Норовирусный гастроэнтерит у детей

Определение Норовирусный гастроэнтерит – острое высококонтагиозное инфекционное антропонозное заболевание с фекально-оральным механизмом передачи, вызываемое норовирусами, характеризующееся развитием гастрита, гастроэнтерита и синдрома дегидратации Этиология и патогенез Этиология Возбудитель Норовирус Семейство Caliciviridae Род Calicivirus Строение В электронном микроскопе на их поверхности заметны 32 углубления, по форме напоминающие чашечку, поэтому они и получили название калицивирусов Однонитчатая РНК «Маленькие округлые вирусы» Диаметр вирусных частиц 27 нм 7 геногрупп Разделяются на субгенотипы или геноварианты GI, GII, GIII, GIV, GV, GVI, GVII Наиболее распространенная геногруппа II, внутри которой идентифицируют 23 генотипа Патогенез Механизм развития диареи изучен недостаточно Снижение ферментативной активности щеточной каемки энтероцитов Развитие дисахаридазной недостаточности Накопление избыточного количества негидролизованных углеводов, преимущественно лактозы в просвете кишки Дисахариды и моносахара Нарушение реабсорбции электролитов и воды Развитие осмотической диареи Поступая в толстую кишку, углеводы становятся субстратами для ферментации кишечной микрофлорой с образованием большого количества органических кислот, водорода, углекислого газа, воды Повышенное газообразование в кишечнике Снижение рН кишечного содержимого Уровень аденилатциклазы в слизистой тонкой кишки не изменяется Увеличение числа и укорочение ворсинок проксимального отдела тонкой кишки, сами же эпителиальные клетки сохраняют интактность Патологических изменений в слизистой желудка и ДПК не обнаружено Биопсия в стадии выздоровления в норме Кратковременные воспалительные изменения в СО тонкой кишки Утолщение и укорочение отечных ворсинок верхних отделов тонкой кишки с инфильтрацией мононуклеарами lamina propria В апикальном отделе эпителиоцитов Вакуолизация цитоплазмы Увеличение глубины крипт Снижение ферментативной активности клеток щеточной каемки Воспалительные изменения в слизистой кишечника не играют ключевой роли в развитии диареи Так как она возникает уже при низких уровнях вирусной нагрузки еще до развития цитопатологических изменений Иммунитет Нестойкий (на несколько месяцев), видоспецифический Эпидемиология Основная причина вспышек острых гастроэнтеритов во всем мире В виде спорадических случаев, групповых заболеваний и массовых вспышек После начала массовой вакцинопрофилактики РВИ норовирусы находятся на первом месте В 2019 г на территории РФ наиболее распространенная среди ОКИ После значительного снижения в COVID-19 в 2023 г продолжился рост Заболеваемость составила 34,51 на 100 тыс. населения Источник Больной или вирусовыделитель Пути передачи Водный В источниках питьевой воды Пищевой Морепродукты Особенно двустворчатые моллюски Свежие ягоды и овощи Птица, мясо Хлебобулочные изделия Контактно-бытовой До 85% Вспышки в коллективах и семьях, в ЛПУ Инфицирующая доза 10-100 вирусных частиц Сезонность Осенне-зимнее время Максимум к декабрю «Синдром зимней рвоты» Для человека патогенны Только GI, GII, GIV генотипы GII встречается в 10 раз чаще остальных Филогенетический анализ норовирусов, выделенных в разных странах В один и тот же период, практически по всему миру, один геновариант Эволюционные процессы, происходящие в популяциях норовирусов, сопоставляют с эволюцией вируса гриппа, которая также происходит путем антигенного дрейфа и реассортации сегментов генома Пик выделения норовируса Острый период болезни с последующей продолжительной (до 7 недель) экскрецией норовирусов МКБ A08.1 – Острая гастроэнтеропатия, вызванная норовирусом Классификация Общепринятой классификации НВИ нет По типу Типичная (манифестная форма) Атипичная (латентная форма, или носительство) По форме Моноинфекция Сочетанная форма (с другими инфекционными заболеваниями) По тяжести Легкая форма Среднетяжелая форма Тяжелая форма По наличию осложнений Без осложнений С осложнениями По характеру течения Острое (до 14 дней) Хроническое Клиническая картина Инкубационный период От нескольких часов до 1-3 суток, чаще 12-24 часа Короткий ИП (4-12 часов) При развитии вспышек в замкнутых помещениях Авиалайнеры, круизные лайнеры, гостиницы Основные симптомы Общая интоксикация Лихорадка, вялость Рвота, головная боль Изменения со стороны ЖКТ Боли в животе Многократная рвота Жидкий стул Два варианта начала болезни Острый Около 95% пациентов Все основные симптомы появляются в 1-е сутки болезни Подострый Когда к 1-2 симптомам на 2 день болезни присоединяются диарея, лихорадка Общеинфекционный синдром Умеренно выраженный интоксикационный синдром Вялость, недомогание, слабость, снижение аппетита У детей младшего возраста беспокойство Обычно начинается остро Температура часто поднимается до 38-39°С Лихорадка различной степени выраженности, чаще непродолжительная Синдром местных изменений Поражение ЖКТ Ведущий симптом Интенсивные боли в животе Синдром рвоты Развитие заболевания по типу «бактериального пищевого отравления» Острейшее начало Боли в животе Многократная рвота У половины пациентов диарейный синдром отсутствует или выражен