Онконастороженность

Рак легкого Симптомы Рак легкого развивается только из эпителия бронхиального дерева и его желез Легочная ткань не имеет болевых окончаний, поэтому боль как симптом будет проявляться только при распространении процесса с вовлечением плевры, нервных стволов Основные симптомы: Кашель – присутствует у 50-75% По началу сухой кашель, который по мере прогрессирования заболевания переходит во влажный с отделением чаще светлой мокроты, часто с прожилками крови Одышка — у 25-40% Кровохарканье — у 15-30% Боль в груди – 20-40% Чаще бывает у молодых пациентов Охриплость голоса У курильщиков может встречаться как при РЛ, так и при раке гортани Вовлечение плевральной полости Может проявляться появлением узелков и утолщением плевры Также появлением злокачественных выпотов Синдром верхней полой вены Клиническое течение СВПВ может быть острым или медленно прогрессирующим Жалобы больного крайне разнообразны: головная боль, тошнота, головокружение, изменение внешности, осиплость голоса, кашель, дисфагия, боли в грудной клетке, затрудненное дыхание, одышка, сонливость, обмороки, судороги При физикальном обследовании выявляются наиболее характерные признаки СВПВ: расширение, набухание вен шеи, грудной стенки и верхних конечностей, отек лица, шеи или верхнего плечевого пояса, цианоз или полнокровие лица, тахипноэ Так же может проявляться общими для ЗНО гематологическими признаками: Анемия Лейкоцитоз В гораздо меньшей степени тромбоцитозом Эозинофилией (характерно для крупноклеточной карциномы) Исследования, используемые для скрининга рака легкого: Единственным методом скрининга на данный момент является низкодозная компьютерная томография (НДКТ) легких (в России повсеместно не используется, только в рамках скрининговых программ или исследований (чаще в Санкт-Петербурге или Москве), имеет смысл ежегодного прохождения только для группы лиц высокого риска по РЛ) Остальные методы (флюорография, рентгенография) имеют низкую эффективность и не используются именно для скрининга данной патологии Ведение пациента с подозрением на РЛ Указание в анамнезе на длительный стаж курения (ИК более 15), даже если пациент бросил курить. В основном риску подвержены мужчины старше 50-55, курящие минимум 15 лет по пачке в день, так же есть сведения об облучении, работа на вредных предприятиях (особенно асбест, мышьяк). А также стандартную настороженность при любых формах ЗНО – изменение аппетита, потеря массы тела, повышенную утомляемость, слабость, появление субфебрильной температуры На ранних этапах РЛ имеется неспецифическую симптоматику и часто на уровне первичного звена нужно проводить диф. диагностику с туберкулезом, пневмонией Изменение характера кашля за последнее время (для курильщиков), рецидивирующая пневмония (характерна для центрального рака легкого). Периферический РЛ отличается скудной симптоматикой, практически отсутствует, и данная форма рака может быть случайной находкой на Rg ОГК/КТ В рамках диагностики в первичном звене необходимо выполнить следующие исследования: Лабораторные методы: ОАК развернутый ОАМ Б/Х анализ крови ( глюкоза, креатинин, общий билирубин, альбумин, АЛТ, АСТ, ЩФ, ЛДГ, СРБ) Исследование свертывающей системы крови (включая оценку АЧТВ, фибриноген, МНО, протромбиновое время) Инструментальные обследования: Рентгенография ОГК/КТ ФБС при центральном расположении опухолевого узла в легком или периферическом расположении новообразования, но с наличием «дренирующего» бронха Легочный узел и тактики ведения Колоректальный рак “Красные” флаги колоректального рака (КРР) Существует три варианта, благодаря которым можно заподозрить рак толстой кишки: Экстренная госпитализация: острая кишечная непроходимость, перфорация кишки или желудочно-кишечное кровотечение Бессимптомное течение и новообразование обнаружено с помощью скрининговых методов Жалобы пациента при появлении симптомов, указанных ниже: Нарушения стула — диарея или запор (отмечается эпизодически или постоянно, например, длительный запор с эпизодами жидкого стула ) — частота встречаемости 74% П оявление крови в кале либо изменение его цвета (более темный, чем обычно, вплоть до черного) — частота встречаемости 72.1%, а