Мезотелиома плевры, брюшины и других локализаций

Определение Мезотелиома Эпителиальная злокачественная опухоль, развивающаяся из мезотелиальных клеток, выстилающих естественные полости организма и характеризующаяся поражением париетальной, висцеральной плевры, брюшины, перикарда и оболочек яичка Этиология и патогенез Чаще встречается поражение плевры (80–90%) На втором месте — поражение брюшины (15-20%) Мезотелиома перикарда и оболочек яичка составляет не более 1% В этиологии мезотелиомы плевры (далее – МП) основную роль играет контакт с асбестом Риск развития МП в 300 раз чаще у лиц, контактирующих с асбестом Латентный период между первым контактом с асбестом и возникновением опухоли обычно составляет 30–40 лет Наиболее часто заболевание диагностируется в возрасте 60–70 лет Другие возможные причины МП Вирусная этиология (вирус SV-40) Влияние ионизирующего излучения (описаны случаи развития мезотелиомы плевры через 20–30 лет после лучевой терапии лимфогранулематоза) Генетическая предрасположенность Для мезотелиомы других локализаций таких причинно-следственных связей не доказано Эпидемиология Частота встречаемости заболевания мезотелиомой среди населения в разных регионах мира весьма неоднородна В 2022 г в мире зарегистрировано 30 870 новых случаев В Европе частота возникновения МП составляет 18–20 случаев на миллион в год с большой территориальной вариацией В Японии – 7 : 1 000 000 жителей в год Мужчины болеют значительно чаще, соотношение полов составляет 6 : 1 В Российской Федерации статистических данных по заболеваемости и смертности нет МКБ По Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра мезотелиома кодируется в соответствии с локализацией первичного поражения Мезотелиома (С45) C45.0 Мезотелиома плевры C45.1 Мезотелиома брюшины C45.2 Мезотелиома перикарда C45.7 Мезотелиома других локализаций C45.9 Мезотелиома неуточненная Злокачественные новообразования сердца, средостения и плевры (С38) С38.4 Злокачественное новообразование плевры Новообразования неопределенного или неизвестного характера среднего уха, органов дыхания и грудной клетки (D38) D38.2 Новообразование неопределенного или неизвестного характера: плевры Доброкачественное новообразование мягких тканей забрюшинного пространства и брюшины (В20) D20.1 Доброкачественное новообразование: брюшины Новообразование неопределенного или неизвестного характера других и неуточненных локализаций (D48) D48.4 Новообразование неопределенного или неизвестного характера: брюшины Поскольку мезотелиома это конкретный морфологический тип опухоли, то не всякое новообразование плевры и брюшины может быть кодировано С45 Новообразования могут иметь доброкачественный характер или иметь неизвестный/неуточненный злокачественный потенциал Например, перитонеальная инклюзионная киста (ПИК) брюшины относится к опухолевоподобным заболеваниям (D20). Это доброкачественное кистозное образование брюшной полости или малого таза, возникающее в результате усиленной пролиферативной активности мезотелия ПИК встречаются у женщин репродуктивного и пременопаузального возраста Чаще всего лечением пациентов с ПИК занимаются хирурги общей практики и гинекологи Поскольку ранее ПИК имела альтернативные названия, такие как доброкачественная мезотелиома брюшины, мультикистозная мезотелиома, заболевание расценивалось как злокачественная мезотелиома и ошибочно кодировалось как С45.1 ПИК не имеет злокачественного потенциала, но образование кист может носить рецидивирующий характер, поэтому пациентов направляют к онкологам Отдельного алгоритма диагностики ПИК нет, так как диагноз устанавливается после получения морфологического заключения чаще всего случайно в процессе лечения по поводу любой иной хирургической патологии в брюшной полости. Именно поэтому лечение ПИК и рассматривается в этих рекомендациях Другие неуточненные новообразования плевры и брюшины, не классифицированные как мезотелиома, могут быть рассмотрены как в этих рекомендациях, так и в принципах лечения первичного рака брюшины или опухолей средостения, поскольку единой концепции их лечения нет Классификация Гистологическая классификация мезотелиомы (МКБ-0) В международной гистологической классификации ВОЗ 2021 года (5-е издание) появились новые термины и подходы к морфологической диагностике мезотелиом Принципиальным отличием от классификации 2015 и 2017 гг. стало понимание, что все мезотелиомы злокачественные Плевральная мезотелиома и мезотелиома перикарда были объединены в одну главу, тогда как ранее мезотелиома перикарда была классифицирована как опухоль сердца Высокодифференцированная мезотелиальная опухоль более не рассматривается как злокачественная и переходит в разряд предраковых новообразований, однако подход к лечению рассматривается