Нарушения липидного обмена

Определение Дислипидемии (ДЛП) — состояния, когда концентрации Липидов и липопротеидов крови выходят за пределы нормы и вызваны Приобретенными (вторичными) Наследственными (первичными) причинами Этиология и патогенез Первичные дислипидемии имеют генетическую природу Развиваются в результате аномалий генов, регулирующие функции рецепторов, ферментов или транспортных белков, участвующих в липидном обмене Проявляются как семейные (наследственные) нарушения липидного метаболизма Относятся к первичным моногенным ДЛП СГХС – это наследственное аутосомно-доминантное заболевание, обусловленное мутациями генов кодирующих LDLR Рецептор липопротеидов низкой плотности APOB Аполипопротеин В-100 PCSK9 Профермент пропротеин-конвертаза субтилин/кексин типа 9 Сопровождается повышением уровня ХС, ЛНП и ранним развитием атеросклероза Заболевание проявляется в виде двух форм: менее тяжелой гетерозиготной и более тяжелой гомозиготной В большинстве случаев развиваются как первичные полигенные ДЛП Т.е. являются следствием сочетания слабых генетических влияний с факторами внешней среды: курением, нарушением диеты, малоподвижным образом жизни Наиболее атерогенная ДЛП — изолированная ГХС (фенотип IIа) , встречается при Семейной и полигенной ГХС Комбинированной гиперлипидемии Различные фенотипы гиперлипидемии в одной семье Менее атерогенная — изолированная ГТГ (фенотип IV или V) К внешним факторам, способствующим развитию ГТГ относятся Избыточное питание жирной пищей Питание с избытком простых углеводов с высоким гликемическим индексом (сахар, глюкоза) Избыточное потребление алкоголя Длительный прием глюкокортикоидов, неселективных бета-адреноблокаторов Вторичная ГТГ встречается чаще первичной Обусловлена инсулинорезистентностью и связанными с ней состояниями СД 2 типа Метаболическим синдромом Ожирением К метаболическим факторам развития ГТГ, относится низкая активность липолитических ферментов, в частности, периферической липопротеинлипазы (ЛПЛ), которая определяется Генетическими особенностями фермента или Повышением содержания в липопротеидах ингибиторов ЛПЛ в апоCIII Первичные причины повышения ТГ Гиперпродукция ЛОНП Дефект гидролиза ТГ Дефект клиренса ремнантов ТГ в печени Основными причинами вторичных ДЛП являются Сахарный диабет (СД) Гипотиреоз Хроническая болезнь почек (ХБП) Патогенез атеросклероза, ассоциированного с ДЛП Атеросклероз — это заболевание, при котором стенки артерий утолщаются и в них образуются атеросклеротические бляшки Процесс развивается постепенно, может иметь как обратимые, так и прогрессирующие изменения В итоге приводя к клиническим проявлениям болезни Основные гипотезы развития и становления атеросклероза Гипотеза «ответ на повреждение» Липидно-инфильтрационная гипотеза Гипотеза «Ответ на повреждение» рассматривает повреждение эндотелия как основной пусковой механизм атеросклероза Повреждение эндотелия вызывают Курение (окись углерода) Повышенное артериальное давление Дислипидемия (особенно гиперхолестеринемия) Модифицированные липопротеины Другие эндо- и экзогенные факторы В ответ на повреждение происходит адгезия моноцитов и тромбоцитов и миграция моноцитов в интиму, где начинается формирование бляшки Утолщение интимы вызывает гипоксию, некроз ядра бляшки и рост новых сосудов, что ведет к микрокровоизлияниям и повышению тромбогенности Со временем ослабевает мышечно-эластический слой, сосуд ремоделируется и сужается, а бляшка становится нестабильной, что приводит к осложнениям атеросклероза Изменяется фенотип гладкомышечных клеток — они начинают выделять провоспалительные цитокины и молекулы адгезии, усиливая воспаление