Миопия

Определение Миопия (Близорукость) Это несоразмерный вид рефракции глаза, при котором параллельные лучи света фокусируются перед сетчаткой, а на сетчатке формируется круг светорассеяния Наиболее частая причина ухудшения остроты зрения вдаль Диагноз устанавливают при миопической рефракции в условиях циклоплегии 0,5 дптр и более Осложнения Ретинальные Косоглазие Снижение корригированной остроты зрения Инвалидность в трудоспособном возрасте Наиболее часто «Школьная» миопия Факторы Зрительная работа на близком расстоянии Неблагоприятные гигиенические условия Отягощенная наследственность Слабость аккомодации Сигнал, свидетельствующий о чрезмерном напряжении аккомодации, длительно поступающий в центр управления ростом глаза, побуждает его так изменять оптическую систему, чтобы приспособить ее к работе на близком расстоянии без напряжения аккомодации Достигается главным образом посредством умеренного удлинения ПЗО Этиология и патогенез Трехфакторная теория происхождения близорукости профессора Э.С. Аветисова (1999) Ослабленная аккомодация Наследственная предрасположенность Ослабление опорных свойств склеры Благоприятные факторы Общие заболевания Нарушение обмена в соединительной ткани Причина Работа на близком расстоянии в условиях слабой аккомодационной способности Миопическая рефракция Быстрые темпы распространения миопии в различных частях мира не связаны только с наследственностью Т.к. генетические изменения происходят слишком медленно Оптический дефокус различного знака индуцировал биохимические сигнальные каскады, вызывающие изменения в Фундаментальные экспериментальные исследования на животных показали важную роль зрительной среды и, в частности, характера оптической фокусировки изображения относительно сетчатки, в регуляции роста глаза и формировании рефракции Сетчатке Пигментном эпителии Хориоидеи Склеральном матриксе Гиперметропический дефокус в фовеа (когда плоскость фокуса находится за сетчаткой) Ускорял рост глаза Миопический дефокус (когда фокусная плоскость находится перед сетчаткой) Замедлял рост глаза Периферия сетчатки в отдельности от фовеа могла реагировать на оптические сигналы Исследования на животных предоставили убедительные данные, что не только центральный, но и периферический дефокус может влиять на развитие рефракции Изменяя характер роста глаза в зависимости от знака дефокуса, в т.ч., и на ограниченном участке J. Wallman, J. Winawer подчеркивают Зрительно управляемый рост глаза контролируется каскадом локально вырабатываемых химических веществ Нейротрансмиттеров и нейромодуляторов, — выделяемых сетчаткой Обеспечивающих изменения в склеральном матриксе, в зависимости от знака дефокуса, ускоряя или тормозя рост глаза Учитывая, что роль аккомодации заключается в обеспечении четкого видения разноудаленных объектов Фокусировка вблизи полностью зависит от её работы Величина аккомодационного ответа, не соответствующая аккомодационной задаче Источник гиперметропического дефокуса, запускающего, очевидно, весь каскад сигналов к росту глаза Роль аккомодации, а именно – ее слабости, в развитии приобретенной миопии остается неизменной Эпидемиология Распространенность Дети Взрослые К 2050 году В мире 5 млрд. человек В Европе 56,2% Последствия Клинические Экономические Всероссийская диспансеризация детей и подростков За период 1990-2000 годы Увеличение заболеваемость в 1,5 раза К 2000 году заболеваемость Выпускники школ 25-30% Выпускники гимназий и лицеев 50% Миопия высокой степени 10-12% К 2017-2018 гг. заболеваемость Ученики 1 класса 2,4% Ученики 5 класса 19,7% Выпускники школ 38,6% Выпускники гимназий 50,7% Заболеваемость Восточная и Юго-Восточная Азия До 96% Европа и США Повышение частоты Повышение уровня образования Увеличение распространенности Взрослые родившиеся в течение первых трех десятилетий ХХ века Распространенность менее 10% Взрослые родившиеся во второй половине ХХ века Распространенность до 21-30% Миопия нередко приводит к Развитию необратимых изменений глазного дна Существенному снижению зрения в молодом трудоспособном возрасте Условия для возникновения осложненной близорукости Закладываются в период активного прогрессирования Обучение в школе Выявление, профилактика развития и прогрессирования миопии и ее осложнений должна проводиться именно в этот период МКБ Н52.1 — Миопия Классификация Клиническая классификация близорукости (по Э.