Основные нозологии у беременных

Орви во время беременности Жалобы/клинические проявления Общее недомогание Повышение температуры тела Утомляемость Слабость Снижение аппетита Головные боли Боли в горле Затруднение носового дыхания Ринорея Осиплость голоса Кашель (сухой и влажный) Увеличение лимфоузлов Иногда тошнота, рвота, ощущение сердцебиения или перебоев в работе сердца, что является проявлением общего интоксикационного синдрома Диагностика I) Сбор анамнеза: Выявить длительность заболевания Факторы, которые препятствуют немедленному началу лечения или, требующие коррекции лечения в зависимости от сопутствующих заболеваний Сведения эпидемиологического анамнеза II) Физикальное обследование: Общий осмотр Оценка состояния кожных покровов и видимых слизистых оболочек Гиперемия дужек и/или задней стенки ротоглотки, рыхлость и зернистость слизистой задней стенки Увеличение лимфоидных фолликулов по задней стенке, реже миндалин 2.Пальпация Лимфоузлов головы и шеи для выявления увеличения и болезненности Грудной клетки - оценка подвижности грудной клетки и голосового дрожания 3. Перкуссия легких Выявление возможного изменения перкуторного звука Оценка экскурсии грудной клетки 4. Аускультация легких Оценка частоты дыхательных движений Выявление патологических дыхательных шумов Оценка проводимости дыхания в различные отделы лёгких Выявление сухих и влажных хрипов, крепитации (при возникновении осложнения в виде пневмонии) 5. Аускультация сердца Выявление тахикардии, сердечных шумов 6. Измерение АД, пульса, температуры III) Лабораторные методы (взятые на первом приеме врача/стационаре при подозрении на ОРВИ): Клинический анализ крови Лейкопения или нормоцитоз, увеличение % соотношения различных форм лейкоцитов в пользу лимфоцитов и моноцитов Возможен лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ Общий анализ мочи При неосложненном течении ОРВИ патологических изменений нет СРБ Молекулярно-биологическое исследование мазков со слизистой оболочки носо - и ротоглотки на Вирус гриппа (Influenza virus) Парагриппа (Human Parainfluenza virus) Риновирусы (Human Rhinovirus) Аденовирус (Human Adenovirus) Респираторно-синцитиальный вирус (Human Respiratory Syncytial virus) Коронавирусы 229E, OC43, NL63, HKUI (Human Coronavirus) Бокавирус (Human Bocavirus) Метапневмовирус (Human Metapneumo virus) Молекулярно – генетического исследования методом (ПЦР) на возбудителя COVID-19 или экспресс-тест на COVID-19 Методом ПЦР определение РНК вируса гриппа A (Influenza virus A) и гриппа B (Influenza virus B) в мазках со слизистой оболочки носоглотки Позволяет обнаружить нуклеиновые кислоты вируса до 7- 14 дней от начала заболевания (при условии сохранении признаков поражения верхних дыхательных путей) Результаты получают в течение 4–6 часов после представления образца IV) Инструментальное исследование: Пульсоксиметрия Рентгенография ОГК В тяжелых или осложненных случаях, рутинно рентген беременным не проводится V) ЛечениеАмбулаторное Немедикаментозное Постельный режим Обильное питье Промывание носа и горла средствами с морской водой Сбалансированное питание Полоскание горло (отвар ромашки) Диета Нежирные сорта мяса, рыбы, молочные продукты, фрукты, овощи, соки, компоты. Запрещается алкоголь в любых видах 2. Медикаментозное (симптоматическое) Парацетамол - 500 мг при повышение температуры тела выше 38,5 Разрешен на протяжении всей беременности, проникает через плацентарный барьер Гриппферон - интерферон альфа-2b - по 3 капли в каждый носовой ход 5–6 раз в день (разовая доза — 3000 ME, суточная доза — 15000–18000 ME) Разрешен на протяжении всей беременности Тонзилгон Н таблетки 96 мг (2 таб.) 5-6 раз день до исчезновения острых симптомов (боль в горле) далее еще 1 неделю 96 мг (2 таб.) 3 раза в день При боли в горле в покое и при глотании, гиперемии слизистой и миндалин, гипертрофии миндалин Умифеновир 200 мг 4 раза в сутки в течение 5 дней Подавляет invitro вирусы гриппа А и В. Противопоказан в первом триместре беременности Мукалтин по 1–2 таблетки 2–3 раза в день перед едой Госпитализация в стационар: При ухудшении состояния При температуре выше 38,5, не сбивающаяся жаропонижающими средствами Выраженная интоксикация Одышка, затрудненное дыхание (тахипноэ более 24 дыханий в минуту), боль в груди Нарушение сознания (заторможенность, дезориентация) Гипоксемия (сатурация менее 95%) При появлении осложнений (пневмония, обострение хронических заболеваний) При ухудшении состояния плода (снижение или отсутствие шевелений, патологический тип КТГ) Пневмония Жалобы/клинические проявления: Острый кашель Одышка Отделение мокроты Боли в грудной клетке, связанные с дыханием Лихорадка Немотивированная слабость Утомляемость Ознобы Сильное потоотделение по ночам Критерии установления диагноза/состояния: Диагноз ВП является определенным при наличии у пациента рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, 2 клинических симптомов и признаков из числа следующих: Остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t > 38,0°С) Кашель с мокротой Физические признаки: Фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов Бронхиальное дыхание Укорочение перкуторного звука Лейкоцитоз > 10х10*9/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%) Диагностика: I) Сбор анамнеза Выявить длительность заболевания Оценить социальный статус и семейно-бытовые условия Важны для уточнения факторов риска инфицирования определенными возбудителями ВП Собрать полный медицинский, эпидемиологический и профессиональный анамнез II) Физикальное обследование Провести общий осмотр Измерить показатели жизненно-важных функций АД, ЧСС, ЧДД, температура тела Выполнить детальное обследование грудной клетки Отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании Усиление голосового дрожания Укорочение (притупление) перкуторного звука над пораженным участком легкого Появление бронхиального дыхания Наличие фокуса мелкопузырчатых хрипов или крепитации Усиление бронхофонии III) Лабораторные методы Клинический анализ крови Лейкоцитоз >10-12´10*9/л с повышением уровня нейтрофилов И/или Палочкоядерный сдвиг >10%, нейтрофильно-лимфоцитарное соотношение > 20 Неблагоприятные прогностические признаки: Лейкопения 100 мг/л его специфичность в подтверждении диагноза превышает 90% При концентрации <20 мг/л диагноз пневмонии является маловероятным Отсутствие значимого снижения уровня СРБ на фоне АБТ у госпитализированных пациентов с ВП – предиктор более высокой летальности Исследование уровня прокальцитонина (ПКТ) в крови (количественный тест) При наличии ОДН: SрO2 < 90% по данным пульсоксиметрии Кислотно-основное состояние Газы крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов Лактат Коагулограмма: При тяжелом течении внебольничной пневмонии Протромбинового времени Международного нормализованного отношения (МНО) Активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) IV) Микробиологическое исследование: Амбулаторным пациентам не проводится Всем госпитализированным пациентам: Микробиологическое (культуральное) исследование мокроты или других респираторных образцов При неэффективности стартовой АБТ, подозрении на инфицирование конкретным возбудителем c учетом клинических, эпидемиологических факторов риска Микроскопическое исследование нативного и окрашенного препарата мокроты (по Граму) и микробиологическое (культуральное) исследование мокроты (ТА у пациентов, находящихся на ИВЛ) на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы При наличии плеврального выпота и показаний к плевральной пункции – микробиологическое (культуральное) исследование плевральной жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы Микробиологическое (культуральное) исследование двух образцов венозной крови на стерильность Определение чувствительности к АБ При выявлении клинически значимых бактериальных возбудителей из респираторных образцов Определение в мазках со слизистой оболочки носоглотки и ротоглотки методом ПЦР: РНК вируса гриппа A (Influenza virus A) РНК вируса гриппа B (Influenza virus B) и/или Иммунохроматографическое экспресс-исследование носоглоточного мазка, эндотрахеального аспирата, бронхоальвеолярной лаважной жидкости на вирус гриппа A и В V) Инструментальное исследование: Пульсоксиметрия Рентгенография Ультразвуковое исследование плевральной полости Электрокардиографическое исследование (ЭКГ) V) ЛечениеОбщие принципы: Наблюдение в стационаре Контроль газов крови: поддержание РаО2>60-70 мм рт ст при наименьшем уровне FiO2/ Мониторинг состояния плода Ограничение лучевой нагрузки и медикаментозных назначений Амбулаторное Немедикаментозное: Обильное питье Промывание носа и горла средствами с морской водой Сбалансированное питание Полоскание горла (отвар ромашки) Диета Нежирные сорта мяса, рыбы, молочные продукты, фрукты, овощи, соки, компоты. Запрещается алкоголь в любых видах Антибактериальная терапия: При нетяжелых бактериальных пневмониях Амоксициллин Амоксициллина клавуланат При атипичных пневмониях Макролиды При пневмониях тяжелого течения или факторов риска (бронхоэктазы, муковисцидоз) Защищенные пенициллины Цефалоспорины III поколения Ванкомицин Меропенем Медикаментозное (симптоматическое) Парацетамол - 500 мг при повышение температуры тела выше 38,5 Разрешен на протяжении всей беременности, проникает через плацентарный барьер Гриппферон - интерферон альфа-2b - по 3 капли в каждый носовой ход 5–6 раз в день (разовая доза — 3000 ME, суточная доза — 15000–18000 ME) Разрешен на протяжении всей беременности Тонзилгон Н таблетки 96 мг (2 таб.) 5-6 раз день до исчезновения острых симптомов (боль в горле) далее еще 1 неделю 96 мг (2 таб.) 3 раза в день При боли в горле в покое и при глотании, гиперемии слизистой и миндалин, гипертрофии миндалин Умифеновир 200 мг 4 раза в сутки в течение 5 дней Подавляет invitro вирусы гриппа А и В. Противопоказан в первом триместре беременности Мукалтин по 1–2 таблетки 2–3 раза в день перед едой Туберкулез во время беременности Диагностика В процессе выявления туберкулезной инфекции решаются следующие задачи Диагностика латентной туберкулезной инфекции Диагностика активного туберкулеза (рецидива или впервые выявленного процесса) Уточнение активности посттуберкулезных остаточных изменений Лабораторные методы исследования Беременным с высоким риском развития туберкулеза Мигранты, женщины, не обследованные на туберкулез два и более года, из контакта с больными туберкулезом, с жалобами, подозрительными на туберкулез Кожная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (проба с АТР) или лабораторные иммунологические пробы на туберкулез – тесты IGRA Варианты кожных проб Кожная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным - Диаскинтест, тесты Т-СПОТ ТБ и квантифероновый тест Диаскинтест - является безопасным методом диагностики на любом сроке беременности Проба Манту не информативна во время беременности Наиболее чувствительным и специфичным является молекулярно-генетическое исследование мокроты (метод ПЦР) на наличие ДНК микобактерии туберкулеза Микробиологическое (культурального) исследование мокроты или иного диагностического материала на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) В течение 2-3 последовательных дней как минимум двукратное Микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (Mycobacterium spp.) или другого диагностического материала на микобактерии Не менее двух проб При скудности мокроты обязательны провоцирующие ингаляции Определение лекарственной чувствительности возбудителя молекулярногенетическим методом Определение лекарственной чувствительности МБТ при получении положительного роста культуры в материале Иммунологические методы не обладают достаточной информативностью Целесообразно исследовать на МБТ также кал и мочу Даже в случае отсутствия признаков, подозрительных на наличие туберкулеза внелегочной локализации С учетом склонности к лимфогематогенному прогрессированию туберкулеза у беременных Беременным с ВИЧ-инфекцией, особенно на фоне низкого иммунного статуса Уровень СД4 Т-лимфоцитов менее 350 кл/мкл вместо постановки кожной пробы с АТР более информативно проводить исследование венозной крови с помощью лабораторного метода Т-СПОТ ТБ Которое стандартизирует количество лимфоцитов для исследования Инструментальные методы исследования Рентгенологическое исследование ОГК Проводят независимо от срока беременности При подозрении на активный туберкулез органов дыхания С использованием средств защиты - экранированием органов малого таза На 1-3 сутки после родоразрешения Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 18 февраля 2003 г. N 8 "О введении в действие СанПиН 2.6.1.1192-03 Исследования должны, по возможности, проводиться во вторую половину беременности, за исключением случаев, когда должен решаться вопрос о прерывании беременности или необходимости оказания скорой или неотложной помощи При подозрении на беременность вопрос о допустимости и необходимости рентгенологического исследования решается исходя из предположения, что беременность имеется Рентгенологические исследования беременных проводятся с использованием всех возможных средств и способов защиты таким образом, чтобы доза, полученная плодом, не превысила 1 мЗв за два месяца невыявленной беременности В случае получения плодом дозы, превышающей 100 мЗв, врач обязан предупредить пациентку о возможных последствиях и рекомендовать прервать беременность Средняя лучевая нагрузка при КТ ОГК до 3 м3в Компьютерная томография С контрастным болюсным усилением на фоне беременности применяется только в срочных случаях с целью дифференциальной диагностики с новообразованием или тромбоэмболией легочной артерии При подозрении на наличие внелегочных локализаций туберкулеза В течение первых 2–3 суток после родов обязательно до контакта с новорожденным МРТ При подозрении на внелегочные локализации туберкулеза Видеотрахеобронхоскопия с биопсией патологического участка Беременность не является противопоказанием для проведения видеотрахеобронхоскопии, но в сроке после 33–34 недель больные тяжелее переносят процедуру из-за одышки, поэтому целесообразно провести ее в плановом порядке после родов УЗИ плевральных полостей и периферических лимфоузлов На фоне беременности при подозрении на туберкулез периферических лимфоузлов и наличии гидроторакса Противопоказания для планового обследования беременной на туберкулез акушерские осложнения, угрожающие жизни женщины или плода В случае наличия у беременной ключевых факторов риска заболевания туберкулезом Наличие латентной инфекции, перенесенный туберкулез в прошлом, контакт с больным туберкулезом необходимо повторное обследование через 2 месяца после родов Показания к прерыванию беременности Активный туберкулез органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически Активный туберкулез органов дыхания, не подтвержденный бактериологически и гистологически Активный туберкулез других органов и систем Туберкулез костей и суставов Туберкулез мочеполовых органов (у женщин) Туберкулез кишечника и брыжеечных лимфатических узлов Туберкулез нервной системы Милиарный туберкулез Вследствие высокой вероятности опасного для жизни прогрессирования специфического процесса при туберкулезном менингоэнцефалите, милиарном туберкулезе перед прерыванием беременности требуется предварительная противотуберкулезная терапия Указанные формы туберкулеза отнесены к относительным показаниям для прерывания беременности и требуют решения вопроса о сроках прерывания консилиумом в связи с особо высоким риском прогрессирования процесса Лечение Осуществляется совместное ведение беременной врачом акушером-гинекологом и врачом фтизиатром При ограниченных формах туберкулеза без распада и бактериовыделения начало противотуберкулезной терапии целесообразно отложить до его окончания I триместра Противотуберкулезные препараты в I триместре беременности неблагоприятны для плода При распространенных, остропрогрессирующих, деструктивных и/или осложненных формах туберкулеза, а также в случаях сочетания туберкулеза с тяжелой соматической патологией лечение следует начинать сразу после установления диагноза вне зависимости от срока беременности При развитии туберкулеза у беременной, инфицированной ВИЧ, противотуберкулезную терапию следует начинать как можно раньше Из-за высокого риска прогрессирования туберкулеза в отсутствие лечения Противотуберкулезная терапия на фоне беременности проводится под еженедельным контролем биохимического и клинического анализов крови Показания для госпитализации беременных в противотуберкулезный стационар Туберкулез органов дыхания с бактериовыделением Туберкулез с распадом легочной ткани Распространенный туберкулез органов дыхания (поражение более 2 сегментов легкого, плеврит, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов) Распространенный