Очаговая травма головного мозга

Определение Черепно-мозговая травма (ЧМТ) Повреждения черепа, головного мозга, мозговых оболочек, сосудов и черепно-мозговых нервов Сопровождающиеся клинической симптоматикой В большинстве случаев — морфологическими изменениями Важно наличие четкого травматического анамнеза Тяжелая черепно-мозговая травма Остро развившееся нарушение функции мозга Вследствие воздействия механической энергии При котором пострадавший при поступлении в стационар находится в тяжелом или крайне тяжелом состоянии Со снижением уровня бодрствования От 8 до 3 баллов по шкале комы Глазго И/или с выраженными повреждениями головного мозга Очагового, диффузного или смешанного характера Этиология и патогенез Травма, в т. ч. ЧМТ Входит в топ-3 основных фактора смертности населения в мире Наряду с сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями Ведущая причина летальных исходов для трудоспособного населения Дорожно-транспортный травматизм Ведущая причина смертности у детей и молодых людей от 5 до 29 лет Концепция развития ЧМТ Первичные повреждения Возникают в результате непосредственного воздействия механической энергии Включают контактные повреждения черепа, оболочек, сосудов и вещества мозга При травме высоких скоростей (автоаварии, падение с высоты) — линейные и угловые ускорения, смещение и ротация мозга, кавитация Вторичные повреждения Следствие механизмов, «включающихся» в момент травмы Биомеханика травмы Локальные повреждения Результат прямого воздействия силы или контрудара Диффузные повреждения (аксональное и сосудистое) Результат ускорения/торможения и ротационных механизмов Сочетание локальных и диффузных повреждений Патогенез ЧМТ При первичном повреждении Нарушение структуры нейронов и глиальных клеток, синаптические разрывы Тромбоз сосудов и нарушение целостности сосудистой стенки Формирование перифокальной зоны вокруг очага Клетки сохраняют жизнеспособность Крайняя чувствительность к изменениям доставки кислорода и питательных веществ (зона пенумбры) Вторичные повреждения мозга Индуцируются в момент травмы и развиваются с течением времени Представляют собой воспалительную реакцию на первичное повреждение Биохимические и иммунологические деструктивные процессы Нарушение окислительного фосфорилирования в митохондриях Увеличение концентрации внутриклеточного кальция Освобождение свободных радикалов и метаболитов арахидоновой кислоты Активация комплементного каскада и перекисного окисления липидов Эксайтотоксичность Накопление «возбуждающих» аминокислот (глутамат, аспартат) Повреждение мембран нейронов и эндотелия мозговых капилляров Метаболические нарушения и кальциевый каскад Истощение АТФ и нарушение функции кальциевого насоса Массивное поступление ионов кальция в клетку Последствия перегрузки кальцием Активация фосфолипаз, протеаз и нуклеаз Лизис структурных белков клетки Апоптоз Запускается прямым воздействием на геном Опосредованно через медиаторы воспаления Последствия вторичного повреждения Нарушение доставки и утилизации кислорода и питательных веществ Особенно страдают клетки зоны пенумбры Развитие отека мозга и ишемии Частота вторичных ишемических повреждений 36–42,6% при ЧМТ средней тяжести 81–86,4% при тяжелой ЧМТ Клиническое значение Усугубление тяжести состояния и ухудшение прогноза Необходимость предупреждения и своевременной коррекции Эпидемиология Статистика по Москве (данные НИИ СП им. Н.В. Склифосовского) Число госпитализированных с ЧМТ составляет от 10000 до 13000 в год Характеристика пациентов Преимущественно мужчины Средний возраст до 43 лет Сочетанные повреждения имеют от 15 до 25% пациентов Тяжелая ЧМТ (наиболее сложная группа) Пострадавшие с угнетением сознания до уровня комы 8 баллов и менее по шкале комы Глазго Факторы снижения летальности и инвалидизации Адекватная диагностика первичных повреждений мозга Своевременное предупреждение и лечение вторичных реакций Возрастная структура Дети, молодые люди до 30 лет, пожилые пациенты Гендерное распределение Доля мужчин в различных исследованиях колеблется