по-прежнему в данной рекомендации Доброкачественные и преинвазивные опухоли 9054/0 Аденоматоидная опухоль 9052/1 Высокодифференцированная сосочковая мезотелиальная опухоль 9050/2 Мезотелиома in situ Мезотелиома 9050/3 Локализованная мезотелиома 9050/3 Диффузная мезотелиома, без дополнительного уточнения 9051/3 Саркоматоидная мезотелиома 9052/3 Эпителиоидная мезотелиома 9053/3 Мезотелиома, бифазная Стадирование мезотелиомы плевры по TNM Для определения стадии заболевания используется классификация, предложенная Международной группой по изучению мезотелиомы (IMIG) (AJCC, 8-е изд. – 2017 г.) Стадирование по TNM применимо только к мезотелиоме плевры (табл. 1) Несмотря на то, что выпот в плевральной полости при МП встречается у 40–70 % пациентов, при стадировании наличие плеврита не учитывается Первичная опухоль Тх – первичная опухоль не может быть оценена Т0 – первичная опухоль не определяется Т1 – опухоль ограничена париетальной плеврой на стороне поражения с вовлечением или без вовлечения висцеральной плевры, либо медиастенальной плевры, либо диафрагмальной плевры Т2 – опухоль прорастает любую поверхность париетальной плевры на стороне поражения. Присутствует одна из следующих характеристик Инвазия в диафрагмальные мышцы Инвазия в подлежащую паренхиму легкого Т3 – опухоль локально распространенная, но потенциально резектабельная, прорастает любую поверхность париетальной плевры на стороне поражения. Присутствует одна из следующих характеристик Инвазия во внутригрудную фасцию Инвазия в жировую ткань средостения Единичный опухолевый узел, прорастающий в мягкие ткани грудной клетки Поражение перикарда, но без прорастания на всю толщу Т4 – местно-распространенный, но технически нерезектабельный процесс. Опухоль прорастает все поверхности париетальной плевры на стороне поражения. Присутствует одна из следующих характеристик Диффузная или многоочаговая инвазия в мягкие ткани грудной клетки с поражением ребер или без него Прорастание через диафрагму в брюшину Прорастание в любой орган (органы) средостения Непосредственное распространение на плевру противоположной стороны Прорастание в позвоночник Распространение на внутреннюю поверхность перикарда Выпот в перикарде с положительной цитологией Прорастание в миокард Поражение плечевого сплетения Регионарные лимфатические узлы Nx – региональные лимфатические узлы не могут быть оценены N0 – нет метастазов в региональных лимфатических узлах N1 – метастазы в бронхопульмональных лимфатических узлах (узле) и/или лимфатических узлах (узле) корня легкого на стороне поражения, медиастинальных лимфатических узлах, включая парастернальные, околодиафрагмальные, перикардиальной клетчатки и интеркостальные на стороне поражения N2 – в надключичных лимфатических узлах (узле) на стороне поражения или противоположной стороне. Контрлатеральные медиастинальные лимфатические узлы Отдаленные метастазы M0 – нет отдаленных метастазов M1 – есть отдаленные метастазы (печень, паренхима легких, кости, головной мозг) Для мезотелиомы брюшины регионарными лимфатическими узлами являются Забрюшинные лимфатические узлы Для мезотелиомы оболочек яичка регионарными лимфатическими узлами являются Паховые и подвздошные лимфатические узлы Таблица 1. Группировка мезотелиомы плевры по стадиям Стадия T N M Ia 1 0 0 Ib 2–3 0 0 II 1–2 1 0 IIIА 3 1 0 IIIВ 1–3 2 0 4 Любая 0 IV Любая Любая 1 Для уточнения локализации отдаленного метастатического очага (М) применяют дополнительную градацию PUL – легкое PER – брюшная полость MAR – костный мозг BRA – головной мозг OSS – кости SKI – кожа PLE – плевра LYM – лимфатические узлы ADP – почки SADP – надпочечники HEP – печень OTH – другие При клинической оценке распространенности опухолевого процесса перед символами TNM ставится «с», а при патогистологической классификации – «р» Требования к определению категории pT, pN ,pM аналогичны таковым для категории сT, сN, сM Клиническая картина Мезотелиома плевры имеет тенденцию к локорегионарному росту, чаще ограничиваясь гемитораксом Рост мезотелиомы обычно медленный, поэтому симптомы появляются уже в поздней стадии заболевания Часто в плевральной полости выявляется жидкость, что, как правило, является первой причиной обращения к врачу Типичными симптомами болезни являются Одышка и боли на стороне поражения Редко кашель Осиплость голоса Синдром Горнера Синдром сдавления верхней полой вены Заболевание не только распространяется на противоположную сторону грудной клетки, но и метастазирует В печень (31,9 %) Почки и надпочечники (31 %) Селезенку (10,8 %) Щитовидную железу (6,9 %) Головной мозг (3 %) Кости (3 %) Для мезотелиомы брюшины характерны Увеличение живота в объеме за счет асцита Болевой синдром в брюшной полости без четкой локализации Склонность к запорам