Обсессивно-компульсивное расстройство

Определение Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) Психическое расстройство, характеризующееся наличием повторяющихся навязчивых феноменов Обсессии Повторяющиеся навязчивые мысли, образы, импульсы или идеи Обычно вызывают выраженное беспокойство или страдание (дистресс) Компульсии Повторяющиеся идеаторные (мыслительные) или поведенческие акты Сопровождаются ощущением необходимости их выполнения Осуществляются в соответствии с обсессиями или согласно индивидуально значимым правилам, которые необходимо соблюсти Целью является не удовольствие, а именно субъективное ощущение завершенности, правильности или «так, как надо» Чувства «завершённости действия» Этиология и патогенез Общие факторы влияния на развитие ОКР Патофизиологические механизмы Участие кортико-стриато-таламо-кортикальной системы ( КСТКС ) в развитии расстройства Вовлечение других отделов головного мозга в патогенез Генетические факторы Наличие значительного наследственного компонента (подтверждено близнецовыми и семейными исследованиями) Бо́льшая роль генетики при манифесте ОКР в детском возрасте Конкретные гены-кандидаты на данный момент окончательно не верифицированы (исследования продолжаются) Факторы окружающей среды Влияют на вероятность развития ОКР, но причинно-следственные связи надежно не верифицированы Конкретные факторы окружающей среды и триггеры Аутоиммунные механизмы (PANDAS) Связь манифеста или обострения у детей со стрептококковой инфекцией типа А (β-гемолитический стрептококк) Повреждение базальных ганглиев вследствие аутоиммунной реакции на бета-гемолитические стрептококки Педиатрический острый нейропсихиатрический синдром (PANS) Сходные состояния, вызванные другими (нестрептококковыми) инфекционными агентами Гормональные факторы Влияние предменструального и послеродового периодов на манифест или обострение симптоматики Вероятная этиологическая роль резких гормональных колебаний Психосоциальные факторы у взрослых Развитие ОКР после травматических событий у взрослых пациентов как острая реакция на стресс («пусковой фактор») Неврологические повреждения Развитие ОКР после неврологических повреждений (ОНМК, ЧМТ), повреждения, затрагивающие кортико-стрио-таламо-кортикальные связи (КСТКС) Для понимания органической природы симптомов Нейрохирургические вмешательства в областях КСТКС у взрослых уменьшают симптомы ОКР Для подтверждения были проведены эксперименты на животных: нарушение работы КСТКС вызывает поведение, схожее с ОКР Анатомические аномалии в КСТКС по данным нейровизуализационных исследований Наиболее часто отмечаются изменения в орбитофронтальной коре (ОФК), передней поясной извилине (ППИ) и стриатуме Дополнительные нарушения в дорсомедиальной префронтальной коре, нижней лобной извилине и мозжечке Различия у взрослых и детей (метаанализ): У взрослых: аномалии в бледном шаре и гиппокампе У детей: аномалии в зрительном бугре (таламусе) Для выявления структурных субстратов болезни Аномальная функциональная активность в участках КСТКС (ОФК, ППИ, стриатум) Аномальная активность в ОФК, ППИ и стриатуме Активность усиливается при провоцировании симптомов и нормализуется при успешном лечении Нарушения работы КСТКС при когнитивных задачах (например, задачи на последовательное обучение): у здоровых: активность в стриатуме, у пациентов с ОКР: активность в гиппокампе Нейрохимические гипотезы Существуют предположения о роли серотониновой и/или дофаминовой системы Результаты фармакологических и нейровизуализационных исследований противоречивы Глутаматергическая система Современные модели предполагают нарушения глутаматергической нейротрансмиссии Локализация: кортико-стриарные пути Эпидемиология Распространенность ОКР в популяции Показатели около 1-3% (согласно разным оценкам) Для оценки масштаба заболеваемости в общих группах Половозрастные особенности распространенности Более высокая частота у женщин во взрослом возрасте Более высокая частота у лиц мужского пола в детском возрасте Для выявления групп риска в зависимости от возраста Возрастные характеристики начала заболевания Средний возраст манифестации 19-20 лет Развитие расстройства у 25% больных к 14-летнему возрасту Редкие случаи начала заболевания после 