Липидная теория атеросклероза предполагает пусковым моментом в развитии атеросклероза инфильтрацию интимы и субэндотелия липидами и липопротеидами По мере их накопления бляшка увеличивается, а её фиброзная покрышка истончается под действием специфических энзимов Эластаз, металлопротеиназ При повышении давления или физической нагрузке покрышка может разорваться, что вызывает тромбообразование и блокирование просвета сосуда Клинически может проявляется Нестабильной стенокардией Инфарктом миокарда Ишемическим инсультом Эпидемиология Распространенность ГХС (уровень общего холестерина (ОХС) 5,0 ммоль/л) в среднем составила 58,4±0,34% Существенных различий уровня ХС у мужчин и женщин не выявлено С возрастом распространенность ГХС увеличивается практически в 2 раза Среди жителей сельской местности ГХС встречается чаще, чем среди горожан Атерогенные сдвиги в липидном профиле в виде ГХС обусловлены в основном повышенным (3,0 ммоль/л) уровнем ХС ЛНП Распространенность повышенного уровня ХС ЛНП у жителей села выше по сравнению с горожанами Повышенный уровень ТГ мужчин достоверно выше, чем у женщин Повышенный уровень ТГ чаще встречается у женщин в возрасте 55–64 лет Частота ГТГ выше у мужчин с низким уровнем благосостояния У жителей села распространенность ГТГ незначительно выше, чем у горожан Низкий уровень ХС ЛВП обнаружен в 19,5% случаев Взаимосвязь ДЛП с риском развития сердечно-сосудистых осложнений крупнейшим проспективным исследованием было исследование MRFIT Был определен пороговый уровень ОХС (5,2 ммоль/л), с которого регистрируется значительный прирост смертности от ИБС Данные различных исследований: Повышение уровня ХС ЛВП всего на 1 мг/дл снижает риск ишемической болезни сердца на 2–3%, независимо от уровня других факторов риска, включая ХС ЛНП Повышение ТГ сыворотки крови на 1 ммоль/л ассоциируется с увеличением новых случаев ИБС на 32% у мужчин и на 76% – у женщин Уровень ТГ более 1,7 ммоль/л означает более высокий риск развития ССО При достижении ЦУ ХС ЛНП < 1,8 ммоль/л риск ССО у пациентов с ХС ЛВП < 1,0 ммоль/л на 64% выше, чем пациентов с ХС ЛВП 1,4 ммоль/л Повышенные уровни ТГ и низкий уровень ХС ЛВП синергично увеличивают риск ССС у пациентов с уже достигнутыми ЦУ ХС ЛНП У пациентов с ТГ более 2,3 ммоль/л и ХС ЛВП менее 0,8 ммоль/л, риск ССО увеличивается в 10 раз по сравнению с пациентами с нормальными значениями ТГ и ХС ЛВП МКБ E78.0 Чистая гиперхолестеринемия Семейная гиперхолестеринемия Гиперлипопротеидемия Фредриксона, тип IIa Гипер-бета-липопротеидемия Гиперлипидемия, группа A Гиперлипопротеидемия с липопротеидами низкой плотности E78.1 Чистая гиперглицеридемия Эндогенная гиперглицеридемия Гиперлипопротеидемия Фредриксона, тип IV Гиперлипидемия, группа B Гипер-пре-бета-липопротеидемия Гиперлипопротеидемия с липопротеидами очень низкой плотности E78.2 Смешанная гиперлипидемия Обширная или флотирующая бета-липопротеидемия Гиперлипопортеинемия Фредриксона, типы IIb или III Гипербеталипопротеидемия с пре-бета-липопротеидемией Гиперхолестеринемия с эндогенной гиперглицеридемией Гиперлипидемия, группа C Тубоэруптивная ксантома Ксантома туберозная E78.3 Гиперхиломикронемия Гиперлипопротеидемия Фредриксона, типы I или V Гиперлипидемия, группа D Смешанная гиперглицеридемия E78.4 Другие гиперлипидемии Семейная комбинированная гиперлипидемия Примеры формулировки диагноза Гиперлипидемия (Гиперлипопротеидемия – ГЛП) IIa типа. Гиперлипопротеидемия(а) Смешанная гиперлипидемия Классификация В настоящее время ВОЗ принята классификация Fredrickson (1976) Классификация не устанавливает диагноз, а лишь фиксирует тип ДЛП Позволяет определить риск развития атеросклероза