Метастазы мезотелиомы брюшины могут обнаруживаться в регионарных лимфоузлах, легких, печени (чаще по капсуле), кишечнике, яичниках, головном мозге, костном мозге, перикарде и миокарде При мезотелиоме оболочек яичка на первый план выходит гидроцеле При мезотелиоме перикарда специфических симптомов нет Клиника схожа с хронической сердечной недостаточностью Беспокоят потеря аппетита Общая слабость Редко тупые боли в грудной клетке Сухой кашель Анемия Повышение температуры тела Учащенное сердцебиение Мезотелиома перикарда Может локализоваться в перикарде Диффузно охватывать сердце Опухоль может проникать в миокард, предсердия, коронарные пазухи, коронарные артерии и проводящую систему сердца Может давать метастазы в регионарные лимфатические узлы и легкие (30-50%) Диагностика Критерии установления диагноза/состояния Патогномоничных симптомов нет Скрининговых программ для выявления мезотелиомы не существует Диагностика мезотелиомы плевры сложная, особенно в плане дифференциального диагноза С метастазами рака молочной железы, легкого, почки, толстой кишки, яичников; с поражением плевры синовиальной саркомой Мезотелиому брюшины необходимо дифференцировать С канцероматозом брюшины при раке яичников Мезотелиому оболочек яичка дифференцировать С доброкачественным гидроцеле или герминогенными опухолями Алгоритмы действий врача Рис. 1. Алгоритм первичной диагностики при подозрении на мезотелиому Рис. 2. Алгоритм лечения локализованной мезотелиомы плевры Рис. 3. Алгоритм лечения диссеминированной мезотелиомы плевры Рис. 4. Алгоритм лечения диффузной перитонеальной мезотелиомы Рис. 5. Алгоритм лечения перитонеальной инклюзионной кисты или высокодифференцированной сосочковой мезотелиомы Реабилитация Первый этап реабилитации после хирургического лечения Медицинская реабилитация пациента, перенесшего хирургическое лечение по поводу мезотелиомы, включает УДД 4 УУР C Обезболивание Раннее энтеральное питание Отказ от рутинного применения зондов и дренажей Раннюю мобилизацию пациентов в 1-е сутки после операции Представленная тактика снижает риск ранних послеоперационных осложнений, уменьшает длительность пребывания в стационаре Ранняя мобилизация с эластической компрессии нижних конечностей способствует профилактике тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде Второй этап реабилитации после хирургического лечения Адекватная физическая активность, проведение аэробных и анаэробных нагрузок, сочетание дыхательных статических и динамических упражнений УДД 2 УУР B Пациентам, перенесшим оперативные вмешательства по поводу мезотелиомы С целью улучшения показателей внешнего дыхания, повышения общей физической работоспособности, расширения адаптивных возможностей организма, улучшения качества жизни пациентов Регулярно проводить занятия лечебной физкультурой, которая улучшает функцию внешнего дыхания, увеличивает выносливость, положительно влияет на психологический статус пациента, уменьшает выраженность тревожности и депрессии, слабости, болевого синдрома, улучшает настроение УДД 2 УУР B Пациентам, перенесшим оперативные вмешательства по поводу мезотелиомы После комбинированного лечения пациенту необходима работа с медицинским психологом, проведение релаксации, методы когнитивно-поведенческой терапии снижают симптомы депрессии и тревоги Третий этап реабилитации после хирургического лечения Вести активный образ жизни с возможностью достижения компенсированного функционального состояния, социальной адаптации и предотвращения формирования хронического стрессорного состояния УДД 3 УУР B Пациентам после комбинированного лечения мезетелиомы Лечебная физкультура и адекватная физическая активность приводят к уменьшению слабости, повышением мобильности пациента, снижают уровень депрессии, улучшают качество жизни и являются профилактикой сердечно-сосудистых и легочных осложнений Применение методик аудиовизуальной релаксации уменьшает выраженность болевого синдрома, усталости, тревожности, улучшает качество жизни и социальную адаптацию пациента Реабилитация при химиотерапии Проведение сеансов акупунктуры, которая увеличивает уровни ИЛ-2, CD3+ и CD4+, уменьшает супрессию костного мозга, а также снижает слабость и тошноту, улучшает показатели качества жизни УДД 2 УУР A Пациентам, с периферической полинейропатией после ХТ Выполнять физические упражнения, практиковать лечение ходьбой УДД 3 УУР B При индуцированной ХТ полинейропатии С целью контроля клинических проявлений полинейропатии Выполнение упражнений на тренировку баланса эффективны для коррекции полинейропатии, чем сочетание упражнений на выносливость и силовых упражнений; регулярное выполнение с пациентом лечебной физкультуры на фоне ХТ снижает частоту развития кардиальных осложнений Применение по показаниям