туберкулез внеторакальных локализаций Туберкулез мозговых оболочек и головного мозга Осложнения туберкулеза Множественная лекарственная устойчивость возбудителя вне зависимости от локализации и распространенности туберкулезного процесса Необходимость применения специальных методов лечения туберкулеза, в том числе хирургических Необходимость индивидуального подбора режима химиотерапии в связи с высоким риском нежелательных побочных реакций ВИЧ-инфекция Необходимость применения специальных методов, в том числе хирургических, для диагностики и дифференциальной диагностики туберкулеза внеторакальных локализации Эпидемиологические и социальные показаний для госпитализации Лица БОМЖ Проживание в одной квартире с детьми до 14 лет - на срок интенсивной фазы химиотерапии туберкулеза или до момента снятия диагноза туберкулеза Проживание в коммунальной квартире или общежитии - на срок интенсивной фазы химиотерапии до момента подтверждения абациллирования мокроты или другого диагностического материала Бронхиальная астма и беременность Классификация тяжести БА: Интермиттирующая БА Симптомы реже 1 раза в неделю Обострения кратковременные Ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц ОФВ1 или ПСВ ≥80% Вариабельность ОФВ1 или ПСВ 1 раза в неделю ОФВ1 или ПСВ 60-80% Вариабельность ОФВ1 или ПСВ >30% Тяжелая персистирующая Симптомы ежедневно. Частые обострения Частые ночные симптомы. Ограничение физической активности ОФВ1 или ПСВ ≤60% Вариабельность ОФВ1 или ПСВ >30% Диагностика: Спирометрия Уровень специфического иммуноглобулина (Ig) к аллергенам клещей домашней пыли, домашних животных, плесневых грибов, пыльцы Бронхопровокационные тесты, кожные пробы во время беременности не проводятся Ведение беременных с бронхиальной астмой: Оценить уровень контроля БА При хорошо контролируемой БА - контроль 1 раз в месяц При плохо контролируемой БА - не реже 1 раза в неделю до достижения необходимого уровня КТГ плода Измерение сатурации (>95%) Показания к госпитализации: При SaO2 <95% ОФВ1 или ПСВ <70% Угроза жизни плода Лечение БА: При хорошо контролируемой БА - терапию не меняют При частично контролируемой БА - уровень терапии повышаем на 1 ступень При плохо контролируемой БА - на 2 ступени Ступень Препараты базисной терапии Другие возможности Для купирования симптомов 1 Низкие дозы иГКС По потребности КДБА 2 Низкие дозы иГКС ежедневно Антагонисты лейкотриеновых рецепторов, низкие дозы теофиллина 3 Низкие дозы иГКС+ ДДБА Средние или высокие дозы иГКС +ДДБА, низкие дозы иГКС +антагонисты лейкотриеновых рецепторов (или теофиллин) По потребности КДБА или иГКС+ формотерол (для получающих будесонид+формотерол или беклометазон (беклометазона дипропионат) + формотерол) 4 Средние и высокие дозы иГКС +ДДБА Добавление тиотропия к комбинации иГКС+ДДБА. Средние дозы иГКС+антагонисты лейкотриеновых рецепторов (или теофиллин) 5 Высокие дозы иГКС+ДДБА Добавить тиотропий или низкие дозы пероральных ГКС Препараты Дозы Возможные побочные эффекты иГКС Будесонид Низкие: 180-600 мкг в день Средние:>600-1200 мкг в день. Высокие:>1200 мкг в день Кашель, дисфония, стоматит Беклометазон Низкие: 80-240 мкг в день. Средние:>240-480 мкг в день. Высокие:>480 мкг в день Флутиказон Низкие: 180-600 мкг в день. Средние: >100-300 мкг в день. Высокие: >1200 мкг в день КДБА - Сальбутамол 200 мкг (2 ингаляции) * 4 раза в сутки ДДБА Салметерол 25 мкг (2 ингаляции) * 2 раза в день Формотерол Доза подбирается индивидуально, максимальная суточная доза 48 мкг Антилейкотриеновые препараты Монтелукаст 10 мг в день Тахикардия, тремор скелетных мышц, гипокалиемия Зафирлукаст 20 мг 2 раза в день Кромогликат натрия 2 вдоха 2 раза в день Кашель Теофиллин 400-600 мг в день (ориентируясь на уровень препарата в крови) Бессонница, боли в желудке, обострение ГЭРБ Родоразрешение: Постоянное КТГ ЭДА Базисную терапию во время родов продолжаем При приеме сГКС - во время родов парентеральное введение преднизолона или гидрокортизона Метилэргометрин противопоказан (риск бронхоспазма) Показания кесарево сечение: Сердечно-легочная недостаточность после длительного тяжелого обострения или астматического статуса Акушерские показания При кесаревом сечении предпочтительна СА или ЭДА, анальгетик - фентанил При общем наркозе - перед интубацией ингаляция 2 доз сальбутомола Противопоказано применение в связи с угнетением дыхательного центра: Тиопентал натрия Атракурия Безилат Векурония бромид Суксаметоний Морфин Грудное вскармливание: Препараты для лечения БА попадают в молоко матери Теофиллин может вызывать тахиаритмию СГКС принимают не ранее чем за 4 ч до кормления Инфекция мочевых путей Определение Бессимптомная бактериурия – обнаружение бактерий в диагностически значимом титре в двух последовательных микробиологических (культуральных) исследованиях средней порции мочи (с разницей не более 14 дней), полученной при мочеиспускании, в отсутствии клинических симптомов Инфекция мочевых путей при беременности – это острый неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, характеризующийся одновременным или последовательным поражением мочевого пузыря, мочеточников, чашечно-лоханочной системы и паренхимы почек (преимущественно интерстициальная ткань) Классификация Цистит Острый неосложненный – учащенное мочеиспускание, ургентность мочеиспускания, дизурия Острый осложненный – учащенное мочеиспускание, ургентность мочеиспускания, дизурия, лихорадка и тазовая боль Хронический рецидивирующий – три эпизода цистита за последние 12 месяцев или два эпизода за последние 6 месяцев Первичный̆ цистит – возникающий в отсутствие нарушений пассажа мочи у женщин репродуктивного возраста без сопутствующих заболеваний мочевой системы Вторичный̆ цистит – возникающий на фоне нарушения уродинамики как осложнение другого заболевания: туберкулёз, камень, опухоль мочевого пузыря По характеру морфологических изменений Катаральный Язвенно-фибринозный Геморрагический Гангренозный Интерстициальный Пиелонефрит Острый Хронический По условиям возникновения Первичный острый пиелонефрит (неосложненный ) – пиелонефрит интактной почки (без аномалий развития и видимых нарушений уродинамики верхних мочевых путей) Вторичный острый пиелонефрит (осложненный) – пиелонефрит, возникающий на фоне заболеваний, нарушающих пассаж мочи: аномалии развития почек и мочевыводящих путей; мочекаменная болезнь; стриктуры мочеточника различной этиологии; болезнь Ормонда; пузырно-мочеточниковый рефлюкс и рефлюкс-нефропатия; склероз шейки мочевого пузыря; нейрогенный мочевой пузырь (особенно гипотонического типа); опухоли мочевыводящих путей По локализации Односторонний Двусторонний Стадии острого пиелонефрита Серозное воспаление Гнойное воспаление (апостематозный пиелонефрит, карбункул почки, абсцесс почки) Клиническая картина Цистит Дизурия (учащенное мочеиспускание, мочеиспускание малыми порциями, повелительные позывы к мочеиспусканию) Субфебрильная температура тела Боль над лоном Наличие крови в моче Болезненность костовертебрального угла Пиелонефрит Дизурия Повышение температуры тела >38°C (иногда с ознобом) Болезненность при пальпации в области почки с пораженной стороны Положительный симптом поколачивания с пораженной стороны Острое почечное повреждение (ОПП) , клиническим симптомом которого является олиго/анурия (уменьшение суточного диуреза менее 5 мл/кг массы тела) Диагностика Критерии диагноза Любые симптомы инфекции мочевых путей И/или обнаружении лейкоцитурии И/или бактериального роста в культуре мочи Инфекция мочевых путей Общий анализ мочи (ОАМ) Лейкоцитурия Бактериурия Микробиологическое (культуральное) исследование Однократного обнаружения бактериурии не более двух видов бактерий, один из которых ≥10^5 КОЕ/мл в средней порции мочи Бессимптомная бактериурия Рост бактерий не более двух видов, один из которых ≥10^5 КОЕ/мл в двух последовательных порциях мочи с выделением одних и тех же видов бактерий при повторном исследовании Исключение: ББ, вызванная стрептококком группы B (СГВ), диагностируется путем выявления СГВ бактериурии ≥10^4 КОЕ/мл Пиелонефрит Ранняя диагностика острого повреждения почек (ОПП) Оценка объема мочи (Суточный диурез в норме более 500-800 мл) Уровень креатинина Клинический анализ крови (КАК) Биохимический анализ крови (БХ) Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек При невозможности уточнения диагноза Магнитно-резонансная томография (МРТ) почек При хронической болезни почек (ХБП) Исследование функции нефронов по клиренсу креатинина Проба Реберга Острый вторичный пиелонефрит Чрескожная пункционная нефростомия с забором мочи из лоханки для микробиологического исследования с чувствительностью к антибиотикам Оценка эффективности эмпирической антибактериальной терапии Не позднее 48-72 ч. от момента начала лечения ОАМ КАК При отсутствии положительной клинико-лабораторной динамики – повторное УЗИ или МРТ почек Консультация уролога При наличии осложнений Контрольное микробиологической исследование мочи через 1-2 недели от начала терапии Гестационный сахарный диабет Диагностика 1 фаза Проводится при первом обращении беременной к врачу любой специальности на сроке до 24 недель и определяется: Глюкоза венозной плазмы натощак проводится после предварительного голодания в течение не менее 8 часов и не более 14 часов HbA1c Глюкоза венозной плазмы в любое время дня вне зависимости от приема пищи Критерии диагностики ГСД: глюкоза венозной плазмы натощак при первичном обращении >= 5,1 ммоль/л, но =7,0 ммоль/л HbA1c (гликированный гемоглобин) >=6,5 Пороговые значения глюкозы венозной плазмы вне зависимости от времени суток и приема пищи при наличии симптомов гликемии >=11,1 ммоль/л 2 фаза Проводится на 24-28 неделе беременности Пероральный глюкозотолерантный тест ПГТТ с 75 г глюкозы В исключительных случаях допустимо проведение до 32 недели беременности Высоком риске ГСД Когда размеры плода по данным УЗ-таблиц внутриутробного роста>=75 перцентиля УЗ-признаки диабетической фетопатии Противопоказания к проведению ПГТТ Индивидуальная непереносимость глюкозы Манифестный СД Заболевания ЖКТ, сопровождающиеся нарушением всасывания глюкозы (демпинг-синдром или синдром резецированного желудка, обострение хронического панкреатита и т.д.) Временные противопоказания к проведению ПГТТ Ранний токсикоз беременных (рвота, тошнота) Необходимость соблюдения строгого постельного режима (тест не проводится до момента расширения двигательного режима) Острое воспалительное или инфекционное заболевание Пероральный глюкозотолерантный тест Проводится на 24-28 неделе беременности (можно и до 32 недели) Противопоказания к проведению ПГТТ ГСД/манифестный СД, установленные до 24 нед беременности Синдром мальабсорбции: Синдром резецированного желудка Бариатрические операции Демпинг-синдром Тошнота/рвота Острое воспалительное или инфекционное заболевание Обострение заболеваний ЖКТ Строгий постельный режим в стационаре из-за акушерских осложнений (угроза прерывания беременности, наложение швов на шейку матки, инфузии b2-адреномиметиков, профилактика дистресс-синдрома новорожденного) Пороговые значения глюкозы венозной плазмы (ммоль\л) для диагностики ГСД при проведении ПГТТ Натощак >= 5,1 ммоль/л, но = 10,0 ммоль/л Через 2 часа >= 8,5 ммоль/л Ведение беременности Консультация эндокринолога Контроль уровня глюкозы: Самостоятельно с помощью глюкометра Если беременная на диетотерапии, то 4 раза в день: Утром натощак Через 1 час после основных приемов пищи Если беременная на инсулинотерапии, то от 4 до 8 раз в сутки: Утром натощак Перед основными приемами пищи (для расчета болюсного инсулина) Через 1 час после основных приемов пищи Вечером перед сном В 03:00 При плохом самочувствии Дополнительный контроль гликемии через 2 часа от начала приема пищи при: Гастропатии, прием пищи с большим количеством жира и белка, использование инсулина короткого действия Наличие признаков макросомии при нормальном уровне глюкозы крови натощак и через 1 час от начала приема пищи, морбидное ожирение Оценка кетонурии или кетонемии утром натощак Дозированные аэробные физические нагрузки в виде ходьбы не менее 20-50 минут 2 раза в неделю Оценка состояния плода: УЗИ в 28-29 нед., далее не реже 1 раза в 4 нед. При наличии фетопатии - не реже 1 раз в 3 нед. или чаще по показаниям КТГ с 32 нед. не реже 1 раза в 7-10 дней, с 37 нед - не реже 1 раза в 7 дней или чаще по показаниям Целевые показатели самоконтроля гликемии: Показатель Результат Глюкоза натощак <5,1 ммоль/л (калиброванный по плазме) Глюкоза через 1 час после основных приемов пищи (завтрак, обед, ужин) <7,0 ммоль/л (калиброванный по плазме) Глюкоза через 2 часа после основных приемов пищи (завтрак, обед, ужин) <6,7 ммоль/л (калиброванный по плазме) Лечение Немедикаментозное: диетотерапия Медикаментозное: инсулинотерапия Показания Невозможность достижения целевых уровней гликемии (два и более нецелевых значений гликемии) в течение 1-2 недель самоконтроля Немедикаментозное: диетотерапия Исключение легко усваиваемых углеводов, углеводов с высоким гликемическим индексом, транс-жиров Равномерное распределение суточного объема пищи на 4-6 приемов - 3 основных приема пищи и 2-3 дополнительных Питание с количеством углеводов в среднем 175 г в сутки или не менее 40% от расчетной суточной калорийности питания для предупреждения «голодного» кетоза Распределение содержания углеводов в течение дня: Завтрак 15-30 г Второй завтрак 15-30 г Обед 30-60 г Полдник 15 45 г Ужин 30- 60 г Второй ужин 10-15 г Белки 20-25% (1,3 г/кг) Жиры - до 30% от суточной калорийности пищи У беременных с ожирением рекомендовано ограничить насыщенные жиры до 10% от суточного употребления жиров Каждый прием пищи должен содержать медленноусваиваемые углеводы, белок, моно- и полиненасыщенные жиры, пищевые волокна Суточное количество пищевых волокон должно быть не менее 28 г суммарно из клетчатки, разрешенных овощей, фруктов, листовых салатов, злаковых и отрубей Рекомендуемая суточная калорийность пищи При ИМТ 18 - 24,99 кг/кв. м - 30 ккал/кг При ИМТ 25 - 29,99 кг/кв. м - 25 ккал/кг При ИМТ > 30 - 12-15 ккал/кг Ограничение калорийности питания рекомендуется беременным с ожирением (по ИМТ до беременности) и с патологической прибавкой массы тела во время беременности, но не менее 1800 ккал в сутки для предотвращения кетонурии Перерыв между приемами пищи - 2,5-3 ч, между последним приемом пищи и первым на следующий день - не более 10 ч При сохраняющейся гипергликемии после завтрака возможно рекомендовать белково-жировой завтрак с исключением или минимальным содержанием сложных (или трудноусвояемых) углеводов В качестве сахарозаменителя могут использоваться разрешенные во время беременности - сукралоза, стевиазит При появлении кетонурии или кетонемии введение дополнительного приема 15 г углеводов перед сном или в ночное время Медикаментозное: инсулинотерапия Показания Невозможность достижения целевых уровней гликемии (два и более нецелевых значений гликемии) в течение 1-2 недель самоконтроля Наличие признаков диабетической фетопатии по данным УЗИ Крупный плод (диаметр живота плода >= 75 перцентиля) Гепато-спленомегалия Кардиомегалия/кардиопатия Двуконтурность головки плода Отек и утолщение подкожно-жирового слоя Утолщение шейной складки Впервые выявленное или нарастающее многоводие при установленном диагнозе ГСД (в случае исключения других причин многоводия) Пероральные сахароснижающие препараты во время беременности и грудного вскармливания противопоказаны Сроки госпитализации: В 38 недель - при наличии акушерских осложнений матери и/или плода или инсулинотерапии В 40 недель - при отсутствии акушерских осложнений матери и/или плода у беременных с ГСД Послеродовый период: Отмена инсулинотерапии после родов у пациенток с ГСД Измерение глюкозы венозной плазмы натощак в течение первых 2 дней после родов ПГТТ через 4-12 недель после родов Гипертензивные расстройства Артериальная гипертензия (АГ) - состояние, при котором отмечается повышение систолического артериального давления (САД) ≥140 мм рт.ст., диастолического АД (ДАД) ≥90 мм рт.