Недостаточный рост плода, требующий предоставления медицинской помощи матери (задержка роста плода)

Определение Задержка роста плода (ЗРП) Термин, характеризующий патологически маленького плода Плод не достиг своего потенциала роста и имеет высокий риск перинатальных осложнений Критерии диагностики Значимое замедление прироста предполагаемой массы плода (ПМП) и/или окружности живота (ОЖ) <10-го процентиля в сочетании с патологическим кровотоком (УЗ-допплерография) Либо значения ПМП и/или ОЖ <3-го процентиля Малый для гестационного возраста плод (МГВ) Гетерогенная группа плодов с размерами ниже предопределенного порогового значения для соответствующего гестационного возраста Имеют низкий риск перинатальных осложнений Критерии Значения ПМП/ОЖ в интервале от 3-го до 9-го процентиля Нормальные показатели кровотока и динамика прироста ПМП и/или ОЖ Включает плодов, имеющих конституционально маленький размер Этиология и патогенез Группы причин развития ЗРП Материнские Плацентарные Плодовые Генетические Патофизиология Ведет к снижению маточно-плацентарной перфузии и питания плода Инфекционные факторы Возможно негативное влияние ИППП Цитомегавирусная инфекция у плода Хромосомные аномалии При ЗРП частота выше общепопуляционной (может достигать 7-19%) Трисомия 13 (синдром Патау) Трисомия 18 (синдром Эдвардса) Трисомия 21 (синдром Дауна) Факторы риска ЗРП приведены в Приложении А3.3 Факторы риска ЗРП/МГВ Факторы риска, доступные для сбора на сроке беременности до 12 недель Категория риска Определение риска Риск (ОШ/ОР), n (95% ДИ) Материнские факторы риска Возраст Возраст матери > 35 лет [135] 1.4 (1.1-1.8) Возраст матери > 40 лет [135] 3.2 (1.9-5.4) Паритет Нерожавшие [136] 1.89 (1.82-1.96) ИМТ ИМТ 30 [137] 1.5 (1.3-1.7) Воздействие вредных веществ на организм матери Курение [138] 1.4 (1.2-1.7) Выкуривание 1-10 сигарет в день [8] 1.54 (1.39-1.7) Выкуривание > 11 сигарет в день [8] 2.21 (2.03-2.4) Кокаин [139] 3.23 (2.43-4.3) ЭКО Одноплодная беременность после ЭКО [140] 1.6 (1.3-2.0) Физическая нагрузка Ежедневная интенсивная физическая нагрузка [138] 3.3 (1.5-7.2) Диета Низкое потребление фруктов до беременности [138] 1.9 (1.3-2.8) Анамнез акушерский МГВ в анамнезе МГВ в анамнезе [7] 3.9 (2.14-7.12) Мертворождение в анамнезе Мертворождение в анамнезе [7] 6.4 (0.78-52.56) Преэклампсия в анамнезе Преэклампсия [26] 1.31 (1.19-1.44) Интергравидарный интервал Интергравидарный интервал 60 месяцев [141] 1.29 (1.2-1.39) Анамнез матери МГВ МГВ у матери [142] 2.64 (2.28-3.05) АГ Хроническая АГ [36] 2.5 (2.1-2.9) Сахарный диабет Сахарный диабет и сосудистые заболевания [143] 6 (1.5-2.3) Заболевания почек Почечная недостаточность [144] 5.3 (2.8-10) АФС Антифосфолипидный синдром [70] 6.22 (2.43-16.0) Анамнез отца МГВ МГВ в анамнезе [145] 3.47 (1.17-10.27) Факторы риска, относящиеся к осложнениям/особенностям течения текущей беременности Категория риска Определение риска Риск (ОШ/ОР), n (95% ДИ) Угроза прерывания Обильное кровотечение, аналогичное по интенсивности менструации [146] 2.6 (1.2-5.6) Эхографическая картина Эхогенный кишечник [1] 2.1 (1.5-2.9) Преэклампсия Преэклампсия [7] 2.26 (1.22-4.18) Индуцированная беременностью гипертензия Умеренная [36] 1.3 (1.3-1.4) Тяжелая [36] 2.5 (2.3-2.8) Отслойка плаценты Отслойка плаценты [147] 1.3-4.1 Дородовое кровотечение Дородовое