в комбинации с нарушениями стула — 51% При длительном потере крови клиническая картина усугубляется признаками железодефицитной анемии, частота встречаемости которой 9.6% Боль, включая дискомфорт в животе — частота встречаемости 3.8% Образование в прямой кишке, пальпируемое при пальцевом ректальном исследовании — частота встречаемости 24.5% Пальпируемое образование в брюшной полости — частота встречаемости 12.5% Особенности симптомов в зависимости от локализации опухоли представлены на картинке Для метастатического КРР (наличие отдаленных очагов в печени, легких, лимфатических узлах, по брюшине) присуще боли в правом подреберье, вздутие живота, раннее чувство сытости, увеличение лимфатических узлов (например, надключичных) или околопупочных узелков Скрининг рака толстой кишки Наиболее распространенными и доступными методами скрининга при колоректальном раке являются: Кал на скрытую кровь При прохождении диспансеризации — С 40 до 64 лет включительно – 1 раз в 2 года, с 65 до 75 лет включительно – ежегодно При положительном результате на скрытую кровь пациенту показана колоноскопия Колоноскопия У пациентов группы среднего риска начиная с 45-50 лет раз в 5-10 лет Скрининг может начинаться с 40 лет в виде колоноскопии, при отсутствии изменений — исследование выполняют раз в 5 лет Рак желудка “Красные флаги” рака желудка Рак желудка может скрываться под следующими неспецифичными симптомами: Может протекать бессимптомно Слабость, усталость Диспепсия Изжога Быстрое насыщение или снижение/отсутствие аппетита Легкая боль или чувство жжения в эпигастрии Тошнота Анорексия Тревожные признаки или симптомы, указывающие на инвазивное заболевание или распространение на другие органы или ткани: Наиболее распространенными метастатическими очагами являются печень, брюшина и нерегионарные/отдаленные лимфатические узлы (метастаз в левый надключичный л/у — метастаз Вирхова, подмышечные л/у — метастазы Айриша). Реже — метастазы в яичники (метастаз Крукенберга), ЦНС (головной мозг или лептоменингеально), кости, внутригрудные (плевральные или паренхиматозные) л/у или мягкие ткани (метастаз в пупок — метастаз сестры Джозеф, в параректальную клетчатку — метастаз Шницлера) Дисфагия Анемия Анемия встречается у 5-15% пациентов Потеря веса Снижение массы тела наблюдается от 4 до 40% пациентов. При прогрессирующем онкологическом заболевании желудка потеря веса можно обнаружить более чем у 60 процентов пациентов Скрытые желудочно-кишечные кровотечения Мелена или гематемезис наблюдаются менее чем в 20 процентах случаев Наличие пальпируемого образования в брюшной полости Встречается редко, но является наиболее распространенным физическим признаком и обычно указывает на прогрессирующее заболевание Наличие увеличенного левого надключичного лимфоузла, подмышечных л/у слева, л/у в пупочной области, новообразования печени при пальпации Физикальные признаки асцита Скрининг рака желудка Основным инструментальным методом скрининга является эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) + биопсия подозрительных участков В России по данным приказа “ Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения ”: Скрининг на выявление злокачественных новообразований пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки: В возрасте 45 лет — ЭГДС (при необходимости может проводиться с применением анестезиологического пособия, в том числе в медицинских организациях, оказывающих специализированную медицинскую помощь, в условиях дневного стационара) Направление на ЭГДС возможно на 2 этапе диспансеризации при наличии медицинских показаний в соответствии с клиническими рекомендациями по назначению врача-терапевта, врача-дерматовенеролога, врача-хирурга или врача-колопроктолога ЭГДС показана группе высокого риска, начиная с 30-35 лет: Аденомы желудка Атрофический гастрит Пернициозная анемия Желудочно-кишечная метаплазия Семейный аденоматозный полипоз Синдром Линча Синдром Пейтца-Егерса Синдром ювенильного полипоза Наличие резекции желудка в анамнезе или семейного анамнеза рака желудка Рак молочной железы “Красные” флаги рака молочной железы Подозрение на рак молочной железы возникает при появлении следующих симптомов: Любое