ст., определенное как среднее в результате, как минимум, 2-х измерений, проведенных на одной руке с интервалом в 15 минут. Артериальная гипертензия «белого халата» определяется в случаях офисной регистрации САД ≥140 мм рт. ст и/или ДАД ≥90 мм рт. ст. однократно Гестационная (индуцированная беременностью) АГ (ГАГ) – повышение АД, впервые зафиксированное после 20-й недели беременности и не сопровождающееся значимой протеинурией (<0,3 г/л) Преэклампсия (ПЭ) - осложнение беременности, родов и послеродового периода, характеризующееся повышением после 20-й недели беременности САД ≥140 мм рт. ст. и/или ДАД ≥90 мм рт. ст. независимо от уровня АД в анамнезе в сочетании с протеинурией или хотя бы одним другим параметром, свидетельствующим о присоединении полиорганной недостаточности Тяжелая ПЭ - осложнение беременности, родов и послеродового периода, характеризующееся повышением после 20-й недели беременности САД ≥160 мм рт. ст. и/или ДАД ≥110 мм рт. ст. независимо от уровня АД в анамнезе в сочетании с протеинурией ≥5 г в сутки или ≥ 3 г/л в 2-х порциях мочи, взятых с интервалом в 6 час, или хотя бы одним другим параметром, свидетельствующим о присоединении полиорганной недостаточности HELLP-синдром – осложнение тяжелой ПЭ, характеризующееся гемолизом, повышением печеночных трансаминаз (АЛТ, АСТ) и тромбоцитопенией Внутрипеченочный холестаз Определение Внутрипеченочный холестаз при беременности (ВХБ) – это обратимое, часто наследственное, холестатическое заболевание печени, характерное только для беременности, проявляющееся появлением кожного зуда, повышением уровня общих желчных кислот в крови, манифестирующее в конце второго или в начале третьего триместра беременности и спонтанно прекращающееся через 2-3 недели после родоразрешения. Клиническая картина Дебют заболевания во II-III триместре, чаще на 30–32-й неделе беременности Кожный зуд, первоначально локализующийся преимущественно на стопах и ладонях, затем приобретает генерализованный характер; усиливается в ночное время, приводит к бессоннице, повышенной утомляемости, эмоциональным расстройствам Экскориация кожных покровов Желтушная окраска кожи и слизистых оболочек (отмечается при повышении билирубина более 30 ммоль/л) Диагностика Критерии установления диагноза: Кожный зуд (дебют заболевания во II-III триместре, чаще на 30–32-й неделе беременности) Первоначально локализуется преимущественно на стопах и ладонях Затем приобретает генерализованный характер Усиливается в ночное время Повышение уровня общих ЖК в крови >19 мкмоль/л Шкала оценки степени тяжести ВПХ беременных Диагноз Уровень желчных кислот, мкмоль/л Гестационный зуд (зуд беременных, дерматоз беременных) 100 Лечение Медикаментозная Препараты урсодезоксихолевой кислоты (Урсосан, Урсофальк) - в дозе 10-15 мг/кг в сутки Суточную дозу можно принимать 2 раза в день или однократно на ночь Препарат предпочтительнее принимать во второй половине дня Курс - 2 недели с контрольным определением ЖК, АЛТ, АСТ При нормализации лабораторных показателей - отмена терапии; при сохранении лабораторных признаков холестаза - прием терапии до родоразрешения При неэффективности УДХК - комбинация УДХК (250 мг 3 раза в день)+ Адеметионин (500 мг 2 раза в день в/в) При выраженном зуде в ночное время - антигистаминные средства системного действия Препараты витамина К - при стеатореи и при удлинении протромбинового времени Эфферентные методы терапии (экстракорпоральная детоксикация - плазмаферез) Показания Выраженная клиническая картина ВХБ Отсутствие стойкого клинического эффекта от традиционных медикаментозных методов терапии Значительное повышение уровня печеночных ферментов: АЛТ, АСТ, ЩФ; ЖК, холестерина, билирубина Нарушения в системе гемостаза, проявляющиеся в активации внутрисосудистого свертывания Ведение беременности Ежедневный самоподсчет количества и характера шевелений плода КТГ с 30 нед. беременности 2 раза в неделю УЗИ-допплерография маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока с 24 нед. беременности Еженедельный контроль ЖК, АЛТ, АСТ, билирубина и состояния плода по тестам функциональной диагностики При спорной картине - МРТ/КТ , биопсия печени Консультация: Врача-дерматовенеролога Врача-инфекциониста (при активности печеночных аминотрансфераз, концентраций билирубина более чем в 2-3 раза с целью исключения вирусного гепатита) Врача-терапевта (при всех проявления ВПХ беременных с целью исключения других заболеваний гепатобилиарной системы) Госпитализация Ранний (менее 26 недель) дебют заболевания Неэффективность консервативной терапии в течение 7 дней Проведение терапии эфферентными методами Возникновение осложнений беременности Сохраняющиеся симптомы холестаза или его рецидив после лечения в 36 и более недель для родоразрешения Родоразрешение В родах непрерывный интранатальный мониторинг Досрочное родоразрешение (до 37 нед.) показано В случае тяжелого течения ВПХ с нарастанием интенсивности зуда, желтухи и содержания желчных кислот в сыворотке крови, при нарушении состояния плода и неэффективности терапии В случае раннего развития ВПХ, показано проведение профилактики РДС плода в сроках 24-34 нед. беременности по стандартной схеме Метод родоразрешения - индивидуален, родоразрешение путем ОКС - по перинатальным показаниям При положительном эффекте от проводимой терапии, а также удовлетворительном состоянии плода: Родоразрешение показано в срок 37-38 нед Предпочтительно родоразрешение через естественные родовые пути ОКС выполняется по общим акушерским показаниям Преиндукция и индукция родов проводится согласно принятым протоколам Родоразрешение Не более 40 недель - при легком течении ВХБ В 38-39 недель - при средней степени ВХБ и отсутствием других факторов В 35-36 недель - при тяжелой степени ВХБ Ведение послеродового периода В течение 7 - 10 дней после родов купируется кожный зуд Через 10 дней после родов - определение уровня общих ЖК, AСT, AЛT, общего и прямого билирубина При сохранении аномальных показателей - необходима консультация гастроэнтеролога При приеме препарата УДХК - грудное вскармливание противопоказано Варикозная болезнь нижних конечностей Определение Варикозная болезнь вен нижних конечностей Расширение и удлинение подкожных вен ног в результате патологического изменения их стенок и клапанного аппарата, носящие стойкий и необратимый характер Классификация Международная классификация для оценки состяния венозной системы СЕАР «C» (Clinical signs — клиническая классификация) – основана на объективных клинических признаках с дополнением А – для асимптоматического течения С – для симптоматического «Е» (Etiologic classification — этиологическая классификация) – учитывает врожденные первичные и вторичные нарушения «А» (Anatomic distribution — анатомическая классификация) – характеризует анатомическую локализацию поражения вен (поверхностные, глубокие или перфорантные вены) «Р» (Pathophysiologic dysfunction – патофизиологическая классификация) – основана на оценке венозной дисфункции – обусловленной рефлюксом, обструкцией или комбинацией этих факторов Клиническая картина К основным клиническим проявлениям относят Тянущие и ноющие боли в ногах Быстрая утомляемость при ходьбе Чувство тяжести в ногах Судорожные подергивания мышц ног Отёки Трофические кожные расстройства Диагностика Тромбофлебит: Боль по ходу тромбированной вены, ограничение движения конечности Полоса гиперемии в проекции пораженной вены При пальпации - шнуровидный, плотный, резко болезненный тяж Местное повышение t кожных покровов Повышение t не >38 Недомогание, озноб Тромбофлебит вен таза: Вздутие живота Дизурия Тенезмы Ноющие боли в области таза Субфебрильная температура Флеботромбоз: Отек всей конечности или части Цианоз кожи Усиление рисунка подкожных вен Наличие распирающей боли при опущенной конечности Боль при пальпации икроножных мышц и по ходу сосудисто-нервного пучка Симптом Хоманса - тыльное сгибание стопы в голеностопном суставе -> боль в икроножной мышце Симптом Мозесе - появление боли при сдавление икроножной мышцы ТЭЛА: Одышка Потеря сознания Коллапс Тахикардия и тахипноэ Боли за грудиной Бледность/цианоз кожных покровов Набухание шейных вен Снижение АД Жалобы и анамнез В анамнезе у беременных с варикозной болезнью нижних конечностей чаще всего имеют место: Профессия, связанная с длительным пребыванием на ногах Нарушение жирового обмена Сердечно-сосудистые заболевания Нарушения свертывающей системы крови Инфекционные заболевания Длительный приём оральных контрацептивов Прием глюкокортикостероидов Осложнения беременности (гестоз, анемия) Длительный постельный режим Физикальное обследование Осмотр и пальпация варикозно-расширенных, глубоких и магистральных вен ног Лабораторная диагностика Коагулограмма(АЧТВ, фибриноген, протромбиновое время и количество тромбоцитов) при первом визите и после 37 недели Обследования на врожденные и приобретенные тромбофилии Исследование количества тромбоцитов в крови при проведении антикоагулянтной терапии (через неделю от начала терапии для исключения индуцированной тромбоцитопении) Определение уровня АЧТВ при назначении гепарина натрия в лечебных дозах