в зависимости от типа ДЛП Фенотип Синоним Повышение уровня липопротеидов плазмы Повышение уровня липидов плазмы Атерогенность Частота (%) в структуре ДЛП I A Наследственная гиперхиломикронемия, дефицит липопротеинлипазы Хиломикроны (ХМ) Триглицериды (ТГ) ? < 1 B Наследственный дефицит апобелка CII C Гиперхиломикронемия при циркуляции ингибитора Липопротеидлипазы II A Семейная гиперхолестеринемия, полигенная наследственная гиперхолестеринемия Липопротеиды низкой плотности (ЛНП) Холестерин (ХС) +++ 10 B Комбинированная гиперлипидемия Липопротеиды низкой плотности (ЛНП), липопротеиды очень низкой плотности (ЛОНП) ХС и ТГ +++ 40 III Наследственная дисбеталипопротеидемия Липопротеины промежуточной плотности (ЛПП) ТГ и ХС +++ < 1 IV Наследственная гипертриглицеридемия ЛОНП ТГ + 45 V Смешанная гиперлипидемия ХМ, ЛОНП ТГ и ХС + 5 О рекомендации Оригинальная версия — Нарушения липидного обмена Кодирование по МКБ: E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4 Год утверждения (частота пересмотра): 2023 Пересмотр не позднее: 2025 Возрастная категория: Взрослые Разработчик клинической рекомендации: Общероссийская общественная организация «Российское кардиологическое общество» Российская ассоциация эндокринологов Общероссийская общественная организация «Российское научное медицинское общество терапевтов» Автономная некоммерческая организация «Национальное общество по изучению атеросклероза» Общероссийская общественная организация «Российская ассоциация геронтологов и гериатров» Евразийская ассоциация терапевтов Российское общество кардиосоматической реабилитации и вторичной профилактики (РосОКР) Евразийская ассоциация кардиологов Список сокращений АГ — артериальная гипертония АД — артериальное давление АЛТ — аланинаминотрансфераза АСБ — атеросклеротическая бляшка АСТ — аспартатаминотрансфераза АССЗ — атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание ВГН — верхняя граница нормы ДЛП — дислипидемия ГеСГХС — гетерозиготная семейная гиперхолестеринемия ГоСГХС — гомозиготная семейная гиперхолестеринемия ГТГ — гипертриглицеридемия ГХС — гиперхолестеринемия ДИ — доверительный интервал ДЛП — дислипидемия ЕОК — Европейское общество кардиологов ЕОА — Европейское общество атеросклероза ЖНВЛП — жизненно-необходимые важнейшие лекарственные препараты ИБС — ишемическая болезнь сердца ИМ — инфаркт миокарда ИМТ — индекс массы тела КИ — кальциевый индекс КТ — компьютерная томография КФК — креатинфосфокиназа ЛВП — липопротеиды высокой плотности ЛНП — липопротеиды низкой плотности Лп(а) — липопротеид(а) ЛПП — липопротеиды промежуточной плотности ЛОНП — липопротеиды очень низкой плотности МиРНК — малая интерферирующая рибонуклеиновая кислота НеЛВП — липопротеиды невысокой плотности Омега-3 ПНЖК — омега-3 триглицериды, включая другие эфиры и кислоты ОКС — острый коронарный синдром ОР — относительный риск ОХС — общий холестерин РНК — рибонуклеиновая кислота СГХС — семейная гиперхолестеринемия СД — сахарный диабет СКФ — скорость клубочковой фильтрации ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания ССО — сердечно-сосудистые осложнения ТГ — триглицериды ТИА — транзиторная ишемическая атака УЗИ — ультразвуковое исследование ФР — факторы риска ХБП — хроническая болезнь почек ХМ — хиломикроны ХС — холестерин ЦУ — целевой уровень РЛНП — рецептор к липопротеидам низкой плотности APOB — ген аполипопротеина В DLCN — Dutch Lipid Clinic Network LDLR — ген рецептора липопротеидов низкой плотности PCSK9 — пропротеин-конвертаза субтилин/кексин типа 9 (C10AX Другие гиполипидемические средства) SCORE — системная оценка коронарного риска (Systemic Coronary Risk Evaluation)