кровотечение [148] [126] 5.6 (2.5-12.2) Прибавка массы тела Низкая прибавка массы тела у матери [5] 4.9 (1.9-12.6) Воздействие веществ Кофеин > 300 мг/сут в третьем триместре [149] 1.9 (1.3-2.8) Маркер синдрома Дауна PAPP-A < 0.4 MoM [37] 2.6 * — Жирным шрифтом выделены наиболее значимые факторы риска, значения риска которых превышает 2 Комментарий. Данная таблица приведена из клинических рекомендаций RCOG (2013). Однако в настоящее время используется комбинированный скрининг на ЗРП/МГВ (см. ниже) по аналогии с ПЭ. Поэтому факторы риска, приведенные в таблице, играют важную, но не всегда решающую роль в определении риска ЗРП/МГВ Эпидемиология Частота встречаемости В общей популяции: 5-10% При отягощенном анамнезе и осложненной беременности: 10–25% Среди родившихся недоношенными: до 60% Частота ЗРП обратно пропорциональна сроку доношенной беременности Риски осложнений Перинатальная смертность и мертворождение Риск выше при массе плода менее 10-го процентиля Наиболее высокий риск при массе менее 3-го процентиля Интранатальные осложнения Тяжелые неврологические и ментальные дефициты после рождения МКБ O36.5 Недостаточный рост плода, требующий предоставления медицинской помощи матери P05 Замедленный рост и недостаточность питания плода P07 Расстройства, связанные с укорочением срока беременности и малой массой тела при рождении, не классифицированные в других рубриках O43 Плацентарные нарушения Классификация Фенотипы ЗРП (в зависимости от манифестации) Ранний При постановке диагноза до 32 нед. беременности Поздний При постановке диагноза после 32 нед. беременности Фенотипы значительно различаются по прогнозу для плода Основные характеристики ранней и поздней задержки роста плода Характеристика Раннее начало ЗРП Позднее начало ЗРП Гестационный возраст на момент манифестации 10-го процентиля, но имеет место выраженная динамика замедления роста в серии измерений) Ультразвуковая допплерография Спектр допплеровских изменений, затрагивающих артерию пуповины, среднюю мозговую артерию и венозный проток Перераспределение церебрального кровотока, кровоток в пупочной артерии может быть нормальным Ассоциация с гипертензивными расстройствами во время беременности Часто, сильная ассоциация с преэклампсией Не часто, слабая ассоциация с преэклампсией Плацентарная гистопатология Неполноценная инвазия плаценты, неполная трансформация спиральных артерий, нарушение маточно-плацентарного кровотока Менее специфические изменения Перинатальные исходы Высокая смертность и заболеваемость, недоношенность Более низкая смертность и заболеваемость Состояние сердечно-сосудистой гемодинамики матери Низкий сердечный выброс, высокое периферическое сосудистое сопротивление Менее выраженные сердечно-сосудистые нарушения у матери Критерии диагностики Критерии консенсуса Delphi Клинические, эхографические и патологические УЗ-допплерографические характеристики Связаны с лучшим прогнозом неблагоприятных неонатальных исходов Критерии диагностики задержки роста плода с ранним и поздним началом на основе критериев международного консенсуса Delphi Фенотип Ранняя ЗРП Поздняя ЗРП Диагноз установлен впервые до 32 недель беременности при отсутствии врожденных аномалий Диагноз впервые установлен в сроке ≥32 нед беременности при отсутствии врожденных аномалий Абсолютные критерии Абсолютные критерии Окружность