Инструментальная диагностика Дуплексное сканирование вен нижних конечностей При подозрении на ТЭЛА - триплексное сканирование нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей, ЭКГ, рентген грудной клетки, КТ органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием, ангиография легочной артерии и ее ветвей Эхографическое исследование вен ног с определением: Величины просвета основных венозных сосудов Проходимости вен Характера венозного кровотока Наличия или отсутствия рефлюкса Допплерография: Для оценки проходимости глубоких вен Для определения состоятельности клапанного аппарата Для выявления наличия и локализации тромбов Для установления участков рефлюкса в перфорантных венах и соустьях ЭКГ Рентген легких КТ органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием (при подозрение на ТЭЛА) СКТ органов малого таза у женщин с болюсным контрастированием( при подозрении на тромбоз глубоких вен сосудов малого таза) Ведение беременной Консультация ССХ и госпитализация в стационар III уровня Лечение Немедикаментозное лечение: Лечебная физкультура Массаж Использование компрессионного трикотажа I–II класса компрессии (эластичные бинты, чулки или колготки) ежедневно на протяжении беременности, в родах и в послеродовом периоде Медикаментозное лечение По шкале ВТЭО рассчитываем риск: 2б - НМГ в течение 10 дней после родов 3б - НМГ с 28 недель беременности по 42 день послеродового периода 4б - НМГ с начала беременности по 42 день послеродового периода Профилактические дозы гепарина натрия: 5000-7000 ЕД подкожно каждые 12 часов в первом триместре гепарин натрия 7500-10000 ЕД подкожно каждые 12 часов во втором триместре 10000 ЕД подкожно каждые 12 часов в третьем триместре (если АЧТВ повышен) Терапевтические дозы гепарина натрия: 10000 ЕД подкожно каждые 12 часов или в более в дозах, рекомендованных для целевых значений АЧТВ в терапевтическом диапазоне (1,5 2,5х контроль) через 6 часов после инъекции Варфарин: Не рекомендован для лечения и профилактики ВТЭО во время беременности В исключительных случаях можно у женщин с механическими клапанами сердца из-за высокого риска тромбоза даже при терапии НМГ Если женщина все же получает Варфарин: с 6 недели до 13 недель - НМГ или гепарин натрия, затем варфарин, с 29 недели беременности - переход на НМГ. В послеродовом периоде на 2-3 сутки с постепенным переходом на варфарин Фондапаринукс натрия: При непереносимости препаратов из группы гепаринов или гепарин-индуцированная тромбоцитопения Хирургическое лечение Проводят при развитии тромбоэмболических осложнений Шкала ВТЭО Тромбофилии Определение Наследственные геморрагические диатезы Группа врождённых заболеваний, проявляющихся количественной либо качественной патологией сосудисто-тромбоцитарного или коагуляционного звеньев гемостаза, результатом которой бывает повышенная кровоточивость Классификация Геморрагические диатезы Болезнь фон Виллебранда Наследственные тромбоцитопатии Тромбастения Глянцманна–Негели Синдром Бернара–Сулье Болезни пула накопления Синдром серых тромбоцитов и другие Наследственные тромбоцитопении Гемофилия A (дефицит фактора VIII) Гемофилия B (дефицит фактора IX) — болезнь Кристмаса Гемофилия C (дефицит фактора XI) — синдром Розенталя Парагемофилия (дефицит фактора V) Дефицит фактора X (синдром Стюарта–Прауэр) Недостаточность фактора VII (болезнь Александера) Недостаточность фактора XIII (болезнь Лаки–Лорана) Афибриногенемия Дисфибриногенемии Гипопротромбинемия Недостаточность высокомолекулярного кининогена Недостаточность прекалликреина (фактора Флетчеров) Недостаточность α2 -антиплазмина Врожденная тромбофилия Мутация гена фактора V (мутация Лейден - F5 G1691A) Мутация гена фактора II (протромбина) F2 G20210А Дефицит антитромбина (АТ) Дефицит протеина С Дефицит протеина S Приобретенная тромбофилия Антифосфолипидный синдром (АФС) Классификация тромбофилии по степеням риска Тромбофилия высокого риска АФС Гомозиготная мутация гена фактора V (мутация Лейден F5 G1691A) или rs 6025 (далее – мутация F5) Гомозиготная мутация гена фактора II (протромбина) F2 G20210А или rs 179996 (далее – мутация F2) Сочетание гетерозиготных мутаций факторов V (Лейден) и II (протромбина) Дефицит АТ Дефицит протеина Дефицит протеина S Тромбофилия низкого риска Гетерозиготная мутация гена фактора V (мутация Лейден F5 G1691A) Гетерозиготная мутация гена фактора II (протромбина) F2 G20210А Клиника Для болезни фон Виллебранда характерны Петехиальная сыпь Синяки Носовые, десневые, маточные, желудочно-кишечные кровотечения Гематурия Кровоизлияния в полость крупных суставов У носителей гена гемофилии, клинические проявления отсутствуют, но послеродовое коагулопатическое кровотечение может развиться при акушерских осложнениях и экстрагенитальной патологии Клиническими проявлениями наследственной тромбофилии служат Тромбоэмболические осложнения в молодом возрасте Венозные тромбозы у лиц без видимых факторов риска Травма Операция Длительная иммобилизация Артериальные тромбозы Атипичная локализация тромбозов Мезентериальные Каротидные В головном мозге Тромбозы мелких вен кожи Мигрирующие и рецидивирующие тромбозы Инсульты и инфаркты в молодом возрасте Тромбозы на фоне приёма гормональных контрацептивов и при беременности Диагностика Коагулограмма при первом визите и перед родами (после 37 недель беременности) Принято в отечественной практике, но не имеет доказательной базы Обследования на врожденные и приобретенные тромбофилии высокого риска на этапе планирования беременности Всем пациенткам с ВТЭО в анамнезе, возникшим без большого фактора риска (операция, тяжелая травма) У женщин с наличием семейного анамнеза ВТЭО у родственника первой степени родства (мама, папа, брат, сестра) в возрасте до 50 лет Молекулярно-генетическое исследование мутации G1691A в гене фактора V (мутация Лейден в факторе V свертывания) Полиморфизм G20210A протромбина в гене фактора II свертывания крови Активность антитромбина Уровень протеина C Активность протеина S Наличие антител к кардиолипину в крови, определение волчаночного антикоагулянта Проведение скрининга на тромбофилии, обусловленные дефицитом естественных антикоагулянтов, после эпизода ВТЭО через 12 недель при отсутствии антикоагулянтной и гормональной терапии и до наступления беременности Активность антитромбина Уровень протеина C Активность протеина S При отсутствии проведенного скрининга на тромбофилии после эпизода ВТЭО вне беременности, при наступлении беременности Молекулярно-генетическое исследование мутации G1691A в гене фактора V (мутация Лейден в факторе V свертывания) Полиморфизм G20210A протромбина в гене фактора II свертывания крови Активность АТ Уровень протеина C в крови Активность протеина S Во время беременности нет точных данных, какое значение количества протеина S является диагностически значимым, но могут использоваться пороговые значения свободного протеина S менее 30% и менее 24% во втором и третьем триместрах При возникновении ВТЭО во время беременности Молекулярно-генетическое исследование мутации G1691A в гене фактора V (мутация Лейден в факторе V свертывания) Полиморфизм G20210A протромбина в гене фактора II свертывания крови Активность АТ Антитела к кардиолипину и к бета-2-гликопротеину в крови Необходимо исследование на АФС Не рекомендовано исследование на волчаночный антикоагулянт Тест генерации тромбина, тромбоэластографии, тромбодинамики При наличии противоречивых факторов риска (геморрагических и тромботических) или развитие геморрагического синдрома на фоне антикоагулянтной терапии по поводу диагностированного тромбоза Тромбоциты на 3-5 сутки применения группы гепарина Снижение более чем на 50% от исходного Своевременная диагностика гепарин-индуцированной тромбоцитопении Возможность тестирования на наследственные тромбофилии при различных клинических ситуациях Тромбофилия Метод диагностики и референтное значение. Возможность исследования во время беременности Возможность исследования на фоне острого тромбоза Возможность исследования на фоне проведения антикоагулянтной терапии Мутация F V Лейден ДНК анализ, Активированный протеин C - резистентность по возможности. Реф. – отсутствие мутации Да Да Да Да Нет Да Мутация протромбина G20210A ДНК анализ Реф. – отсутствие мутации Да Да Да Дефицит протеина C Активность <65% Да Нет Нет Дефицит протеина S Количество <55% Нет Нет Нет Дефицит АТ Активность <60% Да Нет Нет Жалобы и