Шаблоны осмотров. Неврология

Головная боль напряжения Прием врача терапевта /невролога Жалобы: на повторяющиеся эпизоды двусторонней диффузной сжимающей не пульсирующей ГБ по типу «каски» или «обруча» в лобной, височной, теменной, возможно затылочной области или во всей голове слабой или умеренной интенсивности, облегчение боли наступает при прогулке на свежем воздухе и легкой физической нагрузке, иногда сопровождается легкой тошнотой и снижением аппетита, изредка фото и фоно фобией, продолжительностью от 30 минут до нескольких дней Анамнез жизни: Семейный анамнез отягощен/без особенностей. ВИЧ, Гепатит В, С, сифилис, туберкулез отрицает. Операции, гемотрансфузии отрицает. Вредные привычки: курение/отрицает Аллергический анамнез: Без особенностей/ перечислить возможные аллергические реакции на пищевые продукты, препараты и т. п., указать характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и т. д. Эпидемиологический анамнез: контакты с инфекционными больными за последние 3 недели отрицает, выезды в эпид. неблаг-е территории и другие страны отрицает Экспертный анамнез: Работает/не работает Анамнез заболевания: Считает себя больным(ой) длительное время, самостоятельно обращался к терапевту, со слов все анализы без патологических изменений, принимал по рекомендации терапевта обезболивающие, название не помнит, с нестойким положительным эффектом. Полгода назад наблюдался у психиатра, в анамнезе тревожно-депрессивное расстройство, со слов, антидепрессанты принимает не регулярно, страдает ожирением, периодически занимается ЛФК. На фоне пережитого несколько дней назад стресса отметил резкое ухудшение состояния, из-за головных болей не смог выполнять обязанности на работе, обратился к неврологу Объективный осмотр: Общее состояние: удовлетворительное/средней степени тяжести. Сознание: ясное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, физиологической окраски/бледные/скудная мимика/страдальческое выражение лица. Зев и небные дужки без изменений; миндалины без изменений; склеры нормальной окраски/иктеричные. Пальпация перикраниальных мышц (височных, жевательных, грудино-ключично-сосцевидных, трапециевидных мышц, задней группы мышц шеи) умеренно болезненная, мышечный дефанс. Походка и поза: без особенностей. Объем движений конечностей: в норме. Суставы без видимых изменений. Тип конституции нормостенический/астенический/гиперстенический. Рост 167 м, Вес 67 кг, ИМТ 23 кг/м2, окружность талии- 75см, Температура 36,6С. Периферические лимфатические узлы: не увеличены, безболезненныДыхательная система: при перкуссии ясный легочной звук; при аускультации дыхание везикулярное/жесткое/ослабленное. Хрипов нет/сухие/влажные/крепитация. ЧДД 22 в мин. Sp02- 99%Сердечно-сосудистая система: аускультация сердца: тоны сердца звучные/приглушены, ритм правильный/неправильный, двухчленный/трехчленный. Патологические шумы не выслушиваются. АД: На правой руке 120-130/70-80 мм.рт.ст. На левой руке 120-130/70-80 мм.рт.ст. ЧСС=80 уд в мин. Пульс=80 уд в мин регулярный/нерегулярный. ДП нет/есть. Осмотр яремных вен: отрицательный венный пульс - в нормеПищеварительная система: язык влажный, чистый/обложен белым налетом. Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Пальпация печени: справа по краю реберной дуги, гладкая, безболезненная. Селезенка не пальпируются. Стул в нормеМочеполовая система: симптом Пастернацкого отрицательный. Диурез в норме Предварительный диагноз: Эпизодическая ГБН с напряжением перикраниальных мышц. Мигрень с аурой/ Хроническая ГБН с напряжением перикраниальных мышц. Мигрень без ауры. Лекарственно-индуцированная ГБ (комбинированные анальгетики). Смешанное тревожно-депрессивное расстройство План обследования: - ОАК( лейкоцитарная формула+СОЭ), СРБ- Коагулограмма( АЧТВ, МНО, ПТИ, ТВ, фибриноген)- МРТ головного мозга и магнитно-резонансная ангиография головного мозга с целью исключения органической патологии головного мозга- Консультация офтальмолога, оториноларинголога- КТ головного мозга/ КТ с контрастированием/ КТ ангиография головного мозга- Дневник головной боли План лечения: - НПВП( Ибупрофен, Кетопрофен, Напроксен, Диклофенак) ,Ацетилсалициловая кислота, Парацетамол- Ацетилсалициловая кислота+кофеин+парацетамол использовать не более 8ми дней в месяц- Антидепрессанты- Антиконвульсанты( Габапентин)- Миорелаксанты- ГКС системного действия, селективные НПВП( Целекоксиб)- Анксиолитики( Диазепам)- Нейропсихологическая реабилитация с помощью БОС- Индивидуальная психотерапия (КПТ)- Постизометрическая релаксация (ПИР)- Лечебная физкультура- Рефлексотерапия Источник: Клинические рекомендации «Головная боль напряжения, взрослые», 2024 год Мигрень Прием врача терапевта /невролога Жалобы : на повторяющиеся приступы головной боли, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, фото- и фонофобией, локализующиеся в одной половине головы по типу гемикрании, а так же отмечается двусторонний характер боли, усиливается при легкой физической нагрузке, ограничивает физическую активность, продолжается от 1 часа до нескольких суток, приступ купируется с наступлением сна; так же сопровождается обратимыми зрительными симптомами – мерцающие пятна, полосы, нарушения зрения, ощущение покалывания, онемения, полностью обратимые нарушения речи, дизартрия, головокружение, шум в ушах, нарушение слуха, диплопия, атаксия, нарушение уровня сознания-симптомы ауры не менее 5ти минут, но не более 60ти минут, возможное возникновение предвестников головной боли- гиперактивность, снижение активности, депрессия, зевота, изменение аппетита; возникновение абдоминальной формы: интенсивная тошнота и рвота, боль в животе по средней линии, параумбиликально умеренной или сильной интенсивности Анамнез жизни: Семейный анамнез отягощен/без особенностей. ВИЧ, Гепатит В, С, сифилис, туберкулез отрицает. Операции, гемотрансфузии отрицает. Вредные привычки: курение/отрицает Аллергический анамнез: Без особенностей/ перечислить возможные аллергические реакции на пищевые продукты, препараты и т. п., указать характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и т. д. Эпидемиологический анамнез: контакты с инфекционными больными за последние 3 недели отрицает, выезды в эпид. неблаг-е территории и другие страны отрицает Экспертный анамнез: Работает/не работает Анамнез заболевания: Считает себя больным(ой) длительное время, с детского возраста страдает вышеперечисленными симптомами, самостоятельно принимал НПВС ( Парацетамол, Пенталгин, Цитрамон) без стойкого положительного эффекта, в детстве наблюдался у невролога, мед документация не сохранилась. В течение нескольких дней, на фоне изменения погоды, состояние ухудшилось, обратился к неврологу/терапевту Объективный осмотр: Общее состояние: удовлетворительное/средней степени тяжести. Сознание: ясное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, физиологической окраски/бледные/скудная мимика/страдальческое выражение лица. Зев и небные дужки без изменений; миндалины без изменений; склеры нормальной окраски/иктеричные. Походка и поза: без особенностей. Объем движений конечностей: в норме. Суставы без видимых изменений. Тип конституции нормостенический/астенический/гиперстенический. Рост 167 м, Вес 67 кг, ИМТ 23 кг/м2, Окружность талии- 75см, Температура 36,6С. Периферические лимфатические узлы: не увеличены, безболезненны Дыхательная система: при перкуссии ясный легочной звук; при аускультации дыхание везикулярное/жесткое/ослабленное. Хрипов нет/сухие/влажные/крепитация. ЧДД 22 в мин. Sp02- 99% Сердечно-сосудистая система: аускультация сердца: тоны сердца звучные/приглушены, ритм правильный/неправильный, двухчленный/трехчленный. Патологические шумы не выслушиваются. АД: На правой руке 120-130/70-80 мм.рт.ст. На левой руке 120-130/70-80 мм.рт.ст. ЧСС=80 уд в мин. Пульс=80 уд в мин регулярный/нерегулярный. ДП нет/есть. Осмотр яремных вен: отрицательный венный пульс- в норме Пищеварительная система: язык влажный, чистый/обложен белым налетом. Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Пальпация печени: справа по краю реберной дуги, гладкая, безболезненная. Селезенка не пальпируются. Стул в норме Мочеполовая система: симптом Пастернацкого отрицательный. Диурез в норме Предварительный диагноз: Мигрень без ауры. Вертеброгенная цервикалгия, мышечно-тонические синдром, болевой синдром, стадия обострения/ Мигрень с аурой. ГБ, связанная с избыточным употреблением комбинированных анальгетиков. Смешанное тревожно-депрессивное расстройство План обследования: - МРТ головного мозга и магнитно-резонансная ангиография головного мозга с целью исключения органической патологии головного мозга План лечения: - НПВП( Ибупрофен) и ацетилсалициловая кислота - Противорвотные препараты( Домперидон, Метоклопрамид) - Анксиолитики - ГКС - Селективные агонисты серотониновых 5HT1-рецепторов (триптаны): наиболее безопасный у пациентов с возможным риском сердечно-сосудистых заболеваний — элетриптан - При невозможности принимать препараты внутрь из-за выраженной тошноты и рвоты кеторолак** 60 мг внутримышечно или 30 мг внутривенно - В условиях стационара: Метоклопрамид, Хлорпромазин, Дескетопрофен, Кеторолак, Магния Сульфат, Вальпроевая кислота, Дексаметазон - Профилактика мигрени: В-блокаторы, противоэпилептические препараты, Ботулинический токсин типа А — гемагглютинин комплекс, Моноклональные антитела, антиконвульсанты, антидепрессанты, АРА (Кандесартан). - КПТ( когнитивно-поведенческая терапия) - ЛФК - Методы психологической релаксации - Блокада большого затылочного нерва - Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) - Аппаратная стимуляция Источник: Клинические рекомендации «Мигрень», 2024 год Невропатия лицевого нерва Прием врача терапевта /невролога Жалобы На асимметрию лица, слабость мышц лица, невозможность поднять бровь, зажмурить глаз, надуть щеку, легкую/умеренную боль в половине лица, опущение угла рта, нарушение вкуса, слуха по типу гиперакузии Анамнез заболевания Считает себя больным в течение 1-2 дней/недель после переохлаждения/инфекции/травмы/на фоне полного здоровья после перенесенного стресса Анамнез жизни Семейный анамнез отягощен/без особенностей. ВИЧ, Гепатит В, С, сифилис, туберкулез отрицает. Операции, гемотрансфузии отрицает. Хронические заболевания - отрицает. На постоянной основе препараты не принимает Аллергологический анамнез Без особенностей/ перечислить возможные аллергические реакции на пищевые продукты, препараты и т. п., указать характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и т. д. Эпидемиологический анамнез Контакты с инфекционными больными за последние 3 недели отрицает, выезды в эпид. неблаг-е территории и другие страны отрицает Лекарственная непереносимость Отсутствует/аллергия на ___ Вредные привычки Курение/систематическое употребление алкоголя/ отрицает Страховой анамнез Работает/не работает Инвалидность Имеется/не имеется Объективный осмотр Общее состояние: удовлетворительное/средней степени тяжести. Сознание: ясное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, физиологической окраски/бледные/скудная мимика/страдальческое выражение лица. Зев и небные дужки без изменений; миндалины без изменений; склеры нормальной окраски/иктеричные. Походка и поза: без особенностей. Объем движений конечностей: в норме. Суставы без видимых изменений. Тип конституции нормостенический/астенический/гиперстенический. Рост 167 м, Вес 67 кг, ИМТ 23 кг/м2, Окружность талии- 75см, Температура 36,6С. Периферические лимфатические узлы: не увеличены, безболезненны Дыхательная система : при перкуссии ясный легочной звук; при аускультации дыхание везикулярное/жесткое/ослабленное. Хрипов нет/сухие/влажные/крепитация. ЧДД 22 в мин. Sp02- 99% Сердечно-сосудистая система: аускультация сердца: тоны сердца звучные/приглушены, ритм правильный/неправильный, двухчленный/трехчленный. Патологические шумы не выслушиваются. АД: На правой руке 120-130/70-80 мм.рт.ст. На левой руке 120-130/70-80мм.рт.ст. ЧСС=80 уд в мин. Пульс=80 уд в мин регулярный/нерегулярный. ДП нет/есть. Осмотр яремных вен: отрицательный венный пульс- в норме Пищеварительная система: язык влажный, чистый/обложен белым налетом. Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Пальпация печени: справа по краю реберной дуги, гладкая, безболезненная. Селезенка не пальпируются. Стул в норме Мочеполовая система: симптом Пастернацкого отрицательный. Диурез в норме Неврологический осмотр: Сознание ясное. Ориентирован(а) в полном объеме, продуктивному контакту доступен(пна). Менингеальные знаки отрицательные. Оценка черепных нервов: I нерв - обоняние не нарушено; II нерв - зрачки умеренной величины, OD=OS, фотореакция на свет сохранена. Поля зрения не нарушены; III, IV, VI нервы - глазодвигательных нарушений нет; V нерв - чувствительность на лице сохранена, нижнечелюстной рефлекс вызывается D=S; VII нерв - периферический прозопарез (справа/слева опущен угол рта, сглажена носогубная складка справа/слева, щека “парусит”, птоз века справа/слева, асимметрия лица и пр., феномен Белла); VIII нерв - слух не нарушен/ или гиперакузия справа/слева, нистагма нет; XI нерв - атрофии грудиноключичнососцевидной и трапециевидной мм. нет, объем движений в мышцах полный; IX,X, XII нервы(бульбарная группа ЧМН) - дизартрии, дисфагии, дисфонии нет, язык по средней линии, мягкое небо симметричное, язычок по средней линии, нарушение вкусовой чувствительности языка справа/слева. Оценка двигательной сферы: парезов нет, мышечный тонус и сила в норме. Сухожильные и периостальные рефлексы умеренные D=S. Поверхностные брюшные рефлексы вызываются симметрично. Патологический стопных и кистевых рефлексов нет. Рефлексов орального автоматизма нет. Оценка чувствительности: чувствительность (поверхностная/глубокая) на конечностях и туловище сохранена симметрично. Координаторные пробы (ПНП, ПКП) выполняет удовлетворительно правыми и левыми конечностями, атаксии в пробе Ромберга нет Примеры диагнозов G51.0 – Паралич Белла G51.1 – Воспаление узла коленца (Синдром Рамсея Ханта) G51.2 – Синдром Россолимо-Мелькерссона G51.3 – Клонический гемифациальный спазм G51.4 – Лицевая миокимия G51.8 – Другие поражения лицевого нерва G51.9 – Поражение лицевого нерва неуточненное План обследования ОАК (лейкоцитарная формула + СОЭ), СРБ Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, глюкоза, креатинин, мочевина, общий белок, билирубин общий) Коагулограмма (АЧТВ, МНО, ПТИ, ТВ, фибриноген) Исследование уровня гликированного гемоглобина в крови у пациентов с НЛН, страдающих сахарным диабетом Проведение серологической диагностики в дебюте симптомов – определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2, определение антител к вирусу простого герпеса в крови, определение антител к вирусу ветряной оспы и опоясывающего лишая, определение антител классов М, G (IgM, IgG) к цитомегаловирусу, Эпштейна-Барра, определение антител к вирусу герпеса человека 6 типа в крови пациентам с НЛН и подозрением на инфекционную этиологию заболевания Определение антител к вирусу клещевого энцефалита в крови пациентам с НЛН и подозрением на клещевой энцефалит Исследования уровня ТТГ в крови пациентам с НЛН для исключения патологии щитовидной железы МРТ головного мозга и магнитно-резонансная ангиография головного мозга с целью исключения органической патологии ГМ ЭМГ Консультация оториноларинголога, эндокринолога, офтальмолога, инфекциониста План лечения ГКС Противовирусные препараты (противогерпетические) Ботулинотерапия Хирургическое лечение Реиннервирующие операции Реконструктивно-пластические операции Селективная невротомия Хирургическое лечение лагофтальма Лист нетрудоспособности В выдаче ЭЛН не нуждается/нуждается с _ по _ Критерии оценки качества медицинской помощи № Критерии качества Оценка выполнения (да/нет) I. Установление диагноза 1 Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-невролога Да/нет 2 Проведен активный сбор анамнеза и жалоб, включая эпиданамнез Да/нет 3 Проведено визуальное исследование мышц, пальпация мышц, определена статическая и динамическая сила мимических мышц, в том числе с регистрацией непроизвольных движений (синкинезий) Да/нет 4 Проведено визуальное исследование глаз с оценкой наличия и выраженности симптома лагофтальма Да/нет 5 Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога Да/нет 6 Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога Да/нет 7 Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-инфекциониста при подозрении на инфекционную этиологию заболевания Да/нет 8 Выполнен прием (осмотр, консультация) врача по лечебной физкультуре