изменение внешнего вида молочной железы, увеличение или уменьшение размера, асимметрия молочных желез Впервые возникшие или появившиеся изменения кожи молочных желез. Инверсия/втянутость соска Выделения из сосков, будь то двусторонние, односторонние, возможно выделения из одного конкретного протока. Важно учитывать время появления, цвет, частоту и спонтанность выделений Характеристика любой боли в молочной железе, связь симптомов с менструальным циклом (циклические или нециклические), локализация в молочной железе (или в обеих молочных железах), продолжительность, усиление или улучшение из-за каких-либо действий или лекарств Наличие новообразования в молочной железе, точное его расположение и развитие, включая его обнаружение (случайно, при самообследовании молочной железы, клиническом обследовании молочной железы или маммограмме), как долго оно присутствует и оценка динамики в размере (увеличение или уменьшение, связь с менструальным циклом) Доброкачественные кисты могут быть более заметными в предменструальный период и уменьшаться в размерах во время фолликулярной фазы Травма молочной железы: Например, автомобильная авария с пристегнутым ремнем безопасности, прямое повреждение твердым предметом может привести к появлению образования в молочной железе из-за развития жирового некроза или гематомы. Травма может быть фактором, ускоряющим выявление существующего доброкачественного образования Любое образование после травмы, которое не проходит, требует полной оценки Яркая иллюстрация изменений представлена на примере лимонов: При выявлении тех или иных изменений, учитывая возраст пациентки, важным этапом оценки новообразования будет не только сбор жалоб, анамнеза, но и осмотр, пальпация молочных желез, регионарных лимфатических узлов (шейные, надключичные, подключичные, подмышечные лимфатические узлы), направление на маммографию и/или УЗИ молочных желез и подмышечных областей. Скрининг рака молочной железы В Российской Федерации онконастороженность рака молочной железы проводится в возрасте от 40 до 75 лет включительно — маммография обеих молочных желез в двух проекциях 1 раз в 2 года (за исключением случаев невозможности проведения исследования по медицинским показаниям в связи с мастэктомией. Маммография не проводится, если в течение предшествующих 12 месяцев проводилась маммография или компьютерная томография молочных желез. Рак предстательной железы «Красные» флаги рака предстательной железы Чаще всего клинические признаки опухоли отсутствуют Симптомы появляются при увеличении железы, сдавлении уретры и других близлежащих структур: Симптомы являются неспецифическими, так как могут наблюдаться при воспалительных/инфекционных заболеваниях мочевыводящих путей (цистит), предстательной железы (простатит), доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ), а также синдроме хронической тазовой боли Трудности с мочеиспусканием: частые позывы (особенно ночью), чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, прерывистое мочеиспускание, вялая струя мочи. Недержание мочи. Задержка мочеиспускания. Гематурия, гематоспермия. Воспалительный процесс: инфекции мочевыводящих путей, которые часто рецидивируют. Болевой синдром: во время или перед началом мочеиспускания. При появлении боли в костях можно предположить наличие костных метастазов (чаще при поражении костей таза, позвоночника при сдавлении спинного мозга) На момент постановки диагноза метастатический процесс наблюдается примерно у 6% пациентов Нарушение эректильной дисфункции Для диагностики онкологического заболевания необходимо выполнить пальцевое ректальное исследование (асимметрия, уплотнение, узловое образование предстательной железы), узнать уровень простат-специфического антигена (ПСА). При уровне ПСА выше референса лаборатории (чаще более 4 нг/мл) лучше анализ пересдать, исключив факторы повышения ПСА Факторы, которые повышают уровень ПСА: ДГПЖ, простатит, травмы промежности, сексуальная активность, массаж предстательной железы, выполнение биопсии предстательной железы, трансуретральная резекция (ТУР) простаты. Пальцевое ректальное исследование и интенсивная поездка на велосипеде клинически не значимо повышают