Миокардиты

Определение Миокардит Это групповое понятие (группа самостоятельных нозологических единиц или проявление других заболеваний), поражения миокарда Воспалительной природы Инфекционной Токсической (в т.ч. лекарственной) Аллергической Аутоиммунной Или Неясной этиологии С широким спектром клинических симптомов: От бессимптомного течения, легкой одышки и не выраженных болей в грудной клетке, проходящих самостоятельно До сердечной недостаточности, кардиогенного шока, жизнеугрожающих нарушений ритма и внезапной сердечной смерти Этиология и патогенез Этиологическая причина развития миокардита Остается врачебным предположением в большинстве случаев Вирусная причина Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) с обратной транскрипцией Выявляет присутствие вирусного генома Определяет клинический порог, позволяющий дифференцировать активную вирусную инфекцию от латентной Частота выявления геномов различных вирусов разнится в географических регионах мира По данным Marburg Registry Крупнейшем анализе биопсийного материала за последнее десятилетие Вирусная инфекция частая причина развития миокардита В Европе В Северной Америке В ЭМБ идентифицировался геном Энтеровирусов Аденовирусов Вирусов гриппа Вируса герпеса человека 6-го типа (HHV-6) Вируса Эпштейна-Барр Цитомегаловируса Вируса гепатита С Парвовируса В европейской популяции Самый частый вирусный геном Парвовирус B19 Вирус герпеса человека 6-го типа Снизилась частота встречаемости Цитомегаловируса Вируса простого герпеса Вируса Эпштейна-Барр Но возросла частота выявления геномов двух и более вирусов Ассоциация вирусов встречалась в 25% случаев Возможно развитие миокардита В острый период новой коронавирусной инфекции По данным аутопсийных исследований и прижизненной эндомиокардиальной биопсии В большинстве случаев Острый коронавирусный миокардит поставлен без морфологической верификации диагноза Часто без данных МРТ сердца Только на основании клинической картины, данных ЭКГ и ЭхоКГ Бактериальная причина Бактериальная причина развития миокардита Встречается намного реже Чем в первой половине 20 века Любой бактериальный агент Может вызвать развитие миокардита Чаще всего выявляются различные виды: Chlamydia Corynebacterium diphtheria Haemophilus influenzae Legionella pneumophila Mycobacterium tuberculosis Streptococcus A Бактериальный миокардит Одно из проявлений на фоне основного заболевания Характерна «вторичность» Развивается специфическая для миокардита клиника Прямое токсическое действие на миокард лекарственными препаратами Реакция гиперчувствительности к некоторым препаратам Гидрохлоротиазид** (C03AA03), фуросемид**, пенициллинам широкого спектра действия (J01CA), ампициллин**, азитромицин**, сульфаниламиды, тетрациклин, метилдопа**, аминофиллин**, фенитоин**, производные бензодиазепина (анксиолитики N05B) Реализуется в эозинофильный миокардит Частота невысокая Дебют болезни в первые часы/дни после начала терапии Может быть и отсроченным Описано для препарата Клозапин Вакцинации против столбняка и оспы Приводят к развитию миокардита В 6 случаях на 10⁴ вакцинаций При лекарственных миокардитах Увеличение уровня эозинофилов Сочетающийся с картиной поражения миокарда Описано много случаев кардиологических осложнений С токсическим повреждением миокарда или развитием миокардита На фоне введения антрациклиновых антибиотиков: Противоопухолевые антибиотики и родственные соединения L01D Доксорубицина** В том числе с активным веществом доксорубицина гидрохлорид пегилированного липосомального Даунорубицина** Идарубицина** Дозозависимое побочное действие противоопухолевых препаратов из группы антрациклины и родственные соединения Развитие кардиологических осложнений Связано с широким применением в различных схемах химиотерапевтического лечения Учитывая высокую противоопухолевую активность Причина поражения миокарда Связывание препарата с кардиолипином и другими мембранными молекулами В результате повреждается клеточная мембрана кардиомиоцитов Топоизомераза 2b Является ключевым медиатором индуцированной антрациклинами кардиотоксичности Топоизомераза второго типа осуществляет Раскручивание цепочек ДНК в период Репликации Транскрипции Рекомбинации У человека имеется 2 вида изомеразы 2 типа: Топоизомераза 2а — Top2a Топоизомераза 2b — Тор2b Top2a Находится преимущественно в пролиферирующих клетках Участвует в репликации ДНК Является основной молекулярной целью противоопухолевой активности антрациклина L01D Противоопухолевые антибиотики и родственные соединения Top2b Находится в покоящихся клетках, в том числе в кардиомиоцитах Ингибиция топоизомеразы 2 антрациклинами приводит К разрывам в обеих цепочках ДНК Это приводит к гибели клеток миокарда и часто к развитию воспаления Воздействие антрациклина L01D Противоопухолевые антибиотики и родственные соединения На Top2b Является ключевым фактором