живота и/или предполагаемая масса плода 95-го процентиля и/или Пульсационный индекс в артериях пуповины >95-го процентиля Необходимо как минимум два из трех следующих критериев: Окружность живота и/или предполагаемая масса плода 95-го процентиля Критерии на основе ПМП <10-го процентиля С использованием стандарта роста Hadlock et al Терминология Термины «симметричная форма», «асимметричная форма» не показаны к использованию Не предоставляют информации об этиологии или прогнозе Клиническая картина Специфическая клиническая картина отсутствует Связь с преэклампсией ЗРП часто сочетается с преэклампсией При дебюте преэклампсии необходимо исключать ЗРП Диагностика Рост плода (физическое развитие) Динамический процесс, требующий многократного контроля за темпами прироста Физические параметры определяются при УЗИ Окружность головы (ОГ), бипариетальный размер (БПР) Окружность живота (ОЖ), длина бедренной кости (ДБ) Предполагаемая масса плода (ПМП) Дифференциальная диагностика Выявление ЗРП часто бывает затруднительным при однократном измерении Основное различие между МГВ и ЗРП — риск неблагоприятного исхода МГВ: низкий риск ЗРП: повышенный риск перинатального и отдаленного исхода Определения МГВ и ЗРП Термин Определение Малый/маловесный для гестационного возраста (МГВ) Плод со значениями ПМП/ОЖ в интервале от 3-го до 9-го процентиля в сочетании с нормальными показателями кровотока (допплерография) и нормальной динамикой прироста Задержка роста плода (ЗРП) Замедление прироста ПМП и/или ОЖ либо значения <10-го процентиля в сочетании с патологическим кровотоком; или значения ПМП и/или ОЖ <3-го процентиля Выраженная ЗРП ПМП <3-го процентиля Лечение Немедикаментозные и медикаментозные методы коррекции Назначение витаминов и пищевых добавок во время беременности Должно соответствовать клиническим рекомендациям «Нормальная беременность» Алгоритмы действий врача Мониторинг, сроки и способ родоразрешения при ЗРП и МГВ Мониторинг Срок и способ родоразрешения МГВ (ПМП 3-ий -9-ый процентиль) + нормальное количество вод, нормальные показатели УЗ-Допплеровского исследования УЗ-Допплер: до 32 нед. – ПА, с 32 нед. ПА, СМА, ЦПО через 1-2 нед УЗИ: каждые 2 нед КТГ: 1-2 раза в нед. с 28 нед 37-39 нед Возможна индукция ЗРП (ПМП 95-го процентиля или √ ПИ в СМА 95-го процентиля Маловодием Подозрением на ПЭ Рассмотреть возможность стационарного мониторинга Рассмотреть возможность профилактики РДС КТГ: 1-2 раза в нед УЗ-Допплер: до 32 нед — ПА, с 32 нед. ПА, СМА, ЦПО 1-2 раза в нед УЗИ: каждые 2 нед 34-37 нед Кесарево сечение или индукция ЗРП в сочетании с нулевым или реверсным диастолический кровоток в ПА Стационарный мониторинг Профилактика РДС КТГ: 1-2 раза в день УЗ-Допплер: ПА, венозный проток каждые 24 — 48 часов УЗИ: каждые 2 нед Нулевой кровоток в ПА: 32-34 нед Реверсный кровоток в ПА: 30-32 нед Кесарево сечение ЗРП в сочетании с нарушениями кровотока в венозном протоке Стационарный мониторинг Профилактика РДС КТГ: 2 раза в день Допплерография: ПА, венозный проток каждые 24 часа 26-30 нед Кесарево сечение Реабилитация Не применимо Профилактика и ДН Методы профилактики осложнений Должны соответствовать клиническим рекомендациям «Нормальная беременность» Оценка факторов риска ЗРП УДД 4 УУР C На этапе предгравидарной подготовки или при 1-м визите Критерии группы высокого риска 1 