от 70 до 81% Соотношение мужчин и женщин От 1.2:1 (Швеция) до 4.8:1 (развивающиеся страны) МКБ Внутричерепная травма S06 S06.1 Травматический отек головного мозга S06.2 Диффузная травма головного мозга S06.3 Очаговая травма головного мозга S06.4 Эпидуральное кровоизлияние S06.5 Травматическое субдуральное кровоизлияние S06.6 Травматическое субарахноидальное кровоизлияние S06.7 Внутричерепная травма с продолжительным коматозным состоянием Классификация Классификация ЧМТ основана на биомеханике, виде, типе, характере, форме, тяжести, фазе, периоде и исходе По клиническим формам Сотрясение мозга Ушиб мозга легкой степени Ушиб мозга средней степени Ушиб мозга тяжелой степени Диффузное аксональное повреждение Сдавление мозга Сдавление головы По биомеханике Ударно-противоударная Ускорения-замедления Сочетанная По виду повреждения Очаговая Диффузная Сочетанная По генезу повреждения Первичные повреждения Возникают в результате непосредственного воздействия (ушибы, размозжения, ДАП, гематомы) Вторичные интракраниальные повреждения Результат воздействия факторов (нарушение ГЭБ, отек, ВЧГ, смещения, гематомы, инфекции) Вторичные экстракраниальные факторы Артериальная гипотензия, гипоксемия, гиперкапния, анемия По течению травматической болезни Острый Промежуточный Отдаленный Острый период – это промежуток времени от момента воздействия до стабилизации функций либо смерти Временная протяженность от 2 до 10 недель При сотрясении мозга – до 2 недель При легком ушибе – до 3 недель При средне-тяжелом ушибе – до 4–5 недель При тяжелом ушибе – до 6–8 недель При диффузном аксональном повреждении – до 8–10 недель При сдавлении мозга – от 3 до 10 недель Промежуточный период – это промежуток времени от стабилизации функций до их восстановления или компенсации При легкой ЧМТ – до 2 месяцев При среднетяжелой ЧМТ – до 4 месяцев При тяжелой ЧМТ – до 6 месяцев Отдаленный период Период клинического выздоровления Либо максимально достижимой реабилитации нарушенных функций Либо возникновения и/или прогрессирования обусловленных перенесенной ЧМТ новых патологических состояний Временная протяженность При клиническом выздоровлении – до 2 лет При прогредиентном течении – не ограничена По наличию повреждений мягких тканей Закрытая тяжелая ЧМТ С повреждением мягких тканей до апоневроза Открытая тяжелая ЧМТ С повреждением мягких тканей глубже апоневроза По наличию повреждений ТМО (твердой мозговой оболочки) Проникающая ТМО повреждена Непроникающая ТМО не повреждена По типу ЧМТ Изолированная Если отсутствуют какие-либо внечерепные повреждения Сочетанная Если механическая энергия одновременно вызывает внечерепные повреждения Комбинированная Если одновременно воздействуют различные виды энергии (механическая и термическая или лучевая, или химическая) По субстрату повреждения Интракраниальные повреждения ДАП, очаги ушибов, оболочечные гематомы, наличие или отсутствие субарахноидального кровоизлияния Повреждения костных структур Повреждение мягких тканей и экстракраниальных структур Грудная/брюшная полость, шейный отдел позвоночника, скелетная травма, таз Используемые шкалы для оценки состояния пациента В остром периоде ЧМТ Используемые шкалы для оценки состояния пациентов с исходами ЧМТ: (в том числе расширенная, модифицированная) О рекомендации Оригинальная версия — Очаговая травма головного мозга Кодирование по МКБ: S06.1, S06.2, S06.3, S06.4, S06.5, S06.6, S06.7 Год утверждения (частота пересмотра): 2025 Пересмотр не позднее: 2027 Возрастная категория: Взрослые Разработчик клинической рекомендации: Ассоциация нейрохирургов России Список сокращений МКБ 10 – Международная классификация 10 пересмотра ЧМТ– черепно-мозговая травма АТФ – аденозинтрифосфат СКТ – спиральная компьютерная томография ШКГ – шкала комы Глазго ВЧД – внутричерепное давление ДТЧ – декомпрессивная трепанация черепа ВЧГ – внутричерепная гипертензия ЦПД – церебральное перфузионное давление СКТ– спиральная компьютерная томография МДРК – междисциплинарная реабилитационная команда ККС – каротидно-кавернозное соустье