развития кардиотоксичности В рекомендациях ESMO 2012 г. Европейское общество медицинской онкологии (European Society for Medical Oncology) Представлена классификация кардиотоксичности, возникающей при лечении антрациклиновыми антибиотиками: L01D Противоопухолевые антибиотики и родственные соединения Острая Возникает менее чем у 1% пациентов сразу после введения препарата, обратима Остро начавшаяся хроническая прогрессирующая Возникает в 1,6-2,1% случаев во время химиотерапии или в первый год после нее Поздно начавшаяся хроническая прогрессирующая Возникает в 1,6-5,0% случаев через 1 год после окончания химиотерапии Отдаленная (поздно возникающая) Возникает через 20-30 лет после окончания химиотерапии Кардиотоксичность, связанная с применением Доксорубицина** и других препаратов из группы антрациклины и родственные соединения, дозозависима: При применении суммарной дозы доксорубицина**, равной 300 мг/м2, вероятность развития ХСН – 1,7% При дозе до 400 мг/м2 – 4,7% При дозе 500 мг/м2 – 15,7% При дозе 650 мг/м2 – 48% Неинфекционные причины развития миокардита: Миокардиты при системных заболеваниях соединительной ткани С иммунными нарушениями и системных васкулитах Системная красная волчанка, дерматомиозит, полимиозит, системный склероз (системная склеродермия), ревматоидный артрит, гранулематоз с полиангиитом (гранулематоз Вегенера) и др Приводящие к развитию эозинофильного миокардита Гиперэозинофильный синдром Глистная инвазия Паразитарные инфекции Редкие аутоиммунные и идиопатические миокардиты: Некротизирующий эозинофильный миокардит Причиной развития может быть Синдром гиперчувствительности Системный васкулит Чарга-Стросса Нельзя исключить роль вирусной инфекции вызванной герпесвирусом 6 типа Как причины фульминантного течения заболевания С быстрым нарастанием симптомов СН Высокой ранней смертностью Идиопатический гигантоклеточный миокардит Характеризуется крайне тяжелым прогнозом Чаще всего заболевают подростки 20% пациентов с верифицированным гигантоклеточным миокардитом имеют еще какое-либо аутоиммунное заболевание и аллергические реакции, в т. ч. на лекарственные препараты Саркоидоз сердца Один из видов гранулематозного миокардита Может развиваться в рамках идиопатического системного заболевания Может носить изолированный характер В качестве изолированного варианта встречается крайне редко Ремоделирование миокарда с развитием клиники СН Вторая по значимости причина смерти при системном саркоидозе (25%) Редкие случаи изолированного саркоидоза сердца требуют дифференциальной диагностики с Аритмогенной кардиомиопатией Первичными кардиомиопатиями Протекающими с дилатационным или гипертрофическим фенотипами Встречается инфарктоподобное течение саркоидоза сердца Иногда с вовлечением в процесс перикарда Основные этиологические факторы развития миокардитов / воспалительных кардиомиопатий Этиология миокардита Возбудитель Бактериальные Staphylococcus, Streptococcus, Pneumococcus, Meningococcus, Gonococcus, Salmonella, Corynebacterium diphtheriae, Haemophilus influenzae, Mycobacterium (tuberculosis), Mycoplasma pneumoniae, Brucella Спирохетозные Borrelia (Lyme disease), Leptospira (Weil disease) Грибковые Aspergillus, Actinomyces, Blastomyces, Candida, Coccidioides, Cryptococcus, Histoplasma, Mucormycoses, Nocardia, Sporothrix Протозойные Trypanosoma cruzi, Toxoplasma gondii, Entamoeba, Leishmania Паразитарные Trichinella spiralis, Echinococcus granulosus, Taenia solium Риккетсиозные Сoxiella burnetii (Q fever), R. rickettsii (Rocky Mountain spotted fever), R. tsutsugamuschi Вирусные РНК (рибонуклеиновая кислота) -вирусы: Coxsackie viruses A and B, echoviruses, polioviruses, influenza A and B viruses, respiratory syncytial virus, mumps virus, measles virus, rubella virus, hepatitis C virus, dengue virus, yellow fever virus, Chikungunya virus, Junin virus, Lassa fever virus, rabies virus, human immunodeficiency virus-1 ДНК-вирусы: adenoviruses, parvovirus B19, cytomegalovirus, human herpes virus-6, Epstein-Barr virus, varicella-zoster virus, herpes simplex virus, variola virus, vaccinia virus SARS-Cov-2 Аллергические Вакцины АДС** (анатоксин дифтерийно-столбнячный**), иммунные сыворотки Лекарственные средства: пенициллины широкого спектра действия (J01CA), безвременника осеннего семян экстракт( источник алкалоида колхицин) , фуросемид**, изониазид**, лидокаин**, тетрациклин, сульфаниламиды, фенитоин**, фенилбутазон, метилдопа**, тиазидные диуретики, амитриптилин** Аллоантигенные Реакция отторжения трансплантата после трансплантации сердца Аутоантигенные Гигантоклеточный миокардит Синдром Чарга-Стросса Неспецифический язвенный колит Гигантоклеточный миокардит Сахарный диабет 1-го типа Болезнь Кавасаки Рассеянный склероз Системная склеродермия Системная красная волчанка Болезнь Грейвса Гранулематоз Вегенера Болезнь Такаясу Дерматополимиозит