фактор риска с отношением шансов (ОШ) > 2,0 Сочетание 3 и более факторов с ОШ 35 лет [135] 1.4 (1.1-1.8) Возраст матери > 40 лет [135] 3.2 (1.9-5.4) Паритет Нерожавшие [136] 1.89 (1.82-1.96) ИМТ ИМТ 30 [137] 1.5 (1.3-1.7) Воздействие вредных веществ на организм матери Курение [138] 1.4 (1.2-1.7) Выкуривание 1-10 сигарет в день [8] 1.54 (1.39-1.7) Выкуривание > 11 сигарет в день [8] 2.21 (2.03-2.4) Кокаин [139] 3.23 (2.43-4.3) ЭКО Одноплодная беременность после ЭКО [140] 1.6 (1.3-2.0) Физическая нагрузка Ежедневная интенсивная физическая нагрузка [138] 3.3 (1.5-7.2) Диета Низкое потребление фруктов до беременности [138] 1.9 (1.3-2.8) Анамнез акушерский МГВ в анамнезе МГВ в анамнезе [7] 3.9 (2.14-7.12) Мертворождение в анамнезе Мертворождение в анамнезе [7] 6.4 (0.78-52.56) Преэклампсия в анамнезе Преэклампсия [26] 1.31 (1.19-1.44) Интергравидарный интервал Интергравидарный интервал 60 месяцев [141] 1.29 (1.2-1.39) Анамнез матери МГВ МГВ у матери [142] 2.64 (2.28-3.05) АГ Хроническая АГ [36] 2.5 (2.1-2.9) Сахарный диабет Сахарный диабет и сосудистые заболевания [143] 6 (1.5-2.3) Заболевания почек Почечная недостаточность [144] 5.3 (2.8-10) АФС Антифосфолипидный синдром [70] 6.22 (2.43-16.0) Анамнез отца МГВ МГВ в анамнезе [145] 3.47 (1.17-10.27) Факторы риска, относящиеся к осложнениям/особенностям течения текущей беременности Категория риска Определение риска Риск (ОШ/ОР), n (95% ДИ) Угроза прерывания Обильное кровотечение, аналогичное по интенсивности менструации [146] 2.6 (1.2-5.6) Эхографическая картина Эхогенный кишечник [1] 2.1 (1.5-2.9) Преэклампсия Преэклампсия [7] 2.26 (1.22-4.18) Индуцированная беременностью гипертензия Умеренная [36] 1.3 (1.3-1.4) Тяжелая [36] 2.5 (2.3-2.8) Отслойка плаценты Отслойка плаценты [147] 1.3-4.1 Дородовое кровотечение Дородовое кровотечение [148] [126] 5.6 (2.5-12.2) Прибавка массы тела Низкая прибавка массы тела у матери [5] 4.9 (1.9-12.6) Воздействие веществ Кофеин > 300 мг/сут в третьем триместре [149] 1.9 (1.3-2.8) Маркер синдрома Дауна PAPP-A < 0.4 MoM [37] 2.6 * — Жирным шрифтом выделены наиболее значимые факторы риска, значения риска которых превышает 2 Комментарий. Данная таблица приведена из клинических рекомендаций RCOG (2013). Однако в настоящее время используется комбинированный скрининг на ЗРП/МГВ (см. ниже) по аналогии с ПЭ. Поэтому факторы риска, приведенные в таблице, играют важную, но не всегда решающую роль в определении риска ЗРП/МГВ Расчет индивидуального риска ЗРП при скрининге 1-го триместра УДД 4 УУР C Комбинация материнских факторов, ПИ в маточных артериях и уровня РАРР-А Пациентки с риском ЗРП ≥ 1:100 включаются в группу высокого риска Назначение ацетилсалициловой кислоты УДД 1 УУР A Беременным с риском ЗРП и преэклампсии Дозировка: 150 мг/день Сроки: с 12 до 36 недель беременности Режим приема Вечерний прием (перед сном) Начало до 16 недель, продолжение до 36 недель С целью снижения риска ранней ЗРП Комбинированная терапия Возможно применение низкомолекулярного гепарина в комбинации с низкими дозами аспирина (для профилактики ЗРП, связанной с преэклампсией) Коррекция массы тела УДД 4 УУР C Пациенткам с факторами риска ЗРП При ожирении: достижение ИМТ 18 кг/м2 Отказ от курения УДД 4 УУР C Пациенткам при наличии факторов риска ЗРП Контроль гликемии УДД 5 УУР C Беременным с сахарным диабетом С целью