физиотерапевтических методов лечения: низкоинтенсивной лазеротерапии (внутривенное облучение крови), общей магнитотерапии, чрескожной короткоимпульсной электростимуляции (ЧЭНС) УДД 3 УУР B В комплексном лечении периферической полинейропатии на фоне ХТ Проведение гипотермии локальной УДД 1 УУР A Для профилактики мукозита полости рта на фоне ХТ Профилактика и ДН Специфических профилактических мер не существует Для обеспечения безопасности на производстве при работе с асбестом применяются нормативные требования и стандарты, применяемые в условиях повышенного содержания пыли Эти правила регламентируют методы контроля пыли, устанавливают допустимые уровни её концентрации и предписывают использование определённых мер защиты Как международные, так и российские стандарты обеспечивают защиту сотрудников, оборудования и окружающей среды от негативного воздействия асбестсодержащей пыли При работе на асбестдобывающих предприятиях соблюдаются меры индивидуальной защиты от пыли согласно СанПин РФ 2.2.3.757-99 Работа с асбестом После проведенного лечения согласно общим принципам проведения онкологического компонента диспансеризации проходить активное динамическое наблюдение с целью выявления ранних признаков прогрессирования заболевания/рецидива УДД 5 УУР C 1-й год – каждые 3 мес 2-й год – каждые 6 мес с проведением инструментальных исследований Проводятся следующие диагностические исследования Общий (клинический) анализ крови, общий (клинический) анализ крови развернутый и анализ крови биохимический общетерапевтический Компьютерная томография органов грудной полости, компьютерная томография органов малого таза у женщин и компьютерная томография органов таза у мужчин (в зависимости от локализации первичной опухоли и метастазов) Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) и ультразвуковое исследование лимфатических узлов (одна анатомическая зона) Регистрация электрокардиограммы + эхокардиографии при поражении перикарда Организация медицинской помощи Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи в рамках клинической апробации, в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», организуется и оказывается: В соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным Федеральным органом исполнительной власти В соответствии с порядком оказания помощи по профилю «онкология», обязательным для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями На основе настоящих клинических рекомендаций С учетом стандартов медицинской помощи, утвержденных уполномоченным Федеральным органом исполнительной власти Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-онкологом и иными врачами-специалистами в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, поликлиническом отделении онкологического диспансера (онкологической больницы) При подозрении или выявлении у пациента онкологического заболевания врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в центр амбулаторной онкологической помощи либо в первичный онкологический кабинет, поликлиническое отделение онкологического диспансера (онкологической больницы) для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи Консультация в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, поликлиническом отделении онкологического диспансера (онкологической больницы) должна быть проведена не позднее 5 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию. Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (в случае отсутствия центра амбулаторной онкологической помощи врач-онколог первичного онкологического кабинета или поликлинического отделения онкологического диспансера (онкологической больницы организует взятие биопсийного (операционного) материала, а также организует выполнение иных диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания В случае невозможности проведения в медицинской организации, в составе которой организован центр амбулаторной онкологической помощи (первичный онкологический кабинет, биопсии плевры или брюшины, проведения иных диагностических исследований, пациент направляется лечащим врачом в онкологический диспансер (онкологическую больницу) или в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями Срок выполнения патологоанатомических исследований, необходимых для гистологической верификации злокачественных новообразований не должен превышать 15 рабочих дней с даты поступления биопсийного (операционного) материала в патологоанатомическое бюро (отделение) Сроки проведения диагностических инструментальных и лабораторных исследований в случае подозрения на онкологическое заболевание не должны превышать сроков, установленных в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации Диагноз онкологического заболевания устанавливается врачом-онкологом, а при