Нейрогенная дисфункция нижних мочевыводящих путей

Определение Нейрогенная дисфункция нижних мочевыводящих путей (НДНМП) Расстройства, связанные с накоплением мочи и опорожнением мочевого пузыря, развивающиеся вторично вследствие неврологического заболевания Этиология и патогенез Причина НДНМП Различные заболевания и патологические состояния, характеризующиеся нарушениями нервной регуляции нижних мочевых путей (НМП) Любые повреждения нервных структур, контролирующих деятельность НМП Характер и клинические проявления НДНМП зависят от локализации и степени выраженности неврологических нарушений НДНМП может сопровождаться развитием осложнений Наиболее опасное — нарушение функции почек Выраженность симптомов не коррелирует с вероятностью развития отдаленных осложнений Необходимо выявлять пациентов с нейрогенной дисфункцией и определять группы с высокой степенью риска развития осложнений (высокая/низкая) Риск повреждения верхних мочевыводящих путей (ВМП) и почечной недостаточности намного ниже у пациентов с медленно прогрессирующей патологией нетравматической этиологии, чем у больных с травмой спинной мозга или spina biﬁda Тактика лечения и схема наблюдения зависят от типа нейрогенной дисфункции и основной причины ее развития Эпидемиология Отсутствуют точные данные о распространенности в общей популяции РФ и в других странах Есть данные о частоте встречаемости неврологических заболеваний и относительном риске развития на их фоне НДНМП Большинство приводимых показателей имеет широкий диапазон значений в связи с различиями в когорте (ранняя или поздняя стадия заболевания), небольшим числом пациентов и низким уровнем доказательности в большинстве опубликованных исследований Распространенность различных видов НДНМП согласно международной литературе Заболевания, сопровождающиеся нейрогенной дисфункции нижних мочевыводящих путей Частота в общей популяции Тип и частота нейрогенной дисфункции мочеиспускания Надмостовые и мостовые поражения и заболевания Цереброваскулярные заболевания (инсульт) 450 случаев/100000/лет (Европа) (10% случаев сердечно-сосудистой смертности) Ноктурия – гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) – ургентное недержание мочи (УНМ) – гиперактивность детрузора (другие виды нарушений встречаются реже). У 57-83% пациентов симптомы появляются в течение 1 месяца после инсульта, у 71-80% наблюдается спонтанное восстановление через 6 месяцев Сохранение НМ коррелирует с неблагоприятным прогнозом Деменция: болезнь Альцгеймера (80%), сосудистая (10%), другой этиологии (10%) 6,4% взрослых старше >65 лет ГАМП-УНМ-гиперактивность детрузора 25% НМ при болезни Альцгеймера, >25% при других типах деменции: деменция с тельцами Леви, нормотензивная гидроцефалия, болезнь Бинсвангера, Насу-Хакола и Пика. У пожилых пациентов с деменцией НМ встречается в 3 раза чаще, чем у больных без нее Синдром Паркинсона Идиопатическая болезнь Паркинсона: 75-80% синдрома Паркинсона Паркинсонизм в сочетании (18%) с множественной системной атрофией, прогрессирующим супрануклеарным параличом, кортикобазальной дегенерацией Деменция с тельцами Леви. Вторичный паркинсонизм (2%) Второе по распространенности нейродегенеративное заболевание после болезни Альцгеймера. С возрастом увеличивается распространенность идиопатической болезни Паркинсона Множественная системная атрофия является самой частой причиной синдрома Паркинсона Частота симптомов нарушенного мочеиспускания при дебюте заболевания составляет 30%, через 5 лет – 70% Симптомы фазы накопления: ноктурия (78%) ГАМП-УНМ – гиперактивность детрузора ГАМП и гиперактивность детрузора развиваются в начальной фазе, а по мере прогрессирования заболевания появляется недостаточность внутреннего сфинктера и нарушение сократимости. Осложнения нейрогенной дисфункции мочеиспускания (инфекция) является одной из основных причин смертности при множественной системной атрофии Опухоли головного мозга 26,8/100000/год у взрослых (>19 лет), (17,9 доброкачественные, 8,9 злокачественные) Недержание мочи развивается преимущественно при локализации в лобной доле (часть синдрома лобной доли или изолированной поражения лобной доли) Церебральный паралич Церебральный паралич: 3,1-3,6/1000 у детей в возрасте 8 лет 62% женщин и 58% мужчин с церебральным параличом страдают от НМ. У 70% гиперактивность детрузора Рецидивные инфекции мочевыводящих путей (ИМП) и рентгенологические изменения встречаются в >10% случаев Травма головного мозга 235/100000 в год Симптомы накопления – 