пациентам с тяжелой степенью поражения или при наличии факторов, ухудшающих исход заболевания Да/нет 9 Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-нейрохирурга пациентам с параличом Белла и тяжелой степенью (асимметрией амплитуд М-волны более 90% по данным электронейромиографии стимуляционной) Да/нет 10 Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-челюстно-лицевого хирурга / нейрохирурга после 3 месяцев от дебюта симптомов с тяжелой степенью поражения Да/нет Лабораторные исследования 11 Выполнено исследование общего (клинического) анализа крови развернутого Да/нет 12 Выполнено исследование анализа крови биохимического общетерапевтического, включая исследование уровня глюкозы в крови натощак Да/нет 13 Выполнено исследование уровня гликированного гемоглобина в крови у пациентов, страдающих сахарным диабетом Да/нет 14 Проведена серологическая диагностика пациентам с подозрением на инфекционную этиологию заболевания, а именно: определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови; определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови; определение антител к вирусу простого герпеса (Herpes simplex virus) в крови, определение антител к вирусу ветряной оспы и опоясывающего лишая (Varicella-Zoster virus) в крови, определение антител классов М, G (IgM, IgG) к цитомегаловирусу (Cytomegalovirus) в крови, определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу Эпштейна-Барра (Epstein - Barr virus) в крови, определение антител к вирусу герпеса человека 6 типа (Herpesvirus 6) в крови Да/нет 15 Проведено исследование уровня тиреотропного гормона Да/нет Инструментальные исследования 16 Выполнена компьютерная томография или магнитно-резонансная томография головного мозга в экстренном порядке пациентам с нетипичной клинической картиной заболевания Да/нет 17 Выполнена магнитно-резонансная томография головного мозга с контрастированием пациентам при сохранении симптомов более 3 недель Да/нет 18 Выполнена компьютерная томография височной кости при подозрении на ЛОР-патологию или травму Да/нет 19 Выполнено ультразвуковое исследование слюнных желез (околоушной слюнной железы) или магнитно-резонансная томография мягких тканей с внутривенным контрастированием (слюнных желез) пациентам с неустановленной этиологией заболевания при сохранении симптомов более 3 недель Да/нет 20 Проведена электронейромиография стимуляционная одного нерва пациентам с тяжелой НЛН (V-VI степень по шкале ХБ) не ранее, чем через 8 суток от дебюта симптомов Да/нет 21 Проведена электронейромиография игольчатыми электродами (один нерв) с оценкой наличия ПДЕ пациентам с асимметрией амплитуд М-волны более 90% по данным электронейромиографии стимуляционной Да/нет 22 Проведена электронейромиография игольчатыми электродами (один нерв) с оценкой ПДЕ с плегированной мышцы пораженной стороны в зоне нарушенной иннервации пациентам с изолированным поражением отдельной ветви Да/нет 23 Проведена электронейромиография игольчатыми электродами (один нерв) в динамике через 6 месяцев пациентам с сохраняющейся тяжелой НЛН (V-VI степень по шкале ХБ) Да/нет 24 Проведено ультразвуковое исследование или магнитно-резонансная томография мягких тканей (одна анатомическая зона) лица пациентам с асимметрией амплитуд М-волны более 90% по данным электронейромиографии стимуляционной на сроке более 3 месяцев от дебюта симптомов Да/нет II. Лечение 1 Назначены (оптимально – в течение первых 72 часов от дебюта симптомов) глюкокортикостероиды пациентам с параличом Белла независимо от степени тяжести заболевания Да/нет 2 Назначены противовирусные препараты системного действия при подозрении на вирусную этиологию заболевания Да/нет 3 Назначены глюкокортикостероиды и противовирусные средства системного действия пациентам с синдромом Рамсея Ханта Да/нет 4 Назначены антибактериальные препараты системного действия при подозрении на бактериальную этиологию заболевания Да/нет 5 Назначены нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты при наличии болевого синдрома Да/нет 6 Назначен ботулинический токсин пациентам с симптомами умеренной и выраженной степени: гипертонусом мышц здоровой стороны или гипертонусом мышц / синкинезиями на пораженной стороне Да/нет 7 Назначены другие препараты, применяемые в офтальмологии, искусственные слезы и другие индифферентные препараты в разных формах (глазные капли, гели) Да/нет 8 Выполнена фиксация положения мышц глаза в течение дня, а также назначено наложение монокулярной повязки (наклейки, пластыря) на глазницу на ночь с целью ночной окклюзии глаза Да/нет 9 Выполнена фиксация положения мышц поражённой стороны лица с помощью изделий медицинских фиксирующих (кинезио тейп) пациентам с поражением тяжёлой степени (V-VI степень по шкале ХБ) Да/нет 10 Назначена лечебная физкультура: комплекс пассивных упражнений пациентам с тяжёлой степенью поражения (V-VI степень по шкале ХБ) или комплекса активных упражнений с дозированным сокращением мышц – с умеренной или легкой (IV степень и менее степени по шкале ХБ) Да/нет 11 Назначена лечебная физкультура: комплекс упражнений на растяжение и расслабление мышц пациентам с симптомами легкой степени: гипертонусом мышц здоровой стороны или гипертонусом мышц / синкинезиями на пораженной стороне Да/нет 12 Назначена лечебная физкультура: комплекс упражнений для мышц глаза пациентам с симптомом неосложнённого лагофтальма Да/нет 13 Назначена лечебная физкультура: комплекс упражнений для целенаправленного воздействия на мышцу, опускающую нижнюю губу пациентам с изолированным поражением краевой нижнечелюстной ветви лицевого нерва Да/нет Источник Клинические рекомендации «Краниальные мононевропатии у взрослых», 2024 год Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей Прием врача терапевта /невролога Жалобы Жалобы собраны со слов пациента и информантов (родственников/свидетелей)* Описать словами пациента/очевидцев начало, течение и окончание приступа (хронологически). Наблюдаемые проявления - видимые очевидцем: моторные, афатические, вегетативные и т.д. Нарушенное сознание считается наблюдаемым проявлением На приступ/приступы с нарушением сознания/без нарушения сознания/неизвестно продолжительностью минут от (дата) с наблюдаемыми проявлениями/без наблюдаемых проявлений. Со слов пациента, он помнит события, происходившие во время приступа. Со слов очевидца приступа (мать пациента) пациент нормально и своевременно реагировал на внешние стимулы (указать, какие) На нарушения памяти, на нарушения сна, на снижение настроения, на апатию, на повышенную утомляемость, усталость Анамнез заболевания Анамнез заболевания собран со слов пациента и информантов (родственников/свидетелей)* Информация получена от самого пациента/родственников/свидетелей/медицинского персонала/видео По данным анамнеза, первый приступ отмечен в возраст/дата, возник после бессонной ночи/без видимых причин Эволюция симптомов со временем, включая изменения частоты, типа приступов, ответ на терапию. Укажите периоды ремиссии/обострения. Последний приступ произошел дата и время приступа дома/ на работе/на улице/другое. Продолжительность приступов от X секунд/минут до Y минут. В настоящее время частота приступов раз в день/неделю/месяц/год. Укажите вариабельность Провоцирующие факторы включают недосыпание/депривацию сна/эмоциональный стресс/ употребление алкоголя (указать количество и дозу)/пропуск медикаментов/мигающий свет/гипервентиляцию/инфекцию/менструальный цикл/другое/отсутствуют. Перед приступами пациент отмечает ауру которая длилась минут В виде Ощущения "ползания мурашек", онемения в правой/левой руке/ноге Вспышек света /видения лиц "Подкатывания" к горлу/тошноты/покраснения лица/ сердцебиения/пилоэрекции Внезапного, немотивированного страха/чувства сильной тревоги Нарушения речи (афазия)/ощущения "дежавю"/насильственных мыслей Приступ классифицируется как по классификации ILAE. Приступ начался с правой/левой конечности, лица, головы/генерализованное от начала. Во время иктальной фазы сознание сохранено/нарушено, наблюдались моторные проявления в виде тонических/клонических/миоклонических судорог, автоматизмов в виде жевания/ хлопанья руками, сенсорные/вегетативные симптомы такие как зрительные галлюцинации, парестезии, слюнотечение, тахикардия, гиперсаливация, недержание мочи/кала, психические проявления страх, агрессия, дезориентация. Дыхание цианоз/апноэ/нормальное, цвет кожи без изменений. Продолжительность приступа составила секунд/минут/; уточнить фазы. Свидетели описывают краткое описание от свидетелей; наличие видеозаписей В постиктальном периоде, продолжительностью минут/часов, отмечены сонливость, постиктальная спутанность, головная боль, мышечная слабость, парез Тодда, афазия, амнезия. Восстановление полное/частичное произошло через минут/часов Медицинская помощь включала приступ купировался самостоятельно/введены антиконвульсанты (название, доза)/госпитализация/реанимация. Осложнения: травмы (ушибы, переломы), аспирация, эпилептический статус/отсутствуют Результаты ЭЭГ, МРТ, видео-ЭЭГ мониторинга, генетических тестов Предыдущее лечение: Препараты (дозы, длительность), хирургические вмешательства, эффективность, побочные эффекты. Укажите соблюдение терапии Текущая терапия: противоэпилептические препараты (название, доза, режим), эффективность/побочные эффекты. Укажите соблюдение терапии Анамнез жизни Течение беременности: физиологическое, с осложнениями (токсикоз, гестоз, угроза прерывания, анемия, ОРВИ/иные инфекции, хроническая гипоксия плода, резус-конфликт и пр.). Указать срок, на котором отмечались осложнения Роды срочные (38-40 недель), преждевременные (указать неделю), естественные/кесарево сечение — плановое/экстренное, показания Осложнения в родах: слабость родовой деятельности, обвитие пуповиной, длительный безводный период и пр Асфиксия нет/да (легкая, средней тяжести, тяжелая) Недоношенность, вес при рождении г. Рост при рождении см Раннее развитие моторное, речевое, когнитивное без особенностей. Задержки, если есть/были Травмы и инфекции: ЧМТ, менингит, энцефалит, фебрильные судороги в анамнезе Операции, гемотрансфузии отрицает Семейный анамнез без особенностей/отягощен. Эпилепсия у родственников: Степень родства, тип приступов по ILAE 2025, возраст дебюта, лечение Аллергологический анамнез: Не отягощен/ Перечислить возможные аллергические реакции на пищевые продукты, препараты и т. п., указать характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и т. д Эпидемиологический анамнез: Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает. В контакте с инфекционными больными не находился. ВИЧ, Гепатит В, С, сифилис, туберкулез отрицает Лекарственная непереносимость: Отсутствует /указать препараты и реакции Хронические заболевания: Отрицает/ Артериальная гипертензия стадии в течение лет, получает Онкологический анамнез: отрицает/указать нозологию и год лечения Лихорадка, необъяснимая потеря веса в последнее время: нет/да Вредные привычки: Курение отрицает/ сигарет в день на протяжении лет, употребление алкоголя отрицает/ на протяжении лет Страховой анамнез: Работает /Не работает Инвалидность: Не имеет/Установлена группа с года Объективный осмотр Сознание ясное, оглушение, сопор, кома (по шкале Глазго баллов). Ориентация: во времени, месте, собственной личности полная/нарушена. Поведение адекватное, эйфория, подавленность, тревожность, психомоторное возбуждение. Речь не нарушена, дизартрия, моторная/сенсорная афазия. Внимание устойчивое / отвлекаем. Память на текущие и прошлые события не нарушена / снижена. Интеллект соответствует возрасту и образованию / снижен Ригидность затылочных мышц отсутствует / присутствует ( пальцев). Симптом Кернига отрицательный / положительный (слева/справа). Верхний симптом Брудзинского отрицательный / положительный. Нижний симптом Брудзинского отрицательный / положительный Обоняние не проверялось / сохранено / снижено / аносмия Острота зрения (предварительно) снижена / не снижена. Поля зрения не выпадают / выпадение (по типу гемианопсии, скотомы). Глазное дно: ДЗН розовые, границы четкие / ДЗН бледные, застойные явления Зрачки D=S, форма правильная, реакция на свет живая / вялая / отсутствует. Объем движений глазных яблок полный / ограничен (указать куда). Птоза нет /справа/слева/двусторонний. Нистагма нет / есть (горизонтальный/вертикальный, мелко-/крупноразмашистый) Чувствительность на лице не нарушена / гипестезия (указать в зонах). Движения нижней челюсти в полном объеме. Корнеальные и надбровные рефлексы живые / снижены Лицевая мускулатура симметрична / асимметрия (периферический/центральный парез справа/слева) Слух не снижен / снижен Глотание не нарушено / поперхивание. Фонация не нарушена / гнусавость, осиплость. Подвижность мягкого неба симметрична / асимметрия. Небный и глоточный рефлексы живые / снижены Поднимание плеч, повороты головы сила и объем полные / снижены Язык по средней линии / девиация вправо/влево. Атрофии, фибрилляций нет / есть Чувствительная сфера без особенностей. Болевая, тактильная, глубокая чувствительность не нарушены Сухожильные рефлексы с рук D=S, живые/снижены/высокие с расширением рефлексогенных зон. Коленные, ахилловы D=S, живые/снижены/высокие с расширением рефлексогенных зон Рефлексы Бабинского, Россолимо отрицательные с обеих сторон. Мышечная сила: 5 баллов во всех группах мышц Мышечный тонус обычный / повышен по спастическому типу / диффузно снижен Пальценосовая проба выполняется точно/интенционный тремор, мимопопадание (слева/справа/с двух сторон). Пяточно-коленная проба выполняется точно / интенционный тремор (слева/справа). Проба на диадохокинез: без нарушений / дискинезия (слева/справа). В позе Ромберга устойчив / покачивание / падение (вправо/влево/назад) Кожные покровы и ногти обычные / истончение, сухость, язвы. Дистальный гипергидроз / ангидроз, акроцианоз, мраморность – нет / есть Мочеиспускание контролирует / недержание / задержка. Дефекацию контролирует / недержание / запоры Оценка кожных покровов и видимых слизистых Цвет бледно-розовый, бледный, гиперемия, цианотичный, желтушный, землистый. Влажность умеренная, сухость, гипергидроз. Теплые / холодные на ощупь, чистые. Наличие сыпи, геморрагий, телеангиэктазий: нет / есть (указать характер и локализацию) Стигмы дизэмбриогенеза (малые аномалии развития): Множественные пигментные пятна, ангиомы, участки депигментации, невусы Аномалии строения ушных раковин, низкий рост волос на затылке, гипертелоризм, высокое "готическое" небо Сердечно-сосудистая система (ССС) Визуально "сердечный горб" не выявлен. Верхушечный толчок локализован в межреберье, не усилен / усилен Периферические отеки: нет / есть (на голенях, стопах) Тоны сердца ясные, приглушены, ослаблены. Шумы отсутствуют / выслушиваются на Пульс в мин., ритмичный/аритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения Артериальное давление (АД): на правой руке 125/80 мм рт. ст., на левой руке 120/80 мм рт. ст Психический статус Внешний вид и поведение: Опрятен/неопрятен. Адекватен, настроение ровное/эйфория/тревожность/депрессивность/раздражительность. Агрессия, психомоторное возбуждение: нет / есть Темп мышления нормальный, замедленный, ускоренный Эмоциональный фон устойчивый, лабильный, тревожный, подавленный Устойчивость внимания (проба Шульте, отсчет) сохранена / снижена, отвлекаем Память: Кратковременная сохранена / нарушена. Долговременная сохранена / нарушена. Память на события, предшествующие приступу и сам приступ: сохраняется / фрагментарна / отсутствует. Уровень суждений и обобщений соответствует возрасту и образованию. Отмечается конкретность/обстоятельность мышления. Бредовые идеи, навязчивости: нет / есть. Иллюзии, галлюцинации (обонятельные, вкусовые, зрительные): отрицает / предъявляет Оценка психомоторного и речевого развития (Для детей оценивается соответствие возрастным нормам, для взрослых — наличие резидуальных нарушений) Психомоторное развитие на момент осмотра: Удерживает позу, походка (уверенная, атаксическая, спастическая) Праксис (застегивание пуговиц, рисование): сохранен / нарушен Артикуляция четкая, дизартрия Темп и плавность речи: норма, тахилалия, брадилалия, заикание Понимание речи сохранено (выполняет простые и сложные инструкции)/нарушено Собственная речь фразовая, логичная. Парафазии (замена звуков, слов), аграмматизмы нет / есть. Наименование предметов: сохранено / трудности подбора слов (номинативная афазия) MoCA (Montreal Cognitive Assessment): /30 баллов Выявлены нарушения: зрительно-конструктивные навыки, внимание, отсроченное воспроизведение Заключение: когнитивные