Наджелудочковые тахикардии

Определение НЖТ – Три и более последовательных сокращения сердца С ЧСС > 100 в 1 минуту При условии участия в механизме самоподдержания аритмии клеток синусового узла (СУ), миокарда предсердий, мышечных муфт легочных/полых вен и/или клеток атриовентрикулярного (АВ) соединения, в том числе внеузлового дополнительного АВ соединения (ДАВС) Тахикардия с узким комплексом QRS — продолжительность QRS-комплексов в цепи тахикардии составляет ≤ 120 мс Этиология и патогенез Синусовая тахикардия Синусовый ритм (СР) > 100 в 1 минуту Физиологическая Физическая нагрузка, усилие Эмоциональная нагрузка, стресс Компенсаторный механизм Лихорадка Гипогликемии Шок Гипотония Гипоксия Гиповолемия Анемии При детренированности Кахексия Эмболия легочной артерии Недостаточности кровообращения Тревожные состояния и др Беременность Реакция на лекарственный препарат Нефизиологическая СТ В покое При минимальной ФН При минимальной эмоциональной нагрузке Отсутствие очевидных причин Персистирующий характер Ри-ентри узловая СТ Связана с механизмом повторного входа возбуждения ри-ентри в синоатриальной (СА) зоне Пароксизмальная, эпизодами Фокусная (эктопическая) предсердная тахикардия Организованный предсердный ритм с ЧСС от 100 до 250-300 в 1 минуту с регулярным или нерегулярным проведением возбуждения на желудочки Причины Алкогольная и наркотическая интоксикация Эндокринные заболевания (тиреотоксикоз, феохромоцитома и др.) Избыточная масса тела Синдром ночного апноэ Нарушения электролитного и кислотно-основного составов крови Передозировка сердечных гликозидов Механизм Аномальный автоматизм Триггерная активность Ри-ентри Источник Любая часть предсердий В области пограничного гребня В области митрального и трикуспидального клапанов В области устьев легочных вен Полифокусная предсердная тахикардия Учащенный, нерегулярный ритм с тремя морфологически различными P-волнами на ЭКГ Связана со значимой структурной патологией предсердий (атриопатией) Часто регистрируется у пациентов Хроническое легочное сердце на фоне длительно персистирующих бронхолегочных заболеваний При передозировке симпатомиметиков Хроническая сердечная недостаточность Острый инфаркт миокарда Следствие дигиталисной интоксикации Следствие токсических воздействий (гипомагниемия и теофиллинотерапия) У здоровых детей в возрасте до 1 года Макро-ри-ентри предсердные тахикардии Механизм Организованный внутрипредсердный ри-ентри с размером круга, как правило, более 2 см Внутрипредсердные ри-ентри Межпредсердные ри-ентри Типичное ТП, перитрикуспидальное Цикл ри-ентри — вокруг кольца трикуспидального клапана Против часовой стрелки — часто По часовой стрелке Атипичные варианты ТП Любые другие формы ри-ентри как в правом, так в левом предсердии, а также межпредсердные и биатриальные ри-ентри Перимитральное ри-ентри Ри-ентри вокруг устьев легочных вен Ри-ентри в межпредсердной перегородке Ри-ентри с участием пучка Бахмана и др Правильная форма — сопровождается АВ проведением 2:1-4:1 Неправильная форма — сопровождается изменяющейся кратностью проведения импульсов к желудочкам Левопредсердная макро-ри-ентри ПТ Цепи ри-ентри — рубец после медицинских вмешательств или прогрессирующая предсердная дегенерации/фиброз, устья легочных вен, фиброзное кольцо митрального клапана Перимитральное ТП Цепи ри-ентри — вокруг митрального клапана, области на крыше левого предсердия Многопетлевые ПТ Цепи ри-ентри — вокруг рубцов после открытых операций на сердце или после КА при ФП (инцизионные, постаблационные) Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия АВУРТ Ри-ентри в АВ узле Зоны дифференцированного проведения в компактную часть АВ соединения Зоны «быстрого» проведения возбуждения Более высокая скорость проведения Более длинный эффективный рефрактерный период Зоны «медленного» проведения возбуждения Меньшая скорость проведения возбуждения Более короткий эффективный рефрактерный период Феномен «скачка» — удлинение интервала PQ/PR Типичная АВУРТ, «slow-fast»-тахикардия Цепь ри-ентри — преждевременный предсердный импульс, где «быстрая» часть критической величины интервала сцепления в состоянии рефрактерности, а «медленная» – нет и возбуждение проводится по «медленной» части, а ранее блокированная «быстрая» способна к ретроградному проведению волны возбуждения С коротким интервалом VA/RP’ Атипичные формы АВУРТ «Fast-slow»-тахикардия Антеградно – по «быстрой» части, ретроградно – по «медленной» «Slow-slow» Сочетание различных вариантов проведения Не-ри-ентри (автоматическая) узловая тахикардия Непароксизмальная тахикардия из АВ соединения Факторы возникновения Результат триггерной активности на фоне приема препаратов дигиталиса Ишемия Гипокалиемия Хроническая обструктивная болезнь легких Миокардит Не требует специфического лечения Фокусная тахикардия из АВ соединения Редкая Связана с аномальным автоматизмом из области АВ узла или проксимальной части пучка Гиса Врожденный характер В раннем периоде после открытых операций на сердце у младенцев Причина развития КАА Атриовентрикулярные реципрокные тахикардии АВРТ Пароксизмальные АВ реципрокные тахикардии АВ соединение – система Гиса-Пуркинье ДАВС Инициируется предсердной или желудочковой экстрасистолой Типичные формы синдромов предвозбуждения «Быстрые» и «медленные», а также декрементно проводящие ДАВС Причины Нарушения внутриутробного развития фиброзных колец митрального и/или трикуспидального клапанов Источники Вдоль митрального клапана (леворасположенные ДАВС) В области перегородки сердца (септальные и парасептальные пучки) Вдоль правой стенки (праворасположенные ДАВС) Антеградное проведение возбуждения по ДАВС Постоянный характер Манифестирующее ДАВС, в т.