Носовое кровотечение

Определение Носовое кровотечение (epistaxis) Кровотечение, возникающее при нарушении целостности сосудов полости носа, околоносовых пазух, носоглотки Кровотечение из сосудов полости черепа при нарушении целостности верхней стенки полости носа Этиология и патогенез Классификация По причинам возникновения Посттравматические (включая хирургическую травму) Спонтанные (симптомы локальных или общих патологий) Этиологические факторы общего характера Нарушение сосудистого звена гемостаза Атрофические изменения слизистой оболочки Специфическое воспаление (туберкулез, сифилис) Опухоли носа и пазух, сосудистые мальформации, гранулематоз с полиангиитом Нарушение коагуляционного и тромбоцитарного гемостаза Врожденные или приобретенные патологии Сочетанные нарушения звеньев гемостаза Гипертоническая болезнь Болезни крови Нарушения функции печени и почек Особенности патогенеза Дефицит тромбоцитов Ведет к дистрофии эндотелия и повышению проницаемости сосудов (петехии) Нарушение сосудисто-тромбоцитарного гемостаза Склонность к рецидивированию из-за нарушения адгезии и ретракции сгустка Особенности у детей Основные причины Травмы (в т. ч. инородные тела, ятрогенные) Инфекции ВДП Опухоли Эпидемиология Распространенность Лидируют по частоте среди спонтанных кровотечений До 14,3% от всех госпитализаций в ЛОР-стационары (20,5% — экстренные) Возрастные показатели Дети 0–5 лет: отмечаются у 30% Дети 6–10 лет: 56% случаев Дети 11–15 лет: 64% случаев Дети до 2 лет: встречаются крайне редко (1:10000) Требуют исключения заболеваний крови и врожденных гемангиом МКБ R04.0 — Носовое кровотечение Классификация По патофизиологическому принципу Вызванные нарушениями сосудов полости носа Проявление нарушений свертывающей системы крови Вызванные сочетанными причинами По локализации источника Из сосудов полости носа (передние или задние отделы) Из околоносовых пазух Из носоглотки Из внутричерепных сосудов Клиническая картина Характер кровотечения Переднее носовое кровотечение (НК) Преимущественное выделение крови наружу Заднее носовое кровотечение (НК) Стекание крови по задней стенке в носоглотку Общие симптомы (зависят от объема кровопотери) Оценка степени гемодинамических нарушений Осуществляется на основании пульса, артериального давления и состояния кожных покровов Клинические признаки острой кровопотери (согласно дефициту ОЦК) Степень шока Клинические признаки Объем кровопотери Не выражена Отсутствуют До 10% (до 500 мл) Легкая Пульс до 100 уд./мин., систолическое АД > 100 мм рт.ст., холодные конечности, нормальный диурез 15–20% (750–1250 мл) Средняя Пульс до 120 уд./мин., систолическое АД 90–100 мм рт.ст., беспокойство, потливость, бледность, олигурия ( 120 уд./мин., систолическое АД 1750 мл) Диагностика Критерии установления диагноза Наличие геморрагического отделяемого из полости носа Подтверждается при риноскопическом и фарингоскопическом осмотре Лечение Цель лечения: Остановка носового кровотечения (НК) Устранение факторов риска и профилактика рецидивов Коррекция осложнений (гиповолемия, анемия) Сравнительная характеристика методов остановки носового кровотечения Метод остановки НК Технология и материалы Положительные стороны метода Отрицательные стороны метода Механические способы остановки НК Прижатие крыла носа к перегородке Легкий способ для пациента Способствует сдавлению и тромбообразованию поврежденного сосуда Аппликация лекарственных средств Ватная или марлевая турунда: Симпатомиметики (АТХ: R01AA) [52]; Этамзилат ** (Код ATX: B02BX01) [35]; #Транексамовая кислота** (Код ATX: B02AA02) [35,38] Легкий способ, более уверенный гемостаз, чем обычное прижатие крыла носа к перегородке Кратковременное воздействие, не исключен рецидив НК Передняя тампонада полости носа Марлевая турунда. Тампон из поливинилацетата Сетчатая структура служит своеобразной искусственной матрицей сгустка Травматизация здоровых участков слизистой оболочки (повышается риск РНК), формирование спаек. Боль при установке и удалении тампонов. Сравнительно высокий риск рецидива кровотечения при удалении тампонов. Нарушение дренажной функции ОНП и СТ. Нарушение носового дыхания. Головная боль. Развитие гнойно-воспалительных процессов верхних дыхательных путей и уха Пневматические тампоны. Тампоны для заполнения жидкостью (наливные) Возможно одновременно выполнить переднюю и заднюю тампонаду некоторыми моделями. Отсутствие ишемии ткани при умеренном давлении При высоком давлении – болевой синдром. Стоимость выше, чем у марлевых и поливинилацетатных тампонов Биодеградируемые материалы, например, губка коллагеновая кровоостанавливающая Атравматичность установки. Способность к набуханию. Отсутствие необходимости к удалению Ограниченная эффективность при высокой интенсивности кровотечения