нарушения/отсутствуют когнитивные нарушения HADS (госпитальная шкала тревоги и депрессии): Тревога: баллов (клиническая/субклиническая/отсутствует) Депрессия: баллов (клиническая/субклиническая/отсутствует) Примеры диагнозов Фокальная структурная эпилепсия. Фокальные приступы с сохранным сознанием, проявляющиеся когнитивными и вегетативными симптомами; фокальные приступы с нарушением сознания, сопровождающиеся автоматизмами; фокальные приступы с эволюцией в билатеральные тонико‑клонические приступы. Когнитивные нарушения (MoCa баллов) Комбинированная (фокальная и генерализованная) эпилепсия. Структурная этиология (последствие ЧМТ с контузионным очагом в правой лобно-височной долях) и генетическая предрасположенность. Фокальные приступы с сохранным сознанием (эпигастральная аура, соматосенсорные феномены, феномен дежавю) / Фокальные приступы с нарушением сознания с ороалиментарными и жестовыми автоматизмами / Фокальные приступы с эволюцией в билатеральные тонико-клонические приступы. Генерализованные тонико-клонические приступы. Умеренные когнитивные нарушения Комбинированная (фокальная и генерализованная) эпилепсия. Фокальные приступы с нарушением сознания и ороалиментарными автоматизмами. Атипичные абсансы. Миоклонические приступы. Генетическая этиология: гетерозиготная мутация в гене SYNGAP1 . Эпилептическая энцефалопатия. Расстройства аутистического спектра (тяжелая степень). Течение фармакорезистентное Ювенильная миоклоническая эпилепсия (синдром Янца). Генерализованная эпилепсия генетической этиологии. Типы приступов: миоклонические, генерализованные тонико-клонические, абсансы. МКБ G40.0. Локализованная (фокальная, парциальная) идиопатическая эпилепсия и эпилептические синдромы с судорожными приступами с фокальным началом Доброкачественная детская эпилепсия с пиками на ЭЭГ в центрально-височной области Детская эпилепсия с пароксизмальной активностью на ЭЭГ в затылочной области G40.1. Локализованная (фокальная, парциальная) структурная эпилепсия и эпилептические синдромы с простыми парциальными приступами Приступы без изменения сознания Простые парциальные приступы, переходящие во вторично-генерализованные приступы G40.2. Локализованная (фокальная, парциальная) структурная эпилепсия и эпилептические синдромы со сложными парциальными приступами Приступы с изменением сознания, часто с эпилептическими автоматизмами Сложные парциальные приступы, переходящие во вторично-генерализованные приступы G40.3. Генерализованная идиопатическая эпилепсия и эпилептические синдромы Доброкачественная миоклоническая эпилепсия раннего детского возраста Неонатальные судороги(семейные) Детские абсансы (пикнолепсия) Эпилепсия с большими судорожными приступами (grand mal) при пробуждении Юношеская абсансная эпилепсия, миоклоническая эпилепсия (импульсивный малый приступ (petit mal)) Неспецифические эпилептические приступы: атонические, клонические, миоклонические, тонические, тонико-клонические G40.4. Другие виды генерализованной эпилепсии и эпилептических синдромов Эпилепсия с миоклоническими абсансами, миоклонико-атоническими приступами Синдром Леннокса – Гасто Структурная ранняя миоклоническая энцефалопатия Синдром Веста G40.5. Особые эпилептические синдромы Эпилепсия парциальная непрерывная (Кожевникова) Эпилептические приступы, связанные с употреблением алкоголя, применением лекарственных средств, гормональными изменениями, лишением сна, воздействием стрессовых факторов При необходимости идентифицировать лекарственное средство используют дополнительный код внешних причин (класс ХХ) G40.6. Приступы grand mal неуточненные (с приступами petit mal или без них) G40.7. Приступы petit mal неуточненные без приступов grand mal G40.8. Другие уточненные формы эпилепсии Эпилепсия и эпилептические синдромы, не определенные как фокальные или генерализованные G40.9. Эпилепсия неуточненная G41.0. Эпилептический статус grand mal G41.1. Эпилептический статус petit mal G41.2. Сложный парциальный эпилептический статус G41.8. Другой уточненный эпилептический статус G41.9. Эпилептический статус неуточненный G83.8. Паралич Тодда F80.3. Синдром Ландау – Клеффнера (приобретенная эпилептическая афазия) R56.0. Судороги при лихорадке R56.8. Другие и неуточненные судороги P90. Неонатальные судороги (исключено: семейные неонатальные судороги – G40.3) План обследования Проведение специализированного нейропсихологического обследования в динамике Детям и взрослым с эпилепсией Для оценки эффективности лечения, выявления клинически значимых изменений когнитивных функций, поведения, связанных с приемом ПЭП, или после хирургического лечения эпилепсии Общий (клинический) анализ крови Анализ крови биохимический общетерапевтический Уровень общего белка, альбумина, мочевины, мочевой кислоты, креатинина, глюкозы, натрия, калия, кальция, магния, хлоридов, аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы По показаниям: Количественное определение одной группы психоактивных веществ, в том числе наркотических средств и психотропных веществ, их метаболитов в крови иммунохимическим методом Количественное определение одной группы психоактивных веществ, в том числе наркотических средств и психотропных веществ, их метаболитов в слюне иммунохимическим методом Количественное определение одной группы психоактивных веществ, в том числе наркотических средств и психотропных веществ, их метаболитов в моче иммунохимическим методом Медицинское освидетельствование на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического) Всем пациентам с подозрением на эпилепсию Для проведения дифференциального диагноза и исключения сопутствующих заболеваний Анализ крови и цереброспинальной жидкости на антитела NMDA-R, AMPA, glycine, GABAa-R, GABAb-R, DPPX, CASPR2, LGI1, IgLON5, GAD Пациентам с подозрением на эпилепсию иммунной этиологии С целью проведения дифференциального диагноза, определения типа антител и назначения иммунокорригирующей терапии Анализ на опухолевоспецифические антитела LGI1 (тимома) ГАМК-А (тимома) ГАМК-В (мелкоклеточный рак легкого) NMDA-R (тератома яичника) GAD65 (карцинома легкого) AMPA-R (тимома, мелкоклеточный рак легкого, аденокарцинома груди) mGluR5 (лимфома Ходжкина (50 – 70%)) ANNA-1 / Hu (мелкоклеточный рак легкого, нейроэндокринные опухоли) Ма-1 / Ма-2 (опухоль семенных клеток † , мелкоклеточный рак легкого) Амфифизин (мелкоклеточный рак легкого, рак груди) ANNA-2 / Ri (мелкоклеточный рак легкого, рак груди) КАСПР-2 (тимома) Глицин (тимома) DPPX (лимфома) GFAPα (тератома яичника) CRMP-5 (мелкоклеточный рак легкого, тимома) Нейрексин-3α МОГ AK5 IgLON5 Пациентам с подозрением на аутоиммунную эпилепсию при наличии паранеопластического процесса С целью проведения дифференциального диагноза, определения типа антител и назначения иммунокорригирующей терапии Анализ крови и ЦСЖ на антитела к T.solium Пациентам с подозрением на инфекционную эпилепсию При наличии клинико-инструментальной картины нейроцистицеркоза С целью проведения дифференциального диагноза Анализ крови на антитела классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1, 2 (Human immunodeficiency virus HIV 1, 2) Пациентам с подозрением на инфекционную эпилепсию При наличии ВИЧ-инфекции С целью проведения дифференциального диагноза и назначения специфической терапии Молекулярно-биологическое исследование крови на токсоплазмы (Toxoplasma gondii) Определение антител класса G (IgG) к токсоплазме (Toxoplasma gondii) в крови Определение антител класса M (IgM) к токсоплазме (Toxoplasma gondii) в крови Молекулярно-биологическое исследование ЦСЖ на токсоплазмы (Toxoplasma gondii) Определение ДНК токсоплазмы (Toxoplasma gondii) в ЦСЖ методом ПЦР Пациентам с подозрением на инфекционную эпилепсию При наличии клинико-инструментальных данных за нейротоксоплазмоз С целью проведения дифференциального диагноза Молекулярно-биологическое исследование ЦСЖ на цитомегаловирус (Cytomegalovirus) с применением метода ПЦР Молекулярно-биологическое исследование крови на цитомегаловирус (Cytomegalovirus) Пациентам с подозрением на инфекционную эпилепсию При наличии признаков цитомегаловирусной инфекции С целью проведения дифференциального диагноза Определение антител к вирусу простого герпеса (Herpes simplex virus) в крови Определение антигенов вируса простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) в крови Определение ДНК ВПГ 1 и 2 типа методом ПЦР в периферической крови и ликворе Пациентам с подозрением на инфекционную эпилепсию При наличии клинико-инструментальных данных за герпетический энцефалит С целью проведения дифференциального диагноза Молекулярно-биологическое исследование периферической крови на вирус герпеса 6 типа (HHV6) Определение ДНК вируса герпеса 6 типа (HHV6) методом ПЦР в периферической крови, качественное исследование Определение ДНК вируса герпеса 6 типа (HHV6) методом ПЦР в периферической крови, количественное исследование Определение антител к вирусу герпеса человека 6 типа (Herpes-virus 6) в крови Определение антител класса G (IgG) к вирусу герпеса человека 6 типа (Human herpes virus 6) в крови и ликворе Пациентам с подозрением на инфекционную эпилепсию При наличии признаков вируса герпеса 6А/В С целью проведения дифференциального диагноза Определять наличие Антител класса M, G (IgM и IgG) к клещевому энцефалиту ДНК возбудителя клещевого энцефалита в периферической крови и ликворе методом ПЦР Пациентам с подозрением на инфекционную эпилепсию При наличии клинико-инструментальной картины клещевого энцефалита С целью проведения дифференциального диагноза Определять наличие Антител класса M, G (IgM и IgG) к возбудителям иксодовых клещевых боррелиозов группы Borrelia burgdorferi sensu lato в ЦСЖ ДНК возбудителей иксодовых клещевых боррелиозов группы Borrelia burgdorferi sensu lato в ЦСЖ методом ПЦР Пациентам с подозрением на инфекционную эпилепсию При наличии признаков Лайм-боррелиоза С целью проведения дифференциального диагноза Назначать исследования, позволяющие определять биохимические нарушения: Спектр аминокислот и ацилкарнитинов методом тандемной масс-спектрометрии Газовую хроматографию с масс-спектрометрией мочи Высокоэффективную жидкостную хроматографию и тандемную масс-спектрометрию органических кислот, определение активности биотинидазы Анализ спектра органических кислот мочи методом газовой хроматографии с масс-спектрометрией Всем пациентам с подозрением на метаболическую этиологию эпилепсии Для проведения дифференциального диагноза и последующего назначения специфической терапии Проведение терапевтического лекарственного мониторинга Пациентам с эпилепсией, принимающим ПЭП Для индивидуализации лечения, коррекции дозы ПЭП с целью оптимизации лечения Проведение рутинной ЭЭГ с функциональными пробами Пациентам, впервые в жизни перенесшим неспровоцированный эпилептический приступ Для прогнозирования развития эпилепсии Регистрация ЭЭГ Ребенку первых лет жизни с задержкой психоречевого развития Проведение рутинной ЭЭГ бодрствования Пациенту с подозрением на наличие детской абсансной эпилепсии С целью уточнения диагноза и в динамике для оценки эффективности терапии ЭЭГ сна или видео-ЭЭГ-мониторинг с регистрацией сна Пациентам с подозрением на эпилепсию, у которых ЭЭГ бодрствования (короткая или длительная ) не информативна (не подтверждает наличие эпилепсии) Регистрация ЭЭГ Пациентам с эпилепсией Не только для оценки электрографической ремиссии, но и для оценки эффективности лечения Продолжительное, при необходимости - круглосуточное видео-ЭЭГ-мониторирование У пациентов с фармакорезистентной эпилепсией При подготовке к нейрохирургическому лечению Проведение видео-ЭЭГ-мониторинга электродами, имплантированными в полость черепа (субдуральных, глубинных, овального отверстия, скуловых) Пациентам с фармакорезистентной эпилепсией При невозможности локализовать зону начала приступа с помощью видео-ЭЭГ-мониторинга, выполненного скальповыми электродами Запись видео-ЭЭГ-мониторинга по меньшей мере в течение 1 часа Ребенку с подозрением на синдром Отахара С целью записи приступной ЭЭГ и для возможности оценки межприступной ЭЭГ как сна, так и бодрствования Запись видео-ЭЭГ-мониторинга в динамике по меньшей мере в течение 1 часа Ребенку с подозрением на синдром Отахара С целью оценки эффективности лечения Видео-ЭЭГ-мониторирование с записью ЭЭГ бодрствования и сна Ребенку с подозрением на доброкачественные семейные, несемейные неонатальные и инфантильные судороги С целью оценки приступной и межприступной ЭЭГ Запись видео-ЭЭГ-мониторинга по меньшей мере в течение 1 часа, с включением сна Ребенку с фокальными приступами с ранним началом С целью записи приступной ЭЭГ и для возможности оценки межприступной ЭЭГ как сна, так и бодрствования Запись видео-ЭЭГ-мониторинга в динамике по меньшей мере в течение 1 часа, с включением сна Ребенку с фокальными приступами с ранним началом С целью оценки эффективности терапии Видео-ЭЭГ-мониторинг с включением сна и по крайней мере 10 минут после сна Ребенку с подозрением на наличие инфантильных спазмов С целью подтверждения типа приступов и характеристики межприступной ЭЭГ Видео-ЭЭГ-мониторинг в динамике с включением сна и по крайней мере 20 - 30 минут после сна Ребенку с диагнозом синдрома инфантильных спазмов (синоним - синдрома Веста) С целью оценки эффективности терапии Длительный видео-ЭЭГ-мониторинг с включением сна Ребенку с подозрением на инфантильные спазмы При наличии разных типов приступов (не только спазмов) С целью подтверждения типа приступов, изменении характера приступов При отсутствии эффекта от терапии С целью уточнения диагноза Видео-ЭЭГ-мониторинг бодрствования и сна Ребенку с подозрением на синдром Драве и Драве-подобные синдромы С целью уточнения диагноза Видео-ЭЭГ-мониторинг бодрствования и сна в динамике Ребенку с диагнозом синдрома Драве и Драве-подобного синдрома С целью оценки эффективности терапии Видео-ЭЭГ-мониторинг бодрствования и сна такой продолжительности, чтобы были зафиксированы приступы (желательно их серия) Ребенку с подозрением на злокачественную эпилепсию детства с мигрирующими фокальными приступами С целью уточнения диагноза Видео-ЭЭГ-мониторинг бодрствования и сна Ребенку с фебрильными судорогами плюс и с генетической эпилепсией фебрильными судорогами плюс С целью уточнения диагноза Видео-ЭЭГ-мониторинг бодрствования и сна Ребенку с неклассифированной энцефалопатией развития и эпилептической Для подтверждения диагноза Видео-ЭЭГ-мониторинг с включением сна Пациентам с возрастзависимой эпилепсией детства с центротемпоральными спайками (синоним роландической) Если рутинная ЭЭГ не информативна С целью подтверждения диагноза Видео-ЭЭГ-мониторинг с включением сна Пациентам с возрастзависимой эпилепсией детства с центротемпоральными спайками Если приступы частые, и есть подозрение на наличие структурной эпилепсии при развитии Атипичных абсансов и/или дроп атак и/или бессудорожного статуса Генерализованных тонико-клонических приступов бодрствования При появлении серьезных трудностей обучения и речевых проблем С целью уточнения диагноза Видео-ЭЭГ-мониторинг с включением сна Пациентам с возрастзависимой эпилепсией с вегетативными приступами (синдромом Панайотопулоса) Если рутинная ЭЭГ не информативна С целью подтверждения диагноза Видео-ЭЭГ-мониторинг (с записью электромиографии с дельтовидных мышц) с включением сна Пациентам с подозрением на наличие миоклонико-атонической эпилепсии С целью подтверждения диагноза Видео-ЭЭГ-мониторинг с включением сна Пациентам с возрастзависимыми эпилепсиями (с центротемпоральными спайками и с вегетативными симптомами) Для оценки эффективности терапии и при решении вопроса о завершении лечения Видео-ЭЭГ-мониторинг (с записью электромиографии с дельтовидных мышц) с включением сна Пациентам с подозрением на наличие синдрома Леннокса - Гасто С целью подтверждения диагноза Видео-ЭЭГ-мониторинг (с записью электромиографии с дельтовидных мышц) Пациенту с подозрением на или наличием миоклонуса (позитивного и негативного) и атонических приступов С целью подтверждения типа приступа Пролонгированный видео-ЭЭГ-мониторинг бодрствования (с записью электромиографии с дельтовидных мышц) Пациентам с подозрением на наличие миоклонических абсансов С целью подтверждения диагноза Видео-ЭЭГ-мониторинг бодрствования и сна с подсчетом спайк-волнового индекса Пациенту с подозрением На наличие энцефалопатии развития и/или эпилептической с активацией спайк-волновых разрядов во сне (син. эпилептической энцефалопатии с продолженной спайк-волновой активностью во сне/ электрическим эпилептическим статусом сна) Или на наличие синдрома Ландау - Клеффнера С целью подтверждения диагноза Видео-ЭЭГ-мониторинг бодрствования и сна с подсчетом спайк-волнового индекса в динамике Пациенту с диагнозом энцефалопатии развития и/или эпилептической с активацией спайк-волновых разрядов во сне (синоним эпилептической энцефалопатии с продолженной спайк-волновой активностью во сне, электрическим эпилептическим статусом сна) Или с синдромом Ландау - Клеффнера С целью оценки эффективности терапии Видео-ЭЭГ-мониторинг бодрствования Пациенту с подозрением на наличие абсансов Если рутинная ЭЭГ не позволяет выявить абсанс Если на рутинной ЭЭГ есть четкое фокальное начало абсанса и персистирующие фокальные спайки в одной зоне При отсутствии эффекта от проводимой терапии С целью уточнения диагноза Проведение структурной МРТ головного мозга (не менее 1,5 тесла) Пациентам, впервые в жизни перенесшим неспровоцированный эпилептический приступ Для выявления возможной причины заболевания Повторение МРТ головного мозга на аппарате 3 Т по эпилептологическому протоколу Пациентам с эпилепсией (по показаниям) Независимо от результатов предыдущих исследований Исключение составляют пациенты с идиопатической генерализованной эпилепсией Повторение МРТ головного мозга на аппарате 3 Т по эпилептологическому протоколу Пациентам с эпилепсией (по показаниям) Независимо от результатов предыдущих исследований Исключение составляют пациенты с идиопатической генерализованной эпилепсией Проведение МРТ головного мозга в динамике У пациентов с доказанной МР-позитивной эпилепсией (по показаниям) В послеоперационном периоде Включение одновоксельной МР-спектроскопии по водороду У пациентов с височной эпилепсией и подозрением на склероз гиппокампа (по показаниям) Волюметрия гиппокампов и височных долей У пациентов с височной эпилепсией (по показаниям) КТ головного мозга Взрослым пациентам (старше 18 лет) Впервые перенесшим единичный неспровоцированный эпилептический приступ Как первичное исследование при отсутствии возможности выполнить МРТ МРТ головного мозга Детям, впервые перенесшим неспровоцированный эпилептический приступ Другие методы нейровизуализации рассматриваются только при невозможности выполнить МРТ Назначение ПЭТ-КТ У пациентов с установленным диагнозом эпилепсия При отсутствии типичных изменений по данным МРТ А также при решении вопроса о хирургическом лечении Назначение ПЭТ-КТ У пациентов с установленным диагнозом эпилепсия При отсутствии типичных изменений по данным МРТ А также при решении вопроса о хирургическом лечении Молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене методом автоматического секвенирования по Сэнгеру Пациенту с эпилепсией с подозрением на моногенное заболевание Для уточнения его этиологии и подбора специфической терапии Молекулярно-генетическое исследование мутации методом Сэнгера Родителям пациента При выявлении у ребенка вероятно патогенной мутации или мутации с неясным клиническим значением в гене, ассоциированным с моногенным заболеванием Для уточнения значимости мутации в развитии эпилепсии и с целью прогноза деторождения Проведение исследования генов, ассоциированных с эпилепсией, путем высокопроизводительного секвенирования (NGS): Панели генов, полноэкзомного или полногеномного секвенирования Пациенту с эпилепсией с подозрением на моногенную ее природу Для установления причин генетически гетерогенной группы моногенных идиопатических эпилепсий Не проводить высокопроизводительное секвенирование в клинической практике Пациентам с фокальными или генерализованными эпилепсиями с предположительно мультифакторным типом наследования С целью установления этиологии эпилепсии Цитогенетическое исследование (кариотип) Пациенту с эпилепсией при подозрении на хромосомную природу эпилепсии С целью уточнения ее этиологии Проведение хромосомного микроматричного анализа Пациентам с эпилепсией У которых предполагается хромосомный синдром Но при проведении стандартного кариотипирования количественных и структурных перестроек не выявлено Полногеномное секвенирование Пациенту с эпилепсией с подозрением на ее моногенную генетическую природу Если у него не выявлено причины эпилепсии при экзомном секвенировании С целью уточнения диагноза и подбора терапии Пересмотр нативных данных экзомного или геномного секвенирования (представленных в формате fastQ) Пациентам с предполагаемой генетической эпилепсией Если ранее не был установлен точный молекулярно-генетический диагноз Проведение анализа метилирования (метил-чувствительная ПЦР) СpG островков в области промотора гена SNRPN на хромосоме 15q11-q13 У ребенка с эпилепсией При подозрении на наличие у него синдрома Ангельмана С целью подтверждения диагноза Полногеномное секвенирование Пациенту с эпилепсией с подозрением на ее моногенную генетическую природу Если у него не выявлено причины эпилепсии при экзомном секвенировании С целью уточнения диагноза и подбора терапии Пересмотр нативных данных экзомного или геномного секвенирования (представленных в формате fastQ) Пациентам с предполагаемой генетической эпилепсией Если ранее не был установлен точный молекулярно-генетический диагноз Проведение анализа метилирования (метил-чувствительная ПЦР) СpG островков в области промотора гена SNRPN на хромосоме 15q11-q13 У ребенка с эпилепсией При подозрении на наличие у него синдрома Ангельмана С целью подтверждения диагноза Комплексное определение концентрации на аминокислоты и ацилкарнитины в крови методом тандемной масс-спектрометрии Исследование аминокислот и метаболитов в моче Пациенту с эпилепсией с подозрением на врожденный дефект метаболизма С целью уточнения этиологии эпилепсии и подбора терапии Комплексное определение концентрации органических кислот в крови Комплексное определение содержания органических кислот в моче методом высокожидкостной хроматографии Пациенту с эпилепсией с подозрением на врожденный дефект метаболизма С целью уточнения этиологии эпилепсии и подбора терапии Комплекс исследований для диагностики недостаточности среднецепочечной ацил-КоА-дегидрогеназы жирных кислот Комплекс исследований для диагностики недостаточности длинноцепочечной 3-гидроксиацил-КоА-дегидрогеназы жирных кислот Пациенту с эпилепсией с подозрением на врожденный дефект метаболизма из группы нарушения обмена жирных кислот и пероксисомных болезней, сопровождающихся судорогами Для уточнения этиологии эпилепсии и подбора терапии Исследование кислотно-основного состояния и газов крови Ребенку с эпилепсией с подозрением на врожденный дефект метаболизма Для поиска этиологии эпилепсии Исследование уровня молочной кислоты в крови Пациенту с эпилепсией с подозрением на митохондриальную природу Для уточнения этиологии эпилепсии и подбора терапии Исследование уровня пировиноградной кислоты в крови Пациенту с эпилепсией с подозрением на ее митохондриальную природу Для уточнения этиологии эпилепсии и подбора терапии Исследование кариотипа Пациенту с эпилепсией При подозрении на наличие хромосомной патологии Проведение хромосомного микроматричного анализа Пациенту с эпилепсией При подозрении на хромосомную патологию при условии нормального кариотипа Первичные консультации врачей и иных специалистов из медицинской организации или ее структурного подразделения, оказывающего специализированную паллиативную медицинскую помощь Детям с формами эпилепсии, относящимся к заболеваниям, ограничивающим продолжительность жизни Коды Международной классификации болезней Х пересмотра G 40.4, G 40.5, G 40.9 И детям с фармакорезистентной эпилепсией Которым выполнены паллиативные нейрохирургические вмешательства (каллозотомия и субпиальные транссекции) Для определения объема необходимой паллиативной медицинской помощи Повторные консультации врачей и иных специалистов из медицинской организации или ее структурного подразделения, оказывающего специализированную паллиативную медицинскую помощь Детям с формами эпилепсии, относящимися к заболеваниям, ограничивающим продолжительность жизни Коды МКБ-Х G 40.4, G 40.5, G 40.9 Детям с фармакорезистентной эпилепсией Которым выполнены паллиативные нейрохирургические вмешательства (каллозотомия и субпиальные транссекции) Для определения объема необходимой паллиативной медицинской помощи и оценки ее эффективности План лечения Начинать лечение с вальпроевой кислоты, габапентина, зонисамида, карбамазепина, лакосамида, ламотриджина, леветирацетама, окскарбазепина, примидона, топирамата, фенитоина, фенобарбитала, эсликарбазепина в виде монотерапии Взрослым пациентам с фокальной формой эпилепсии Фокальными эпилептическими приступами с/без нарушения сознания Билатеральными тонико-клоническими с фокальным дебютом С целью прекращения приступов Начинать лечение с леветирацетама, ламотриджина в виде монотерапии У пожилых пациентов (старше 65 лет) С фокальной формой эпилепсии Фокальными эпилептическими приступами с/без нарушения сознания С билатеральными тонико-клоническими с фокальным дебютом С целью прекращения приступов Начинать лечение с габапентина в виде монотерапии У пожилых пациентов (старше 60 лет) С фокальной формой эпилепсии Фокальными эпилептическими приступами с/без нарушения сознания С билатеральными тонико-клоническими с фокальным дебютом С целью прекращения приступов Начинать лечение с вальпроевой кислоты, карбамазепина, ламотриджина, окскарбазепина, топирамата, фенитоина, фенобарбитала в виде монотерапии У взрослых пациентов с генерализованными формами эпилепсии С генерализованными тонико-клоническими приступами С целью прекращения приступов Направлять взрослых пациентов с установленной фармакорезистентностью (ФР) в эпилептологический центр или в специализированный нейрохирургический центр Для консультации врача-нейрохирурга С целью решения вопроса о возможности нейрохирургического лечения эпилепсии Назначение клобазама В качестве дополнительной терапии Взрослым пациентам с эпилептическими приступами любого типа При фармакорезистентной эпилепсии С целью лечения эпилепсии Введение защечного раствора мидазолама в дозе 10 мг Взрослым пациентам При возникновении кризисной ситуации с развитием судорог продолжительностью более 5 минут С целью их купирования и профилактики эпилептического статуса Введение ректального раствора диазепама в дозе 10 мг Взрослым пациентам при возникновении кризисной ситуации с развитием судорог продолжительностью более 5 минут С целью их купирования и профилактики эпилептического статуса Назначать в качестве дополнительного средства Бриварацетам Вальпроевую кислоту Габапентин Зонисамид Лакосамид Ламотриджин Леветирацетам Окскарбазепин Перампанел Прегабалин Топирамат Эсликарбазепин У взрослых пациентов с фармакорезистентной фокальной эпилепсией Фокальными эпилептическими приступами с/без нарушения сознания С билатеральными тонико-клоническими с фокальным дебютом С целью прекращения приступов Назначать в качестве дополнительного средства вальпроевую кислоту ламотриджин, леветирацетам, перампанел, топирамат У взрослых пациентов с фармакорезистентной генерализованной эпилепсией С целью прекращения приступов Назначать вальпроевую кислоту Взрослым пациентам с неуточненной формой эпилепсии (недифференцированных приступах) С целью прекращения приступов Назначать ламотриджин, леветирацетам, топирамат Взрослым пациентам с неуточненной формой эпилепсии (недифференцированных приступах) С целью прекращения приступов Применение фенобарбитала в качестве монотерапии и в качестве дополнительного препарата Ребенку с эпилепсией с периода новорожденности и старше С целью лечения эпилепсии Применение фенитоина Ребенку с эпилепсией с началом в периоде новорожденности и старше С целью лечения эпилепсии Применение карбамазепина В качестве первой монотерапии В качестве дополнительного препарата Пациенту с фокальными приступами с вторичной генерализацией или без нее у детей С целью лечения эпилепсии Применение карбамазепина В качестве первой монотерапии В качестве дополнительного препарата Пациенту с фокальными приступами с вторичной генерализацией или без нее у детей С целью лечения эпилепсии Применение вальпроевой кислоты В качестве монотерапии и дополнительной терапии У детей в возрасте с 6 месяцев и старше С фокальными, генерализованными и неклассифицированными типами эпилептических приступов С целью лечения эпилепсии Применение леветирацетама в качестве дополнительного препарата У детей С возраста 1 месяца Раствор для приема внутрь С возраста 4 лет и старше Таблетки С фокальными эпилептическими приступами (с вторичной генерализацией или без нее) С целью лечения эпилепсии Применение леветирацетама в качестве дополнительного препарата У подростков 12 лет и старше С миоклоническими приступами в структуре юношеской миоклонической эпилепсии С первично-генерализованными (тонико-клоническими) приступами в структуре идиопатической генерализованной эпилепсии С целью лечения эпилепсии Применение руфинамида в качестве дополнительного препарата У детей старше 1 года С генерализованными эпилептическими приступами, ассоциированными с синдромом Леннокса - Гасто Применение топирамата В качестве первой монотерапии Дополнительного препарата в комбинированной терапии У детей с 2 лет и старше С фокальными или первичными генерализованными тонико-клоническими приступами Для дополнительного лечения приступов, ассоциированных с синдромом Леннокса – Гасто С целью лечения эпилепсии. Применение ламотриджина В качестве монотерапии абсансов В дополнительной терапии фокальных и генерализованных эпилептических приступов (включая тонико-клонические приступы и приступы при синдроме Леннокса – Гасто) Детям с эпилепсией старше 3 лет В качестве монотерапии фокальных и генерализованных приступов (включая тонико-клонические приступы и приступы при синдроме Леннокса - Гасто) У подростков 12 лет и старше С целью лечения. Применение зонисамида в качестве дополнительного препарата Детям с 6 лет и старше С фокальными эпилептическими приступами (с вторичной генерализацией или без нее) С целью лечения эпилепсии Применение этосуксимида в качестве монотерапии Детям 6 лет и старше С типичными абсансами Миоклонико-атоническими приступами Миоклоническими приступами В качестве дополнительного препарата в комбинированной терапии Тех же эпилептических приступов С целью лечения эпилепсии Применение перампанела в качестве дополнительной терапии Ребенку с 4 лет и старше С фокальными эпилептическими приступами с вторичной генерализацией или без нее Ребенку с 7 лет и старше С первично-генерализованными тонико-клоническими приступами С идиопатической генерализованной эпилепсией С целью лечения эпилепсии Применение лакосамида в качестве монотерапии и дополнительной терапии Ребенку с возраста 4 лет и старше С фокальными эпилептическими приступами с вторичной генерализацией или без нее С целью лечения эпилепсии Применение габапентина В качестве монотерапии Ребенку с фокальными эпилептическими приступами с вторичной генерализацией или без нее с 12 лет и старше В качестве дополнительной терапии с теми же типами приступов С 3 лет и старше Применение бриварацетама в качестве дополнительного препарата У подростков с фокальными эпилептическими приступами с вторичной генерализацией или без нее с возраста 16 лет и старше С целью лечения эпилепсии Применение клобазама в составе комбинированной терапии Ребенку с эпилептическими приступами любого типа при фармакорезистентной эпилепсии с возраста 3 лет и старше В том числе приступов при синдроме Леннокса - Гасто С целью лечения эпилепсии Применение диазепама в виде ректального раствора Детям С пролонгированными (более 2 - 3 минут) и серийными эпилептическими приступами Для профилактики эпилептического статуса Как средство купирования эпилептического статуса Применение мидазолама защечного Детям С пролонгированными (более 2 - 3 минут) И серийными приступами Для профилактики эпилептического статуса Как средство купирования эпилептического статуса Применение диазепама в виде ректального раствора Детям С пролонгированными (более 2 - 3 минут) и серийными эпилептическими приступами Для профилактики эпилептического статуса Как средство купирования эпилептического статуса Применение мидазолама защечного Детям С пролонгированными (более 2 - 3 минут) И серийными приступами Для профилактики эпилептического статуса Как средство купирования эпилептического статуса Применение эверолимуса Пациентам с фармакорезистентной эпилепсией, ассоциированной с туберозным склерозом, с возраста 2 лет и старше С целью лечения эпилепсии Применение гормонов для системного применения или глюкокортикоидов для системного применения в качестве терапии первой линии Детям с эпилептическими