Недостаточность витамина D. Рахит

Определение Недостаточность витамина D Состояние, характеризующееся снижением концентрации 25-гидроксивитамина D (25(OH)D) в сыворотке крови ниже нормальных значений Может привести к снижению всасывания кальция в кишечнике, развитию вторичного гиперпаратиреоза и повышению риска переломов Таблица 1. Интерпретация концентраций 25(ОН)D в сыворотке крови Статус витамина D Концентрация 25(OH)D в сыворотке крови, нг/мл (нмоль/л) Дефицит 100 нг/мл (> 250 нмоль/л) Гипервитаминоз D Патологическое состояние, вызванное D-витаминной интоксикацией, сопровождающееся гиперкальциемией и отложением солей кальция во многих тканях Рахит Заболевание детей грудного и раннего возраста, возникающее в результате изменений в кальциево-фосфатном гомеостазе Приводит к нарушению минерализации костной ткани Витамин D-дефицитный (алиментарный, классический) рахит Вызван дефицитом витамина D и/или дефицитом кальция в пище Является наиболее частой причиной рахита Остеомаляция Нарушение минерализации костного матрикса в уже созревшей костной ткани Морфологически присутствует у детей с рахитом, но термин обычно используется для описания дефекта минерализации после завершения роста кости Этиология и патогенез Витамин D существует в двух формах Холекальциферол (витамин D3) Синтезируется под действием УФ-лучей в коже Поступает с пищей Во время пребывания на солнце 7-дигидрохолестерин в коже превращается в провитамин D, а затем преобразуется в витамин D3 Эргокальциферол (витамин D2) Вырабатывается грибами Содержится в дрожжах и хлебе Поступает только с пищей, в том числе в виде обогащенных витамином D2 продуктов питания либо в виде БАД к пище Большая часть территории России расположена в зоне низкой инсоляции Таблица 2. Физиологические системы и процессы, регулируемые активной формой витамина D Физиологические системы Физиологические процессы и влияние на них 1,25(ОН)2D Нарушения и болезни, связанные с дефицитом витамина D Гомеостаз кальция Всасывание кальция в кишечнике Реабсорбция кальция в почках Ремоделирование костей скелета Рахит, остеомаляция, остеопороз Все клетки организма Регуляция клеточного цикла Повышение риска рака простаты, молочной железы, колоректального рака, лейкоза и других видов рака Иммунная система Стимуляция функции макрофагов и синтеза антимикробных пептидов Повышенная частота инфекционных заболеваний, в т. ч. туберкулеза, а также аутоиммунных заболеваний, в частности сахарного диабета 1-го типа, рассеянного склероза, псориаза, язвенного колита, болезни Крона β-клетки поджелудочной железы Секреция инсулина Нарушение секреции инсулина, толерантности к глюкозе; сахарный диабет Сердечно-сосудистая система Регуляция ренин-ангиотензиновой системы, свертывания крови, фибринолиз, функционирование сердечной мышцы Высокорениновая (почечная) гипертония, повышенный тромбогенез, повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний, инфаркта миокарда Мышечная система Развитие скелетной мускулатуры Повышенная частота миопатий Мозг Наличие рецептора витамина D и 1α-гидроксилазы витамина D в тканях мозга человека Недостаток витамина D в период внутриутробного развития приводит к нарушениям поведенческих реакций во взрослом состоянии (исследования на мышах), у взрослых и пожилых людей повышает риск болезни Паркинсона и умственной деградации Метаболизм витамина D Первый этап – в печени Витамин D превращается в 25(OH)D (кальцидиол) с помощью фермента 25-гидроксилазы 25(OH)D является основной формой витамина D, циркулирующей в крови Образование 25(OH)D в печени регулируется по механизму обратной связи и поддерживается на относительно постоянном уровне Уровень этого метаболита в крови может служить критерием обеспеченности организма витамином D Второй этап – в почках 25(OH)D превращается в 1,25(OH)₂D (кальцитриол) с помощью фермента 