Задняя тампонада полости носа и носоглотки Марлевая турунда, марлевый тампон, Катетер Фолея, Наливной тампон для задней тампонады Уверенный гемостаз при кровотечениях из задних отделов Тяжело переносится пациентом (выраженное затруднение носового дыхания, головная боль) Развитие гнойно-воспалительных процессов верхних дыхательных путей и уха Назальная клипса Назальная клипс Возможность регулирования силы давления браншей, применимость. При двустороннем кровотечении, минимальный риск инфицирования Ограничена в использование (только при НК из зоны Киссельбаха-Литтла) Физические способы остановки НК Электрокаустика Электрокаутер Надежный гемостаз Истончение слизистой оболочки Термическое поражение слизистой оболочки, в последующем приводящее к рубцеванию Электрокоагуляция Моно- и биполяр Локальный быстрый гемостаз Термическое поражение слизистой оболочки Использование с 2х сторон повышает риск развития перфорации перегородки носа Лазерная фотокоагуляция Лазер с определенной длинной волны Не приводит к атрофии слизистой оболочки Метод применим в «сухом поле» (не используется при продолжающемся кровотечении) Аргоновая и плазменная коагуляция Аргоновый лазер Надежный гемостаз Развитие некроза Криовоздействие Жидкий азот Не оставляет грубых рубцов Реактивный отек слизистой оболочки полости носа, появление фибринозного и некротического налета Химические способы остановки НК Химические вещества Серебра нитрат (Код АТХ: D08AL01) Локальная коагуляция. Не требует дополнительного оборудования Формирование атрофического процесса в полости носа. Сухой некроз, раздражение прилежащих тканей, формирование корок, провокация рецидивов НК Хирургические способы остановки НК Перевязка сосудов внутренней верхнечелюстной, передней решетчатой, крыловидно-небной и наружной сонной артерий Операционная и набор инструментов Надежный гемостаз Перевязка НСА может приводить к усилению НК, за счет множества коллатералей между НСА и ВСА Селективная эндоваскулярная эмболизация сосуда Рентген-операционная Надежный и эффективный способ гемостаза Сложный и дорогостоящий метод. Возможны рецидивы. Осложнения – инсульт, гемипарез, лицевые боли Фармакологические способы остановки НК Этамзилат** (Код АТХ: B02BX01) [73] Усиление агрегации и адгезии тромбоцитов, повышение резистентности мембраны эндотелиоцитов (т.е. коррекции вторичной вазопатии на фоне нарушений тромбоцитарного звена гемостаза); стимуляции факторов свертывания при отсутствии эффекта гиперкоагуляции Применим при краниофациальных травмах Побочное действие препарата Витамин К Усиливает гемостатический эффект других препаратов Показан при алкогольной интоксикации и поражении печени Оказывает действие через 12-24 ч Аминокапроновая кислота ** (Код ATX: B02AA01) [35,38]; Транексамовая кислота** (Код ATX: B02AA02)_ [35,38] Ингибитор системы фибринолиза Быстрый и эффективный гемостаз Противопоказан при ЧМТ, может усилить гиперкоагуляцию Алгоритмы действий врача Реабилитация Не применяется Профилактика и ДН Информирование пациентов с носовым кровотечением (НК) УДД 5 УУР C Всех пациентов и их законных представителей О факторах риска рецидива и способах самопомощи О показаниях к экстренному обращению за медицинской помощью Гигиена и привычки Запрет на самостоятельный туалет носа пальцем (особенно детям и пожилым) Лекарственные и соматические риски Влияние препаратов для разжижения крови и артериального давления Риски при использовании кислородных канюль и аппаратов СИПАП (сухость слизистой) Контроль терапии Обязательный мониторинг МНО для принимающих арфарин Коррекция дозы и обучение правильной технике впрыскивания назальных спреев Консультация профильных специалистов УДД 5 УУР C Пациентам с НК на фоне повышения артериального давления (АД) Направление к врачу-терапевту / педиатру или кардиологу Цель: подбор или коррекция антигипертензивной терапии Организация медицинской помощи Критерии госпитализации в стационар Неэффективность первичных мер остановки кровотечения Значительный объем кровопотери (более 10% ОЦК или ~500 мл для взрослого) Высокоинтенсивный характер кровотечения (более 1 мл/кг/мин) Наличие признаков гиповолемии и гемодинамической нестабильности Тяжелая сопутствующая патология Показания к специализированным вмешательствам (только стационар) Необходимость задней тампонады Гемотрансфузия (переливание крови) Хирургическое лигирование или эмболизация сосудов Передняя тампонада небиоразлагаемым материалом (при невозможности амбулаторного удаления) Маршрутизация при гипертонической болезни Остановка НК врачом-оториноларингологом в приемном отделении Госпитализация в терапевтический стационар для стабилизации АД Динамическое наблюдение оториноларингологом в процессе лечения Критерии выписки Стойкий гемостаз (отсутствие