спазмами в структуре синдрома инфантильных спазмов (синоним синдрома Веста) или вне его Для лечения эпилепсии Применение преднизолона в качестве терапии первой линии Детям с инфантильными спазмами в структуре синдрома Веста или вне его (при других эпилептических энцефалопатиях) Для лечения эпилепсии Применение метилпреднизолона в качестве терапии первой линии Детям с инфантильными спазмами в структуре синдрома Веста или вне его (при других эпилептических энцефалопатиях) Для лечения эпилепсии Применение дексаметазона Детям с инфантильными спазмами в структуре синдрома Веста или вне его (при других эпилептических энцефалопатиях) Для лечения эпилепсии Применение гидрокортизона Детям с инфантильными спазмами в структуре синдрома Веста или вне его (при других эпилептических энцефалопатиях) Для лечения эпилепсии Применение дексаметазона Детям с инфантильными спазмами в структуре синдрома Веста или вне его (при других эпилептических энцефалопатиях) Для лечения эпилепсии Применение гидрокортизона Детям с инфантильными спазмами в структуре синдрома Веста или вне его (при других эпилептических энцефалопатиях) Для лечения эпилепсии Пробное внутривенное введение высоких доз пиридоксина (100 мг) Новорожденному или 30 мг на кг веса (но не более 300 мг в сутки) младенцу с инфантильными спазмами или другими вариантами ранних инфантильных энцефалопатий При отсутствии эффекта от другой терапии Для исключения пиридоксин-зависимой эпилепсии Применение кортикостероидов системного действия Детям с любой формой фармакорезистентной эпилепсии при отсутствии эффекта от обычно применяемых противоэпилептических препаратов С целью альтернативного лечения эпилепсии Применение кортикостероидов системного действия Детям с эпилептической энцефалопатией с продолженной спайк-волновой активностью во сне (синоним Электрический эпилептический статус сна) Детям с синдромом Ландау - Клеффнера С целью купирования массивной активности на ЭЭГ, прекращения приступов и остановки регресса психоречевого развития Применение кортикостероидов системного действия Детям с любой формой фармакорезистентной эпилепсии при отсутствии эффекта от обычно применяемых противоэпилептических препаратов С целью альтернативного лечения эпилепсии Применение кортикостероидов системного действия Детям с эпилептической энцефалопатией с продолженной спайк-волновой активностью во сне (синоним Электрический эпилептический статус сна) Детям с синдромом Ландау - Клеффнера С целью купирования массивной активности на ЭЭГ, прекращения приступов и остановки регресса психоречевого развития Применение клобазама Детям с 3-х лет с эпилептической энцефалопатией с продолженной спайк-волновой активностью во сне (синоним Электрический эпилептический статус сна) Детям с синдромом Ландау- Клеффнера С целью купирования массивной активности на ЭЭГ, прекращения приступов и остановки регресса психоречевого развития Применение преднизолона или метилпреднизолона Детям с аутоиммунными эпилепсиями и эпилепсиями, при которых аутоиммунный компонент играет важную роль в патогенезе болезни (синдромами - FIRES синонимы DESK и NORSE HHE, Расмуссена и других) С целью лечения эпилепсии Применение кортикостероидов системного действия Детям с любой формой фармакорезистентной эпилепсии при отсутствии эффекта от обычно применяемых противоэпилептических препаратов С целью альтернативного лечения эпилепсии Применение кортикостероидов системного действия Детям с эпилептической энцефалопатией с продолженной спайк-волновой активностью во сне (синоним Электрический эпилептический статус сна) Детям с синдромом Ландау - Клеффнера С целью купирования массивной активности на ЭЭГ, прекращения приступов и остановки регресса психоречевого развития Применение клобазама Детям с 3-х лет с эпилептической энцефалопатией с продолженной спайк-волновой активностью во сне (синоним Электрический эпилептический статус сна) Детям с синдромом Ландау- Клеффнера С целью купирования массивной активности на ЭЭГ, прекращения приступов и остановки регресса психоречевого развития Применение преднизолона или метилпреднизолона Детям с аутоиммунными эпилепсиями и эпилепсиями, при которых аутоиммунный компонент играет важную роль в патогенезе болезни (синдромами - FIRES синонимы DESK и NORSE HHE, Расмуссена и других) С целью лечения эпилепсии Применение высоких доз иммуноглобулина человека нормального Детям с аутоиммунными эпилепсиями и эпилепсиями, при которых аутоиммунный компонент играет важную роль в патогенезе болезни (синдромами - FIRES синонимы DESK и NORSE HHE, Расмуссена) С целью лечения эпилепсии Применение плазмафереза Детям с аутоиммунными эпилепсиями и эпилепсиями, при которых аутоиммунный компонент играет важную роль в патогенезе болезни (синдромами - FIRES синонимы DESK и NORSE, HHE, Расмуссена) С целью лечения эпилепсии Применение ритуксимаба Детям с аутоиммунными эпилепсиями и эпилепсиями, при которых аутоиммунный компонент играет важную роль в патогенезе болезни (синдромами - FIRES синонимы DESK и NORSE, HHE, Расмуссена) При отсутствии эффекта от кортикостероидов системного действия и иммуноглобулина человека нормального С целью лечения эпилепсии Применение кетогенной диеты Детям с аутоиммунными эпилепсиями и эпилепсиями, при которых аутоиммунный компонент играет важную роль в патогенезе болезни (синдромами - FIRES синонимы DESK и NORSE, HHE, Расмуссена) При отсутствии эффекта от кортикостероидов системного действия и иммуноглобулина человека нормального С целью лечения эпилепсии Применение высоких доз иммуноглобулина человека нормального Детям с любой фармакорезистентной формой эпилепсии при неэффективности обычно применяемых противоэпилептических препаратов С целью альтернативного лечения эпилепсии Применение ритуксимаба Детям с аутоиммунными эпилепсиями и эпилепсиями, при которых аутоиммунный компонент играет важную роль в патогенезе болезни (синдромами - FIRES синонимы DESK и NORSE, HHE, Расмуссена) При отсутствии эффекта от кортикостероидов системного действия и иммуноглобулина человека нормального С целью лечения эпилепсии Применение кетогенной диеты Детям с аутоиммунными эпилепсиями и эпилепсиями, при которых аутоиммунный компонент играет важную роль в патогенезе болезни (синдромами - FIRES синонимы DESK и NORSE, HHE, Расмуссена) При отсутствии эффекта от кортикостероидов системного действия и иммуноглобулина человека нормального С целью лечения эпилепсии Применение высоких доз иммуноглобулина человека нормального Детям с любой фармакорезистентной формой эпилепсии при неэффективности обычно применяемых противоэпилептических препаратов С целью альтернативного лечения эпилепсии Рассмотрение совместно с нейрохирургами вопроса о целесообразности электростимуляции блуждающего нерва Детям с любой фармакорезистентной формой эпилепсии При неэффективности обычно применяемых противоэпилептических препаратов С целью альтернативного лечения эпилепсии Определение возможности нейрохирургического вмешательства (радикального или паллиативного) Детям с любой фармакорезистентной формой эпилепсии При неэффективности обычно применяемых противоэпилептических препаратов С целью альтернативного лечения эпилепсии Ламотриджин в режиме монотерапии Женщинам репродуктивного возраста, планирующим беременность Для лечения фокальных и генерализованных эпилепсий Леветирацетам в режиме монотерапии Женщинам репродуктивного возраста, планирующим беременность Для лечения фокальных эпилепсий Ламотриджин в режиме монотерапии Женщинам репродуктивного возраста, планирующим беременность Для лечения фокальных и генерализованных эпилепсий Леветирацетам в режиме монотерапии Женщинам репродуктивного возраста, планирующим беременность Для лечения фокальных эпилепсий Фолиевая кислота Женщинам репродуктивного возраста, планирующим беременность Для профилактики пороков развития плода Лист нетрудоспособности - В выдаче ЭЛН не нуждается/ нуждается (ЭЛН выдан № с (указать дату) по (указать дату). Повторная явка к неврологу (указать дату) Диспансерное наблюдение Диспансерное наблюдение пациентов с эпилепсией врачом-неврологом поликлиники или специализированного эпилептологического центра Проведение длительной противоэпилептической терапии С целью достижения ремиссии заболевания, сохранения оптимального качества жизни Критерии оценки качества № Критерии качества Выполнено/Не выполнено Этап постановки диагноза ДА/НЕТ 1. Определен (ы) для пациентов - взрослых и детей тип (ы) эпилептического приступа, форма эпилепсии и/или эпилептического синдрома, этиология эпилепсии и коморбидные состояния на основании классификации эпилептических приступов и эпилепсий МПЭЛ 2017 г ДА/НЕТ 2. Проведено неврологическое обследование для пациентов - взрослых и детей с впервые развившимся эпилептическим приступом ДА/НЕТ 3. Проведена структурная МРТ головного мозга (не менее 1,5 тесла) пациентам – взрослым и детям, впервые в жизни перенесшим эпилептический приступ для выявления возможной причины заболевания ⃰ примечание: Исключение составляют пациенты с детской абсансной эпилепсией и возрастзависимой эпилепсией с центротемпоральными разрядами, если врач уверен в диагнозе ДА/НЕТ 4. Проведена по показаниям регистрация электрокардиограммы пациентам – взрослым и детям при подозрении на кардиогенную природу пароксизмальных расстройств. ДА/НЕТ 5. Проведены лабораторные анализы пациентам – взрослым и детям с подозрением на эпилепсию по показаниям для проведения дифференциального диагноза и выявления декомпенсации соматических заболеваний: общий (клинический) анализ крови анализ крови биохимический общетерапевтический (глюкоза, натрий, калий, кальций, магний, хлориды, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза и др. ДА/НЕТ 6. Проведена рутинная ЭЭГ с функциональными пробами пациентам - взрослым и детям с подозрением на эпилепсию ДА/НЕТ 7. Проведена пациентам – взрослым и детям консультация врача-психиатра при подозрении на психогенную природу пароксизмальных состояний или на наличие у них коморбидных психических расстройств, поведенческих, эмоциональных, когнитивных нарушений* ДА/НЕТ 8. Проведена консультация врача-кардиолога пациентам – взрослым и детям при подозрении на кардиогенную природу пароксизмальных расстройств* ДА/НЕТ Этап лечения 9. Назначена противоэпилептическая терапия пациентам – взрослым и детям в режиме монотерапии в соответствии с формой эпилепсии и типом приступов, с учетом коморбидных заболеваний и принимаемых сопутствующих препаратов, при установлении диагноза «Эпилепсия» ДА/НЕТ 10. Проведена коррекция противоэпилептической терапии пациентам – взрослым и детям: переход на режим альтернативной монотерапии или рациональной политерапии при сохранении приступов или появлении побочных эффектов у пациентов, принимающих первичную монотерапию ПЭП ДА/НЕТ 11. Проведена МРТ головного мозга на аппарате 3 Т по эпилептологическому протоколу у пациентов – взрослых и детей с фармакорезистентной эпилепсией с целью уточнения этиологии заболевания и определения дальнейшей тактики лечения эпилепсии ⃰ ДА/НЕТ 12. Проведена консультация врача-нейрохирурга пациентам с установленной фармакорезистентностью с целью решения вопроса о возможности нейрохирургического лечения эпилепсии ⃰ ДА/НЕТ Источник : КР Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей https://cyberleninka.ru/article/n/klassifikatsiya-epilepticheskih-pristupov-mezhdunarodnoy-protivoepilepticheskoy-ligi-obnovlenie-2025-goda *Если пациент пришел на прием с родственником (информантом), не забудьте внести данные в ИДС, что пациент разрешает передавать сведения о своем здоровье родственнику (ФИО родственника, телефон родственника) Болезнь Паркинсона Прием врача терапевта /невролога Жалобы Жалобы собраны со слов пациента и информантов (родственников, ухаживающих лиц) На момент осмотра предъявляет жалобы на: Замедленность движений, скованность в правых/левых конечностях, тремор покоя в кистях рук по типу “счета монет”, “катания пилюль”, более выраженный справа/слева, уменьшающийся при движении, исчезающий во сне, эпизоды "застывания" при ходьбе, особенно при начале движения и поворотах, неустойчивость при ходьбе, шаркающую походку, эпизоды падений, снижение выразительности мимики, тихую, монотонную, невыразительную речь, затруднения при письме (мелкий почерк - микрография) Отсутствие/снижение обоняния с двух сторон, снижение настроения, апатию, тревогу, повышенную утомляемость, ощущение "внутренней дрожи", затруднения при концентрации внимания, замедленность мышления, ухудшение памяти, бессонницу, частые пробуждения, дневную сонливость, сон с яркими сновидениями, повторяющиеся (обычно каждые 20–40 секунд) подергивания или пинающие движения в верхних и нижних конечностях во время сна, периодические запоры, учащенное мочеиспускание, императивные позывы на мочеиспускание, эректильную дисфункцию, головокружение, потемнение в глазах при переходе из положения лежа в положение сидя/стоя, гиперсаливацию, себорею, галлюцинации, иллюзии, бредовую симптоматику\отрицает Анамнез заболевания Анамнез собран со слов пациента и информантов (родственников, ухаживающих лиц) Считает себя больным с года, когда впервые отметил появление неуверенности и замедленности в движениях правой/левой рукой, а также незначительное дрожание (тремор) в ней же в состоянии покоя, уменьшающийся при движении. В течение последующих лет симптоматика медленно прогрессировала: тремор стал более выраженным, присоединилась скованность в правой/левой ноге. Около года симптомы стали проявляться и на правой/левой стороне тела. Впервые обратился к неврологу в … году, был установлен диагноз "Болезнь Паркинсона", назначена терапия в дозе мг/сут. В последнее время отмечает ухудшение/стабилизацию состояния, появление постуральной неустойчивости, отмечалось падений за последний год. В настоящее время получает терапию: перечень ЛС и дозы, с отсутствующим/неполным/удовлетворительным эффектом. Терапию принимает в течение лет. Последний прием препарата был часа назад. На фоне лечения отмечает моторные флуктуации, дискинезии "включения-выключения", дискинезии “пика дозы” Проведена оценка по части II шкалы MDS-UPDRS (Повседневная активность). Выявлены умеренные нарушения в выполнении повседневных задач: затруднения при одевании, приеме пищи, гигиенических процедурах. Отмечается необходимость посторонней помощи при быстром одевании и для предотвращения падений Анамнез жизни: Операции, гемотрансфузии отрицает Семейный анамнез: отягощен/без особенностей Аллергологический анамнез: Не отягощен/ Перечислить возможные аллергические реакции на пищевые продукты, препараты и т. п., указать характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и т. д Эпидемиологический анамнез: Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает. В контакте с инфекционными больными не находился. ВИЧ, Гепатит В, С, сифилис, туберкулез отрицает Лекарственная непереносимость: Отсутствует /указать препараты и реакции Хронические заболевания: Отрицает/ Артериальная гипертензия стадии в течение лет, получает Вредные привычки: Курение отрицает/ сигарет в день на протяжении лет, употребление алкоголя отрицает/ на протяжении лет Страховой анамнез: Работает /Не работает Инвалидность: Не имеет/Установлена группа с года Объективный осмотр Осмотр проводится на фоне приема противопаркинсонической терапии (указать препараты, время последнего приема) Сознание ясное (ШКГ - 15 б.), ориентирован полностью. Поведение адекватное. Эмоциональный фон снижен, апатичен/норма. Критика к заболеванию сохранена/снижена. Речь не изменена/монотонная. Когнитивные функции: брадифрения. Менингеальные симптомы отсутствуют Обоняние снижено с 2-х сторон (субъективно и при тестировании)/в норме/не проверялось Зрачки D=S, реакция на свет живая. Объем движений глазных яблок полный. Нистагма нет Чувствительность на лице не нарушена. Тонус жевательной мускулатуры сохранен Гипомимия/Амимия. Носогубные складки несколько сглажены, D=S/асимметричны (справа/слева более сглажена) Слух не нарушен/ снижен с двух сторон/ снижен справа/слева Глотание не нарушено. Мягкое небо подвижно. Фонация ослаблена (гипофония)/не нарушена Язык расположен по средней линии. Тремор языка/отсутствует Чувствительная сфера: Без особенностей. Болевая, тактильная, глубокая чувствительность не нарушены Сухожильные рефлексы: С рук D=S, живые/снижены/высокие с расширением рефлексогенных зон. Коленные, ахилловы D=S, живые/снижены/высокие с расширением рефлексогенных зон Рефлексы Бабинского, Россолимо отрицательные с обеих сторон Мышечная сила: 5 баллов во всех группах мышц Мышечный тонус: повышен по пластическому типу. В конечностях определяется ригидность по типу "зубчатого колеса", более выраженная в правых/левых конечностях. Аксиальная ригидность умеренная/выраженная Гипокинезия: Резко выражена. Отмечается брадикинезия, олигокинезия. При выполнении тестов на повторяющиеся движения (сжимание-разжимание кулаков, пронация-супинация кистей, постукивание пальцами, постукивание носками стоп) выявляется значительный декремент амплитуды и скорости, с преобладанием справа/слева. Ахейрокинез Наблюдается тремор покоя в кистях рук по типу “счета монет”,"скатывания пилюль" частотой 4-6 Гц, исчезающий/уменьшающийся при движении. Постуральный тремор: присутствует/отсутствует. Кинетический тремор: присутствует/отсутствует Пальце-носовую и пяточно-коленную пробы выполняет с брадикинезией, но без интенционного тремора и мимопопадания. В позе Ромберга устойчив/покачивается в правую/левую сторону/назад/вперед Подъем со стула: затруднен, требуется несколько попыток, опора на руки. Пациент отталкивается руками от подлокотников, наклоняет туловище вперед и медленно поднимается с видимым усилием При оценке ходьбы на 10+ метров: Инициация ходьбы: резко затруднена, отмечается топтание на месте перед первым шагом. Длина шага резко укорочена (микробазия). Высота подъема стопы снижена, стопы скользят по полу (шаркающая походка). Амплитуда движений рук снижена вплоть до полного отсутствия (ахейрокинез), более выражено справа/слева. Наблюдаются эпизоды "застывания" при ходьбе, особенно при начале движения и поворотах. Поза “просителя”, колени полусогнуты. Толчковая проба (проба Тевенара): положительная/отрицательная. При толчке назад отмечается ретропульсия с деланием 3-х и более шагов/латеропульсия/тенденция к падению без защитных шагов Дермографизм розовый. Имеются/Отсутствуют признаки вегетативной дисфункции: себорея, гиперсаливация, ортостатическая гипотензия Синкинезии: Выражены/Обеднены Ортостатическая проба: АД лежа: мм рт.