1α-гидроксилазы 25(OH)D метаболизируется в 1,25(OH)₂D также в различных тканях и клетках организма Участвует в регуляции клеточной пролиферации и дифференцировки Способствует синтезу интерлейкинов и цитокинов, в том числе кателицидина D – противомикробного полипептида в макрофагах Обеспечивает другие внескелетные эффекты витамина D Механизм действия 1,25(OH)₂D (кальцитриола) Связывается с рецептором в таргетных тканях Кальцитриол имеет в 100 раз большее сродство к рецептору витамина D (VDR), чем 25(OH)D Связываясь с VDR, кальцитриол вызывает изменение транскрипции на уровне всего генома Абсорбция витамина D В тонком кишечнике наиболее полно происходит из растворов мицелл (наночастицы с «жировой начинкой» (содержащей витамин D) и гидрофильной оболочкой). За счет образования мицелл происходит «солюбилизация» витамина D (переход в водорастворимую форму) Факторы, обуславливающие развитие рахита у детей Высокие темпы роста и развития в раннем возрасте и повышенная потребность в минеральных компонентах (табл. 2), особенно у недоношенных детей Таблица 3. Потребности в витамине D, кальции и фосфоре детей раннего возраста (по МР 2.3.1.0253-21 Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации) Показатели (в сут) Возрастные группы 0-3 мес 4-6 мес 7-11 мес 1-2 г Витамин D, мкг (МЕ) 10 мкг (400 МЕ) 15 мкг (600 МЕ) Кальций, мг 400 500 600 800 Фосфор, мг 300 400 500 600 Дефицит кальция и фосфора в пище, связанный с дефектами питания Основная патогенетическая причина рахита – недостаточное потребление с питанием витамина D, кальция и фосфора, не обеспечивающее потребности ребенка Нарушение всасывания кальция и фосфатов в кишечнике, повышенное выведение их с мочой или нарушение утилизации в кости Снижение уровня кальция и фосфатов в крови и нарушение минерализации кости при длительном алкалозе, дисбалансе микроэлементов (цинка, магния, стронция, алюминия) Нарушение физиологического соотношения остеотропных гормонов (ПТГ и тиреокальцитонина), связанного со снижением продукции ПТГ (чаще наследственно обусловленный гипопаратиреоз) Экзо- или эндогенный дефицит витамина D, низкий уровень метаболита витамина D как модулятора обмена фосфатов и кальция Сниженная двигательная и опорная нагрузка (при различных хронических заболеваниях/состояниях) и связанные с этим вторичные нарушения обмена кальция Повышенная пигментация кожи (в том числе у людей негроидной расы) обусловливает более низкие уровни 25(OH)D и высокий риск развития дефицита витамина D У людей негроидной расы в связи с влиянием полиморфизма витамин-D-связывающего белка отмечается более высокая минеральная плотность костной ткани и низкий риск переломов по сравнению с представителями белокожей расы Таблица 4. Содержание витамина D в некоторых пищевых продуктах Продукты Содержание витамина D3 Необогащенные Рыбий жир 400 – 1000 МЕ/1 ч. л Печень трески 4000 МЕ/100 г Лосось свежий, дикий 600 - 1000 МЕ/100 г Лосось свежий, аквакультура 100 - 250 МЕ/100 г Лосось консервированный 300 - 600 МЕ/100 г Сардина консервированная 300 МЕ/100 г Макрель консервированная 250 МЕ/100 г Тунец консервированный 230 МЕ/100 г Желток куриного яйца 20 МЕ/1 желток Обогащенные Молоко питьевое 100 МЕ/230 мл Адаптированная молочная смесь 100 МЕ/230 мл Йогурт 100 МЕ/230 мл Сливочное масло 56 МЕ/100 г Сыр 100 МЕ/85 г Зерновые завтраки около 100 МЕ/1 порцию Апельсиновый сок 100 МЕ/230 мл Ч.л.