Обезболивание в онкологической практике

Обезболивание в онкологической практике Боль — неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или схожее с таковым переживанием» Международная ассоциация изучения боли, 2018г. Основные принципы обезболивания Приверженность к неивазивным формам препаратов Стремиться к максимально низким дозам обезболивающих средств Учитывать происхождение боли: при висцеральной, соматической – стандартное обезболивание, при ноцицептивной (часто на фоне ХТ) – использование адъювантов (прегабалин, габапентин) В принципе не забывать о возможности использовать адъюванты: антиконвульсанты, антидепрессанты, анксиолитики, антигистаминные, местные анестетики, миорелаксанты центрального действия, спазмолитики Как диагностировать болевой синдром? Спросить у пациента. Если он в сознании и доступен вербальной коммуникации, он ответит. Если пациент без сознания о наличии болевого синдрома могут говорить постанывания, попытки совершить разрозненные действия, гримасы лица Настоящие рекомендации более направлены на амбулаторный прием, когда пациент сам пришел к врачу и может рассказать, что у него болит. Итак, возвращаясь к вопросу, «как диагностировать боль?» важно быть ПРЕДЕЛЬНО ДОТОШНЫМ и спросить у пациента, как учили на пропедевтике на 3м курсе, следующее: Что болит? Где болит? Как болит? Когда заболело? Что принимает от боли? Помогает ли принимаемый препарат, и если помогает, ТО НАСКОЛЬКО ЧАСОВ ПОМОГАЕТ? Пациентам, путающимся при детализации болевого синдрома (эмоциональные пациенты/пожилые пациенты/) может помочь рассказать о боли использование специальных шкал Их много (НОШ – нумерологическая оценочная шкала, ВАШ – визуальная оценочная шкала). В клинической практике наибольшее распространение получила ВАШ, когда пациент отмечает на отрезке бумаги (линейке), уровень его боли при этом знает, что слева – нет боли, справа – боль нестерпимая Дальше, когда пациент, показал уровень его боли (поставил отметку), нужно оценить этот уровень. Читай, перевести в мм. Степень интенсивности боли по ВАШ согласно ВОЗ В настоящих рекомендациях речь пойдет о слабой, умеренной и сильной боли – как наиболее частых на амбулаторном приеме врача-терапевта Нет боли — 0–4 мм Слабая — 5–44 мм Умеренная — 45–74 мм Сильная — 75–99 мм Нестерпимая — 100 мм Лечение боли согласно ВОЗ является трехступенчатым При неэффективности препаратов 1й ступени, необходимо перейти на препараты 2й ступени. В то же время, при очевидно сильной боли (более 75 мм по ВАШ) можно и нужно начинать с препаратов, которые ее купируют препараты 3й ступени "Лестница обезболивания" хронической онкологической боли у взрослых Непосредственно лечение Препараты, которые можно использовать в лечении слабой боли: НПВС – обладают значительным периферическим эффектом, хорошим противовоспалительным потенциалом, хороши при лечении костно-мышечной боли Диклофенак Кетопрофен Лорноксикам Нимесулид Мелоксикам Целекоксиб «Чистые» анальгетики – действие в основном на ЦНС, не оказывают значимого противовоспалительного действия Метамизол натрия Кеторолак Парацетамол Лайфхаки: Целекоксиб хорош при суставной боли Начинайте обезболивание с кетопрофена - макс. суточная доза 300 мг + под прикрытием ИПП (Омепразол 20 мг * 2 раза в день) Наибольший обезболивающий эффект среди НПВС – лорноксикам 8 мг * 2 раза в день Некоторые препараты имеют формы per rectum – хороший способ снять локальный болевой синдром/воспаление после лучевой терапии на область малого таза Например, у пациентов с заболеванием предстательной железы): диклофенак 20 мг на ночь 10 дней Лечение боли умеренной интенсивности Если пациент отметил свой ВАШ в диапазоне от 45 мм до 74 мм, - у него боль умеренной интенсивности Важно уточнить, применяет ли он уже обезболивающие средства Если применяет – нужна эскалация обезболивания Далее возможно 2 пути 1.