уровень ПСА При наличии вышеперечисленных признаков необходимо направить пациента к врачу-урологу. Скрининг рака предстательной железы При онконастороженности рака предстательной железы в рамках диспансеризации используется: Определение ПСА в крови в возрасте 45, 50, 55, 60 и 64 лет При повышении ПСА более 4 нг/мл необходима консультация врача-уролога или врача-хирурга Онкомаркеры Определение Онкомаркеры — вещества и генетические изменения (генные мутации и др.), обнаруживаемые в тканях, которые могут свидетельствовать о ЗНО Многие опухолевые маркеры – белки, вырабатываемые как нормальными клетками, но в больших количествах они вырабатываются опухолевыми клетками Имеют ограниченное применение для скрининга (часто неспецифичны), широко используются для дифф диагноза, мониторинга терапии, прогноза (хотя и нормальные уровни маркеров не исключают ЗНО/метастазирования). Поэтому в практике используются только в совокупности с другими исследованиями Виды онкомаркеров Колоректальный рак (КРР) CEA (carcinoembryonic antigen, раковый эмбриональный антиген, РЭА) Не для скрининга. Может быть повышен при добро- и других злокачественных опухолях, панкреатите, ВЗК, у курильщиков (для них верхний референтный предел в 2 разы выше, чем для некурящих) и больных ХОБЛ Может быть полезен при высокой вероятности КРР и невозможности инвазивных исследований Уровень в сыворотке >40 мкг/л часто свидетельствует о метастазировании Важен скрининг CEA после оперативного лечения для раннего выявления метастазов: II, III и IV стадии КРР сдают кровь каждые 3-6 месяцев первые 2 года, затем каждые 6 месяцев еще 3 года Надо помнить, что и при нормальном уровне CEA тоже возможно метастазирование Рак молочной железы Рутинно не используются, мало пользы. Но стоит упомянуть следующие моменты Люминальный и нелюминальный (гормональный и негормональный) – гормонозависимые опухоли имеют более благоприятный прогноз HER2/neu (human epidermal growth factor receptor-2) экспрессия – при положительной экспрессии более неблагоприятный прогноз Ki-67 – маркер пролиферативной активности опухолевой клетки. Чем ниже, тем менее агрессивная опухоль. Чем выше, тем больше ответ на химиотерапию CA15-3 (carcinoma antigen 15-3, Mucin-1, раковый антиген 15-3) Не для скрининга (может быть повышен при других добро- и злокачественных опухолях) Может быть использован для мониторинга заболевания. Чем больше размер опухоли или стадия заболевания, тем больше уровень маркера в крови Оценка ответа на химиотерапию: измерять перед каждым циклом. Снижение более 50% предыдущего значения считается удовлетворительным ответом Рак щитовидной железы Тиреоглобулин, (Thyroglobulin, TG) – дифференцированный РЩЖ После лечения как компонент оценки остаточного (например, недобрали ткань интраоперационно), рецидивирующего или метастатического заболевания. При тенденции к повышению – дообследование. Помнить об аутоиммунных заболевания ЩЖ – оценивать ТГ вместе с антителами к ТГ Для выстраивания тактики лечения: при послеоперационном не стимулированном ТГ более 5-10 нг/мл – радиойодтерапия Кальцитонин и CEA (в меньшей степени) – медуллярный РЩЖ Компонент диагностики, прогнозировании, оценке ответа на лечение и выявлении рецидива/остаточного заболевания (не скрининг). При тенденции к повышению – дообследование Уровень кальцитонина >400 нг/л – повышенный риск метастазов Гепатоцеллюлярный рак АФП (альфа-фетопротеин, alpha-fetoprotein, AFP) Скрининг: повышенный уровень – повод для КТ/МРТ независимо от результатов УЗИ Для стадирования процесса. Мониторинг после лечения: должен нормализоваться после адекватной операции Рак желчного пузыря и других желчевыводящих путей CEA и CA 19-9 Скрининг (но сами по себе не подтверждают диагноз) Стадирование процесса. Послеоперационный контроль: каждые 3–6 месяцев в течение первых 2 лет и каждые 6–12 месяцев до 5 лет Рак поджелудочной железы CEA 19-9 Не подходит для скрининга у бессимптомных. Может повышаться при панкреатите, механической желтухе, H. pylori, язвах/полипах желудка, атрофическом гастрите, циррозе печени, др. ЗНО ЖКТ Стадирование процесса ( > 1000 кЕд/л – распространенный процесс), предиктор прогноза Рак яичников CA-125 и HE4 