Ревматоидный артрит Лекарственные препараты Амфетамин и его производные (Симпатомиметики центрального действия N06BA), антрациклины и родственные соединения, кокаин, циклофосфамид**, этанол**, фторурацил**, лития карбонат (N05AN препараты лития), катехоламины (Адренергические и дофаминергические средства C01CA), интерлейкин-2, трастузумаб**, клозапин Тяжелые металлы Медь, железо, свинец (редко) Яды Укусы скорпиона, змеи, паука, пчел Воздействие окиси углерода, фосфора, мышьяка, азида натрия Гормоны Феохромоцитома Витамины Болезнь бери-бери Физические агенты Радиация, поражение электрическим током Патогенез миокардитов Патогенез развития миокардита можно представить в виде трехфазной модели Сформированной в ходе экспериментальных работ На лабораторных мышах, зараженных вирусом Коксаки В Первая фаза развития миокардита В организм человека вирус Коксаки В проникает через Желудочно-кишечный тракт Или Дыхательную систему Пусковой механизм развития воспалительного процесса Прикрепление вируса к эндотелиальному рецептору CAR-рецептор – химерный антигенный рецептор Для проникновения в клетку вирусы используют Молекулы адгезии вирусного агента к клеточной мембране кардиомиоцита Ускоряющие повреждение клеточных мембран Способствующие проникновению вирусов в клетку Проникнув в кардиомиоциты Вирусы реплицируются Вызывают миоцитолиз Активизируют синтез микро-РНК Что приводит к апоптозу и некрозу Измененные кардиомиоциты запускают иммунные реакции, приводящие к Развитию воспаления в миокарде Формированию воспалительной клеточной инфильтрации Воспалительный инфильтрат состоит на 70% из мононуклеаров: Моноцитов Макрофагов Т-лимфоцитов Первая фаза заболевания может завершиться Элиминацией вирусов при адекватном иммунном ответе Переходом во вторую фазу Вторичное аутоиммунное повреждение кардиомиоцитов Ведущую роль на втором этапе болезни играет Аутоиммунный процесс Характеризующийся выработкой антител к мембранам кардиомиоцитов Роль вируса, внедрившегося в клетку: Репликация – повреждение кардиомиоцита, его гибель и запуск аутоиммунной реакции Вторая фаза аутоиммунного миокардиального повреждения Сопровождается развитием аутоиммунных реакций Этот процесс реализуется через механизмы: Выделение аутоантигенных белков вследствие некроза клеток Поликлональную активацию лимфоцитов Активацию Т-лимфоцитов вследствие действия ряда факторов, в том числе цитокинов Феномен молекулярной мимикрии Реализация аутоиммунного процесса происходит при участии гуморальных факторов: Иммуноглобулинов Компонентов комплемента Аутореактивных антител Для третьей фазы Развитие ремоделирования миокарда Такое деление условно Четко разделить процесс на 3 фазы не представляется возможным Описанные процессы могут проходить синхронно Эпидемиология Представления об эпидемиологии миокардита Не позволяют сформировать целостную картину Учет этого заболевания затруднен из-за Вариабельности клинических проявлений в дебюте болезни Множества стертых форм остающихся незамеченными врачом и пациентом Большой частоты спонтанного выздоровления (~ 57%) Затрудняет верификацию диагноза Редкое применение на практике «золотого стандарта диагностики» – ЭМБ Только в 9-16% случаев у взрослых пациентов и в 46% случаев у детей По данным анализа патолого-анатомического исследования биопсионного материалов пациентов Исходно наблюдавшихся по поводу ДКМП Не были выявлены морфологические признаки миокардита Главное явление современного этапа изучения проблемы Бесспорный рост числа новых случаев заболевания Частота миокардитов Составляет от 20 до 30% всех некоронарогенных заболеваний сердца Встречаемость миокардита составляет По данным крупного популяционного исследования, выполненного в период с 1990 года по 2013 год в 188 странах Примерно 22 случая на 100 тыс. населения в год В мире в год диагностируется ~1,5 х 10⁶ случаев острого миокардита В популяции спортсменов-профессионалов внезапная сердечная смерть Регистрируется с частотой ~ 1 случай на 80-200 тыс. спортсменов При этом миокардит встречается в каждом третьем случае 20-летнее наблюдение за призывниками в армию позволило выявить Суммарно проанализировано > 670 тыс. мужчин, имевших признаки возможного миокардита 98 случаев острого миокардита 1 случай внезапной сердечной смерти 9 случаев дебюта ДКМП Миокардит По данным Павловского регистра Как причина декомпенсации кровообращения, потребовавшая госпитализации Отмечен в 3 случаях из 1001 госпитализации/год Миокардит встречается с частотой 0,11% от всех вскрытий По данным исследования аутопсийного материала в Японии Вне зависимости от основного заболевания – первоначальной причины смерти Воспалительное поражение миокарда определяется в 3-5% случаев По данным патологоанатомических вскрытий в Европе У лиц, умерших в возрасте до 35 лет внезапной сердечной смертью миокардит При вскрытии выявляют примерно в 42% случаев Имеется