Первый – попробовать добавить так называемые адъюванты – лекарства, играющие добавочную роль, но при этом неплохо усиливающий обезболивающий эффект основного ЛП. Антиконвульсанты Антидепрессанты Анксиолитики Антигистаминные Местные анестетики Миорелаксанты центрального действия Спазмолитики Слабительные, противорвотные, снотворные и др 2.Второй путь – эскалация обезболивания по шкале ВОЗ – то есть переход на вторую ступень Здесь можно использовать такие препараты как: Трамадол 50-100 мг за раз до 400 мг за сутки (для пациентов старше 75 лет, ослабленных, с нарушенной функцией печени – не более 300 мг) Тапентадол в нутрь по 50, 75 или 100 мг каждые 4-6 часов. Высшая суточная доза: 700 мг. Высшая разовая доза: 100 мг. На второй ступени максимальная доза - 200 мг. Препарат несколько мощнее трамадола, не обладает столь выраженными побочными эффектами – тошнота, головокружение, «подгружение» сознания Комбинированный препарат Трамадол 37,5 мг + Парацетамол 325 мг (торг. Название – «Золдиар»). По 1-2 таблетки до 8 таблеток в сутки (макс. доза). Из минусов препарата – не входит в перечень ЖНВЛП, поэтому нельзя выписать бесплатно Морфин в малых дозах (до 30 мг в сутки при pre os), фентанил в форме ТТС в дозировке 12,5 мкг / ч (на 72 ч) Важно отметить, что согласно рекомендациям RUSSCO: Препаратом выбора (1 линией) обезболивания на 2 ступени является трамадол Во второй линии возможно использовать Морфин внутрь до 30 мг/сут., фентанил ТТС 12,5–25 мкг / ч, тапентадол (табл. пролонг. действия) до 100 мг ± адъюванты Лечение боли сильной интенсивности Препаратом выбора для лечения боли при оценке ВАШ 75 мм и более является морфин. Морфин есть в таблетках с немедленным высвобождением (для купирования прорывов боли, действие 4-6 часов) и пролонгированным высвобождением (в качестве основного лечения боли, действие 10-12 часов) Максимальной дозы морфина у опиоид-толерантных пациентов не существует. Возможно использовать комбинированный препарат налоксон/оксикодон (торг. Название – «Таргин») в пероральной форме. Максимальная суточная доза таблеток оксикодон / налоксон составляет 160 / 80 мг Пациентам с постоянной потребностью в опиоидах, с нарушениями функции глотания, нарушением моторики ЖКТ препаратом выбора является фетанил в форме ТТС (торг название «Фендивия») ВАЖНО: не подходит для истощенных, кахексичных пациентов с невыраженной подкожно-жировой клетчаткой Продолжительность действия ТТС фентанила составляет 3 суток. Поскольку фентанил является чистым агонистом μ-опиатных рецепторов, он не имеет максимальной суточной дозы у опиоид-толерантных пациентов При прорывах боли: Морфин п\к или в таблетках per os. Подкожное введение морфина отличается более быстрым наступлением эффекта, однако менее предпочтительно ввиду инвазивности. Доза морфина для купирования прорывной раковой боли обычно эквивалентна 10–15 % суточной дозы опиоида Как заподозрить нейропатичсекую боль? Пациент пожалуется на ощущение «выкручивания», «жжения», иногда «простреливания» Для диагностики невропатического компонента боли применяют опросник DN4 Если сумма баллов составляет ≥ 4, это означает высокую вероятность наличия у пациента невропатического компонента боли Авторы Главные редакторы Чиж Григорий Алексеевич Вычугжанина Анна Андреевна Авторы Селиверстова Ольга Михайловна Нугуманова Диля Ягафаровна Загретдинова Дилия Ринатовна Миргородская Виктория Алексеевна Шелковникова Виктория Руслановна Ротенко Полина Владимировна Мартиросян Давид Владимирович Аитова Гузель Хусниддиновна Асланова Айгюн Тарлан кызы Заворохина Дарья Дмитриевна Мехралызаде Асмар Айюб кызы