ст., ЧСС уд/мин АД через 3 мин стоя: мм рт.ст., ЧСС уд/мин Заключение: Присутствует/Отсутствует ортостатическая гипотензия MoCA (Montreal Cognitive Assessment): /30 баллов Выявлены нарушения: зрительно-конструктивные навыки, внимание, отсроченное воспроизведение Заключение: когнитивные нарушения/отсутствуют когнитивные нарушения HADS (госпитальная шкала тревоги и депрессии): Тревога: баллов (клиническая/субклиническая/отсутствует) Депрессия: баллов (клиническая/субклиническая/отсутствует) Пример диагноза Болезнь Паркинсона, дрожательная/акинетико-ригидная/смешанная форма, стадия (по Хен и Яру) с преимущественным вовлечением правых/левых конечностей. темп прогрессирования. Моторные флуктуации типа, дискинезии типа. Немоторные проявления (указать) МКБ G20 Болезнь Паркинсона План обследования Общий анализ крови Общий анализ мочи Биохимический анализ крови общетерапевтический При наличии коморбидных заболеваний, которые могут влиять на течение заболевания и/или режим терапии ДНК-диагностика Пациентам с семейными случаями (при наличии заболевания у 2 и более родственников) Для определения риска развития БП у родственников Поиск мутаций в генах SNCA, LRRK2, GBA При аутосомно-доминантном типе наследования Для популяций, в которых характерна высокая частота встречаемости мутаций в данных генах Исследование генов PARK2, PINK1, DJ-1 В случае раннего дебюта заболевания и наличия подозрений на аутосомно-рецессивный тип МРТ и/или КТ головного мозга Если у пациента есть “красные флажки” или атипичная клиническая картина Для диагностики иных причин синдрома паркинсонизма Транскраниальная сонография черной субстанции Пациентам в диагностически сложных случаях А также с целью ранней диагностики болезни Паркинсона и выявления лиц из группы риска Скрининговое исследование когнитивных функций Краткая шкала оценки психического статуса Монреальская шкала оценки когнитивных функций Всем пациентам с болезнью Паркинсона Для своевременного выявления и коррекции когнитивных функций Скрининговое исследование расстройств сна Шкала MDS-UPDRS Всем пациентам с болезнью Паркинсона Для их своевременного выявления и коррекции Скрининговое исследование аффективных нарушений Госпитальная шкала тревоги и депрессии Всем пациентам с болезнью Паркинсона Для их своевременного выявления и коррекции Скрининговое исследование психотических и поведенческих нарушений Шкала MDS-UPDRS Всем пациентам с болезнью Паркинсона Для их своевременного выявления и коррекции План лечения Общие рекомендации Регулярная физическая активность (ЛФК, ходьба, баланс-тренировки) Работа с логопедом для коррекции речевых нарушений Соблюдение принципов гигиены сна Сбалансированная диета с достаточным потреблением жидкости и клетчатки для профилактики запоров Создание безопасной домашней среды для профилактики падений Лечение ранних стадий (монотерапия) При легких двигательных нарушениях: Ингибитор МАО-В: Селегилин (5 мг 1-2 р/день) При умеренных двигательных нарушениях, возраст 70 лет, выраженных когнитивных/двигательных нарушениях: Препарат леводопы: Леводопа/Бенсеразид или Леводопа/Карбидопа (старт с 62.5-125 мг 2-3 р/день) При непереносимости АДР или для исключения лекарственного паркинсонизма: Амантадин (200-400 мг/сут) Антихолинергические средства (с осторожностью): Тригексифенидил (2-6 мг/сут) Бипериден (2-6 мг/сут) Противопоказания для антихолинергиков: глаукома, тахиаритмия, гиперплазия простаты Последующая коррекция терапии (комбинированная терапия) При недостаточном эффекте монотерапии: Если начинали с АДР → добавить препарат леводопы Если начинали с леводопы → добавить АДР или ингибитор МАО-В При выраженном треморе: Пропранолол (20-80 мг/сут) Клозапин (12.5-25 мг/сут) Антихолинергические средства Лечение развернутой стадии (моторные флуктуации и дискинезии) Коррекция феномена "истощения конца дозы": Увеличение кратности приема леводопы (до 4-6 раз/сут) Добавление ингибитора КОМТ: Энтакапон (200 мг с каждой дозой леводопы) Добавление ингибитора МАО-В: Разагилин (1 мг/сут) Добавление или увеличение дозы АДР (прамипексол, ропинирол) Коррекция дискинезий пика дозы: Снижение разовой дозы леводопы с увеличением кратности приема Добавление Амантадина (200-400 мг/сут) В резистентных случаях — Клозапин (6.25-12.5 мг/сут) Коррекция застываний: Оптимизация дофаминергической терапии (как при "истощении конца дозы") Немедикаментозные методы: реабилитация со зрительными/звуковыми стимулами Когнитивные нарушения Умеренные когнитивные нарушения: Когнитивный тренинг, физическая активность, отмена холинолитиков Деменция: Ингибиторы холинэстеразы: Ривастигмин (3-12 мг/сут) Донепезил (5-10 мг/сут) Мемантин (20 мг/сут) — off-label Аффективные и психотические нарушения Депрессия: Коррекция дофаминергической терапии (Прамипексол, Ропинирол) СИОЗС: Сертралин (25-50 мг/сут) Пароксетин (20-40 мг/сут) При инсомнии: Тразодон (50-150 мг/сут) Апатия (без деменции): Агонисты дофаминовых рецепторов Психотические нарушения: Постепенная отмена "провоцирующих" препаратов (антихолинергики, амантадин, АДР) Атипичные антипсихотики: Кветиапин (25-150 мг/сут) Клозапин (12.5-100 мг/сут) Нарушения сна и бодрствования Инсомния: Коррекция ночных моторных симптомов (леводопа пролонгированного действия) Мелатонин (3-6 мг на ночь) Гигиена сна РПБДГ: Клоназепам (0.5-1 мг на ночь) Мелатонин (3-6 мг на ночь) Дневная сонливость: Коррекция дофаминергической терапии (снижение дозы АДР) Вегетативные нарушения Ортостатическая гипотензия: Немедикаментозные методы Флудрокортизон (0.1-0.2 мг/сут) Домперидон (10 мг 3 р/день) Запоры: Диета, макрогол, лактулоза Сиалорея: Инъекции ботулинического токсина типа А Нарушения мочеиспускания: Гиперактивный мочевой пузырь: Солифенацин, Мирабегрон Нарушение опорожнения: Консультация уролога Реабилитация и нелекарственные методы Лечебная физкультура, направленная на ходьбу, баланс и амплитуду движений Логопедические занятия Когнитивно-поведенческая терапия Транскраниальная магнитная стимуляция (TMS) Лист нетрудоспособности - В выдаче ЭЛН не нуждается/ нуждается (ЭЛН выдан № с (указать дату) по (указать дату). Повторная явка к неврологу (указать дату) Диспансерное наблюдение Диспансерное наблюдение осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 29 марта 2019 г. № 173н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми» Динамическое наблюдение у невролога, по показаниям у психиатра или врача общей практики раз в 3 – 6 месяцев Всем пациентам старшего возраста с КР Для оценки динамики состояния, оптимизации лечении и реабилитации Оценка сопутствующих коморбидных заболеваний и их терапии осуществляется не реже 1 раза в 6 месяцев или по необходимости Критерии оценки качества № Критерии качества Выполнено/Не выполнено 1. Проведен сбор жалоб и анамнеза не только у пациентов, но и у информаторов Да/Нет 2. Выполнена оценка двигательных нарушений и повседневная активность пациентов Да/Нет 3. Проведена оценка коморбидных состояние с сопутствующими заболеваниями, назначена медикаментозная терапия, их дозы и регулярность приема Да/Нет 4. Проведен неврологический осмотр с оценкой двигательных нарушений (шкала Хен - Яра). По показаниям ортостатическая проба Да/Нет 5. Проведена скрининговая нейропсихологическая оценка когнитивных функций Да/Нет 6. Проведено скрининговое исследование аффективных нарушений, нарушений сна и бодрствования, поведенческих и психотических расстройств Да/Нет 7. Выполнен общий (клинический) анализ крови (при наличии коморбидных заболеваний, которые могут влиять на течение заболевания и/или режим терапии) Да/Нет 8. Выполнен общий (клинический) анализ мочи (при наличии коморбидных заболеваний, которые могут влиять на течение заболевания и/или режим терапии) Да/Нет 9. Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (при наличии коморбидных заболеваний, которые могут влиять на течение заболевания и/или режим терапии) Да/Нет 10. Выполнено нейровизуализационное обследование (КТ/МРТ головного мозга) для исключения структурных изменений Да/Нет 11. Назначена симптоматическая терапия в зависимости от возраста, нарушенных функций, сопутствующих заболеваний и предполагаемого нозологического варианта Да/Нет 12. Назначена двигательная и нейропсихологическая реабилитация, логопедическая коррекция Да/Нет 13. Проведена оценка показаний для инвазивных методов лечения (нейрохирургического и другого лечения) Да\Нет 14. Проведен подбор и\или коррекция программы стимуляции и медикаментозной терапии у пациента на фоне DBS Да\нет 15. Поставлен на диспансерный учет Да/Нет Источник : КР Болезнь Паркинсона, вторичный паркинсонизм и другие заболевания, проявляющиеся синдромом паркинсонизма Дегенеративные заболевания позвоночника Прием врача терапевта /невролога Жалобы На боль ноющего/жгучего/стреляющего/пронизывающего характера в области шейного/грудного/поясничного/пояснично-крестцового отдела позвоночника с распространением по наружной поверхности плеча и предплечья до I-II пальцев кисти / по задне-наружной поверхности бедра и голени / в надплечье / в ягодичную область / по передней поверхности бедра до внутренней лодыжки справа/слева. Интенсивность боли по ВАШ - баллов. Усиливается при движениях/статической нагрузке/ходьбе/кашле/чихании. Ослабевает в покое/в положении лежа/сидя с опорой На онемение, парестезии/чувство "ползания мурашек"/ покалывание На шейном уровне справа/слева В зоне С4 (надплечья), С5 (дельтовидной области), С6 (наружного края предплечья и I пальца кисти), С7 (тыла предплечья и II-IV пальцев кисти), С8 (внутреннего края предплечья и V пальца кисти) На пояснично-крестцовом уровне справа/слева В зоне L4 (передневнутренней поверхности бедра и голени), L5 (наружных отделах голени, тыле стопы и I-III пальцев), S1 (по задненаружным отделам голени, пятки, наружному краю стопы и IV-V пальцев) В аногенитальной области по «седловидному» типу На слабость в правой/левой верхней/нижней конечности/конечностях, затрудняющую подъем по лестнице/вставание со стула/ходьбу на носках/пятках/удержание предметов в руке На появление/усиление болей, онемения и слабости в ногах при ходьбе на расстояние около метров, вынуждающее остановиться и присесть/наклониться вперед для облегчения состояния. В покое (сидя, лежа) симптомы полностью/частично регрессируют На нарушение мочеиспускания истинное недержание/императивные позывы/затруднение мочеиспускания/ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря На запоры На чувство скованности, напряжение в мышцах шеи/надплечий/поясницы/ягодиц/бедер Анамнез заболевания Считает себя больным с , когда впервые после неадекватной физической нагрузки (указать), переохлаждения, неловкого движения, травмы в области появились вышеописанные жалобы. Заболевание дебютировало с острой/подострой боли в шее/грудном отделе/поясничном отделе/пояснично-крестцовом отделе позвоночника. В дальнейшем болевой синдром приобрел хронический рецидивирующий характер с периодами обострений и ремиссий В динамике отмечалось присоединение корешковой симптоматики с иррадиацией боли, нарушением чувствительности и слабости в конечности, что соответствует поражению корешка С4/С5/С6/С7/С8/L4/L5/S1 Неоднократно амбулаторно и стационарно получал терапию, включающую НПВП, миорелаксанты, витамины группы В, блокады, физиотерапию, ЛФК с неполным/кратковременным положительным эффектом/без эффекта В результатах предыдущих исследований: МРТ/КТ шейного/грудного/пояснично-крестцового отдела позвоночника от : Рентгенография шейного/грудного/пояснично-крестцового отдела позвоночника от: Данные за остеохондроз, спондилез. Снижение высоты межпозвонковых дисков. Нестабильность/функциональные блоки ПДС не выявлено/выявлено сЭНМГ от : Выявлены признаки аксональной/демиелинизирующей монорадикулопатии на уровне справа/слева Консультация нейрохирурга в плановом/экстренном порядке от : показана/не показана консервативная терапия. Хирургическое лечение в плановом/экстренном порядке не показано/показано Настоящее обострение связывает с неадекватной физической нагрузкой (указать), переохлаждением, неловким движением, травмы в области . Отмечает прогрессирование симптоматики, в связи с чем был направлен на госпитализацию в неврологическое отделение для стационарного обследования и лечения Анамнез жизни Операции, гемотрансфузии отрицает Семейный анамнез отягощен/без особенностей Аллергологический анамнез: Не отягощен/ Перечислить возможные аллергические реакции на пищевые продукты, препараты и т. п., указать характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и т. д Эпидемиологический анамнез: Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает. В контакте с инфекционными больными не находился. ВИЧ, Гепатит В, С, сифилис, туберкулез отрицает Лекарственная непереносимость: Отсутствует /указать препараты и реакции Длительный прием глюкокортикоидов: нет/да Остеопороз: нет/да (подтвержденный денситометрией) Хронические заболевания: Отрицает/ Артериальная гипертензия стадии в течение лет, получает Онкологический анамнез: отрицает/указать нозологию и год лечения Лихорадка, необъяснимая потеря веса в последнее время: нет/да Вредные привычки: Курение отрицает/ сигарет в день на протяжении лет, употребление алкоголя отрицает/ на протяжении лет Страховой анамнез: Работает /Не работает Инвалидность: Не имеет/Установлена группа с года Объективный осмотр Сознание ясное (ШКГ - 15 баллов), ориентирован полностью. Поведение адекватное. Критика к состоянию сохранена. Интеллектуально-мнестическая сфера соответствует возрасту и образованию. Менингеальных знаков нет Обоняние, зрение, глазодвигательная функция сохранены. Зрачки D=S. Фотореакция зрачков сохранена Чувствительность на лице, функция жевательной и мимической мускулатуры не нарушены. Слух не снижен. Глотание, фонация, подвижность мягкого неба в норме. Язык по средней линии, атрофий и фибрилляций нет. Речь четкая. Симптомы орального автоматизма отсутствуют Походка без особенностей/анталгическая/штампующая При осмотре в положении стоя отмечается патологическая анталгическая поза / выпрямление поясничного лордоза / усиление грудного кифоза / сколиоз с ротацией туловища вправо/влево При пальпации паравертебральных точек на уровне определяется выраженная/умеренная болезненность / мышечное напряжение / безболезненно. Пальпация остистых отростков безболезненна. Симптом поколачивания по остистым отросткам отрицательный / положительный на уровне Активные движения в шейном/поясничном отделе позвоночника ограничены из-за боли, особенно при наклоне вперед и вправо/влево / в полном объеме Сила в мышцах верхних конечностей 5 баллов. Сила в мышцах нижних конечностей: разгибатель I пальца стопы справа/слева - 4 балла, в остальных мышечных группах - 5 баллов Мышечный тонус обычный / повышен по спастическому типу / диффузно снижен. В паравертебральных мышцах отмечается выраженное мышечно-тоническое напряжение / локальный гипертонус / без особенностей Атрофий не выявлено. / Отмечается гипотрофия мышцы слева/справа на 1.5 см по сравнению с контралатеральной стороной Нарушения чувствительности по корешковому / проводниковому типу в виде гипестезии / гиперестезии / анестезии в зоне иннервации дерматома L5 справа/слева (наружная поверхность голени, тыл стопы, I-III пальцы) / дерматома S1 справа/слева (задненаружная поверхность голени, наружный край стопы). Сложные виды чувствительности сохранены Глубокие рефлексы С рук: с m. biceps (C5-C6), с m. triceps (C7-C8), карпо-радиальный (C5-C8) - живые/высокие/ низкие/отсутствуют D=S/асимметричны С ног: коленные (L2-L4), ахилловы (S1-S2) - живые/высокие/низкие/отсутствуют D=S/асимметричны Поверхностные рефлексы Брюшные верхние (Th7-Th8), средние (Th9-Th10), нижние (Th11-Th12) живые/снижены/ не вызываются Подошвенные (L5-S1): вызываются/отсутствуют Рефлексы Бабинского, Россолимо, Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Бехтерева, Жуковского, Якобсона-Ласка – с обеих сторон отрицательные В позе Ромберга устойчив. Пальце-носовую и пяточно-коленную пробы выполняет удовлетворительно с двух сторон. Диадохокинез не нарушен Симптом Ласега отрицательный с двух сторон / положительный справа/слева под углом X градусов с иррадиацией боли по задней поверхности бедра/голени Симптом Вассермана-Мацкевича отрицательный / положительный справа/слева с иррадиацией по передней поверхности бедра Перекрестный симптом Ласега (симптом Бехтерева) отрицательный / положительный Проба с осевой нагрузкой на позвоночник безболезненна / вызывает боль в поясничном отделе Проба с активным сгибанием ноги в ТБС (симптом Минора) безболезненна / вызывает боль в ягодичной/крестцовой области справа/слева Обследование крестцово-подвздошного сочленения (КПС): Пальцевой признак Фортина: положительный / отрицательный Проведены провокационные тесты для верификации/исключения патологии КПС. Пациент локализует основную боль в области Тест компрессии отрицательный/положительный (боль в области КПС на стороне давления) Дистракционный тест отрицательный/положительный (боль в области КПС справа/слева) Тест давления на бедро отрицательный/положительный (боль в области КПС на правой/левой стороне) Тест ФАБЕР (Патрика) отрицательный/положительный (боль в области КПС или паху на правой/левой стороне) Тест крестцового сдвига отрицательный/положительный (боль в области правого/левого/обоих КПС) Тест Йомана отрицательный/положительный (боль в области КПС на правой/левой стороне) Тест Генслена отрицательный/положительный (боль в области КПС на стороне разгибания) Выявлено положительных провокационных тестов из 6, что свидетельствует в пользу дисфункции правого/левого крестцово-подвздошного сочленения как вероятного источника боли Все 6 проведенных провокационных тестов (компрессии, дистракции, давления на бедро, ФАБЕР, крестцового сдвига, Генслена) - отрицательные. Патология крестцово-подвздошных сочленений как основной источник боли исключена Тазовые функции контролирует/не контролирует. Мочеиспускание и дефекация не нарушены Кожные покровы обычной окраски, влажности. Дермографизм розовый, устойчивый. Трофика кожи и ногтей удовлетворительная Примеры диагнозов Артроз дугоотростчатых (фасеточных) суставов на уровне Вторичный дегенеративный сколиоз на уровне грудного/поясничного отдела позвоночника I-II степени Вторичный сколиоз на фоне остеохондроза и спондилоартроза грудного/поясничного отдела позвоночника Остеохондроз шейного/грудного/поясничного отдела позвоночника с синдромом цервикалгии/люмбалгии Распространенный остеохондроз позвоночника с преимущественной выраженностью в Истмический спондилолистез на уровне со смещением I степени Сакроилеит правосторонний/левосторонний/двусторонний неинфекционного генеза Спондилез шейного/грудного/поясничного отдела позвоночника Спондилез шейного/грудного/пояснично-крестцового отдела позвоночника с миелопатией Спондилогенная миелопатия на шейном/грудном/пояснично-крестцовом уровне Спондилез шейного/грудного/пояснично-крестцового отдела позвоночника с радикулопатией корешка справа/слева Шейный спондилез с цервикобрахиалгией и радикулопатией C6 корешка справа/слева Стеноз позвоночного канала на уровне Протрузия/грыжа диска с компрессией дурального мешка и явлениями миелопатии Задняя медианно-парамедианная грыжа диска с компрессией корешка и радикулопатией Дорсопатия вследствие шейного/грудного/пояснично-крестцового отдела с болевым синдромом Посттравматическая хондропатия межпозвонкового диска шейного/грудного/пояснично-крестцового отдела на уровне Грыжа межпозвонкового диска шейного/грудного/пояснично-крестцового отдела на уровне с синдромом конского хвоста/миелопатией Грыжа межпозвонкового диска шейного/грудного/пояснично-крестцового отдела на уровне с радикулопатией корешка справа/слева Протрузия межпозвонкового диска на уровне с локальным болевым синдромом Смещение межпозвонкового диска на уровне без признаков радикулопатии Цервикокраниалгия на фоне остеохондроза шейного отдела позвоночника Цервикобрахиалгия правосторонняя/левосторонняя на фоне дегенеративных изменений шейного отдела Нестабильность позвоночно-двигательного сегмента на уровне Вертеброгенная цервикалгия Цервикалгия на фоне мышечно-тонического синдрома Ишиас правосторонний/левосторонний Вертеброгенный ишиас на фоне грыжи диска Острая вертеброгенная люмбоишиалгия правосторонняя/левосторонняя Вертеброгенная люмбалгия хроническая/подострая Люмбалгия с мышечно-тоническим синдромом Вертеброгенная дорсалгия (торакалгия) Мышечная дорсалгия Постламинэктомический кифоз/лордоз на уровне Постламинэктомический синдром Нестабильность позвоночного сегмента на уровне после дискэктомии Дискогенный стеноз позвоночного канала на уровне Фораминальный стеноз на уровне вследствие костных разрастаний (остеофитов) Фораминальный стеноз на уровне вследствие протрузии/грыжи диска Растяжение капсульно-связочного аппарата правого/левого крестцово-подвздошного сустава МКБ M19.8 - Другой уточненный артроз M41.5 – Вторичный сколиоз M42.1 - Остеохондроз позвоночника у взрослых M42.9 - Остеохондроз позвоночника неуточненный M43.1 - Спондилолистез M46.1 - Сакроилеит, не классифицированный в других рубриках M47.0 - Спондилез M47.1 - Другие спондилезы с миелопатией M47.2 - Другие спондилезы с радикулопатией M48.0 - Спинальный стеноз M50.0 - Поражение межпозвоночного диска шейного отдела с миелопатией M50.1 - Поражение межпозвоночного диска шейного отдела с радикулопатией M50.3 - Другая дегенерация межпозвоночного диска шейного отдела M50.8 - Другие поражения межпозвоночного диска шейного отдела M50.9 - Поражение межпозвоночного диска шейного отдела неуточненное M51.0 - Поражения межпозвоночных дисков поясничного и других отделов с миелопатией M51.1 - Поражения межпозвоночных дисков поясничного и других отделов с радикулопатией M51.2 - Другое уточненное смещение межпозвоночного диска M51.3 - Другая уточненная дегенерации межпозвоночного диска M53.0 - Шейно-черепной синдром M53.1 - Шейно-плечевой синдром M53.2 - Спинальная нестабильность M54.2 - Цервикалгия M54.3 - Ишиас M54.4 - Люмбаго с ишиасом M54.5 - Боль внизу спины M54.6 - Боль в грудном отделе позвоночника M54.8 - Другая дорсалгия M54.9 - Дорсалгия неуточненная M96.4 - Постхирургический лордоз M96.8 - Другие поражения костно-мышечной системы после медицинских процедур M96.9 - Поражение костно-мышечной системы после медицинских процедур неуточненное M99.5 - Межпозвонковый дисковый стеноз неврального канала M99.6 - Костный и подвывиховый стеноз межпозвоночных отверстий M99.7 - Соединительнотканный и дисковый стеноз межпозвоночных отверстий S33.6 - Растяжение и перенапряжение капсульно-связочного аппарата крестцово-подвздошного сустава План обследования Исследование уровня NT-proBNP в крови Пациентам с промежуточным или высоким риском кардиоваскулярных осложнений по результатам клинического осмотра И низким функциональным статусом В рамках предоперационного обследования для уточнения кардиального риска и необходимости консультации кардиолога/терапевта МРТ позвоночника Пациентам с жалобами на боль в области позвоночника и конечностях При отсутствии эффекта от приема нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов Для уточнения степени изменений морфологических структур позвоночника и сопоставления с клиническими симптомами Для принятия решения о тактике лечения Компьютерная томография позвоночника Пациентам с дегенеративными заболеваниями позвоночника Для детализации дегенеративно-дистрофических изменений и оценки размеров костных структур МРТ контроль послеоперационного состояния позвоночника Не ранее 3-х мес после оперативного лечения Наличие послеоперационных артефактов достигает 100 % на первый день после операции Проведение Рентгенографии позвоночника, специальные исследования и проекции Рентгенографии позвоночника с функциональными пробами Рентгенографии позвоночника, вертикальная Пациентам с дегенеративными заболеваниями позвоночника в некоторых случаях, по показаниям, С целью уточнения диагноза С целью оценки структурных и динамических изменений Для расчета параметров локального и глобального баланса позвоночника Компьютерная томография позвоночника Пациентам, которым планируется проведение хирургического лечения Для определения плотности костной ткани в области предполагаемого хирургического вмешательства Инфильтрация раствором местного анестетика в области проекции медиальных ветвей спинномозговых нервов Лидокаин Бупивакаин Ропивакаин С использованием рентгенографии шейного отдела позвоночника и введением рентгеноконтрастного средства Йопромид Йогексол Пациентам с хронической болью в шее и неэффективной консервативной терапией Для диагностики патологии фасеточных суставов на уровне шейного отдела позвоночника Диагностическая инфильтрация раствором местного анестетика в области проекции медиальных ветвей спинномозговых нервов или интраартикулярно Лидокаин Бупивакаин Ропивакаин С использованием рентгенографии пояснично-крестцового отдела позвоночника и введением рентгеноконтрастного средства Йопромид Йогексол Пациентам с болью в нижней части спины и положительными провокационными нейроортопедическими тестами на патологию фасеточных суставов и неэффективной консервативной терапией Для диагностики клинически значимого патологически измененного фасеточного сустава в поясничном отделе позвоночника Для определения показаний к радиочастотной абляции фасеточных суставов Инфильтрация раствором местного анестетика в крестцово-подвздошный сустав с использованием внутрисуставной контрастной рентгенографии крестцово-подвздошного сочленения Лидокаин Бупивакаин Ропивакаин Пациентам с болью в нижней части спины и тремя и более положительными провокационными нейроортопедическими тестами на патологию КПС и неэффективной консервативной терапией Для более точной диагностики патологии крестцово-подвздошного сочленения Проведение внутрисуставной контрастной рентгенографии межпозвонкового хряща (дискография) с контролем давления Для диагностики причины хронического болевого синдрома в поясничном отделе позвоночника, устойчивого к консервативному лечению, если иные причины исключены Проведение внутрисуставной контрастной рентгенографии межпозвонкового хряща (дискография) с инфильтрацией местным анестетиком в межпозвонковый диск Лидокаин Бупивакаин Ропивакаин Для диагностики причины хронического болевого синдрома в поясничном отделе позвоночника, устойчивого к консервативному лечению, если иные причины исключены План лечения Острая неспецифическая боль в нижней части спины (БНЧС) Обучение пациента: информирование о доброкачественном течении, коррекция поведения НПВП: любой препарат группы (доказанного преимущества нет) Миорелаксанты (толперизон - у взрослых, тизанидин) в комбинации с НПВП Витамины группы В в дополнение к НПВП: Тиамин 50-100 мг/сут Пиридоксин 50-150 мг/сут Цианокобаламин 200-500 мкг/сут Хроническая неспецифическая БНЧС Местные формы НПВП: диклофенак (с 12 л.), кетопрофен (с 15 л.), ибупрофен (с 14 л.) Пероральные НПВП: диклофенак (с 6 л.), кетопрофен (с 12 л.), ибупрофен, напроксен (с 15 л.), целекоксиб (с 16 л.) – минимально эффективными дозами, на минимальный срок Миорелаксанты (толперизон - у взрослых, тизанидин) в комбинации с НПВП Антидепрессанты: Дулоксетин 30-60 мг/сут (у взрослых) Амитриптилин 25-50 мг/сут Опиоиды (при недостаточной эффективности вышеуказанного): II ступень: трамадол (с 14 л.), комбинации кодеина (с 12 л.) III ступень (тяжелым больным, альтернативно): морфин (с 3 л.), налоксон+оксикодон (с 18 л.) Острая корешковая (радикулярная) боль НПВП Глюкокортикоиды Преднизолон per os 60 мг/3 дня с снижением на 20 мг каждые 3 дня Метилпреднизолон в/в 500 мг или в/м 160 мг однократно Хроническая корешковая боль Антидепрессанты: Дулоксетин 60-120 мг/сут Патология дугоотростчатых (фасеточных) суставов: Шейный отдел: Периартикулярная/интраартикулярная инфильтрация При неэффективности консервативной терапии Радиочастотная денервация (РЧД) После положительной диагностической блокады. Повтор – не более 2 раз в год Грудной отдел: Периартикулярная/интраартикулярная инфильтрация При неэффективности консервативной терапии РЧД После положительной диагностической блокады Поясничный отдел: Периартикулярная/интраартикулярная инфильтрация РЧД После положительной диагностической блокады Патология крестцово-подвздошного сустава (КПС): Интраартикулярная инъекция (анестетик + ГКС) При 2+ положительных провокационных тестах и неэффективности консервативной терапии РЧД КПС После эффективной диагностической блокады Эпидуральные вмешательства: Шейный отдел: Эпидуральная аналгезия (анестетик ± Дексаметазон 8 мг) только интерламинарным доступом. Трансфораминальный доступ нежелателен (высокий риск) Грудной отдел: Эпидуральная аналгезия (анестетик ± Дексаметазон 8 мг) интерламинарным доступом Пояснично-крестцовый отдел: Эпидуральная аналгезия (анестетик ± ГКС) различными доступами (интраламинарный, трансфораминальный, каудальный). Комбинация анестетика+ГКС имеет более долгий эффект Лист нетрудоспособности - В выдаче ЭЛН не нуждается/ нуждается (ЭЛН выдан № с (указать дату) по (указать дату). Повторная явка к неврологу (указать дату) Диспансерное наблюдение Диспансерное наблюдение пациента с дегенеративной патологией позвоночника У врача-невролога по месту жительства С целью оценки клинического состояния, а при необходимости проведения инструментального диагностического обследования Критерии оценки качества № Критерии качества Выполнено/Не выполнено 1. Проведена консервативная лекарственная и немедикаментозная терапия Да/нет 2. Проведена МРТ позвоночника и/или рентгенография позвоночника и /или компьютерная томография позвоночника пациентам с жалобами на боль в области позвоночника и конечностях при отсутствии эффекта от консервативной лекарственной и немедикаментозной терапии Да/нет 3. Проведено удаление грыжи поясничных межпозвонковых дисков пациентам, у которых корешковый болевой синдром (с наличием или без неврологического дефицита) обусловлен грыжей межпозвонкового диска, при отсутствии противопоказаний Да/нет 4. Проведена резекция гипертрофированной желтой связки, компримирующей части дугоотросчатых суставов, оссифицированной задней продольной связки, остеофитов тел смежных позвонков при стенозе позвоночного канала поясничного отдела с дегенеративным спондилолистезом, протрузией грыжей диска или без них, при отсутствии противопоказаний Да/нет 5. Проведена на шейном уровне позвоночника декомпрессия спинного мозга и его корешков у пациентов с корешковым болевым синдромом, радикулопатией, морфологическим субстратом которых является грыжа диска и (или) дегенеративный стеноз, при отсутствии противопоказаний Да/нет 6. Проведена стабилизации поясничного отдела позвоночника пациентам в случаях выявленной до операции нестабильности позвоночно-двигательного сегмента; вынужденной резекции одной и более опорных колонн позвоночно-двигательного сегмента при операции; необходимости коррекции деформации (сегментарной, глобальной), при отсутствии противопоказаний Да/нет 7. Проведена стабилизация шейного отдела позвоночника пациентам при вертеброгенной (дегенеративный стеноз, грыжа диска) миелопатии шейного отдела и отсутствии противопоказаний Да/нет Источник: КР Дегенеративные заболевания позвоночника Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака Прием врача терапевта /невролога Жалобы Жалобы собраны со слов пациента/родственников/очевидцев/по данным медицинской документации (амбулаторная карта, выписки, карта вызова СМП) На внезапно возникшую слабость в правой/левой руке, ноге, асимметрию лица, затруднение выполнения привычных движений На нарушение речи: не может говорить/понимать речь, разговор стал невнятным, «каша во рту» На нарушение чувствительности: онемение, «ползание мурашек», снижение/искажение чувствительности в конечностях и/или на лице На нарушение зрения: выпадение полей зрения, двоение в глазах, «затуманивание» зрения, кратковременную или стойкую потерю зрения на один глаз На головную боль (характер, интенсивность, локализация), сопровождающуюся тошнотой/рвотой На головокружение, неустойчивость при ходьбе, «качание» окружающих предметов, невозможность стоять/ходить без поддержки На затруднение глотания, поперхивание при приеме пищи, изменение голоса Анамнез заболевания Анамнез заболевания собран со слов пациента/родственников/очевидцев/по данным медицинской документации (амбулаторная карта, выписки, карта вызова СМП) Точная дата и время появления первых симптомов Начало внезапное/острое/постепенное При каких обстоятельствах С каких жалоб началось заболевание (слабость в конечностях, нарушение речи, зрения, головная боль и т.