кровотечения) Стабильные показатели гемодинамики и отсутствие гиповолемии Компенсация сопутствующих заболеваний Дополнительная информация Патофизиологические последствия кровопотери Развитие ацидоза (изменение pH крови) Риск постгеморрагической анемии Осложнения со стороны печени, почек и легких Геморрагический шок — наиболее опасное для жизни осложнение Факторы риска летального исхода и тяжелого течения Массивная кровопотеря (более 40% ОЦК) Скорость потери крови (профузный характер) Наличие госпитализаций по поводу НК в анамнезе Прием антикоагулянтов и системные нарушения гемостаза Прогноз и мультиморбидность Течение НК напрямую зависит от сопутствующих заболеваний У пациентов старшего возраста прогноз чаще отягощен из-за сочетания нескольких патологий Критерии оценки качества Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи пациентам с носовым кровотечением (МКБ-10 R04.0) № Критерии качества Оценка выполнения (да/нет) 1. Выполнен прием (осмотр, консультация) врачом-оториноларингологом Да/Нет 2. Выполнена анемизация слизистой носа симпатомиметиками (АТХ: R01AA) или аппликационное применение гемостатических средств (АТХ: B02) при наличии продолжающегося НК и обнаружении источника кровотечения Да/Нет 3. Выполнена передняя тампонада носа при наличии продолжающегося НК и невозможности определения локализации источника кровотечения Да/Нет 4. Выполнено измерение артериального давления на периферических артериях Да/Нет Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи пациентам с носовым кровотечением (МКБ-10 R04.0) № Критерии качества Оценка выполнения (да/нет) 1. Выполнен прием (осмотр, консультация) врачом-оториноларингологом Да/Нет 2. Выполнен общий (клинический) анализ крови Да/Нет 3. Выполнено лабораторное исследование показателей гемостаза, включающее: определение международного нормализованного отношения (МНО), исследование уровня фибриногена в крови, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или плазме Да/Нет 4. Выполнено измерение артериального давления на периферических артериях Да/Нет 5. Выполнена анемизация слизистой носа симпатомиметиками (АТХ: R01AA) или аппликационное применение гемостатических средств (АТХ: B02) при наличии продолжающегося НК и обнаружении источника кровотечения Да/Нет 6. Выполнена передняя тампонада носа при наличии продолжающегося НК и невозможности определения локализации источника кровотечения Да/Нет Информация для пациента Причины носовых кровотечений (НК) Механическая травма Сухость в носу Прием лекарственных препаратов Заболевания полости носа Общие заболевания с нарушением свертывания крови Профилактика Устранение провоцирующих факторов Пальцевая травма (ковыряние в носу) Интенсивное сморкание Соблюдение гигиены носа Увлажнение слизистой Назальные спреи с морской водой или Гиалуроновой кислотой Использование увлажнителя воздуха (особенно во время сна) Психологический настрой Сохранять спокойствие для предотвращения усиления кровотечения Алгоритм действий при кровотечении Положение тела Наклониться вперед Механическая остановка Зажать крылья носа минимум на 5 минут При продолжении кровотечения удерживать 15 минут Применение лекарственных средств Спреи из группы cимпатомиметиков Высморкаться для удаления сгустков Распылить 2 дозы спрея в кровоточащую ноздрю Прижать крыло носа на 5 минут (можно повторить 1 раз) Тампонада Установить ватный тампон, смоченный cимпатомиметиком Важные правила Не глотать кровь (выплевывать) Обратиться к врачу при неэффективности методов Показания для экстренной помощи (Скорая помощь 103 / Приемное отделение) Сильное кровотечение Длительность более 15 минут Ощущение слабости или головокружения Режим после медицинского вмешательства Период ограничений Минимум 1 неделя Запрещенные действия Сморкание Физические нагрузки и поднятие тяжестей Закладывание в нос ватных дисков или салфеток Уход Физиологический раствор NaCl или увлажняющие средства 1-3 раза в день Пациентам, принимающим препараты для разжижения крови Консультация с врачом для коррекции назначения Запрет на прием дополнительных доз при сильном НК до осмотра Неотложное медицинское обследование О рекомендации Оригинальная версия — Носовое кровотечение Кодирование по МКБ: R04.0 Год утверждения (частота пересмотра): 2025 Пересмотр не позднее: 2027 Возрастная категория: Взрослые, Дети Разработчик клинической рекомендации: Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов Список сокращений НК – носовое кровотечение РНК – рецидивирующие НК ОНП – околоносовые пазухи СТ – слуховая труба ОЦК – объем циркулирующей крови МНО – международное нормализованное отношение АД – артериальное давление ЧСС – частота сердечных сокращений ЧДД – частота дыхательных движений НГТ – наследственная геморрагическая телеангиоэктазия