- чайная ложка Таблица 5. Содержание холекальциферола и 25(OH)D 3 в некоторых пищевых продуктах Пищевой продукт Содержание, мкг/100 г Витамин D 25(OH)D3 Молоко цельное 0,1 0,007 Слиыки 38%-ной жирности 0,119 0,054 Сыр 0,14 0,053 Грудка куриная 0,04 0,16 Бедро куриное с кожей 0,18 0,34 Говядина 0,06 0,1 Свинина 0,11 - 0,88 0,11 - 0,38 Яйцо куриное 1,34 0,43 Потребности в витамине D, кальции и фосфоре детей раннего возраста Новорожденные и недоношенные дети Наиболее чувствительные группы населения по развитию недостаточности витамина D Обеспеченность витамином D новорожденного напрямую зависит от обеспеченности витамином D матери Концентрация 25(ОН)D в пуповинной крови ребенка составляет 50-80% от уровня в крови матери независимо от срока гестации Дефицит витамина D широко распространен среди беременных женщин, что объясняет высокий уровень дефицита витамина D у детей первого месяца жизни Прием витаминно-минеральных комплексов или обогащенных микронутриентами пищевых продуктов, содержащих витамин D, в прегравидарный период, в течение беременности и лактации приводит к улучшению обеспеченности женщины и ее ребенка Основным источником фетального 1,25(ОН)₂D являются почки ребенка в период внутриутробного развития Особенности грудного вскармливания как фактора риска Содержание витамина D в грудном молоке низкое (от 15 до 50 МЕ/л) даже у матери, получающей достаточное количество витамина D Младенцы на исключительно грудном вскармливании получают от 10 до 40 МЕ в день витамина D при отсутствии пребывания на солнце или дополнительной дотации Содержание кальция в грудном молоке колеблется от 15 до 40 мг/дл Дети первых месяцев жизни получают от 180 до 350 мг кальция в сутки при потребности 400-500 мг/сут Во втором полугодии потребность составляет 600 мг/сут, на 2-м году жизни – 800 мг/сут Содержание фосфора в грудном молоке колеблется от 5 до 15 мг/дл Дети первых месяцев жизни получают от 50 до 180 мг фосфора в сутки при необходимом количестве не менее 300 мг Длительное вскармливание грудным молоком на фоне позднего введения прикорма (в 7-8 месяцев и позже) может быть причиной гиповитаминоза даже при полноценной диете кормящей матери Искусственное вскармливание Недостаточность витамина D у детей на искусственном вскармливании встречается реже, так как адаптированные детские смеси обогащены витамином При введении прикорма источником витамина D служат каши промышленного производства, обогащенные витаминно-минеральным комплексом (в том числе кальцием и витамином D) Влияние дефицита других нутриентов В патогенезе рахита доказано отрицательное влияние дефицита витаминов А, С, группы В (особенно В1, В2, В6), фолиевой кислоты, микроэлементов (цинк, медь, железо, магний, марганец и др) Чаще возникает и тяжелее протекает рахит при избыточном употреблении однообразной пищи, в том числе мучных изделий Клиническая манифестация рахита Встречается в весеннее и зимнее время года Особенно у детей, родившихся с октября по апрель У детей, проживающих в регионах с недостаточной инсоляцией, частыми туманами, облачностью или в районах экологического неблагополучия Основные предрасполагающие факторы к развитию рахита Высокие темпы роста ребенка в первые месяцы жизни Наличие белково-энергетической недостаточности Недоношенность Задержка внутриутробного развития Морфофункциональная незрелость Дети с низкой массой тела при рождении Это связано с дефицитом фосфора на фоне усиленного роста и малого количества данного элемента в пище При синдроме мальабсорбции Таблица 6. Группы риска по развитию рахита алиментарной этиологии Фоновые состояния Патологические состояния Отягощенная наследственность по нарушениям фосфорно-кальциевого обмена Недоношенность Морфофункциональная незрелость Пренатальная гипотрофия Многоплодная беременность Повторные роды с малыми промежутками между ними Нерациональное вскармливание Снижение двигательной активности (тугое пеленание, длительная иммобилизация) Недостаточная инсоляция Смуглая кожа Заболевания эпидермиса Синдром мальабсорбции (целиакия, гастроинтестинальная форма пищевой аллергии, экссудативная энтеропатия и др) Применение антиконвульсантов у детей Хроническая патология почек, печени, желчевыводящих путей Частые респираторные заболевания Эпидемиология Точных данных по распространенности и заболеваемости