значимая клиническая проблема Прижизненная гиподиагностика миокардитов По данным анализа результатов посмертных исследований Из 17162 вскрытий В 91 случае выявлен не диагностированный при жизни миокардит Чаще всего в возрастной группе от 20 до 39 лет Гиподиагностика миокардитов объясняется Многогранностью клинического дебюта Последующими проявлениями миокардитов Анализ клинической картины у 3055 пациентов с подозрением на миокардит: В исследовании European Study of Epidemiology and Treatment of Inflammatory Heart Disease В 72% случаев доминирующей жалобой была одышка В 32% случаев – разлитая загрудинная боль В 18% случаев – перебои в работе сердца Существенно затруднялась диагностика миокардитов Поскольку в большинстве случаев, клиническая картина объяснялась Проявлением ишемической болезни сердца (ИБС) Распространенность миокардита серьезно недооценивается из-за Неспецифических симптомов его дебюта Часто бессимптомного течения заболевания Из 3274 госпитализированных пациентов Миокардит чаще встречался у мужчин Более тяжелое течение болезни было характерно для женщин Мужчины молодого возраста заболевают миокардитом чаще, чем женщины Это объясняется влиянием половых гормонов на выраженность иммунного ответа у женщин У детей В том числе и новорожденных Чаще встречается молниеносная форма миокардита вирусного генеза Анализ патолого-анатомического исследования биопсийного материалов: В европейской популяции чаще всего обнаруживается парвовирус В19 В США – аденовирус 9 В Японии – вирус гепатита С Такая динамика для европейской популяции прослеживается в последние 20 лет Парвовирус В19 Часто обнаруживается в биоптатах миокарда Пациентов с неизмененной ФВЛЖ Кроме факта присутствия вируса в ткани миокарда имеет значение Вирусная нагрузка Выраженность процесса репликации Исходный статус пациента Данные, ориентированные только на частоту нахождения вирусов в миокарде Не позволяют сформировать истинные эпидемиологические представления PV B19 в 2 раза чаще обнаруживается в ткани миокарда По данным анализа Марбургского регистра (12500 пациентов) У пациентов с признаками воспаления миокарда и сФВЛЖ Чем у пациентов без признаков воспаления миокарда и сФВЛЖ 33,3% по сравнению с 17,6% соответственно Истинная частота острого коронавирусного миокардита не известна По данным разных авторов от 0,011 до 0,2% случаев от всех ПЦР позитивных пациентов По данным аутопсии до 14% По данным анализа ~ 57 тысяч госпитализированных с COVID-19 пациентов По данным биопсии у 17 больных, у остальных – на основании данных МРТ и повышения уровня тропонина Миокардит диагностирован у 112 больных, что составило менее 1% Летальность среди пациентов с миокардитом на протяжении 120 дней достигла 6,6% Анализ эпидемиологических исследований позволяет предполагать Что количество острых миокардитов в клинической практике гораздо больше Чем уровень диагностируемых случаев МКБ I40 Острый миокардит I40.0 Инфекционный миокардит Включено: септический миокардит При необходимости идентифицировать инфекционный агент используют дополнительные коды B95-B98 (примечание: в Российской Федерации (РФ) при летальных исходах, оформлении диагноза и медицинского свидетельства о смерти, такие вторые дополнительные коды не используются) I40.1 Изолированный миокардит I40.8 Другие виды острого миокардита I40.9 Острый миокардит неуточненный I41* Миокардит при болезнях, классифицированных в других рубриках МКБ-10 для специальных разработок, но не оформления диагноза и медицинского свидетельства о смерти, допускает двойное кодирование некоторых состояний, в частности с использованием знаков крестик (†) и звездочка (*) В РФ в диагнозах и медицинских свидетельствах о смерти использование подрубрик [кодов] со звездочкой (*) как самостоятельных категорически запрещается I41.0* Миокардит при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубриках Миокардит: Дифтерийный (A36.8†) Гонококковый (A54.8†) Менингококковый (A39.5†) Сифилитический (A52.0†) Туберкулезный (A18.8†) I41.1* Миокардит при вирусных болезнях, классифицированных в других рубриках Гриппозный миокардит (острый): Сезонный вирус идентифицирован (J10.8†) Вирус не идентифицирован (J11.8†) Зоонозный или пандемический вирус идентифицирован (J09†) Паротитный миокардит (B26.8†) I41.2* Миокардит при других инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках Миокардит при: Болезни Шагаса хронической (B57.2†) Болезни Шагаса острой (B57.0†) Токсоплазмозе (B58.8†) I41.8* Миокардит при других болезнях, классифицированных в других рубриках Ревматоидный миокардит (M05.3†) Саркоидный миокардит (D86.8†) I51.4 Миокардит неуточненный Включено: Фиброз миокарда Миокардит (без дополнительных указаний) хронический (интерстициальный) В этой связи возможно применение любой доступной для лечебного учреждения классификации параллельно с МКБ-10 При оформлении диагноза