ч. феномен/синдром WPW Непостоянный характер Интермиттирующее ДАВС Ретроградное проведение — скрытое ДАВС, «Латентное ДАВС» Дополнительный путь, при котором отсутствует или едва различима дельта-волна на ЭКГ из-за его местоположения или более быстрой проводимости через АВ соединение Ортодромная АВРТ Антеградное проведение по АВ соединению – системе Гиса-Пуркинье Антидромная АВРТ Ретроградное проведение по АВ соединению – системе Гиса-Пуркинье Пассивно проводящий дополнительный путь При наличии фокусной ПТ, ТП, ФП или АВУРТ Дополнительный путь проводит импульсы на желудочек через ДАВС пассивно и не является критической частью схемы повторного входа Перманентная (постоянная) узловая реципрокная тахикардия Редкой форма АВРТ с вовлечением скрытого ДАВС Источник В заднесептальной области трикуспидального клапана ДАВС вязаны с ретроградно декрементным свойством проводимости этой структуры Непрерывно-рецидивирующая тахикардия из-за медленной проводимости ДАВС Глубоко инвертированные ретроградные P- волны в отведениях II, III и aVF, из-за ретроградной активации предсердий Длительное существование может привести к КАА Атипичные формы синдромов предвозбуждения Волокна Махайма — соединения между правым предсердием или АВ соединением и правым желудочком, внутри или рядом с правой ножкой пучка Гиса В зависимости от вариабельности их проксимальных и дистальных частей Атриофасцикулярные или нодовентрикулярные Атриовентрикулярные или нодофасцикулярные Левосторонние атипичные пути Декрементное проведение возбуждения Соединяют предсердие с правой ножкой пучка Гиса, пересекая латеральную часть трехстворчатого клапана Редко — заднесептальная локализация Свойства нетипичных ДАВС Исходно QRS-комплекс нормальный или с различной степенью выраженности предвозбуждения (дельта-волной) с морфологией БЛНПГ Программированная предсердная стимуляция приводит к явному предвозбуждению после увеличения AV-интервала наряду с укорочением HV- интервала при более короткой длительности цикла стимуляции Антидромная АВРТ, обусловленная атриофасцикулярным путем, обычно имеет горизонтальную или вертикальную ось QRS, однако она может быть нормальной, в зависимости от особенностей соединения с ПНПГ Электрограмма ПНПГ предшествует активации пучка Гиса во время предвозбуждения при антеградной стимуляции и/или АВРТ Эпидемиология Физиологическая СТ Часто Оба пола Не зависит от возраста Нефизиологическая СТ Редко У женщин Пароксизмальная АВ узловая реципрокная (ри-ентри) тахикардия (АВУРТ) Самая распространенная клинически значимая Дебют в возрасте до 40 лет у лиц без признаков ССЗ Есть случаи возникновения в зрелом и пожилом возрасте Чаще у женщин Синдромы предвозбуждения (преэкзитации) желудочков Часто, 25% случаев В молодом возрасте Наследственная предрасположенность ПТ Около 10-15% всех случаев Чаще у лиц с ССЗ Ри-ентри узловая СТ Наиболее редкая, 1-3% Любой возраст МКБ I47.1 Наджелудочковая тахикардия. Тахикардия (пароксизмальная): предсердная, предсердно-желудочковая, без дополнительного уточнения, re-entry (атриовентрикулярная и атриовентрикулярная узловая), исходящая из соединения, узловая I47.9 Пароксизмальная тахикардия неуточненная Классификация НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИКАРДИИ Синусовая тахикардия Физиологическая синусовая тахикардия Нефизиологическая синусовая тахикардия Синусовая узловая ри-ентри тахикардия Предсердная тахикардия Фокусная предсердная тахикардия Полифокусная предсердная тахикардия Макро-ри-ентри предсердная тахикардия Кавотрикуспидальная истмус-зависимая макро-ри-ентри предсердная тахикардия с участием кавотрикуспидального истмуса Типичное трепетание предсердий (перитрикуспидальное), с распространением возбуждения против часовой стрелки (обычное) или по часовой стрелке (обратное) Другие макро-ри-ентри предсердные тахикардии с участием кавотрикуспидального истмуса Макро-ри-ентри предсердные тахикардии без участия кавотрикуспидального истмуса Правопредсердная макро-ри-ентри тахикардия Левопредсердная макро-ри-ентри тахикардия Атриовентрикулярная узловая тахикардия Атриовентрикулярная узловая ри-ентри тахикардия Типичная (только slow-fast тахикардия с коротким VA-интервалом) Атипичная (все остальные формы) Не-ри-ентри узловая тахикардия Узловая эктопическая или узловая фокусная тахикардия Другие не-ри-ентри варианты Атриовентрикулярная тахикардия Атриовентрикулярная ри-ентри тахикардия Ортодромная (включая перманентную узловую реципрокную тахикардию) Антидромная (с ретроградным проведением возбуждения через АВ узел или, редко, через другое дополнительное АВ соединение) О рекомендации Разработчик клинической рекомендации Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России Общероссийская общественная организация «Российское кардиологическое общество» Всероссийское научное общество специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и электростимуляции Год утверждения: 2025 Пересмотр не позднее: 2027