профилактики гипогликемии Диагностика антифосфолипидного синдрома УДД 3 УУР C Определение антител к фосфолипидам Пациенткам с выраженной ЗРП (< 3-го процентиля) в анамнезе Пациенткам с индуцированными преждевременными родами до 34 недель в анамнезе Организация медицинской помощи Показания к госпитализации в стационар 3-ей группы ЗРП в сочетании с нарушениями допплерографических показателей и/или маловодием Нарушение состояния плода по данным КТГ Показания к выписке из стационара Положительная динамика параметров, послуживших показанием к госпитализации Дополнительная информация Не применимо Информация для пациента Информирование и консультирование Беременная женщина и будущие родители должны получать подробную информацию О ЗРП как осложнении беременности Об индивидуальном течении и последствиях Необходимо информировать о возможности конституционально малого размера плода Что может приводить к увеличению перинатальной заболеваемости Междисциплинарный подход Беседы проводятся командой специалистов Специалист по дородовой медицине / акушер Неонатолог Привлечение дополнительных специалистов в зависимости от патологии Врачи-педиатры Специалисты по медицинской генетике Содержание консультаций Возможные причины Краткосрочные и долгосрочные последствия Риск рецидива Возможные диагностические исследования Организационные аспекты Обсуждение индивидуальных вопросов Медицинские, психологические и социальные аспекты Принятие решений В рамках совместного процесса Документирование результатов В протоколах перинатального консилиума Критерии оценки качества № Критерии качества Оценка выполнения критерия 1. Проведено направление беременной пациентки группы высокого риска задержки роста плода на ультразвуковое исследование плода в 30-34 недели беременности Да/Нет 2. Проведено направление беременной пациентки с задержкой роста плода на ультразвуковое исследование плода каждые 2 недели до родоразрешения Да/Нет 3. Проведено направление беременной пациентки группы высокого риска задержки роста плода на ультразвуковую допплерографию маточно-плацентарного и фето-плацентарного кровотока во время 2-го УЗИ (при сроке беременности 18-20^6 недель), и в 3-м триместре беременности (при сроке беременности 30-34 недели) Да/Нет 4. Проведено направление беременной пациентки с ранней задержкой роста плода на комплексное исследование, включающее кардиотокографию плода и ультразвуковую допплерографию маточно-плацентарного и фето-плацентарного кровотока Да/Нет 5. Проведено своевременное родоразрешение пациентки с ранней задержкой роста плода: в 26^0 — 29^6 недель при нулевой или реверсной a-волне в венозном протоке; в 30 — 31^6 недель в случаях ЗРП с реверсным диастолическим кровотоком в артерии пуповины; в 32^0 — 33^6 недели — с нулевым диастолическим кровотоком в артерии пуповины или STV <3,5 мс; в сроке ≥ 34^0 нед — при невыраженных нарушениях допплерографических показателей (повышение ПИ в артериях пуповины или маточных артериях или снижение ЦПО), маловодии или STV <4,5 мс. Да/Нет 6. Проведено родоразрешение путем кесарева сечения в плановом порядке пациентки с ранней задержкой роста плода при наличии одного или нескольких из следующих признаков: патологическая STV по данным кардиотокографии плода, нулевой или реверсный конечно-диастолический кровоток в венозном протоке, показания со