Не рекомендуется для скрининга Послеоперационный контроль: каждые 2-4 мес в течение двух лет, каждые 3-6 мес в последующие 3 года и затем ежегодно Рак яичек β ХГЧ β-hCG Повышен как при семиномах, так и при несеминомах. Уровень более 5000 МЕ/л может указывать на метастазы в головной мозг – МРТ Умеренно повышаются: гипертиреоз, гипогонадизм и употребление марихуаны ЛДГ LDH Полезен для оценки прогноза и стратификации риска у пациентов с диссеминированным несеминоматозным раком яичка, которым предстоит начать химиотерапию первой линии Также этот маркер используется при стадировании метастатической меланомы (М1a-d (1)) и определения неблагоприятного прогноза АФП Обычно повышен при несеминомах Неспецифичный (гепатоцеллюлярный рак, рак желудка) Нейроэндокринные опухоли Хромогранин А Chromogranin A Послеоперационный контроль: при повышении после операции – дообследование Прогноз: Уровни выше нормы в 2/ более раз – более короткая выживаемость у пациентов с метастатическим заболеванием Рак предстательной железы ПСА (простатспецифический антиген, Prostate-Specific Antigen, PSA) Мб повышен: простатит, ДГПЖ, острая задержка мочи, недавнее инструментальное вмешательство, пальцевое исследование, половой акт, велосипед (любое механическое воздействие на ПЖ!!!). Мб в норме при РПЖ. Поэтому: Анамнез—ПСА после подготовки—Пальцевое ректальное исследование—МРТ—Биопсия Скрининг. Ежегодно после 50 лет. Ежегодно после 45 лет при отягощенном анамнезе (у родственников 1 линии РПЖ, РМЖ) Стратификация риска и определение тактики лечения. КРРПЖ – ПСА продолжает расти, несмотря на достижение кастрационного уровня тестостерона – неблагоприятный прогноз Наблюдение после лечения: после радикальной операции – должен быть не более 0,2 нг/дл; после лучевой терапии – не более 2,0 нг/дл. Сводная таблица по онкомаркерам AFP Скрининг лиц с высоким риском гепатоцеллюлярной карциномы, стадирование, прогноз. Диагностика, прогноз и наблюдение для опухолей яичка. CEA Диагностика, прогноз и выявление рецидивов колоректального рака. CA19-9 В сочетании с визуализирующими исследованиями для диагностики рака поджелудочной железы, прогноз, ответ на лечение. CA15-3 CA27-29 Мониторинг химиотерапии и прогноз у пациентов с раком молочной железы IV стадии CA125, HE4, ROMA score Выявление, мониторинг лечения, ответ на химиотерапию и прогнозирование рецидива рака яичников. ПСА и его производные Скрининг рака предстательной железы на ранних стадиях, мониторинг лечения и после лечения Тиреоглобулин Оценка опухолевой нагрузки, адекватность хирургического лечения, мониторинг рецидивов и ответ на лечение для дифференцированного рака щитовидной железы Кальцитонин СЕА Диагностика, прогнозирование, оценка ответа на лечение и выявление рецидива/остаточного заболевания у пациентов с медуллярным раком щитовидной железы. CEA CA 19-9 Скрининг, послеоперационное наблюдение для рака желчного пузыря и билиарных трактов. Хромогранин А Прогноз, наблюдение для нейроэндокринных опухолей. β-ХГЧ Диагностика, прогноз и наблюдение для опухолей яичка. ЛДГ Прогноз для диссеминированных несеминомных опухолей яичка перед химиотерапией Может использоваться при меланоме для уточнения стадии метастатической меланомы и определения неблагоприятного прогноза Рак кожи Злокачественные образования кожи в зависимости от источника происхождения подразделяются на: Немеланомные опухоли кожи (происходящие из эпителиальных клеток) Базальноклеточный рак кожи -развивается из клеток базального слоя эпителия Плоскоклеточный рак — из кератиноцитов кожи Карцинома Меркеля — редкая первичная злокачественная опухоль кожи с эпителиальной и нейроэндокринной дифференцировкой Меланома — высокозлокачественная мезенхимальная опухоль, развивающаяся из меланоцитов Факторы риска Наиболее частые: Длительное и интенсивное воздействие ультрафиолетового излучения Механические и термические травмы кожи, приводящие к образованию рубцов Воздействие ионизирующего излучения, мышьяка и пр. Встречаются реже: Врожденные и приобретенные иммунодефициты Наследственные синдромы: Синдром Горлина-Гольтца, синдром Базекса, синдром Ромбо, синдром одностороннего базальноклеточного невуса Предраковые заболевания кожи