или медицинского свидетельства о смерти и кодировании миокардита требуется применять термины и коды МКБ-10 В диагнозе – с последующей расшифровкой, согласно применяемой классификации Для удобства формулирования диагноза в условиях терапевтического, кардиологического и иного неспециализированного стационара Следует отдать предпочтение класcификации Mayo clinic: Миокардит Низкий риск Промежуточный риск («серая зона») Высокий риск Боль в грудной клетке Умеренно выраженные сохраняющиеся структурные и функциональные изменения миокарда Стойкая декомпенсация кровообращения Суправентрикулярные нарушения ритма Выраженная стойкая дисфункция ЛЖ AV-блокады Нестойкие желудочковые аритмии Жизнеугрожающие аритмии Сохраненная сократительная функция сердца Позднее накопление гадолиния в миокарде в отсутствие ремоделирования камер сердца Стойкие AV-блокады на фоне выраженной дисфункции ЛЖ Быстрый ответ на проводимую терапию (1 — 4 недели) Жизнеугрожающие нарушения ритма и проводимости не регистрируются Рецидивирующие синкопальные состояния Синкопальных состояний нет Прогноз благоприятный Прогноз неопределенный Прогноз неблагоприятный Примечание: ЛЖ — левый желудочек, AV-блокада — атриовентрикулярная блокада Классификация В классификации E.B. Lieberman Наряду с Далласскими морфологическими критериями Учитываются особенности течения воспалительных заболеваний миокарда Клинико-морфологическая классификация миокардита E. B. Lieberman et al. (1991) Клиническая характеристика Клиническая форма миокардита Молниеносные Подострые Хронически активные Хронически персистирующие Начало заболевания Четко очерченное начало заболевания в течение 2 недель Менее отчетливое начало заболевания по сравнению с молниеносной формой миокардита Нечетко очерченное начало заболевания Нечетко очерченное начало заболевания Данные эндомиокардиальной биопсии Множественные очаги активного воспаления У большинства пациентов слабовыраженное воспаление. Активный и пограничный миокардит у 80% и 20% пациентов соответственно Активный или пограничный миокардит Длительное сохранение воспалительной инфильтрации в миокарде в сочетании с некрозом миоцитов Выраженность дисфункции ЛЖ Снижение ФВ ЛЖ в отсутствие дилатации ЛЖ Снижение ФВ ЛЖ и дилатация ЛЖ Умеренное снижение функции ЛЖ Отсутствие дисфункции желудочков Исход В течение 2 недель или наступает смерть, или полное выздоровление с восстановлением структуры и функции миокарда Высокая частота трансформации в ДКМП Формирование рестриктивной КМП обычно в течение 2-4 лет от начала заболевания В целом прогноз благоприятный Примечание: ЛЖ – левый желудочек, ФВ – фракция выброса, ДКМП – дилатационная кардиомиопатия, КМП – кардиомиопатии В авторском варианте классификации выделены клинические варианты миокардитов: Фульминантный (молниеносный) Подострый Хронический активный Хронический персистирующий миокардит В последующие варианты этой классификации были внесены 2 дополнительных клинических варианта: Гигантоклеточный миокардит Эозинофильный миокардит Молниеносный (фульминантный) миокардит Тяжелая форма воспалительного поражения миокарда Дебют болезни всегда внезапный Развивается стремительно в виде Острой СН Кардиогенного шока Или Жизнеугрожающих нарушений ритма сердца Характерно Быстрое развитие симптомов недостаточности кровообращения Лихорадка с температурой тела более 38°С При расспросе пациента удается установить временную связь С перенесенным простудным заболеванием/острой вирусной инфекцией Которая произошла примерно за 2 недели до манифеста миокардита ЭХО-КГ Выраженное снижение сократительной способности Отсутствие выраженной дилатации камер сердца Отек миокарда Исследование биопсийного (операционного) материала тканей миокарда Выявляются множественные очаги воспалительной инфильтрации Возможно наличие очагов некроза В течение 2 недель эта форма миокардита может завершиться Либо полным выздоровлением и восстановлением функции ЛЖ Либо (значительно реже) быстрым прогрессированием СН, стойкой гипотонией и летальным исходом При таком варианте течения заболевания требуется максимально раннее применение вспомогательного кровообращения в условиях реанимационных отделений Подострый миокардит Дебют болезни стерт Пациент затрудняется С хронологией начала заболевания Со связью с предшествующим острым инфекционным (респираторным или кишечным) заболеванием Но пациент всегда четко сообщает о манифесте болезни с проявлений Сердечной недостаточности Или Болевого синдрома («маска» острого коронарного синдрома) ЭХО-КГ Выраженное расширение полостей сердца Снижение сократительной способности миокарда Анализ патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала тканей миокарда Умеренно выраженные воспалительные инфильтраты Переход в ДКМП Характерен для этой формы миокардита Хронический активный миокардит Дебют болезни остается незамеченным пациентом Опрос