злокачественных новообразованиях лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, входящих в рубрики МКБ-10 С81-С96, также врачом-гематологом Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (первичного онкологического кабинета) направляет пациента в онкологический диспансер (онкологическую больницу) или иную медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, в том числе подведомственную федеральному органу исполнительной власти (далее – федеральная медицинская организация), для уточнения диагноза (в случае невозможности установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания), определения тактики лечения, а также в случае наличия медицинских показаний для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи При онкологических заболеваниях, входящих в рубрики С37, C38, C40–C41, C45–C49, С58, D39, C62, C69–C70, С72, C74 МКБ-10, а также соответствующих кодам международной классификации болезней – онкология (МКБ-О), 3 издания 8936, 906-909, 8247/3, 8013/3, 8240/3, 8244/3, 8246/3, 8249/3 врач-онколог онкологического диспансера (онкологической больницы) или иной медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, для определения лечебной тактики организует проведение консультации или консилиума врачей, в том числе с применением телемедицинских технологий, в федеральных государственных бюджетных учреждениях, подведомственных Министерству здравоохранения Российской Федерации, оказывающих медицинскую помощь (далее в целях настоящего Порядка – национальные медицинские исследовательские центры) В сложных клинических случаях для уточнения диагноза (в случае невозможности установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания) в целях проведения оценки, интерпретации и описания результатов врач-онколог организует направление Цифровых изображений, полученных по результатам патоморфологических исследований, в патолого-анатомическое бюро (отделение) четвертой группы (референс-центр) путем информационного взаимодействия, в том числе с применением телемедицинских технологий при дистанционном взаимодействии медицинских работников между собой Цифровых изображений, полученных по результатам лучевых методов исследований, в дистанционный консультативный центр лучевой диагностики, путем информационного взаимодействия, в том числе с применением телемедицинских технологий при дистанционном взаимодействии медицинских работников между собой Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала тканей плевры с применением иммуногистохимических методов, и молекулярно-генетических исследований: в патолого-анатомическое бюро (отделение) четвертой группы (референс-центр), а также в молекулярно-генетические лаборатории для проведения молекулярно-генетических исследований Тактика лечения устанавливается консилиумом врачей, включающим врачей-онкологов, врача-радиотерапевта, врача-нейрохирурга (при опухолях нервной системы) медицинской организации, в составе которой имеются отделения хирургических методов лечения злокачественных новообразований, противоопухолевой лекарственной терапии, радиотерапии (далее – онкологический консилиум), в том числе онкологическим консилиумом, проведенным с применением телемедицинских технологий, с привлечением при необходимости других врачей-специалистов Диспансерное наблюдение врача-онколога за пациентом с выявленным онкологическим заболеванием устанавливается и осуществляется в соответствии с порядком диспансерного наблюдения за взрослыми с онкологическими заболеваниями С целью учета информация о впервые выявленном случае онкологического заболевания направляется в течение 3 рабочих дней врачом-онкологом медицинской организации, в которой установлен соответствующий диагноз, в онкологический диспансер или организацию субъекта Российской Федерации, исполняющую функцию регистрации пациентов с впервые выявленном злокачественным новообразованием, в том числе с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь взрослому населению при онкологических заболеваниях, оказывается по медицинским показаниям, предусмотренным положением об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи Специализированная, за исключением высокотехнологичной, медицинская помощь в медицинских организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, оказывается по медицинским показаниям, предусмотренным пунктом 5 порядка направления пациентов в медицинские организации и иные организации, подведомственные федеральным органам исполнительной власти, для оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи, предусмотренного в приложении к положению об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи Сроки ожидания оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи не должны превышать сроков, установленных