подразделяются на Облигатный предрак – достаточно часто подвергаются злокачественной трансформации Факультативный предрак — трансформируется в злокачественное новообразование относительно редко Пигментная ксеродерма Болезнь Боуэна Болезнь Педжета Эритроплазия Кейра К облигатному предраку кожи относятся: К факультативному предраку относятся: Старческий кератоз Кератоакантома Трофические язвы Поздние лучевые язвы Мышьяковистый кератоз Базальноклеточный рак отличается медленным местным деструирующим ростом, практически не дает метастазов Чаще всего представляет собой эритрематозное образование с четкими краями неправильной формы. Из отличительных признаков можно выделить отсутствие эффекта топической противоспалительной терапии Выделяют следующие формы базальноклеточного рака: Узловую Поверхностную Язвенную Рубцовую Плоскоклеточный рак отличается более быстрым прогрессирование, чаще образуются изъязвленные, деформирующие формы Карцинома Меркеля Как правило, пациент указывает на появление безболезненного образования на коже розового или краснофиолетового цвета, которое быстро растет Диагностика Тщательный сбор жалоб и анамнеза на выявление факторов риска Осмотр всех кожных покровов и видимых слизистых оболочек, периферических ЛУ Необходимо обратить внимание на размер новообразования кожи, изменение цвета и поверхности кожного покрова над образованием, наличие/отсутствие инфильтрации окружающих тканей, подвижности образования по отношению к подлежащим тканям, а также на размер и консистенцию регионарных ЛУ При подозрении на ЗНО отправить к онкологу-дерматологу для дальнейшей диагностики) При отсутствии жалоб и выраженных симптомов (при отсутствии подозрения на метастазирование), согласно клин. рекам лабораторные и инструментальные диагностические исследования не требуются При подозрении на метастатический процесс — минимум: УЗИ регионарных ЛУ и первичной опухоли, КТ ОГК ОАК, ОАМ, БАК Меланома Выделяют 4 наиболее распространенные клинические формы меланомы: Поверхностно-распространяющаяся меланома Узловая (нодуляpная) Лентиго-меланома Акрально-лентигинозная меланома Л окализуется на дистальных участках конечностей – коже кистей и стоп, в области ногтевого ложа и проксимального околоногтевого валика При диагностике меланом можно ориентироваться на правило ABCDE Правило ABCDE неприменимо для меланомы малых размеров (менее 0,5 см), а также для узловой меланомы А (asymmetry) – поверхностно-распространяющаяся меланома кожи имеет вид пигментного пятна, характеризующегося асимметрией: если провести через образование воображаемую линию, одна его половина по форме не будет соответствовать другой B (border) – границы меланомы кожи имеют неравномерный характер: они могут быть неровными, нечеткими, иметь «географические» очертания С (color) – для поверхностно-распространяющейся меланомы кожи характерна полихромия – наличие нескольких цветов в одном образовании D (diameter) – размеры поверхностно-распространяющейся меланомы кожи чаще всего превышают 0,5 см. E (evolution или elevation – эволюция или возвышение) – для меланомы кожи всегда характерна какая-либо эволюция с течением времени Вторая система — контрольный чек-лист Глазго. Первые три критерия являются основными, а остальные — добавочными Большие критерии: Изменение размеров/новое образование Изменение формы/неровные границы Изменение цвета/неравномерная пигментация Малые критерии: Диаметр ≥7 мм Воспаление Образование корки или кровотечение Зуд Дополнительным диагностическим методом является внутрииндивидуальный сравнительный анализ (симптомы «гадкого утенка» и «красной шапочки») Симптом «гадкого утенка» основан на общей оценке всех имеющихся новообразований кожи и явном отличии меланомы от имеющихся доброкачественных пигментных новообразований Авторы Главные редакторы Чиж Григорий Алексеевич Вычугжанина Анна Андреевна Авторы Селиверстова Ольга Михайловна Нугуманова Диля Ягафаровна Загретдинова Дилия Ринатовна Миргородская Виктория Алексеевна Шелковникова Виктория Руслановна Ротенко Полина Владимировна Мартиросян Давид Владимирович Аитова Гузель Хусниддиновна Асланова Айгюн Тарлан кызы Заворохина Дарья Дмитриевна Мехралызаде Асмар Айюб кызы