анамнез Обращают внимание на Семейный характер заболевания Ранний возраст появления симптомов Связь выраженности клинической картины с травмами, операциями, менархе, приёмом оральных контрацептивов и беременностью Физикальное обследование Особенностей нет Лабораторная диагностика У беременных с геморрагическими диатезами отмечают следующие изменения Снижение количества тромбоцитов ниже 150×109 /л, обнаружение их аномальных форм Увеличение времени кровотечения по Айви Нарушение индуцированной агрегации тромбоцитов с использованием различных индукторов: АДФ, адреналина и ристомицина Снижение содержания и активности фактора фон Виллебранда Увеличение АЧТВ (при дефиците фибриногена, протромбина, VIII, IX, X, XI, XII факторов свертывания крови) Удлинение протромбинового времени, что характерно для дефицита фибриногена, протромбина, V, VII, X факторов свертывания крови Снижение концентрации фибриногена в крови Снижение содержания различных факторов свертывания крови Характерные признаки Гиперфибриногенемия Укорочение коагуляционных тестов, активированное время рекальцификации, АЧТВ Тромбоцитопения, увеличение индуцированной агрегации тромбоцитов (с АДФ, адреналином) Повышение содержания β-тромбоглобулина, фактора IV тромбоцитов в крови Уменьшение уровня антитромбина и протеина C в крови Снижение концентрации плазминогена, тканевого активатора плазминогена, увеличение содержания ингибитора тканевого активатора плазминогена I типа в крови Увеличение содержания маркёров дисфункции эндотелия (фактора фон Виллебранда, фибронектина и др.) в крови Микроангиопатическая гемолитическая анемия Инструментальная диагностика При подозрении на кровоизлияние в головной мозг МРТ, на внутрисуставное кровотечение - артроскопию При тромбозах глубоких вен нижних конечностей, тромбозах вен таза, ТЭЛА необходимо УЗИ в допплеровском режиме Рентгенологическое исследование лёгких Ангиопульмонография ЭКГ Лечение Компрессионные трикотажные изделия Борьба с гиподинамией Медикаментозное лечение Легкая форма болезни фон Виллебранда - десмопрессин (синтетический аналог вазопрессина) Врождённая тромбофилия: для ликвидации венозного застоя - диосмин и антистакс Гиперкоагуляционный синдром на фоне врождённой тромбофилии - низкомолекулярные гепарины. Применение варфарина возможно во II триместре беременности у женщин с искусственными клапанами сердца Для лечения тромбофилий и профилактики тромбоэмболических осложнений применяют антиагреганты С целью профилактики тромбоэмболических осложнений назначают дипиридамол в дозе 25 мг 3 раза в сутки курсом 21 сутки при врождённой тромбофилии и при АФС При врожденном или приобретенном дефиците уровня АТ (менее 70%) во время беременности Терапевтические дозы НМГ с применением препарата антитромбин III Для коррекции уровня антитромбина непосредственно перед прерыванием беременности, родоразрешением и в послеродовом периоде Расчет необходимой дозы антитромбина III основан на эмпирических данных о том, что 1 международная единица (МЕ) антитромбина на килограмм массы тела повышает активность антитромбина в плазме примерно на 2% Необходимая доза концентрата антитромбина (МЕ) = масса тела (кг) × (целевой уровень – исходный уровень активности [%]) × 0,5 Целевой уровень 80% Препарат вводится внутривенно Максимальная скорость введения 5 мл/мин При наличии острого ТГВ/ТЭЛА при дефиците антитромбина во время беременности доза концентрата антитромбина должна быть рассчитана исходя из целевых значений антитромбина сыворотки не менее 70 Анестезия и антикоагулянтная терапия Применение регионарных методов анестезии возможно как минимум через 12 часов после введения предшествующей профилактической дозы НМГ Профилактическое введение НМГ может быть продолжено спустя 12 ч после родов, но не ранее, чем 4 ч после удаления эпидурального катетера Не рекомендовано выполнять спинальную анестезию и проводить постановку эпидурального катетера ранее, чем 24 часа после последнего введения терапевтической дозы НМГ Если 24 часа не прошло - внутривенное обезболивание или общая анестезия для проведения операции кесарева сечения Введение лечебной дозы НМГ рекомендовано через 24 часа после родов, но не раньше, чем через 24 часа после удаления эпидурального катетера НМГ не рекомендовано вводить в течение 4 часов после извлечения эпидурального катетера, а катетер не следует извлекать в течение 12 часов после последней инъекции НМГ Профилактическое введение гепарина натрия не раньше, чем через 1 ч после удаления эпидурального катетера Лечебная доза НФГ может быть введена через 1 час после родов, но не раньше, чем через 1 час после удаления эпидурального катетера Катетер может быть удален через 4-6 часов после введения НФГ Профилактика ВТЭО у женщин с наследственными и приобретенной тромбофилиями Тромбопрофилактика антенатальная и в течении 6 недель после родоразрешения рекомендована беременным с Наследственными тромбофилиями высокого риска Бессимптомным дефицитом антитромбина Гомозиготной мутации фактора V (мутация Лейден) Гомозиготной мутации гена протромбина Наличием более чем одного варианта тромбофилии Включая и сочетание гетерозиготных мутаций фактора V Лейден и гена протромбина При бессимптомном (нет тромботических событий в личном анамнезе) гетерозиготном носительстве мутации Лейден и мутации гена протромбина вопрос о тромбопрофилактике решать при оценке дополнительных факторов риска При наличии трех дополнительных факторов риска тромбопрофилактика с момента регистрации факта беременности При выявлении двух факторов риска - с 28 недель При наличии только одного фактора риска - только в послеродовом периоде 10 дней Тромбопрофилактика рутинно не показана При тромбофилиях низкого риска При наличии полиморфизма генов метилентетрагидрафолатредуктазы (MTHFR) и повышенном уровне гомоцистеина При бессимптомном носительстве антифосфолипидных антител без предшествующего ВТЭО и (или) акушерских осложнений Наблюдение совместно с гематологом и/или ревматологом ВТЭО или артериальный тромбоз в анамнезе, связанные с АФС или дефицитом антитромбина ВТЭО в анамнезе с АФС При длительном приеме пероральных антитромботических средств с предшествующим необходима тромбопрофилактика повышенной дозой НМГ (75% от терапевтической дозы, либо полная терапевтическая доза) Антенатально и на протяжении 6 недель после родов или вплоть до возобновления пероральной антикоагулянтной терапии после родов ВТЭО и дефицит АТ Контроль и коррекция уровня AT Тромбопрофилактика НМГ антенатально и на протяжении 6 недель после родов или вплоть до возобновления пероральной антикоагулянтной терапии после родов ВТЭО и дефицит протеина С и S Тромбопрофилактика НМГ на протяжении по меньшей мере 6 недель после родов независимо от способа родоразрешения Использование варфарина не рекомендовано в связи с риском развития варфарин-индуцированного некроза кожи Тромбопрофилактика после родов Показана коррекция дозировки НМГ с целью профилактики ВТЭО в соответсвии с массой тела на протяжении 10 дней после родов У всех женщин с ожирением 3 степени (ИМТ, рассчитанный по начальному весу пациентки, выше или равен 40 кг/м2) У женщин с двумя или более персистирующими факторами риска (кроме перенесенного ВТЭО или наличия тромбофилии высокого риска) Терапию НМГ следует прекратить или временно отменить у женщин с кровотечением, тщательно оценив при этом баланс между риском развития кровотечения и тромбоза Антенатальная и постнатальная оценка факторов риска и тактика ведения беременности Предсуществующие факторы риска Отметка Баллы Предшествующее ВТЭО (за исключением однократного эпизода, связанного с большим хирургическим вмешательством) 4 Предшествующее ВТЭО, спровоцированное большим хирургическим вмешательством 3 Подтвержденное наличие тромбофилии высокого риска 3 Сопутствующие заболевания, например, онкологическое заболевание; пароксизмальная ночная гемоглобинурия, протезированные клапаны, сердечная недостаточность; активная системная красная волчанка, воспалительная полиартропатия или воспалительное заболевание кишечника; нефротический синдром; сахарный диабет I типа с нефропатией; серповидноклеточная анемия; наркомания с внутривенным введением наркотиков в настоящее время 3 Семейный анамнез неспровоцированной или связанное с воздействием эстрогена ВТЭО у родственника первой степени родства 1 Известная тромбофилия низкого риска (без ВТЭО) 1a Возраст (>35 лет) 1 Ожирение 1 или 2b ≥ 3 родов 1 Курение 1 Варикозное расширение вен нижних конечностей тяжелой степени 1 Акушерские факторы риска Преэклампсия во время текущей беременности 1 ВРТ/ЭКО (только антенатально) 1 Многоплодная беременность 1 Кесарево сечение в родах 2 Плановое кесарево сечение 1 Вагинальное оперативное родоразрешение, в т.