44%, симптомы опорожнения – 38%, уродинамические нарушения – 60% Патология и заболевания от каудального отдела ствола мозга до крестцового отдела спинного мозга Повреждение спинного мозга (ПСМ) Распространенность травмы спинного мозга в развитых странах варьирует от 280 до 906 на 1 млн Нейрогенная гиперактивность детрузора и ДСД (до 95%) и гипоактивность детрузора (до 83%), в зависимости от уровня поражения Spina bifida Spina bifida 3-4/10,000. Чаще всего встречается поясничная и пояснично-крестцовая формы (60%) Функция мочевого пузыря нарушена у 96% пациентов со spina bifida Наследственные спастические параплегии Распространенность 1,3-9/100,000 Симптомы нарушенного мочеиспускания в 75% случаев, в основном ургентность и дисфункциональное мочеиспускание У 81% больных определяется нейрогенная гиперактивность детрузора (из них у 76% в сочетании с ДСД) Патология и заболевания периферической нервной системы Дегенеративные заболевания поясничного отдела позвоночника Патология межпозвоночных дисков Дегенеративные заболевания Пролапс дисков Стеноз позвоночного канала в поясничном отделе У мужчин (5%) и женщин (3%) >35 лет с болевым синдромом, связанным с пролапсом межпозвоночного диска Встречаемость: около 5/100000/год Чаще у женщин возрастом > 45 лет У 26% затрудненное мочеиспускание и аконтрактильный детрузор Гипоактивность детрузора до 83% Ятрогенные повреждения тазовых нервов Рак прямой кишки Рак шейки матки (мультимодальное лечение, лучевая терапия и хирургические вмешательства). Оперативное лечение эндометриоза После брюшно-промежностной резекции: у 50% острая задержка мочи После тотальной мезоректальной эксцизии: у 10-30% нарушения мочеиспускания Периферическая нейропатия Сахарный диабет Другие причины периферической нейропатии, которые приводят к урологическим симптомам: злоупотребление алкоголем, герпес крестцово-поясничной области и генитальный герпес, синдром Гийена-Барре, порфирия, саркоидоз Распространенность сахарного диабета по всему миру, при котором проводится лечение, составляет 8,3% Ургентность/учащенное мочеиспускание +/- недержание мочи. На поздней стадии гипочувствительный и гипоактивный детрузор Миастения Распространенность: 20/100000 Учащенное мочеиспускание в дневное время, ноктурия, НМ Диссеминированные заболевания центральной нервной системы Рассеянный склероз Распространенность: 83/100 000 в Европе При дебюте рассеянного склероза у 10% пациентов отмечаются нарушения мочеиспускания, а у 75% больных они развиваются после 10 лет течения рассеянного склероза Гиперактивность детрузора: 43-65%. ДСД: 35%. Гипоактивность детрузора: 25% МКБ Нервно-мышечная дисфункция мочевого пузыря, не классифицированная в других рубриках (N31) N31.0 – незаторможенный мочевой пузырь, не классифицированный в других рубриках N31.1 – рефлекторный мочевой пузырь, не классифицированный в других рубриках N31.2 – нейрогенная слабость мочевого пузыря, не классифицированная в других рубриках N31.8 – другие нервно-мышечные дисфункции мочевого пузыря N31.9 – нервно-мышечная дисфункция мочевого пузыря неуточненная Другие паралитические синдромы (G83) и Другие болезни спинного мозга (G95) G83.4 – неврогенный мочевой пузырь, связанный с синдромом конского хвоста G95.8 – спинальный мочевой пузырь, вследствие поражения спинного мозга Классификация Единой классификации нет Из-за многообразия возможных повреждений двигательных и чувствительных участков иннервации органов, участвующих в мочеиспускании С практической точки зрения классификация Преобладание симптомов опорожнения Преобладание симптомов накопления Преобладание различных видов динамических нарушений, например, детрузорно-сфинктерной диссинергии Характер дисфункции нижних мочевыводящих путей при неврологических заболеваниях определяется локализацией и характером патологических нарушений Российское общество урологов разделяет НДНМП по уровням поражения центральной нервной системы с характерными уродинамическими характеристиками Надмостовые поражения с уродинамическими признаками гиперактивности детрузора Поражения на уровне спинного мозга с уродинамическими признаками гиперактивности детрузора и/или детрузорно-сфинктерной диссинергии Поражение на уровне крестцового отдела/ниже крестцового отдела с уродинамическими признаками гипоконтрактильности и/или аконтрактильности детрузора О рекомендации Разработчик клинической рекомендации Общероссийская общественная организация «Российское общество урологов» Год утверждения: 2025 Пересмотр не позднее: 2027