рахитом у детей нет Наибольшее количество исследований уровня витамина D в плазме крови проведено на территории северной части РФ В Приамурье клинические маркеры низкого уровня витамина D выявлены у 26,2% детей (недостаточность – у 16%, дефицит – у 9%) В Северо-Западном округе выявлена высокая распространенность недостаточности витамина D во всех возрастных группах В Приволжском округе в зимний период средний уровень кальцидиола составил 18,2 ± 1,0 нг/мл По данным исследования РОДНИЧОК-1, в РФ 66% детей до 3 лет имеют недостаточный уровень витамина D 34% детей имеют уровень 25(OH)D выше 30 нг/мл 24% – с недостаточностью, 42% – с дефицитом Самая низкая распространенность недостатка витамина D – в Северо-Западном и Центральном регионах Большая часть детей старшей возрастной группы (70,6 %) имеет дефицит витамина D Лишь каждый двадцатый подросток имел нормальную обеспеченность витамином D Частота гиповитаминоза D у беременных (<20 нг/мл) варьирует: 18% – у неиспаноязычных белокожих матерей США 42-48% – в Канаде, Австралии, Великобритании 68-82% – в Финляндии, Индии, Новой Зеландии, у афроамериканских матерей США 98% – у женщин ОАЭ По данным ФГБУ НМИЦ акушерства им. В.И. Кулакова, большинство детей в России рождаются с недостаточным уровнем витамина D У 85% новорожденных уровень 25(ОН)D ниже 20 нг/мл, у 1/3 – ниже 10 нг/мл У глубоко недоношенных минимальный уровень – зимой (8,1 нг/мл), максимальный – летом (17,9 нг/мл) МКБ E55 – Недостаточность витамина D Е55.0 – Рахит активный Е55.9 – Недостаточность витамина D неуточненная Классификация По степени тяжести Рахит легкий (I степени) Рахит средней тяжести (II степени) Рахит тяжелый (III степени) По периоду заболевания Разгар Период начальных проявлений не выделяют из-за неспецифичности, но обращают внимание с 3 мес. у недоношенных, с 6 мес. у доношенных Реконвалесценция Остаточные явления По течению Острое Подострое По основной причине развития Кальцийдефицитный (кальципенический) рахит Вызван дефицитом кальция Возникает из-за недостаточного потребления витамина D или неспособности метаболизировать витамин D в активную форму В некоторых случаях – из-за недостаточного потребления или усвоения кальция при нормальном уровне витамина D Фосфатдефицитный (фосфопенический) рахит Характеризуется низким уровнем фосфора в сыворотке крови Вызван потерей фосфатов почками или недостаточным поступлением фосфатов (при недоношенности, быстром росте, нарушении всасывания в кишечнике) Витамин D-дефицитный рахит Ассоциирован с дефицитом витамина D и нарушениями обмена кальция и фосфора Определяет клиническую картину заболевания (лабораторные и рентгенологические изменения) О рекомендации Оригинальная версия: Недостаточность витамина D. Рахит . Кодирование по МКБ: E55 Год утверждения (частота пересмотра): 2026 Пересмотр не позднее: 2028 Возрастная категория: Дети Разработчик клинической рекомендации: Союз педиатров России, Российская ассоциация эндокринологов, Ассоциация медицинских генетиков, Национальная ассоциация детских реабилитологов Список сокращений АЛТ - аланинаминотрансфераза АСТ - аспартатаминотрансфераза БАД - биологически активные добавки ВЗК - воспалительные заболевания кишечника ГФФ - гипофосфатазия ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ИИГ - инфантильная гиперкальциемия КИ - клинические исследования КС - краниосиностоз КТ - компьютерная томография МПК - минеральная плотность костей НО - несовершенный остеогенез ПТГ - паратиреоидный гормон РНП - рекомендуемая норма потребления СД1/СД2 - сахарный диабет 1-го/2-го типа УФ - ультрафиолетовый ХБП - хроническая болезнь почек ЩФ - щелочная фосфатаза VDBP - витамин D-связывающий белок VDR - рецептор витамина D FGF23 - фактор роста фибробластов 23 25(ОН)D - 25-гидроксихолекальциферол (кальцидиол) 1,25(ОН) 2 D - 1,25-дигидроксихолекальциферол (кальцитриол)