С. Аветисову) По степени Слабой степени До 3,0 дптр Средней степени 3,25-6,0 дптр Высокой степени Более 6,25 дптр По возрастному периоду возникновения (клинические формы близорукости) Врожденная Раноприобретённая В дошкольном возрасте Приобретенная в школьном возрасте Поздно приобретенная Во взрослом состоянии По разнице рефракции двух глаз Изометропическая Анизометропическая По наличию или отсутствию астигматизма Без астигматизма С астигматизмом По течению Стационарная Медленно прогрессирующая Менее 1,0 дптр в течение года Быстро прогрессирующая 1,0 дптр и более в течение года По наличию или отсутствию осложнений Неосложненная Осложненная По стадии функциональных изменений при осложненном течении I Острота зрения 0,8 — 0,5 II Острота зрения 0,4 — 0,2 III Острота зрения 0,1 — 0,05 IV Острота зрения 0,04 и ниже Классификация миопии международного института миопии (IMI) Было предложено Е.Ж. Троном в 1934 году и будет иметь значение для определения целесообразности хирургических вмешательств при миопии. Однако четких критериев деления этих двух форм по длине ПЗО не определено Осевая Рефракционная Классификация William L. Jones, 2006 (Для клинической оценки периферических дистрофий) I. Состояния, предрасполагающие к отслойке сетчатки (регматогенные дегенерации) 1.1. Решетчатая дегенерация 1.2. Дегенерация по типу «след улитки» 1.3. Витреоретинальные пучки 1.3.1. Некистозные ретинальные пучки 1.3.2 Кистозные ретинальные пучки 1.3.3. Ретинальные пучки с зонулярной тракцией 1.4. Меридиональные складки, изолированные бухты зубчатой линии и периферические ретинальные экскавации 1.5 Дегенерация по типу «белое с давлением» и «белое без давления» II. Состояния, не предрасполагающие к отслойке сетчатки (нерегматогенные) 2.1. Дегенерация по типу «булыжной мостовой» (или «брусчатки») 2.2. Гиперплазия РПЭ 2.3. Гипертрофия РПЭ 2.4. Периферическая кистозная дегенерация 2.5. Жемчужины зубчатой линии 2.6. Ретинальные друзы 2.7. Инееподобная дегенерация III. Разрывы сетчатки 3.1 Клапанный, или подковообразный, разрыв 3.2 Гигантский разрыв 3.3 Разрыв с крышечкой 3.4 Отрыв (диализ) 3.5 Дырчатый (атрофический) разрыв Международная фотографическая классификация (META-PM) Категория 0(С0) Отсутствие миопического дегенеративного поражения сетчатки Категория 1 (С1) Мозаичное глазное дно Категория 2 (С2) Диффузная хориоретинальная атрофия Категория 3(С3) Очаговая хориоретинальная атрофия Категория 4(С4) Макулярная атрофия «Плюс»-поражения, дополняющие эти категории Лаковые трещины Лаковые трещины. Источник — Kanski’s Synopsis of clinical ophthalmology John F. Salmon 2023 (From Salmon JF, Kanski’s Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach, 9th edition. Oxford, UK: Elsevier; 2020) мХНВ Пятно Фукса Пятно Фукса. Источник — Kanski’s Synopsis of clinical ophthalmology John F. Salmon 2023 (From Salmon JF, Kanski’s Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach, 9th edition. Oxford, UK: Elsevier; 2020) Система классификации миопической макулопатии ATN Учитывающая атрофический (А), тракционный (Т) и неоваскулярный (N) компоненты Атрофический компонент (A) Тракционный компонент (T) Неоваскулярный компонент (N) A0: нет миопических изменений сетчатки T0: нет макулярного шизиса N0: нет мХНВ A1: мозаичное глазное дно T1: внутренний или внешний фовеошизис N1: макулярные лаковые трещины A2: диффузная хорио-ретинальная атрофия T2: внутренний + внешний фовеошизис N2a: активная мХНВ A3: очаговая хорио-ретинальная атрофия T3: отслойка фовеа N2s: рубец / пятно Fuch’s A4: полная атрофия желтого пятна T4: полное макулярное отверстие Т5: макулярное отверстие + отслойка сетчатки О рекомендации Разработчик клинической рекомендации Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов» Год утверждения: 2024 Пересмотр не позднее: 2026