минимально Стул В первые сутки может быть оформленным Затем становится кашицеобразным или жидким На 3-4-й день нормализация характера стула Поражение ЖКТ в виде синдрома гастрита, гастроэнтерита, энтерита Длительность рвоты 1-2 дня Длительность диареи от 1-2 дней до 3-4 дней По характеру течения Гладкое Негладкое, в том числе с обострениями и рецидивами Особенности у детей раннего возраста Начало болезни постепенное Преобладает энтеритический синдром Быстро развивается синдром дегидратации Тяжесть состояния обусловлена нарушениями микроциркуляции, водно-электролитного обмена Осложнения Специфические Синдром дегидратации Гиповолемический шок Кардиомиопатия Гепатит Панкреатит Поражение ЦНС Неспецифические Обычно вызваны развитием интеркуррентных заболеваний Инфекция мочевых путей, пневмония, отит В типичном случае Доброкачественное циклическое течение Наличие симптомокомплекса, характерного для этого заболевания Синдром рвоты Обнаружение антигена норовируса при ИФА в фекалиях Обнаружение нуклеиновых кислот норовирусов в фекалиях Стертая и субклиническая формы Со слабо выраженными и быстро проходящими симптомами Диагностируются преимущественно в эпидемических очагах Бессимптомная форма С отсутствием клинических симптомов болезни Но с нарастанием титров специфических антител в крови Выявляется в очагах инфекции Носительство Реконвалесцентное После перенесенного НВГЭ Транзиторное У здоровых лиц в очагах инфекционных диарей Диагностика Критерии установления диагноза Эпидемиологический анамнез Жалобы Данные клинического обследования и этиологической диагностики Лечение Выбор метода лечения зависит от Клинической картины Степени тяжести заболевания Наличия осложнений Алгоритмы действий врача Медицинская реабилитация Методы реабилитации не разработаны Острые инфекционные заболевания являются противопоказанием для санаторно-курортного лечения Профилактика и ДН Профилактические мероприятия Ранняя и активная диагностика Изоляция пациентов из организованных коллективов Учет и регистрация Информирование по телефону из ЛПУ в течение 2 часов Экстренное извещение в течение 12 часов Выявление пациентов с НВИ Осуществляют Врачи всех специальностей Средние медицинские работники МО Медицинское наблюдение За контактными лицами, относящимися к декретированному контингенту За детьми, посещающими детские дошкольные организации и летние оздоровительные организации По месту жительства, по месту работы, учебы, отдыха Результаты отражаются В амбулаторных картах В историях развития ребенка В стационарах в историях болезни Длительность 7 дней Опрос, осмотр Наблюдение за характером стула Общая термометрия Лица, перенесшие НВИ и не относящиеся к декретированным контингентам Выписываются после клинического выздоровления Необходимость их лабораторного обследования перед выпиской определяется врачом Диспансерное наблюдение 1 месяц Организация медицинской помощи Лечение Амбулаторно При легкой и средней степени при отсутствии ФР В условиях стационара При тяжелой степени тяжести или среднетяжелой при наличии сопутствующих заболеваний, ФР, по эпид.показаниям ОРИТ При развитии угрожающих жизни осложнений Госпитализация По клиническим и эпидемиологическим показаниям Тяжелые и среднетяжелые формы у детей до 2 лет Дети с отягощенным преморбидным фоном Всех возрастов с наличием тяжелых сопутствующих заболеваний С затяжными формами болезни С различными формами при невозможности соблюдения противоэпидемического режима по месту жительства Из числа декретированного контингента Различных возрастов, находящихся в учреждениях закрытого типа В инфекционные стационары/отделения/койки Показания к выписке Купирование синдрома дегидратации Нормализация температуры Нормализация характера стула Дополнительная информация Не предусмотрено Критерии оценки качества № Критерии качества Оценка выполнения 1 Выполнено измерение массы тела Да/Нет 2 Проведена оценка степени дегидратации Да/Нет 3 Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый с оценкой гематокрита Да/Нет 4 Проведена этиологическая диагностика: определение антигенов норовирусов (Norovirus) в образцах фекалий (ИФА), или молекулярно-биологическое исследование фекалий на калицивирусы (норовирусы, саповирусы) (Caliciviridae (Norovirus, Sapovirus), или иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на норовирус Да/Нет 5 Выполнена оральная регидратация, с использованием пероральных солевых составов для регидратации (в зависимости от возраста и типа дегидратации) Да/Нет 6 Проведена инфузионная терапия при неэффективности пероральной регидратации Да/Нет 7 Выполнено назначение кишечных адсорбентов Да/Нет 8 Выполнено назначение противодиарейных микроорганизмов с доказанной эффективностью с целью проведения патогенетической терапии пациентам с норовирусной инфекцией (с учетом возраста детей и показаний) Да/Нет О рекомендации Разработчик клинической рекомендации Международная общественная организация «Евро-Азиатское общество по инфекционным болезням» Межрегиональная общественная организация «Ассоциация врачей-инфекционистов Санкт-Петербурга и Ленинградской области» Год утверждения: 2024 Пересмотр не позднее: 2026