в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации При наличии у пациента с онкологическим заболеванием медицинских показаний для проведения медицинской реабилитации врач-онколог организует ее проведение в соответствии с порядком организации медицинской реабилитации взрослых При наличии у пациента с онкологическим заболеванием медицинских показаний к санаторно-курортному лечению врач-онколог организует его в соответствии порядком организации санаторно-курортного лечения Паллиативная медицинская помощь пациенту с онкологическими заболеваниями оказывается в соответствии с положением об организации оказания паллиативной медицинской помощи, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья При подозрении и (или) выявлении у пациента онкологического заболевания в ходе оказания ему скорой медицинской помощи его переводят или направляют в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, для определения тактики ведения и необходимости применения дополнительно других методов специализированного противоопухолевого лечения Показаниями для госпитализации в медицинскую организацию в экстренной или неотложной форме являются Наличие осложнений онкологического заболевания, требующих оказания ему специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме Наличие осложнений лечения (хирургическое вмешательство, ЛТ, лекарственная терапия и т.д.) онкологического заболевания Показаниями для госпитализации в медицинскую организацию в плановой форме являются Необходимость выполнения сложных интервенционных диагностических медицинских вмешательств, требующих последующего наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара Наличие показаний к специализированному противоопухолевому лечению (хирургическое вмешательство, ЛТ, в том числе контактная, ДЛТ и другие виды ЛТ, лекарственная терапия и др.), требующему наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара Показаниями к выписке пациента из медицинской организации являются Завершение курса лечения или одного из этапов оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара при условии отсутствия осложнений лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях Отказ пациента или его законного представителя от специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара, установленной консилиумом медицинской организации, оказывающей онкологическую помощь при условии отсутствия осложнений основного заболевания и/или лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях В случаях несоблюдения пациентом предписаний или правил внутреннего распорядка лечебно-профилактического учреждения, если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих Необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию по соответствующему профилю оказания медицинской помощи Заключение о целесообразности перевода пациента в профильную медицинскую организацию осуществляется после предварительной консультации по предоставленным медицинским документам и/или предварительного осмотра пациента врачами-специалистами медицинской организации, в которую планируется перевод Дополнительная информация Прогностические факторы при мезотелиоме плевры приведены в табл. 4. Таблица 4. Прогностические факторы при мезотелиоме плевры Параметр Благоприятный прогностический фактор Неблагоприятный прогностический фактор Возраст <75 лет ≥75 лет Боль в грудной клетке Нет Есть Число тромбоцитов <400 ≥400 Гемоглобин ≥14,6 г/дл <11,2 г/дл Потеря массы тела Нет Есть ECOG 0 1–2 Гистологический вариант Эпителиоидный Неэпителиоидный Пол Женский Мужской Лейкоциты <8,3 × 109 ≥8,3 × 109 Точность диагностики Максимальная Минимальная PD-L1 Отрицательный, <1 % Положительный, ≥1 % Информация для пациента Своевременное взаимодействие с вашим лечащим врачом и медицинской сестрой по поводу состояния вашего здоровья, являющееся важной составляющей помощи вашей медицинской команде в защите вас в процессе лечения, настолько безопасно, насколько это возможно Очень важно, чтобы любые симптомы (побочные явления), связанные с лечением, были выявлены и пролечены в самом начале их проявлений, это поможет предотвратить их переход в более тяжелые степени. Вовремя сообщайте врачу об изменениях в состоянии вашего здоровья При осложнениях химиотерапии необходимо связаться с врачом-онкологом (химиотерапевтом) При повышении температуры тела до +38 °C и выше начать прием антибиотиков в соответствии с назначением врача-онколога При стоматите Диета – механическое, термическое щажение Часто (каждый час) полоскать полость рта отварами ромашки, коры дуба, шалфея, смазывать десна облепиховым (персиковым) маслом Обрабатывать полость рта по назначению врача-онколога При диарее Диета – исключить жирное, острое, копченое, сладкое, молочное, клетчатку. Можно