стороны матери Да/Нет 7. Проведено родоразрешение пациентки с поздней задержкой роста плода при спонтанном повторяющемся стойком неспровоцированном замедлении частоте сердечных сокращений плода (децелерации), при нулевом или реверсном конечно-диастолическом кровотоке в артерии пуповины, при показателе STV по данным кардиотокографии <3,5 мс в 32^0 — 33^6 недель и <4,5 мс в сроке беременности ≥ 34^0 недель Да/Нет 8. Проведено родоразрешение пациентки с малым/маловесным для гестационного возраста плодом после 37^0 — 39^0 недель беременности при нормальных показателях ЦПО Да/Нет О рекомендации Оригинальная версия — Недостаточный рост плода, требующий предоставления медицинской помощи матери (задержка роста плода) Кодирование по МКБ: O36.5, O43, P05, P07 Год утверждения (частота пересмотра): 2025 Пересмотр не позднее: 2027 Возрастная категория: Взрослые, Дети Разработчик клинической рекомендации: Российское общество акушеров-гинекологов Список сокращений АФС/АФА Антифосфолипидный синдром/антифосфолипидные антитела АГ Артериальная гипертензия АГБ Артериальная гипертензия во время беременности БПР Бипариетальный размер БФП Биофизический профиль плода ВДМ Высота стояния дна матки над лонным сочленением ВП Венозный проток ВПР Врожденные пороки развития ГБ Гипертоническая болезнь ГГ Гестационная гипертензия ГРБ Гипертензивное расстройства беременных ДБ Длина бедра ДИ Доверительный интервал ЗРП Задержка роста плода ИМТ Индекс массы тела ИППП Инфекции, передаваемые половым путем КГВ Крупный для гестационного возраста плод (= LGA) КДК Конечно-диастолическая скорость кровотока (конечно-диастолический кровоток) кКТГ Компьютеризированная кардиотокограмма (= cCTG) КТГ Кардиотокография плода КТР Копчико-теменной размер МА Маточная артерия МВК Максимальный вертикальный карман МГВ Малый/маловесный для гестационного возраста плод, маловесность для гестационного возраста (= SGA) НКДК Нулевой конечно-диастолический кровоток ОГ Окружность головы ОЖ Окружность живота ОР Относительный риск ОШ Отношение шансов ПА Пупочная артерия (артерия пуповины) ПИ Пульсационный индекс ПМП Предполагаемая масса плода ПЭ Преэклампсия РДС Респираторный дистресс -синдром РКДК Реверсный конечно-диастолический кровоток РКИ Рандомизированное клиническое испытание СГВ Соответствующий гестационному возрасту (=AGA) СМА Средняя мозговая артерия УДД Уровень достоверности доказательств УУР Уровень убедительности рекомендаций ХА Хромосомные анеуплоидии ХГ Хроническая гипертензия ЦМВ Цитомегаловирус ЦПО Церебро-плацентарное отношение ЧСС Частота сердечных сокращений AGA Appropriate for gestational age DIGITAT Disproportionate Intrauterine Growth Intervention Trial At Term FGR Fetal growth restriction GRIT Growth restriction intervention trial ISUOG The International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (Международное общество специалистов ультразвуковой диагностики в акушерстве и гинекологии IUGR Intrauterine growth restriction LGA Large for gestational age MgSO4 Cульфат магния MoM MoM — multiple of median (значение, кратное медиане) PAPP-A Ассоциированный с беременностью протеин плазмы А PlGF Плацентарный фактор роста SD Стандартное отклонение sFlt-1 Растворимая fms-подобная тирозинкиназа 1 STV Кратковременная вариабельность (short term variation) TRUFFLE Trial of umbilical and fetal flow in Europe