Миастения

Определение Миастения гравис МГ, myasthenia gravis, болезнь Эрба‑Гольдфлама Классическое, аутоиммунное заболевание Клинические проявления которого в виде слабости и патологической мышечной утомляемости обусловлены явлениями аутоагрессии с образованием антител, направленных к различным антигенным мишеням периферического нейромоторного аппарата Этиология и патогенез Миастения является аутоиммунным заболеванием и развивается при наличии генетической предрасположенности Для реализации которой необходимы факторы внешней среды, выступающие в роли триггера аутоиммунного поражения структур постсинаптической мембраны нервно‑мышечного синапса Триггерами могут являться как инфекционные, так и неинфекционные факторы Основными механизмами действия триггерных факторов являются: Активация поликлональных лимфоцитов (например, инфекционными агентами) Молекулярная мимикрия — идентичность участков белковых последовательностей инфекционного или химического агента и аутоантигенов Повышенная иммуногенность, индуцирующая иммунный ответ Эти механизмы в конечном счете запускают развитие аутоиммунных процессов, а также приводят к аутоактивации Т‑клеток и продукции различных аутоантител, наиболее значимыми из которых являются аутоантитела К ацетилхолиновому рецептору (АХР) Мышечной специфической тирозинкиназе (MuSK) Рецептор‑связанному липопротеиновому белку 4 (LRP4) Рианодиновому рецептору (RyR) Титин‑протеину и другим белкам миоцитов Приблизительно у 80 % больных с генерализованной формой заболевания и у 50 % пациентов с глазной формой миастении определяются антитела к АХР Антитела к MuSK и LRP4 обнаруживаются у 5–8 % и 2–4 % больных с генерализованной формой заболевания, соответственно У оставшихся «серонегативных» пациентов в половине случаев имеются низкоаффинные антитела к кластерированным АХР Антитела к АХР могут блокировать мышечные ацетилхолиновые рецепторы и усиливать интернализацию и ускорять деградацию АХР, однако чаще вызывают их комплемент‑опосредованный лизис Конечными результатами данных патологических процессов являются снижение плотности АХР, нарушение нервно‑мышечной передачи и различной степени выраженности нарушения функции поперечнополосатой мускулатуры Экспрессия антигена происходит на миоидных клетках вилочковой железы У больных миастенией, особенно молодых, отмечается частая ассоциация с гиперплазией тимуса Приблизительно у 10 % больных с миастенией выявляются опухоли вилочковой железы (тимомы) При MuSK‑позитивной миастении не происходит активации комплемента и разрушения ацетилхолиновых рецепторов и патологии вилочковой железы обычно не обнаруживается Эпидемиология В настоящее время распространенность миастении в мире варьирует от 2,19 до 36,71 человек на 100 000 населения Данные эпидемиологических исследований миастении в отдельных регионах России в среднем сопоставимы с общемировыми тенденциями Распространенность миастении в Российской Федерации находится в пределах 5,3–10,7 на 100 000 человек Масштабных национальных эпидемиологических исследований миастении в РФ не проводилось Миастения может дебютировать в любом возрасте, начиная с раннего детства и заканчивая глубокой старостью В зависимости от возраста дебюта заболевания выделяют миастению с ранним ( 50 лет) началом Средний возраст начала болезни у женщин — 26 лет, у мужчин — 31 год Соотношение мужчин и женщин среди пациентов с ранним началом заболевания составляет 1:3 Миастенический криз наблюдается у 15–20 % пациентов с миастенией хотя бы один раз в жизни Наиболее часто это состояние развивается в первые два года после дебюта заболевания и у женщин детородного возраста, чаще до 30 лет Кризы при миастении развиваются у больных с генерализованными формами заболевания Кроме того, у 20 % пациентов криз может стать первым симптомом, свидетельствующим о наличии ещё не диагностированной миастении Данные о смертности варьируют от 2–5 % до более чем 16 % Что касается детского населения, то исследования, проведенные в Европе, Азии и Африке, демонстрируют преобладание заболеваемости в возрасте 8–14 лет с более высокими показателями среди пациенток женского пола Однако дебют миастении может развиться в любом возрасте от 0 до 18 лет МКБ G70.0 — Myasthenia gravis G70.2 — Врожденная или приобретенная миастения G70.8 — Другие нарушения нервно-мышечного синапса G70.9 — Нарушение нервно-мышечного синапса неуточненное Классификация В 2000 году была принята клиническая классификация Американского комитета по изучению миастении (Myastenia Gravis Foundation of America — MGFA) Классификация миастении MGFA Класс Клинические признаки I Слабость любой мышцы глаза; может иметься слабость смыкания век, сила всех других мышц сохранена II IIa IIb Легкая слабость любых других мышц, кроме глазных; может иметься также слабость глазных мышц любой степени выраженности Преимущественное поражение мышц конечностей, аксиальных мышц либо и тех и других; может также иметься меньшая по выраженности слабость орофарингеальных мышц Преимущественное поражение орофарингеальной и/или дыхательной мускулатуры; может также иметься меньшая или аналогичная по выраженности слабость мышц конечностей и/или аксиальных мышц III IIIa IIIb Умеренная слабость любых других мышц, кроме глазных; может иметься также слабость глазных мышц любой степени выраженности Преимущественное поражение мышц конечностей, аксиальных мышц либо и тех и других; может также иметься меньшая по выраженности слабость орофарингеальных мышц Преимущественное поражение орофарингеальной и/или дыхательной мускулатуры; может также иметься меньшая или аналогичная по выраженности слабость мышц конечностей и/или аксиальных мышц IV IVa IVb Выраженная слабость любых других мышц, кроме глазных; может иметься также слабость глазных мышц любой степени выраженности Преимущественное поражение мышц конечностей, аксиальных мышц либо и тех и других; может также иметься меньшая по выраженности слабость орофарингеальных мышц Преимущественное поражение орофарингеальной и/или дыхательной мускулатуры; может также иметься меньшая или аналогичная по выраженности слабость мышц конечностей и/или аксиальных мышц V Необходимость интубации (с механической вентиляцией или без нее), если это не связано с обычным послеоперационным ведением пациента с миастенией Примечание: если пациенту требуется кормление через зонд, но не требуется интубация, то он относится к классу IVb В настоящее время при дифференциации различных форм миастении используется широкий спектр клинических, электрофизиологических и иммунологических критериев, позволяющих выявить подгруппы (подклассы) заболевания Существенным достоинством классификации миастении MGFA является возможность анализа выраженности двигательных расстройств с оценкой преимущественности и степени вовлечения в патологический процесс экстраокулярной, бульбарной и туловищной мускулатуры К числу недостатков наиболее целесообразно отнести отсутствие информации о степени возможной компенсации на фоне введения антихолинэстеразных средств Вместе с тем необходимо подчеркнуть, что использование шкалы существенно облегчает формулировку диагноза Например, Миастения (I) – Миастения, глазная форма, или Миастения (IIIа) – Миастения, генерализованная форма средней степени тяжести с преимущественным поражением мышц туловища и конечностей О рекомендации Оригинальная версия — Миастения Кодирование по МКБ: G70.0, G70.2, G70.8, G70.9 Год утверждения (частота пересмотра): 2025 Пересмотр не позднее: 2027 Возрастная категория: Взрослые, Дети Разработчик клинической рекомендации: Всероссийское общество неврологов, Общероссийская общественная организация «Союз реабилитологов России» Список сокращений АХР – ацетилхолиновые рецепторы ВМС – врожденный миастенический синдром ВПР – врожденные пороки развития ГКС – глюкокортикоиды ИВЛ – искусственная вентиляция легких ИС – иммуносорбция КТ – компьютерная томография КПФ – каскадная плазмофильтрация МГ – миастения гравис МРТ – магнитно-резонансная томография ОЦП – объем циркулирующей плазмы ПАИ – постактивационное истощение ПАО – постактивационное облегчение ПО – плазмообмен РСН – ритмическая стимуляция нерва ЭМГ ОМВ – электромиография одиночного мышечного волокна ЮМГ – ювенильная (детская) миастения MuSK – мышечная специфическая киназа