35 лет Для прогнозирования периода возникновения первых симптомов Особенности манифестации у мужчин Более раннее начало заболевания (у 25% пациентов к 10 годам) Для ранней диагностики в детской психиатрической практике Коморбидность (сопутствующие расстройства Тревожный спектр в анамнезе у 76% пациентов включают: Паническое расстройство Социальная фобия Генерализованное тревожное расстройство Изолированные фобии Для комплексной оценки психического статуса Аффективные расстройства у 63% пациентов Рекуррентное депрессивное расстройство (41% случаев) Для своевременной коррекции депрессивной симптоматики Расстройства личности у 23-32% пациентов Преимущественно ананкастные черты Для подбора индивидуальной психотерапевтической тактики Тикозные расстройства у 29% лиц с ОКР Группа лиц мужского пола с началом ОКР в детском возрасте Для дифференциальной диагностики соматоформных нарушений Специфические симптомокомплексы при ОКР включают: Дисморфофобия Трихотилломания Невротические экскориации (компульсивное расчесывание) Для верификации сопутствующих поведенческих нарушений Расстройства, при которых обсессивно-компульсивный синдром встречается чаще, чем в общей популяции Шизофрения и шизоаффективное расстройство (12% случаев) Биполярное аффективное расстройство Нарушения пищевого поведения (нервная анорексия и булимия) Синдром Туретта Для исключения вторичного характера симптоматики при тяжелых психозах МКБ F42.0 Преимущественно навязчивые мысли или размышления F42.1 Преимущественно компульсивные действия (навязчивые ритуалы) F42.2 Смешанные навязчивые мысли и действия F42.8 Другие обсессивно-компульсивные расстройства F42.9 Обсессивно-компульсивное расстройство неуточненное Классификация Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) в МКБ 10 Рубрика F42 Кластер невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств (F40-F48) Адаптирована для практики в Российской Федерации (1995, 1999) Классификация в DSM-5 ОКР выделено в отдельную от тревожных расстройств категорию Наименование категории Категория называется: «Обсессивно-компульсивное и связанные с ним расстройства» Обсессивно-компульсивное расстройство (F42) Существенная особенность состояния Наличие повторяющихся навязчивых мыслей или вынужденных действий Для определения существенной особенности состояния Навязчивые мысли Идеи, образы или побуждения, которые вновь и вновь приходят больному в голову в стереотипном виде Почти всегда огорчительны Принадлежность мыслей самому больному (даже при их непроизвольности и отвратительности) Пациент часто безуспешно пытается сопротивляться им Для идентификации обсессивного компонента Навязчивые действия (компульсии, ритуалы) Стереотипные манеры, повторяемые вновь и вновь Отсутствие получения удовольствия или полезности при выполнении задач Осознание поведения как бессмысленного или неэффективного Для идентификации компульсивного компонента Являются способом предотвратить возможность наступления неприятного события, которое, как опасается больной, в противном случае может произойти, нанеся вред ему или другому лицу Связь с тревожностью Выраженное усиление при подавлении компульсивных действий Для оценки эмоционального фона пациента Включенные диагностические термины Ананкастический невроз Обсессивно-компульсивный невроз Исключенные состояния Обсессивно-компульсивное расстройство личности (расстройство) (F60.5) Подтипы ОКР по МКБ-10 F42.0 Преимущественно навязчивые мысли или размышления Формы идей, мысленных образов или побуждений к действию Незаконченные идеи и бесконечное рассмотрение альтернатив Неспособность принять обычное решение в повседневной жизни Почти всегда причиняют страдание пациенту Для диагностики при условии отсутствия депрессивного эпизода Дифференциальная диагностика с депрессией Связь между навязчивыми размышлениями и депрессией является особенно тесной Диагнозу обсессивно-компульсивного расстройства следует отдать предпочтение лишь только в том случае, если навязчивые мысли возникают или удерживаются при отсутствии депрессивного эпизода F42.1 Преимущественно компульсивные действия (навязчивые ритуалы) Основные типы компульсивных действий Действия по очистке от загрязнения (мытье рук) Повторные проверки безопасности