пациента не позволяет определиться с продолжительностью заболевания Доминируют жалобы, типичные для ХСН В клинической картине доминирует ХСН II-III ФК ЭХО-КГ Умеренное снижение сократительной способности миокарда Анализ гистологической картины ЭМБ сердца Сочетание воспалительных инфильтратов различной степени выраженности С полями выраженного фиброза Часто происходит переход в ДКМП Характерны рецидивы миокардита Хронический персистирующий миокардит Дебют болезни остается незамеченным пациентом В клинической картине доминирует Длительный болевой синдром Или Клинические проявления ремоделирования миокарда С дилатационным Или С рестриктивным фенотипом Анализ патолого-анатомического исследование биопсийного (операционного) материала тканей миокарда Воспалительные инфильтраты различной степени выраженности с Некротическими изменениями Полями фиброза Типично длительное сосуществование таких изменений ЭХО-КГ Умеренное снижение сократительной способности миокарда Значимой дилатации полостей сердца, снижения ФВ ЛЖ не отмечается Исход заболевания благоприятный Гигантоклеточный миокардит Дебют болезни острый Типично быстрое развитие выраженной недостаточности кровообращения С доминированием рефрактерной СН, в последующем прогрессирующей Характерны устойчивые желудочковые нарушения ритма и нарушения проводимости сердца При сборе анамнеза необходимо Выявлять аутоиммунные заболевания Прогноз заболевания крайне тяжелый Трансплантация сердца Наиболее эффективный метод лечения Анализ патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала тканей миокарда В воспалительном инфильтрате — гигантские многоядерные клетки Результат трансформации макрофагов, содержащие фагоцитированные фрагменты разрушенных кардиомиоцитов Зоны воспалительных инфильтратов с признаками активного воспаления и очаги некроза кардиомиоцитов Рубцовая ткань ЭХО-КГ Выраженное снижение сократительной способности миокарда Эозинофильный миокардит Дебют болезни острый Доминируют проявления недостаточности кровообращения Для эозинофильного миокардита характерно Образование тромбов Приводящих к тромбоэмболическим осложнениям При сборе анамнеза уделять внимание анализу Аллергоанамнеза Лекарственной терапии Указаниям на вакцинацию Глистную инвазию В ряде ситуаций удается предположить связь с приемом нового препарата или продукта питания Часто острые эозинофильные аллергические миокардиты развиваются На фоне приема Сульфаниламидных препаратов (Сульфаниламиды и триметоприм) Антиконвульсантов (Противоэпилептические препараты) Психотропных препаратов (Психолептики) ЭХО-КГ Незначительное снижение сократительной способности сердца Пристеночные тромбы в полостях сердца Анализ патолого-анатомического исследование биопсийного (операционного) материала тканей миокарда Выявляет наряду с очагами некроза Эозинофильное доминирование в воспалительном инфильтрате Вовлечение в патологический процесс эндокарда, что приводит к формированию пристеночных тромбов Общий (клиническом) анализ крови Может быть выявлена эозинофилия В редких случаях финалом болезни может быть Формирование эндомиокардиального фиброза Приводящего к тяжелой, рефрактерной ХСН Основной критерий клинико-морфологической классификации Lieberman Гистологическая картина биоптата миокарда Класс доказанности I для проведения биопсии миокарда (рекомендации АСС/АНА и ЕSHF) Имеют только пациенты, имеющие следующие клинические фенотипы: Абсолютные показания для проведения эндомиокардиальной биопсии Клинический фенотип Гемодинамически нестабильные пациенты с клиникой сердечной недостаточности менее 2 недель с нормальным или дилатированным левым желудочком Пациенты с клиникой впервые возникшей сердечной недостаточности продолжительностью от 2 недель до 3 месяцев с дилатированным ЛЖ, рецидивирующими желудочковыми аритмиями, AV-блокадами (атриовентрикулярная блокада) II, III степени или отсутствием ответа на проводимую рекомендованную терапию в течение 1-2 недель Во всех остальных ситуациях ЭМБ может только обсуждаться В том числе и при дифференциальном диагнозе причин СН Развившейся более 3 месяцев назад при обоснованном подозрении на гранулематозный процесс Попытки применения на практике клинико-морфологических классификаций упираются в необходимость иметь: Инструментарий Высококвалифицированных специалистов для проведения ЭМБ Квалифицированных врачей-патологоанатомов для оценки гистологического материала Проведения и оценки результатов иммуногистохимического исследования Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала с применением иммуногистохимических методов Молекулярно-биологическую лабораторию для выявления вирусного генома Это делает маловероятным применение этих классификаций на практике В случае невозможности выполнения ЭМБ в конкретном стационаре пациент должен направляться в стационар более высокого уровня Неясен вопрос применения