употреблять нежирное мясо, мучное, кисломолочное, рисовый отвар Обильное питье Принимать лекарственные препараты в соответствии с назначением врача-онколога При тошноте принимать лекарственные препараты в соответствии с назначением врача-онколога Информация для пациента, получающего терапию моноклональными антителами – блокаторами PD1 Своевременное взаимодействие с вашим лечащим врачом и медицинской̆сестрой по поводу состояния вашего здоровья является важной составляющей помощи медицинской команде в защите вас в процессе лечения настолько безопасно, насколько это возможно Очень важно, чтобы любые симптомы (побочные явления), связанные с лечением блокаторами PD1, были выявлены и излечены в самом начале их проявлений, это поможет предотвратить их переход в более тяжелые степени МКА-блокаторы PD1 разработаны, чтобы помочь иммунной системе вашего организма бороться с опухолевым процессом Наиболее частые побочные эффекты, с которыми Вы можете столкнуться в процессе лечения, являются результатом высокой активности иммунной системы. Такие побочные эффекты называются связанными с иммунной системой и отличаются от побочных эффектов, которые вы можете наблюдать при других видах лечения злокачественных опухолей Побочные явления, которые могут появиться у вас, обычно возникают в первые 12 нед лечения, но могут появиться и позже Очень важно, чтобы вы информировали вашего лечащего врача о любых симптомах, которые появились у вас во время лечения блокаторами PD1 Распознавание побочных эффектов на ранних стадиях дает возможность вашему лечащему врачу сразу же начать соответствующую терапию и предотвратить переход побочных явлений в более тяжелые степени. Если после лечения МКА-блокаторами PD1 у вас возникли симптомы из указанных ниже, пожалуйста, сообщите об этом вашему лечащему врачу незамедлительно Возможные побочные явления после терапии блокаторами PD1 Увеличение числа актов дефекации до 2 и более в день или любая диарея в ночное время, любой̆ стул со слизью и кровью Боль в животе или чувство озноба, а также боль, требующая медицинского вмешательства Красные болезненные глаза или желтоватая окраска белков глаз, затуманенный взгляд, воспаление или припухлость глаз Желтая окраска или покраснение кожи, зудящая сыпь, чувствительность кожи на солнце Вновь возникший̆ кашель или одышка Усталость или сонливость Затрудненная концентрация внимания или спутанность сознания Головная боль, боль в теле или в месте опухоли Лихорадка (повышение температура тела до +38 °C) Внезапное снижение или увеличение массы тела Вновь появившаяся эректильная дисфункция или потеря интереса к интимной̆ жизни Пожалуйста, уделите особое внимание любым изменениям на фоне лечения Критерии оценки качества № Критерии качества Оценка выполнения 1 Выполнена КТ органов грудной полости (при установлении диагноза) Да/Нет 2 Выполнена диагностическая торакоскопия или лапароскопия с биопсией Да/Нет 3 Выполнено патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала с применением иммуногистохимических методов (ИГХ) Да/Нет 4 Выполнено хирургическое вмешательство в объеме, соответствующем указанным в рекомендациях Да/Нет 5 Выполнена ДЛТ в объеме, соответствующем указанным в рекомендациях Да/Нет 6 Выполнена системная химиотерапия 1-й линии Да/Нет 7 Назначена комбинация химиотерапии и таргетной терапии при нерезектабельном опухолевом процессе Да/Нет 8 Назначена иммунотерапия при нерезектабельном опухолевом процессе Да/Нет О рекомендации Оригинальная версия — Мезотелиома плевры, брюшины и других локализаций Кодирование по МКБ: C45, C38.4, D20.1, D38.2, D48.4 Год утверждения (частота пересмотра): 2025 Пересмотр не позднее: 2027 Возрастная категория: Взрослые Разработчик клинической рекомендации: Ассоциация онкологов России, Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии» Список сокращений # – препарат, применяющийся не в соответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата (офф-лейбл) ** – жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты AJCC – American Joint Committee on Cancer AUC – площадь под фармакокинетической прямой для расчета дозы карбоплатина** ECOG – Восточная объединенная группа онкологов PD-L1- лиганд 1 типа к мембранному белку запрограммированной клеточной смерти АФП – альфа-фетопротеин ВБП – выживаемость без прогрессирования ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения ДЛТ – дистанционная лучевая терапия ИГХ – иммуногистохимия ИТ– иммунотерапия КТ – компьютерная томография МП – мезотелиома плевры МБ – мезотелиома брюшины МРТ – магнитно-резонансная томография ОВ – общая выживаемость мОВ – медиана общей выживаемости ПЭТ-КТ – позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией с туморотропными РФП ЭПП – экстраплевральная пневмонэктоми