ситуации Соблюдение избыточной аккуратности и опрятности В основе явного поведения обычно лежит боязнь опасности Опасность, которой может подвергнуться сам пациент Опасность, которой пациент может подвергнуть другого С целью символической попытки предотвращения угрозы Ритуальные действия являются безрезультатной или символической попыткой предотвратить опасность Другие категории F42.2 Смешанные навязчивые мысли и действия F42.8 Другие обсессивно-компульсивные расстройства F42.9 Обсессивно-компульсивное расстройство неуточненное Дефиниции симптоматических дименсий (разнообразные варианты содержания обсессий и ритуалов) Очищение Страхи загрязнения или заражения Ритуалы очищения Для купирования навязчивых опасений Симметрия Обсессии по поводу симметрии Ритуалы «правильного» выполнения действий и раскладывания предметов Счет (арифмомания) Для достижения чувства упорядоченности Табуированные мысли Агрессивные, сексуальные или богохульные обсессии Связанные с ними компульсии Для нейтрализации неприемлемых импульсов Причинение вреда Мысли или представления о причинении вреда себе или окружающим (контрастные навязчивости) Ритуалы перепроверки и повторного контроля Для снижения уровня тревоги за безопасность Хординг Обсессии и компульсии по поводу собирания предметов Накопление различных вещей Для патологического сохранения объектов О рекомендации Оригинальная версия - Обсессивно-компульсивное расстройство Кодирование по МКБ: F42, F42.0, F42.1, F42.2, F42.8, F42.9 Год утверждения (частота пересмотра): Пересмотр не позднее: 2025 Возрастная категория: 2027 Разработчик клинической рекомендации: Общественная организация "Российское общество психиатров" Список сокращений АВП — антипсихотические средства второго поколения (#амисульприд, #арипипразол, #кветиапин**, #клозапин, #оланзапин**, #палиперидон**, #рисперидон** и др) АД — антидепрессанты АПП - антипсихотические средства первого поколения (#галоперидол**, #сульпирид** и др) ГСМ — глубокая стимуляция мозга ГРЛС - государственный реестр лекарственных средств ИМАО-А — ингибиторы моноаминоксидазы типа А ИОЗС — ингибиторы обратного захвата серотонина (кломипрамин** и СИОЗС) КПТ — когнитивно-поведенческая терапия КСТКС — кортико-стриато-таламо-кортикальная система ОКР — обсессивно-компульсивное расстройство ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения ОФК — орбитофронтальная кора ППИ — передняя поясная извилина ПФТ — психофармакотерапия ПЭТ — позитронно-эмиссионная томография (позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией головного мозга) РКИ — рандомизированное контролируемое исследование СИОЗС — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (эсциталопрам, флувоксамин, пароксетин**, флуоксетин**, сертралин**, циталопрам) СИОЗСН — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (в соответствии с АТХ - другие антидепрессанты): #венлафаксин, #дулоксетин, СОПА — синдром отмены приема антидепрессантов ТЦА — трициклические антидепрессанты (в соответствии с АТХ - неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов, кломипрамин** и др) УДД — уровень достоверности доказательств УУР — уровень убедительности рекомендаций МРТ — магнитно-резонансная томография (магнитно-резонансная томография головного мозга) фМРТ — функциональная магнитно-резонансная томография (магнитно-резонансная томография головного мозга функциональная) цТМС — циклическая (импульсная) транскраниальная магнитная стимуляция ЧМТ — черепно-мозговая травма ЭКГ — электрокардиография (регистрация электрокардиограммы) ЭПС — экстрапирамидные симптомы ЭСТ — электросудорожная терапия ЭЭГ — электроэнцефалография EMDR — десенсибилизация и переработка движений глаз (Eye_movement_desensitization_and_reprocessing)_ ERP — экспозиционная терапия (exposure and response prevention) FLY-BOCS — Флоридская шкала обсессивно-компульсивных расстройств Йела-Брауна (Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale) NMDA-рецептор — ионотропный рецептор глутамата, селективно связывающий N- метил-D-аспартат (NMDA) PANDAS — ПАНДАС, педиатрические аутоиммунные нейропсихиатрические расстройства, связанные со стрептококковой инфекцией (PediatricAutoimmuneNeuropsychiatricDisordersAssociatedwithStreptococcalinfections)