ЭМБ У пациентов с субклиническим течением заболевания Когда риск развития ДКМП очень высок А сам переход в эту клиническую форму остается незамеченным В интересах реальной клинической практики Наравне с морфологической и клинико-морфологической классификациями Продолжают разрабатываться клинические классификации, основанные на этиопатогенетическом принципе В 2016 году была предложена классификация миокардитов, основанная на оценке исходного состояния пациентов Это классификация клиники Мэйо (Mayo clinic classification) Позволяющая определиться с прогнозом и выбором тактики лечения На основе трех ведущих симптомов: Боли в грудной клетке Аритмии Проявления сердечной недостаточности Различают пациентов высокого риска, умеренного риска и низкого риска Клинические варианты дебюта миокардита (классификация клиники Mayo) Миокардит Низкий риск Промежуточный риск («серая зона») Высокий риск Боль в грудной клетке Умеренно выраженные сохраняющиеся структурные и функциональные изменения миокарда Стойкая декомпенсация кровообращения Суправентрикулярные нарушения ритма Выраженная стойкая дисфункция ЛЖ AV-блокады Нестойкие желудочковые аритмии Жизнеугрожающие аритмии Сохраненная сократительная функция сердца Позднее накопление гадолиния в миокарде в отсутствие ремоделирования камер сердца Стойкие AV-блокады на фоне выраженной дисфункции ЛЖ Быстрый ответ на проводимую терапию (1 — 4 недели) Жизнеугрожающие нарушения ритма и проводимости не регистрируются Рецидивирующие синкопальные состояния Синкопальных состояний нет Прогноз благоприятный Прогноз неопределенный Прогноз неблагоприятный Примечание: ЛЖ — левый желудочек, AV-блокада — атриовентрикулярная блокада Пациенты низкого риска Прогноз у таких пациентов благоприятный Болезнь начинается с Типичных болей в грудной клетке Суправентрикулярных аритмий Сократительная функция ЛЖ сохранена Типичны Быстрый ответ на проводимую терапию Нормализация ЭКГ и эхокардиографии (ЭХО-КГ) В течение 1-4 недель Пациенты высокого риска Прогноз тяжелый, но во многом зависит от Раннего ответа на проводимую терапию Динамики клинических симптомов Симптомы недостаточности кровообращения, жизнеугрожающие аритмии, атриовентрикулярные блокады, синкопальные состояния Параметров ЭХО-КГ (ФВ ЛЖ) Промежуточный риск Прогноз неопределенный У пациентов отмечаются Умеренно выраженные структурные и функциональные изменения Определяемые при расшифровке, описании и интерпретации ЭКГ (Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных) и ЭХО-КГ Характерны нестойкие желудочковые аритмии Жизнеугрожающие нарушения ритма и проводимости не регистрируются Синкопальных состояний нет Типична регистрация позднего накопления гадолиния в миокарде в отсутствие Ремоделирования камер сердца Выраженного снижения сократительной способности ЛЖ Миокардиты по этиологическому фактору могут быть классифицируемые как Инфекционные Неинфекционные К инфекционным миокардитам относятся: Вирусные Энтеровирусы, вирусы Коксаки, ECHO-вирусы (эховирусы), вирусы гриппа, парвовирус В-19, герпесвирусы, аденовирусы, вирусы краснухи, кори, гепатита В и С, цитомегаловирус, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) Бактериальные Chlamydia, Corynebacterium diphtheria, Legionella, Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma, Staphylococcus, Streptococcus A, Streptococcus pneumoniae Миокардиты, вызванные: Грибами Actinomyces, Aspergillus, Candida, Cryptococcus Глистной инвазией Echinococcus granulosus, Trichinella spiralis Простейшими Toxoplasma gondii, Trypanosoma cruzi – болезнь Шагаса Риккетсиями Coxiella burnetti, Rickettsia typhi Спирохетами Borrelia burgdorferi, Leptospira, Treponema pallidum К неинфекционным миокардитам относятся: Миокардиты при системных болезнях соединительной ткани с иммунными нарушениями Системная красная волчанка, дерматомиозит, полимиозит, системный склероз [системная склеродермия], ревматоидный артрит Миокардиты при системных заболеваниях Саркоидоз, гранулематоз с полиангиитом [гранулематоз Вегенера], болезнь Кавасаки, болезнь Крона, язвенный колит, узелковый периартериит Миокардиты, вызванные гиперчувствительностью к некоторым препаратам Пенициллины широкого спектра действия (J01CA), сульфаниламиды (Сульфаниламиды и триметоприм), тетрациклин, метилдопа** Миокардиты, вызванные применением средств, обладающих кардиотоксическим действием Амфетамин и его производные, катехоламины (адренергические и дофаминергические средства), кокаин, стрептомицин**, противоопухолевые препараты Миокардиты, вызванные воздействием различных ядов Мышьяк, железо, свинец, кобальт, таллий Миокардиты на фоне тиреотоксикоза, курсов лучевой терапии, ионизирующего облучения О рекомендации Оригинальная версия — Миокардиты Кодирование по МКБ: I40, I40.0, I40.1, I40.8, I40.9, I41, I41.0, I41.1, I41.2, I41.8, I51.4 Год утверждения (частота пересмотра): 2025 Пересмотр не позднее: 2027 Возрастная категория: Взрослые Разработчик клинической рекомендации Общероссийская общественная организация «Российское кардиологическое общество» Евразийская ассоциация терапевтов Общероссийская общественная организация «Общество специалистов по сердечной недостаточности» Общероссийская общественная организация «Российское научное медицинское общество терапевтов» Общероссийская общественная организация «Российское общество патологоанатомов» Общероссийская общественная организация содействия развитию лучевой диагностики и терапии «Российское общество рентгенологов и радиологов» Национальная ассоциация экспертов по санаторно-курортному лечению Список сокращений АД – артериальное давление на периферических артериях АДС** – анатоксин дифтерийно-столбнячный** АМКР – антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АТХ: антагонисты альдостерона) АНА – Американская ассоциация сердца (American Heart Association) АПФ – ангиотензинпревращающий фермент АРА – антагонисты ангиотензина II (АТХ: антагонисты рецепторов ангиотензина II) АРНИ – ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибитор (АТХ: антагонисты рецепторов ангиотензина II в комбинации с другими средствами) АСС – Американская коллегия кардиологов (American College of Cardiology) ВИЧ – вирус иммунодефицита человека Вазодилататоры – Вазодилататоры для лечения заболеваний сердца ГКС – Глюкокортикоиды ДКМП – дилатационная кардиомиопатия ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота ИБС – ишемическая болезнь сердца ИВЛ – искусственная вентиляция легких ИКД – Кардиовертер-дефибриллятор имплантируемый однокамерный***, Кардиовертер-дефибриллятор имплантируемый трехкамерный (бивентрикулярный)***, Кардиовертер-дефибриллятор имплантируемый двухкамерный*** КБС – коронарная болезнь сердца КМП – кардиомиопатия КСР – конечно-систолический размер ЛЖ – левый желудочек МВ КФК – МВ-фракция креатинфосфокиназы МКБ-10 – международная классификация болезней МРТ – магнитно-резонансная томография (Магнитно-резонансная томография сердца и магистральных сосудов, Магнитно-резонансная томография сердца с контрастированием) НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты (АТХ: нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты) ОКС – острый коронарный синдром ПМКС – парамагнитные контрастные средства ПОАК – прямые пероральные антикоагулянты (Антитромботические средства) ПЦР – полимеразная цепная реакция (Определение вируса герпеса человека 6 типа (Human Herpes virus 6) в образце биологического материала, другом или неуточненном методом полимеразной цепной реакции, качественное, Определение ДНК вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) в биоптатах и пунктатах из очагов поражения органов и тканей методом ПЦР, количественное исследование, Определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) в биоптатах и пунктатах из очагов поражения органов и тканей методом ПЦР, качественное исследование, Определение ДНК парвовируса B19 (Parvovirus B19) в аутопсийном материале методом полимеразной цепной реакции, качественное) РНК – рибонуклеиновая кислота РФ – Российская Федерация СН – сердечная недостаточность СОЭ – скорость оседания эритроцитов СРБ – С-реактивный белок УДД – уровень достоверности доказательств УУР – уровень убедительности рекомендаций ФВ – фракция выброса ФК – функциональный класс ХСН – хроническая сердечная недостаточность ЧСС – частота сердечных сокращений ЭКГ – электрокардиография (регистрация электрокардиограммы) ЭКМО – экстракорпоральная мембранная оксигенация ЭКС – Электрокардиостимулятор имплантируемый двухкамерный, без частотной адаптации***, Электрокардиостимулятор имплантируемый двухкамерный, частотно-адаптивный***, Электрокардиостимулятор имплантируемый однокамерный, без частотной адаптации***, Электрокардиостимулятор имплантируемый однокамерный, частотно-адаптивный***, Электрокардиостимулятор имплантируемый трехкамерный (бивентрикулярный)*** ЭМБ – эндомиокардиальная биопсия (Биопсия миокарда) ЭХО-КГ – эхокардиография AV-блокада – атриовентрикулярная блокада CAR-рецептор – химерный антигенный рецептор (англ. chimeric antigen receptor, CAR) ESC (ЕОК) – Европейское общество кардиологов (European Society of Cardiology) ЕSHF – Европейское общество сердечной недостаточности (Heart Failure Association of the ESC) ESMO – Европейское общество медицинской онкологии (European Society for Medical Oncology) NT-proBNP – мозговой натрийуретический пропептид Tор2b – топоизомераза 2b Top2a – топоизомераза 2а ** – препарат включен в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов *** – медицинское изделие, имплантируемое при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи # – назначение лекарственного препарата по показаниям, не утвержденным государственными регулирующими органами, не упомянутым в инструкции по применению