п.), последовательность появления симптомов, их нарастание или регресс Динамика симптомов до госпитализации: устойчивость дефекта, эпизоды частичного улучшения/ухудшения, наличие повторных транзиторных эпизодов, эпилептических приступов, потери сознания Вызвана БСМП. Доставлен в отделение для больных с ОНМК, осмотрен неврологом, реаниматологом, терапевтом, на уровне отделения выполнен забор крови, выполнена КТ/МРТ головного мозга. Госпитализирован в неврологическое отделение для больных с ОНМК по экстренным показаниям Анамнез жизни Операции, гемотрансфузии отрицает Семейный анамнез отягощен/без особенностей Аллергологический анамнез: Не отягощен/ Перечислить возможные аллергические реакции на пищевые продукты, препараты и т. п., указать характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и т. д Эпидемиологический анамнез: Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает. В контакте с инфекционными больными не находился. ВИЧ, Гепатит В, С, сифилис, туберкулез отрицает Лекарственная непереносимость: Отсутствует /указать препараты и реакции Онкологический анамнез: отрицает/указать нозологию и год лечения Лихорадка, необъяснимая потеря веса в последнее время: нет/да Вредные привычки: Курение отрицает/ сигарет в день на протяжении лет, употребление алкоголя отрицает/ на протяжении лет Страховой анамнез: Работает /Не работает Инвалидность: Не имеет/Установлена группа с года Артериальная гипертензия длительность лет, контроль АД Сахарный диабет тип (1 или 2), длительность лет, уровень компенсации (HbA1c, глюкоза) Фибрилляция предсердий, наличие ЭКГ подтверждения, прием антикоагулянтов Ишемическая болезнь сердца: наличие стенокардии, перенесенный инфаркт миокарда Заболевания периферических артерий, симптомы (боли в ногах, перемежающаяся хромота) Дислипидемия, показатели липидного профиля и способы коррекции Ожирение, индекс массы тела (ИМТ), окружность талии Перенесенные инсульты или транзиторные ишемические атаки дата, исход, последствия В настоящее время принимает следующие антитромботические, антигипертензивные, гиполипидемические, гипогликемические препараты, гормональная терапия (указать название, дозировку, кратность приема) Если прием антикоагулянтной терапии - уточнить время последнего приема Физическая активность низкая/средняя/высокая Диета - не/соблюдение принципов здорового питания, особенности (жирная, соленая, много углеводов) Психосоциальный стресс - наличие депрессии, хронических стрессовых факторов, лечение Объективный осмотр Сознание ясное, оглушение, сопор, кома (по шкале Глазго/FOUR баллов). Ориентация: во времени, месте, собственной личности полная/нарушена. Поведение адекватное, эйфория, подавленность, тревожность, психомоторное возбуждение. Речь не нарушена, дизартрия, моторная/сенсорная/тотальная афазия. Внимание устойчивое / отвлекаем. Память на текущие и прошлые события не нарушена / снижена. Интеллект соответствует возрасту и образованию / снижен Ригидность затылочных мышц отсутствует / присутствует ( пальцев). Симптом Кернига отрицательный / положительный (слева/справа). Верхний симптом Брудзинского отрицательный / положительный. Нижний симптом Брудзинского отрицательный / положительный Обоняние не проверялось / сохранено / снижено / аносмия Острота зрения (предварительно) снижена / не снижена. Поля зрения не выпадают / выпадение (по типу гемианопсии, скотомы). Глазное дно: ДЗН розовые, границы четкие / ДЗН бледные, застойные явления Зрачки D=S, форма правильная, реакция на свет живая / вялая / отсутствует. Объем движений глазных яблок полный / ограничен (указать куда). Птоза нет /справа/слева/двусторонний. Нистагма нет / есть (горизонтальный/вертикальный, мелко-/крупноразмашистый) Чувствительность на лице не нарушена / гипестезия (указать в зонах). Движения нижней челюсти в полном объеме. Корнеальные и надбровные рефлексы живые / снижены Лицевая мускулатура симметрична / асимметрия (периферический/центральный парез справа/слева) Слух не снижен / снижен Глотание не нарушено / поперхивание. Фонация не нарушена / гнусавость, осиплость. Подвижность мягкого неба симметрична / асимметрия. Небный и глоточный рефлексы живые / снижены Поднимание плеч, повороты головы сила и объем полные / снижены Язык по средней линии / девиация вправо/влево. Атрофии, фибрилляций нет / есть Чувствительная сфера без особенностей. Болевая, тактильная, глубокая чувствительность не нарушены Сухожильные рефлексы с рук D=S, живые/снижены/высокие с расширением рефлексогенных зон. Коленные, ахилловы D=S, живые/снижены/высокие с расширением рефлексогенных зон Рефлексы Бабинского, Россолимо отрицательные с обеих сторон. Мышечная сила: 5 баллов во всех группах мышц. Мышечный тонус обычный / повышен по спастическому типу / диффузно снижен Пальценосовая проба выполняется точно/интенционный тремор, мимопопадание (слева/справа/с двух сторон). Пяточно-коленная проба выполняется точно / интенционный тремор (слева/справа). Проба на диадохокинез: без нарушений / дискинезия (слева/справа). В позе Ромберга устойчив / покачивание / падение (вправо/влево/назад) Кожные покровы и ногти обычные / истончение, сухость, язвы. Дистальный гипергидроз / ангидроз, акроцианоз, мраморность – нет / есть Мочеиспускание контролирует / недержание / задержка. Дефекацию контролирует / недержание / запоры MoCA (Montreal Cognitive Assessment): /30 баллов Выявлены нарушения: зрительно-конструктивные навыки, внимание, отсроченное воспроизведение, синдром игнорирования Заключение: когнитивные нарушения/отсутствуют когнитивные нарушения Трехглотковая проба с пульсоксиметрией Выполнена в течение первых 3 часов пребывания пациента в стационаре Исходные параметры: положение пациента, уровень сознания, понимание инструкций, наличие кашля/захлебывания до начала теста, SpO₂ %, ЧДД в мин, ЧСС в мин Поочередно предложено 3 глотка по 5 мл воды с ложки / 3 чайные ложки воды с оценкой состояния после каждого глотка Пробу переносит удовлетворительно, признаков дисфагии и десатурации не выявлено, трехглотковая проба с пульсоксиметрией - отрицательная (без признаков аспирации) При первом/втором/третьем глотке отмечены кашель, изменение тембра голоса, падение SpO₂ с % до %, проба расценена как положительная, высокая вероятность аспирации, прием жидкости/пищи per os противопоказан. Установлен назогастральный зонд Оценка по шкалам NIHSS Рэнкин Индекс мобильности Ривермид Примеры диагнозов I64 Инсульт, недифференцированный как инфаркт или кровоизлияние в правой/левой гемисфере от 01.01.2025г. Центральный правосторонний/левосторонний гемипарез. Псевдобульбарный синдром. Острейший период I63.5 Инфаркт головного мозга неуточненный по TOAST в бассейне правой/левой средней мозговой артерии от 01.01.2025г. Центральный правосторонний верхний монопарез. Моторная афазия. Острый период МКБ Преходящие (транзиторные) церебральные ишемические приступы (атаки) и родственные им синдромы (G45) G45.0 – Синдром вертебробазилярной артериальной системы G45.1 – Синдром сонной артерии (полушарный) G45.2 – Множественные и двусторонние синдромы церебральных артерий G45.3 – Преходящая слепота G45.4 – Транзиторная глобальная амнезия G45.8 – Другие транзиторные церебральные ишемические атаки и связанные с ними синдромы G45.9 – Транзиторная церебральная ишемическая атака неуточненная Инфаркт мозга, вызванный тромбозом прецеребральных артерий (I63.0) I63.0 – Инфаркт мозга, вызванный тромбозом прецеребральных артерий I63.1 – Инфаркт мозга, вызванный эмболией прецеребральных артерий I63.2 – Инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом прецеребральных артерий I63.3 – Инфаркт мозга, вызванный тромбозом мозговых артерий I63.4 – Инфаркт мозга, вызванный эмболией мозговых артерий I63.5 – Инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом мозговых артерий I63.6 – Инфаркт мозга, вызванный тромбозом вен мозга, непиогенный I63.8 – Другой инфаркт мозга I63.9 – Инфаркт мозга неуточненный I64 – Инсульт, неуточненный как кровоизлияние или инфаркт I65.0 – Закупорка и стеноз позвоночной артерии I65.1 – Закупорка и стеноз базилярной артерии I65.2 – Закупорка и стеноз сонной артерии I65.3 – Закупорка и стеноз множественных и двусторонних прецеребральных артерий I65.8 – Закупорка и стеноз других прецеребральных артерий I65.9 – Закупорка и стеноз неуточненной прецеребральной артерии I66.0 – Закупорка и стеноз средней мозговой артерии I66.1 – Закупорка и стеноз передней мозговой артерии I66.2 – Закупорка и стеноз задней мозговой артерии I66.3 – Закупорка и стеноз мозжечковых артерий I66.4 – Закупорка и стеноз множественных и двусторонних артерий мозга I66.8 – Закупорка и стеноз другой артерии мозга I66.9 – Закупорка и стеноз артерии мозга неуточненный I67.6 – Негнойный тромбоз внутричерепной венозной системы План обследования В экстренном порядке проведение бесконтрастной КТ головного мозга или МРТ головного мозга С получением результатов исследования (заключения) в течение 40 минут от момента поступления пациента в стационар Взрослым пациентам с признаками ОНМК Для дифференциальной диагностики ОНМК С целью определения тактики лечения КТ-перфузионное исследование ГМ Пациентам с ишемическим инсультом с “неизвестным началом”, “инсультом после сна (Wake-Up Stroke)” Оценка отношения пенумбры/ядра (MisMatch ratio) Определение показаний к проведению реперфузионной терапии (ТЭ, ТЛТ) В экстренном порядке проведение КТ-ангиографии сосудов головного мозга и шеи Поступление в первые сутки с момента начала ОНМК Решение вопроса о проведении механической тромбэкстракции в первые 0-24 ч от начала ишемического инсульта Выявление артериовенозных мальформаций, аневризм у пациентов с геморрагическим инсультом Выявление гемодинамически значимых стенозов/ окклюзий у пациентов с ТИА/ ишемическим инсультом Регистрация электрокардиограммы при поступлении в стационар Всем пациентам с ишемическим инсультом и ТИА С целью выявления фибрилляции предсердий, ишемических и других изменений миокарда, врожденных и приобретенных пороков сердца и нарушения сердечного ритма Однако это не должно задерживать реперфузионную терапию при наличии к ней показаний Ультразвуковое дуплексное исследование сонных артерий в течение 24 ч после госпитализации Взрослым пациентам с ишемическим инсультом в каротидном бассейне с оценкой по модифицированной шкале Рэнкина 0–2 балла Которые являются кандидатами для проведения каротидной эндартерэктомии или стентирования С целью определения тактики лечения Проведение прикроватного ЭКГ-мониторинга или холтеровского мониторирования сердечного ритма длительностью не менее 24 ч Взрослым пациентам с ишемическим инсультом или ТИА С целью выявления фибрилляции предсердий, ишемических и других изменений миокарда Проведение эхокардиографии (ЭхоКГ) Всем пациентам с ишемическим инсультом или ТИА С целью выявления кардиальных источников эмболии Анализы, результаты которых должны быть предоставлены с момента поступления Характеристика В течение 3 ч Общий (клинический) анализ крови развернутый (с лейкоцитарной формулой и СОЭ) Анализ крови биохимический общетерапевтический (АЛТ, АСТ, билирубин, креатинин, мочевина, общий белок, калий, натрий). Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) (АЧТВ, МНО, фибриноген) Общий (клинический) анализ мочи В течение 48 ч Анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический (В03.016.005) (триглицериды, общий холестерин, липопротеиды низкой плотности, липопротеиды высокой плотности) План лечения Режим: БИТР в первые 24–48 ч., затем ранняя активизация (ЛФК не позднее 48 ч.), контроль АД, температуры, глюкозы Позиционирование с приподнятым головным концом кровати Питание: энтеральное при дисфагии (зондовое), дробное 5–6 раз/сут с контролем глюкозы 7,8–9,9 ммоль/л; избегать аспирации Антиагреганты: Ацетилсалициловая кислота (75–100 мг/сут) Клопидогрель (75 мг/сут) Антикоагулянты: Апиксабан (5 мг 2 р/сут) Ривароксабан (15–20 мг/сут) Антигипертензивные: Эналаприл (5–10 мг/сут), при АД >220/120 мм рт.ст Статины: Аторвастатин (40–80 мг/сут) Нейропротекторы: Цитиколин (1000 мг/сут в/в) Глицин (1 г/сут под язык) Тромболитики (в терапевтическое окно): Альтеплаза (0,9 мг/кг в/в, макс. 90 мг) - первые 10% дозы вводить болюсом, остаток в течение 60 минут Лист нетрудоспособности - В выдаче ЭЛН не нуждается/ нуждается (ЭЛН выдан № с (указать дату) по (указать дату). Повторная явка к неврологу (указать дату) Диспансерное наблюдение В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 15 марта 2022 г. № 168н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми» Диспансерное наблюдение пациентов, перенесших ИИ, в течение 24 месяцев после оказания медицинской помощи в стационарных условиях медицинских организаций Осуществляется врачом-терапевтом В первый год диспансерного наблюдения не реже 1 раз в 3 месяца Затем не реже 1 раза в 6 месяцев Контролируемые показатели здоровья включают Измерение АД Измерение ЧСС Исследование уровня холестерина липопротеинов низкой плотности Регистрация ЭКГ При терапии статинами – трансаминазы и КФК По медицинским показаниям могут быть назначены дополнительные профилактические, диагностические, лечебные и реабилитационные мероприятия Целесообразно проведение оценки наличия/риска развития спастичности У пациентов, перенесших ИИ в рамках диспансерного наблюдения и направления на медицинскую реабилитацию с применением ботулинотерапии С целью увеличения эффективности реабилитационных мероприятий и улучшения функционального восстановления Прием (осмотр, консультация) врача-невролога, врача-сердечно-сосудистого хирурга, врача-кардиолога При наличии медицинских показаний При неэффективности медикаментозной терапии (рефрактерные симптомы, недостижение целевых уровней АД, ЧСС, ХС-ЛПНП) Выполнение УЗИ брахиоцефальных артерий через 3 и 6 месяцев после операции Далее 1 раз в год пожизненно Взрослым пациентам с ИИ и ТИА после выполнения КЭАЭ или стентирования С целью профилактики повторного инсульт Критерии оценки качества № п/п Критерии качества Оценка выполнения 1 Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный с оценкой неврологического статуса по шкале инсульта NIH и степени нарушения сознания по шкале комы Глазго и/или FOUR и не позднее 10 минут от момента поступления в стационар Да/Нет 2 Выполнена оценка состоятельности глотания при помощи теста оценки глотания («трехглотковая проба» с использованием пульсоксиметра) в течение первых 3 часов пребывания пациента в стационаре Да/Нет 3 Выполнена компьютерная томография головного мозга или магнитно-резонансная томография головного мозга не позднее 40 минут от момента поступления в стационар Да/Нет 4 Выполнена лечебная физкультура при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга и/или лечебная физкультура с использованием аппаратов и тренажеров при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга и/или постуральная коррекция, и/или эрготерапия, и/или медико-логопедическое исследование при дисфагии, и/или медико-логопедическая процедура при афазии, и/или медико-логопедическая процедура при дизартрии не позднее 48 часов от момента поступления в стационар Да/Нет Источник : КР Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака