меланомы кожи у детей является предметом обсуждений Существует взаимодействие наследуемых факторов и факторов окружающей среды Есть несколько известных факторов риска у детей, к которым, в том числе, относят Врожденный гигантский меланоцитарный невус (ВГМН) Ретинобластому Пигментную ксеродерму и случаи семейной меланомы Врожденный или приобретенный иммунодефицит (например, после трансплантации органов или других заболеваниях, связанных с необходимостью принимать иммунносупрессоры) Например, в исследовании подростков в возрасте 15–19 лет было выявлено, что риск развития меланомы в 34 раза выше у детей с наличием 100+ невусов на коже и в 15 раз выше у детей с наличием 10+ крупных невусов диаметром > 5 мм В исследовании, проведенном в Австралии, были обследованы дети младше 15 лет. В этом исследовании Whiteman et al. обнаружили, что наличие многочисленных невусов, веснушек на лице, повышенная чувствительность к ультрафиолетовому воздействию кожных покровов и меньшая способность к загару свидетельствуют о более высокой частоте развития меланомы Меланома у детей традиционно подразделяется на три основные варианта, которые отличаются друг от друга этиологически, механизмами канцерогенеза и клиническим течением Меланома, возникшая на фоне ВГМН – редкий вариант меланомы с наиболее неблагоприятным прогнозом Спитцоидная (Spitzoid) меланома – на ее долю приходится примерно половина случаев всех меланом у подростков, и она характеризуется благоприятным течением Меланома кожи, возникшая de novo – порядка 40-50% всех меланом кожи у детей, характеризуется узловым типом роста и агрессивным течением, по своим биологическим и молекулярно-генетическим характеристикам близка к меланоме кожи взрослых. Различие между этими подтипами важно для понимания, потому что существуют свои факторы риска и морфологические характеристики Меланома кожи, возникшая de novo, демонстрирует генетическое сходство с меланомой кожи у взрослых и в 40-60% случаев встречается мутация в гене BRAF Меланома, возникающая на фоне ВГМН, имеет более низкую частоту, связанных с ультрафиолетом, мутаций Некоторые механизмы канцерогенеза при меланоме были изучены in vitro и in vivo Способность ультрафиолетового излучения индуцировать и стимулировать рост меланомы также была показана на нескольких моделях животных Ультрафиолетовое излучение может способствовать меланомагенезу через различные пути Мутации, характерные для ультрафиолетового облучения (особенно мутации, индуцированные ультрафиолетовым излучением типа B), встречаются в генах, участвующих в развитии меланомы Ультрафиолетовое излучение инактивирует белок-супрессор опухолей p16INK4A, тем самым способствуя прогрессированию меланомы Ультрафиолетовое излучение уменьшает экспрессию E- и P-кадгерина как на нормальных, так и на злокачественных меланоцитах, повышая передачу сигналов B-катенина, что способствует появлению злокачественного фенотипа у меланоцитов, а также нарушает клеточную адгезию, что, в свою очередь, позволяет клеткам меланомы отсоединяться от соседних кератиноцитов, тем самым способствуя инвазивному фенотипу Эпидемиология В 2023 г. в Российской Федерации меланомой кожи заболело 13270 человек В 2023 г. грубый показатель заболеваемости (оба пола) составил 9,07 на 100 000 населения (в 2019 – 6,94), стандартизованный – 5,15 на 100 000 населения (в 2019 — 4,89) Стандартизованный показатель заболеваемости составил 4,94 и 5,47 на 100 000 населения у мужчин и женщин соответственно В структуре заболеваемости меланома кожи в 2023 г. составила 1,7 % у мужчин и 2,2 % у женщин. Среднегодовой темп прироста грубого показателя заболеваемости за 10 лет составил 3,28% у мужчин и 2,61% у женщин Средний возраст заболевших оказался равным 61,9 года (оба пола), 61,5 года (мужчины), 62,1 года (женщины) В 2023 г. от меланомы кожи в России умерло 1539 мужчин и 1552 женщины, грубый показатель смертности (оба пола) – 2,09 на 100 000 населения (2,45 – в 2019), стандартизованный – 1,13 на 100 000 населения (1,44 у мужчин и 0,94 у женщин) Среднегодовой темп прироста смертности на интервале 2013-2023 годы оказался отрицательными -1,33% (снижение смертности на 12,3% за 10 лет – грубый показатель и 24,93% стандартизованный показатель) Средний возраст умерших – 65,6 года (оба пола), 64,4 года (мужчины), 66,7 года (женщины) В 2023 г. было зарегистрировано следующее распределение заболевших по стадиям Стадия I – 42,5 % Стадия II – 37,8 % Стадия III – 10,8 % Стадия IV – 7,9 % Стадия не установлена у 1,0 % Среди впервые заболевших активно заболевание выявлено у 27,8 %. Летальность на 1-м году составила 6,9 % (в сравнении с 12,3% в 2013 г.) Под наблюдением на конец 2022 г. состояли 106 061 пациента (72,7 на 100 000 населения), из них 5 лет и более наблюдались 65 123 пациентов (61,4%). Индекс накопления контингентов составил 10,0, а летальность – 2,8 % (в сравнении с 4,3 % в 2011 г.) При этом, согласно имеющимся отчетным формам, в 2022 г. 88,5 % пациентов меланомой кожи (среди тех, кто подлежал радикальному лечению) получили только хирургическое лечение Меланома является одной из самых агрессивных форм опухолей кожи и является второй по значимости причиной ЗНО у подростков и молодых людей в возрасте 15–29 лет Заболеваемость меланомой резко возрастает с возрастом с 1,1 на миллион в возрасте от 1 до 4 лет до 10,4 на миллион в возрасте от 15 до 19 лет С 1970-х годов заболеваемость меланомой у детей увеличилась со среднегодовым процентным изменением на 2–2,9% Обновленные анализы базы данных SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results) демонстрируют снижение общих тенденций в период с 2000 по 2010 год По данным базы SEER, ежегодно в США заболевает 4 ребенка на 1 миллион населения, и большинство детей находится в возрасте старше 10 лет. Кэмпбелл и соавторы отметили снижение заболеваемостью меланомой у детей на 11,6% в год в возрасте до 20 лет в период с 2004 по 2010 годы Существуют также различия по полу: у лиц женского пола наблюдается несколько более высокий уровень заболеваемости. У девочек старше 4 лет чаще встречается меланома нижней части туловища, а у мальчиков старше 10 лет — меланома в области головы и шеи В 2022 г. в Российской Федерации меланомой кожи до 19 лет (0-19 лет) заболели – 35 пациентов, при этом до 14 лет – только 4 пациента (2 девочки и 2 мальчика) – см. также таблицу «Заболеваемость меланомой кожи в России по полу и возрасту среди детей в 2023 году» В структуре заболеваемости меланома кожи в 2023 г. составила менее 1 % и мальчиков и у девочек в обеих возрастных группах, и только в группе подростков 15-19 лет составила 2,3% В 2023 году в возрасте 0-19 лет от меланомы кожи умерло 4 пациентов (3 мальчиков и 1 девочка), при этом в возрасте до 5 лет не было зарегистрировано ни одной смерти от меланомы. В таблице ниже («Смертность от меланомы кожи в России по полу и возрасту среди детей в 2023 году») приведены данные по заболеваемости меланомой у детей в России в 2023 году Заболеваемость меланомой кожи в России по полу и возрасту среди детей в 2023 году Пол/возраст 0-4 5-9 10-14 15-19 Оба пола 1 (0,01 на 100 тыс) 0 (0,00 на 100 тыс) 3 (0,03 на 100 тыс) 31 (0,4 на 100 тыс) Мальчики 0 (0,00 на 100 тыс) 0 (0,00 на 100 тыс) 2 (0,00 на 100 тыс) 14 (0,38 на 100 тыс) Девочки 1 (0,03 на 100 тыс) 0 (0,00 на 100 тыс) 1 (0,02 на 100 тыс) 21 (0,56 на 100 тыс) Смертность от меланомы кожи в России по полу и возрасту среди детей в 2023 году Пол/возраст 0-4 5-9 10-14 15-19 Оба пола 0 (0,01 на 100 тыс) 1 (0,01 на 100 тыс) 1 (0,01 на 100 тыс) 2 (0,03 на 100 тыс) Мальчики 0 (0,00 на 100 тыс) 0 (0,00 на 100 тыс) 1 (0,02 на 100 тыс) 2 (0,05 на 100 тыс) Девочки 1 (0,03 на 100 тыс) 1 (0,02 на 100 тыс) 0 (0,00 на 100 тыс) 0 (0,05 на 100 тыс) МКБ По Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (далее — МКБ-10) такие опухоли классифицируются в соответствии с органом первичного происхождения, например, меланома подвздошной кишки будет иметь код С17.2, меланома сосудистой оболочки глаза – С69.3, меланома кожи – С43 Злокачественная меланома кожи (С43, C51, C60.9, C63.2) C43.0 Злокачественная меланома губы C43.1 Злокачественная меланома века, включая спайку век C43.2 Злокачественная меланома уха и наружного слухового прохода C43.3 Злокачественная меланома других и неуточненных частей лица C43.4 Злокачественная меланома волосистой части головы и шеи C43.5 Злокачественная меланома туловища (включая кожу перианальной области, ануса и пограничной зоны, грудной железы) C43.6 Злокачественная меланома верхней конечности, включая область плечевого сустава C43.7 Злокачественная меланома нижней конечности, включая область тазобедренного сустава C43.8 Злокачественная меланома кожи, выходящая за пределы одной и более вышеуказанных локализаций C43.9 Злокачественная меланома кожи неуточненная С51 Злокачественное новообразование вульвы C60.9 Злокачественные новообразования полового члена неуточненной локализации C63.2 Злокачественные новообразования мошонки C69.0 Злокачественное новообразование конъюнктивы Метастазы меланомы без выявленного первичного очага C77 Вторичное и неуточненное злокачественное новообразование лимфатических узлов (для случаев впервые выявленных метастазов меланомы в лимфатические узлы без выявленного первичного очага) C78 Вторичное злокачественное новообразование органов дыхания и пищеварения C79 Вторичное злокачественное новообразование других локализаций Меланома слизистых оболочек C00–С14 Злокачественные новообразования губы, полости рта и глотки С15–С26 Злокачественные новообразования органов пищеварения С30-С32: Злокачественное новообразование полости носа и среднего уха, Злокачественное новообразование придаточных пазух,Злокачественное новообразование гортани С51–С53 Злокачественные новообразования женских половых органов C60.9 Злокачественные новообразования полового члена неуточненной локализации Меланома in situ D03.0 Меланома in situ губы D03.1 Меланома in situ века, включая спайку век D03.2 Меланома in situ уха и наружного слухового прохода D03.3 Меланома in situ других и неуточненных частей лица D03.4 Меланома in situ волосистой части головы и шеи D03.5 Меланома in situ туловища D03.6 Меланома in situ верхней конечности, включая область плечевого пояса D03.7 Меланома in situ нижней конечности, включая тазобедренную область D03.8 Меланома in situ других локализаций D03.9 Меланома in situ неуточненной локализации Классификация Международная гистологическая классификация Меланоцитарные опухоли кожи, эпизодически подвергающейся солнечному воздействию Меланома на коже с низким кумулятивным солнечным повреждением (поверхностно-распространяющаяся меланома) 8743/3 Простое лентиго и лентигинозный меланоцитарный невус 8742/0 (новый код) Пограничный невус 8740/0 Сложный невус 8760/0 Дермальный невус 8750/0 Диспластический невус 8727/0 Пятнистый невус (nevus spilus) 8720/0 Невус особых локализаций (молочной железы, подмышечной области, волосистой части головы и уха) Гало-невус 8723/0 Невус Мейерсона 8720/0 Рецидивирующий невус Глубокопенетрирующий невус 8720/0 Пигментированная эпителиодная меланоцитома 8780/1 (новый код) Комбинированный невус, включая невус/меланоцитому с инактивацией BAP1 8720/0 Меланоцитарные опухоли, возникающие на коже, подвергаемой хронической инсоляции Меланома по типу злокачественного лентиго 8742/3 Десмопластическая меланома 8745/3 Спицоидные опухоли Злокачественная опухоль Спитц (Спитц-меланома) 8770/3 Спитц-невус 8770/0 Пигментированный веретеноклеточный невус (невус Рида) 8770/0 Меланоцитарные опухоли, возникающие на коже акральной локализации Акральная меланома 8744/3 Акральный невус 8744/0 (новый код) Меланоцитарные опухоли гениталий и слизистых оболочек Меланомы слизистых оболочек (гениталии, полость рта, пазухи носа): 8720/3 Лентиго-меланома слизистых оболочек 8746/3 Узловая меланома слизистых оболочек 8721/3 Генитальный невус 8720/0 Меланоцитарные опухоли, происходящие из голубого невуса Меланома из голубого невуса 8780/3 Голубой невус, без дополнительного уточнения 8780/0 Клеточный голубой невус 8790/0 Монгольское пятно Невус Ито Невус Ота Меланоциатарные опухоли из врожденных невусов Меланома из гигантского врожденного невуса 8761/3 Врожденный меланоцитарный невус 8761/0 Пролиферативные узелки во врожденном невусе 8762/1 Меланоцитарные опухоли глаза Увеальная меланома Эпителиодноклеточная меланома 8771/3 Веретеноклеточная меланома, тип А 8773/3 Веретеноклеточная меланома, тип В 8774/3 Меланома конъюнктивы Меланома, без дополнительного уточнения 8720/3 Конъюнктивальный первичный приобретенный меланоз с атипией/меланома in situ 8720/2 Конъюнктивальный невус 8720/0 Узловая, невоидная и метастатическая меланома Узловая меланома 8721/3 Невоидная меланома 8720/3 Метастатическая меланома 8720/6 Стадирование Стадирование меланомы кожи по классификации TNM AJCC/UICC 8-го пересмотра (2017 г.). Для процедуры стадирования меланомы гистологическое подтверждение обязательно. Оценку состояния лимфатических узлов для установления стадии выполняют при помощи клинического осмотра, инструментальных исследований и процедуры биопсии сторожевого лимфатического узла Критерий Т отражает распространенность первичной опухоли. Классификация по критерию Т возможна только после удаления первичной опухоли и ее гистологического исследования (Таблица «Критерий Т (первичная опухоль)») Критерий Т (первичная опухоль) Критерий T Толщина опухоли по Бреслоу Изъязвление первичной опухоли Тx: толщина первичной опухоли не может быть определена (например, при удалении опухоли кюретажем, бритвенной биопсии или частичной регрессии меланомы) Неприменимо Неприменимо Т0: нет признаков первичной̆ опухоли (например, не выявлен первичный̆ очаг или полная регрессия меланомы) Неприменимо Неприменимо Tis: меланома in situ (уровень инвазии по Кларку I) (атипическая меланоцитарная гиперплазия, тяжелая меланоцитарная дисплазия, неинвазивная злокачественная опухоль) Неприменимо Неприменимо T1 ≤1,0 мм Неизвестно или не определено T1a 1,0 и ≤2,0 мм Неизвестно или не определено T2a >1,0 и ≤ 2,0 мм Без изъязвления T2b >1,0 и ≤2,0 мм C изъязвлением T3 >2,0 и ≤4,0 мм Неизвестно или не определено T3a >2,0 и ≤4,0 мм Без изъязвления T3b >2,0 и ≤4,0 мм C изъязвлением T4 >4,0 мм Неизвестно или не определено T4a >4,0 мм Без изъязвления T4b >4,0 мм C изъязвлением Критерий N указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах (Таблица «Критерий N (поражение регионарных лимфатических узлов)» ) Для опухолей, расположенных преимущественно на одной стороне тела (левой или правой), регионарными лимфатическими узлами считать Голова, шея Ипсилатеральные околоушные Подчелюстные Шейные Надключичные лимфатические узлы Грудная стенка Ипсилатеральные подмышечные лимфатические узлы Верхняя конечность Ипсилатеральные локтевые и подмышечные лимфатические узлы Живот, поясница и ягодицы Ипсилатеральные паховые лимфатические узлы Нижняя конечность Ипсилатеральные подколенные и паховые лимфатические узлы Край ануса и кожа перианальной области Ипсилатеральная паховые лимфатические узлы В случае расположения опухоли в пограничных зонах лимфатические узлы с обеих сторон могут считаться регионарными Критерий N (поражение регионарных лимфатических узлов) Критерий N (соответствует pN) Количество пораженных лимфатических узлов Транзитные, сателлитные или микросателлитные метастазы Nх1 Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены Неприменимо N0 Нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов Отсутствуют N1 Один пораженный регионарный лимфатический узел или наличие транзитных, сателлитных либо микросателлитных метастазов N1а Один пораженный клинически не определяемый регионарный лимфатический узел (т. е. выявленный по данным биопсии сторожевого лимфатического узла) Отсутствуют N1b Один пораженный клинически определяемый регионарный лимфатический узел Отсутствуют N1c Нет метастазов в регионарных лимфатического узлах Присутствуют N2 Два или три пораженных регионарных лимфатических узла или один пораженный регионарный лимфатический узел в сочетании с наличием транзитных, сателлитных или микросателлитных метастазов N2а Два или три пораженных клинически не определяемых регионарных лимфатического узла (т. е. выявленных по данным биопсии сторожевого лимфатического узла) Отсутствуют N2b Два или три пораженных клинически определяемых регионарных лимфатического узла Отсутствуют N2c Один пораженный клинически не определяемый или определяемый регионарный лимфатический узел Присутствуют N3 Четыре и более пораженных регионарных лимфатических узла или два и более пораженных регионарных лимфатических узла в сочетании с наличием транзитных, сателлитных или микросателлитных метастазов N3а Четыре и более пораженных клинически не определяемых регионарных лимфатических узла (т. е. выявленных по данным биопсии сторожевого лимфатического узла) Отсутствуют N3b Четыре и более пораженных регионарных лимфатических узла, среди которых хотя бы один определяется клинически, или наличие конгломератов лимфатических узлов Отсутствуют N3c Два или более клинически не определяемых или определяемых регионарных лимфатического узла, или конгломераты регионарных лимфоузлов Присутствуют В соответствии с правилами классификации UICC для оценки состояния регионарных узлов допускается клинический или радиологический метод, в то время как правила AJCC строго прописывают выполнять морфологическую оценку состояния регионарных лимфатических узлов и указывать Nx всегда, когда биопсия сторожевого лимфатического узла не выполнялась или регионарные лимфатические узлы ранее удалены по иной причине). Исключение: морфологическое стадирование не требуется для меланомы с категорией̆ Т1, использовать только клинические данные Примечание Сателлитами называют опухолевые отсевы или узелки (макро- или микроскопические) в пределах 2 см от первичной опухоли. Транзитными метастазами называют метастазы в кожу или подкожную клетчатку на расстоянии более 2 см от первичной опухоли, но не распространяющиеся за пределы регионарных лимфатических узлов Изолированные опухолевые клетки, которые представляют собой отдельные клетки или кластеры клеток не более 0,2 мм в наибольшем измерении и которые могут быть обнаружены при помощи рутинного окрашивания гематоксилином и эозином или иммуногистохимического окрашивания, выявляемые в регионарных лимфатических узлах, классифицируются как метастазы (N1, N2 или N3 в зависимости от количества пораженных лимфатических узлов) Ниже приведены анатомические ориентиры для определения пограничных зон шириной 4 см (Таблица » Анатомические ориентиры пограничных зон для определения регионарных лимфатических бассейнов») Анатомические ориентиры пограничных зон для определения регионарных лимфатических бассейнов Области Линия границы (шириной 4 см) Левая и правая половины тела Срединная линия тела Голова и шея/грудная стенка Ключица – акромион – верхний край плеча Грудная стенка/верхняя конечность Плечо – подмышечная впадина – плечо Грудная стенка/живот, поясница или ягодицы Спереди: середина расстояния между пупком и реберной дугой; сзади: нижняя граница XII грудного позвонка (поперечный отросток) Живот, поясница или ягодицы/нижняя конечность Паховая складка – большой вертел – ягодичная борозда При обнаружении метастазов в лимфатических узлах за пределами указанных регионарных зон метастазирования — классифицировать их как отдаленные метастазы Критерий М характеризует наличие или отсутствие отдаленных метастазов (Таблица «Критерий М (отдаленные метастазы)») Критерий М (отдаленные метастазы) Критерий М Анатомическая локализация метастазов Уровень активности лактатдегидрогеназы в крови М0 Нет признаков отдаленных метастазов Неприменимо M1 Есть отдаленные метастазы – M1a Отдаленные метастазы в кожу, мягкие ткани (включая мышечную) и/или нерегионарные лимфатические узлы Не указан или не определен M1a(0) Не повышен M1a(1) Повышен M1b Отдаленные метастазы в легкие с метастазами, соответствующими локализациям М1a, или без них Не указан или не определен M1b(0) Не повышен M1b(1) Повышен M1c Отдаленные метастазы во внутренние органы, за исключением центральной нервной системы, с метастазами, соответствующими локализациям М1a и m1b, или без них Не указан или не определен M1c(0) Не повышен M1c(1) Повышен M1d Отдаленные метастазы в центральную нервную систему Не указан или не определен M1d(0) Не повышен M1d(1) Повышен Группировка критериев для определения стадии меланомы представлена ниже (Таблица «Группировка критериев TNM для определения стадии меланомы кожи») Группировка критериев TNM для определения стадии меланомы кожи T N M Стадия Tis N02 M0 0 T1a N0 M0 IA T1b N0 M0 IA T2a N0 M0 IB T2b N0 M0 IIA T3a N0 M0 IIA T3b N0 M0 IIB T4a N0 M0 IIB T4b N0 M0 IIC T0 N1b, N1c M0 IIIB T0 N2b, N2c, N3b или N3c M0 IIIC T1a/b–T2a N1a или N2a M0 IIIA T1a/b–T2a N1b/c или N2b M0 IIIB T2b/T3a N1a–N2b M0 IIIB T1a–T3a N2c или N3a/b/c M0 IIIC T3b/T4a Любая категория N ≥N1 M0 IIIC T4b N1a–N2c M0 IIIC T4b N3a/b/c M0 IIID Любая T, Tis Любая категория N M1 IV При стадии Tis или T1 не требуется морфологическая верификация состояния лимфатических узлов. Допускается использовать клиническую оценку состояния лимфатических узлов для патологического стадирования Метастазы меланомы кожи без выявленного первичного очага в периферические лимфатические узлы одного региона стадировать как III стадию (IIIB (T0N1b, T0N1c) или IIIC (T0N2b, N2c, N3b или N3c)) Онлайн-калькулятор для определения стадии pTNM по классификации TNM AJCC/UICC 8-го пересмотра доступен на сайте Стадирование меланомы верхних дыхательных и пищеварительных путей (С00–06, C10–14, C30–32) по классификации TNM UICC 8-го пересмотра (2017 г.) Для процедуры стадирования меланомы гистологическое подтверждение обязательно. Оценку состояния лимфатических узлов для установления стадии выполняют при помощи клинического осмотра и инструментальных исследований Критерий Т отражает распространенность первичной опухоли Тx – недостаточно данных для оценки первичной опухоли (включая случаи спонтанной регрессии опухоли, а также ошибки при хирургическом удалении опухоли) Т0 – отсутствие первичной опухоли Тis – критерий неприменим Т1 – критерий неприменим Т2 – критерий неприменим Т3 – опухоль ограничена только эпителием и/или подслизистым слоем (болезнь слизистой оболочки) Т4а – опухоль прорастает в подлежащие мягкие ткани, хрящ, кость или прилежащую кожу Т4b – опухоль прорастает в любую из следующих структур: головной мозг, твердая мозговая оболочка, основание черепа, черепно-мозговые нервы основания черепа (IX, X, XI, XII), жевательную клетчатку, превертебральноую клетчатку, средостение Меланома слизистых оболочек является агрессивной опухолью, поэтому критерии T1 и Т2 пропущены, как и стадия I и II Критерий N указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах: Nx – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов N0 – поражения регионарных лимфатических узлов нет N1 – наличие метастазов в регионарных лимфатического узлах Критерий М характеризует наличие или отсутствие отдаленных метастазов: М0 – отдаленных метастазов нет М1 – наличие отдаленных метастазов Ниже приведена группировка критериев TNM для определения стадии меланомы слизистых оболочек (Таблица «Группировка критериев TNM для определения стадии меланомы слизистых оболочек верхних отделов дыхательных и пищеварительных путей») Группировка критериев TNM для определения стадии меланомы слизистых оболочек верхних отделов дыхательных и пищеварительных путей Стадия Т N M III Т3 N0 M0 IVA Т4a Т3, Т4a N0 N1 M0 M0 IVB Т4b Любая M0 IVС Любая Любая M1 О рекомендации Оригинальная версия — Меланома кожи и слизистых оболочек Кодирование по МКБ: C00-C14, C15, C16, C17, C18, C19, C20, C21, C22, C23, C24, C25, C26, C30, C31, C32, C51, C52, C53, C60.9, C63.2, C69.0, C77, C78, C79, D03, C43 Год утверждения (частота пересмотра): 2025 Пересмотр не позднее: 2027 Возрастная категория: Взрослые, Дети Разработчик клинической рекомендации: Ассоциация онкологов России, Ассоциация специалистов по проблемам меланомы, Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии», Российское общество детских онкологов и гематологов Список сокращений AJCC – Американский объединенный комитет по раку ASCO – Американское общество клинической онкологии SNO – Общество нейроонкологии ASTRO – Американское общество радиационной онкологии CTCAE – Общие терминологические критерии неблагоприятных эффектов ECOG – Восточная объединенная группа онкологов GPA – шкала поэтапной прогностической оценки МАРК — митоген-активируемый протеинкиназный путь RECIST – Критерии ответа солидных опухолей на терапию UICC – Международный союз по борьбе с раком в/в – внутривенный ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения Гр – Грей ИПК – ингибиторы протеинкиназы (код АТХ-классификации: L01E) ИПИ 3/ НИВО 1 – Ипилимумаб** 3 мг/ кг (в один день с ниволумабом** 1 мг/ кг) ИПИ 1/НИВО 3 – Ипилимумаб** 1 мг/ кг (в один день с ниволумабом** 3 мг/ кг) ИПИ 1/ПЕМБРО 200 – Ипилимумаб** 1 мг/ кг (в один день с пембролизумабом** 200 мг) КТ – компьютерная томография ЛФК – лечебная физкультура МКА – моноклональные антитела (код АТХ-классификации: L01XС) МКБ-10 – Международная классификация болезней 10-го пересмотра МРТ – магнитно-резонансная томография ПЭТ/КТ – позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией РОД – разовая очаговая доза СОД – суммарная очаговая доза СРТ – стереотаксическая радиотерапия СРХ – стереотаксическая радиохирургия УЗИ – ультразвуковое исследование ОВГМ – облучение всего головного мозга ** – жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты # – препарат, применяющийся не в соответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата (офф-лейбл)