ч. с применением ротационных акушерских щипцов 1 Продолжительные роды (>24 часов) 1 Послеродовое кровотечение (>1 литра или переливание крови) 1 Преждевременные роды <37+0 недели при данной беременности 1 Мертворождение в настоящую беременность 1 Преходящие факторы риска Любая хирургическая процедура во время беременности или послеродового периода, (за исключением наложения швов на промежность сразу после родов), например, аппендэктомия, послеродовая стерилизация 3 Неукротимая рвота 3 СГЯ (только первый триместр) 4 Системная инфекция в настоящее время 1 Ограничение подвижности, обезвоживание 1 ВСЕГО Сокращения: ВРТ вспомогательная репродуктивная технология; ЭКО экстракорпоральное оплодотворение; СГЯ синдром гиперстимуляции яичников; ВТЭО венозные тромбоэмболические осложнения a Если известная тромбофилия низкого риска имеется у женщины с семейным анамнезом ВТЭО у родственника первой степени родства, то послеродовая тромбопрофилактика должна продолжаться на протяжении 6 недель b ИМТ ≥30 = 1; ИМТ ≥40 = 2 (ИМТ рассчитанный по начальному весу пациентки) Если общая сумма баллов антенатально составляет ≥4, рассмотреть возможность тромбопрофилактики с первого триместра Если общая сумма баллов антенатально составляет 3, рассмотреть возможность тромбопрофилактики с 28 недели Если общая сумма баллов постнатально составляет ≥2, рассмотреть возможность тромбопрофилактики продолжительностью, по меньшей мере, 10 дней При антенатальном поступлении в стационар рассмотреть возможность тромбопрофилактики В случае продления пребывания в стационаре (более 3 дней) или повторного поступления в стационар в послеродовом периоде, рассмотреть возможность тромбопрофилактики В послеродовом периоде умеренный риск (2 балла) – компрессионный трикотаж или перемежающаяся пневмокопрессия, НМГ в течении 10 дней, высокий и очень высокий риск (3 балла и более) - компрессионный трикотаж или перемежающаяся пневмокопрессия, НМГ в течении 6 недель У пациентов с выявленным риском кровотечения следует обсудить баланс рисков кровотечения и тромбоза при консультации с гематологом, имеющим опыт в отношении тромбоза и кровотечения при беременности Тромбопрофилактика у женщин с предшествующим ВТЭО и/или тромбофилией Очень высокий риск Предшествующе ВТЭО на фоне долгосрочной пероральной антикоагулянтной терапии Рекомендуется антенатальное применение высокой дозы НМГ, а также постнатальное применение НМГ, по меньшей мере, в течение 6 недель или вплоть до обратного перевода на пероральную антикоагулянтную терапию Дефицит антитромбина Антифосфолипидный синдром с предшествующим ВТЭО Требуется наблюдение у специалистов в области гемостаза и беременности. Высокий риск Любое предшествующее ВТЭО (за исключением однократного ВТЭО, связанного с большим хирургическим вмешательством) Рекомендовано антенатальное и 6-недельное постнатальное профилактическое применение НМГ Промежуточный риск Тромбофилия высокого риска без клинических проявлений, (гомозиготная мутация фактора V (мутация Лейден) или протромбина, сочетание гетерозиготных мутаций фактора V Лейден и протромбина). Дефицит протеина C или S Направить к местному эксперту. Рассмотреть возможность антенатального применения НМГ Рекомендовать постнатальную профилактику НМГ на протяжении 6 недель Однократное предшествующее ВТЭО связанное с масштабным оперативным вмешательством без тромбофилии, семейного анамнеза или других факторов риска Рассмотреть возможность антенатального применения НМГ (но без рекомендаций в рутинном порядке) Рекомендовано применение НМГ с 28 недели гестации и 6-недельное постнатальное профилактическое применение НМГ Низкий риск Тромбофилия низкого риска без клинических проявлений (гетерозиготная мутация гена протромбина или гетерозиготная мутация фактора V Лейден) Рассматривать как фактор риска и соответствующим образом оценить в баллах. Рекомендовать 10-дневную продолжительность постнатального профилактического применения НМГ в случае наличия другого фактора риска после родов (или 6 недель в случае значимого семейного анамнеза) Противопоказания к применению НМГ / меры предосторожности при их использовании Известное наличие нарушения свертываемости крови (напр., гемофилия, болезнь фон Виллебранда или приобретенная коагулопатия) Активное антенатальное или послеродовое кровотечение Женщины, у которых предполагается повышенный риск выраженного кровотечения (напр., предлежание плаценты) Тромбоцитопения (количество тромбоцитов <75 × 109/л) Острый инсульт в течение предшествующих 4 недель (геморрагический или ишемический) Тяжелая болезнь почек (скорость клубочковой фильтрации [СКФ] 200 мм рт. ст. систолическое или >120 мм рт. ст. диастолическое) Клинические и лабораторные пороговые значения взяты из руководств Министерства здравоохранения и основаны на научных доказательствах, полученных в популяции лиц без беременности Дифференциальная диагностика болей в животе у беременных Заболевание Острый аппендицит Перфорация язвы желудка и 12-перстной кишки Холецистит Острый панкреатит Кишечная непроходимость Некроз миоматозного узла Перекрут придатков матки Клиническая картина I) Боль 1) Внезапная боль, постоянная, локализуется в разных отделах живота, усиливающаяся при движении, кашле 2) У 50% больных боль появляется вначале в подложечной области (симптом Кохера) или околопупочной (симптом Кюммеля) и через 3-8 часов перемещается в правую подвздошную ямку (точка Мак-Бернея) 3) В 1 триместре беременности аппендикулярная боль чаще начинается в правой подвздошной области без иррадиации 4) К 3 триместру боль в правом верхнем квадранте живота II) Рвота 1) Чаще однократная 2) Сопровождается тошнотой III) Редко Нарушение моторной функции кишечника (метеоризм, диарея, запоры), дизурические явления IV) Тахикардия, повышение Т, озноб Кинжальная боль в эпигастральной области без или с иррадиацией в лопатку I) Боль 1) В правом подреберье 2) Иррадиирует в правую надключичную область, плечо, лопатку 3) Усиление боли связано с нарушением диеты, физической нагрузкой, стрессом II) Диспепсический синдром 1) Отрыжка горечью 2) Тошнота (не приносит облегчение) 3) Рвота (не приносит облегчение) 4) Чувство распирание в животе 5) Вздутие кишечника III) Повышение температуры тела I) Боль 1) Внезапное начало 2)Опоясывающая боль в верхней части живота или в области подреберья 3) Постоянная или схваткообразная боль 4)Прогрессирует II) Тошнота, рвота III) Повышение температуры IV)Неврологическая симптоматика (головная боль, спутанность сознания) V) Желтушность кожных покровов и склер I) Чем выше непроходимость, тем более выражены и быстрее развиваются общие проявления I) Рвота II)Обезвоживание III) Боль умеренная, непостоянна,локализующаяся в эпигастральной области или разлитая по всему животу IV) При прогрессировании – гемодинамические расстройства V) Дегидратация VI) Повышение температуры I) Боль 1)Острая сильная схваткообразная 2)Внизу живота II)Повышение температуры тела III) Озноб IV) Нарушение функции кишечника V) При шеечной локализации - нарушение мочеиспускания I) Боль 1) Внезапное начало 2) Сильная резкая 3) Внизу живота на стороне поражения 4) Иррадиация в бок, пах и бедро II) Вздутие живота III) Потливость IV) Тошнота, рвота V) Задержка стула и газов (парез кишечника) Диагностика I) Сбор анамнез II) Осмотр 1) Поза вынужденная «эмбриона» (на правом боку с согнутыми и подтянутыми к животу нижними конечностями) 2) Форма живота не изменена 3) В начале заболевания передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания, по мере распространеия воспалительного процесса становится заметным отставание в дыхании её правой половины. 4) Язык обложен белым налетом III) Пальпация 1) Боль в точке Мак-Бернея 2) Симптом Воскресенского (скольжения) 3) Симптом Ровзинга 4) Симптом Ситковского 5) Симптом Бартомье-Михельсона 6) Симптом Образцова 7)Брюшинно-пупочный симптом Думбадзе 8) Симптом Шиловцева 9) Симптом Менделя 10) Симптом Подоненко-Богдановой 11) Симптом Щеткина-Блюмберга IV) Лабораторные изменения 1) Лейкоцитоз выше 12,0 х10 9/л 2) Увеличение СОЭ V)Инструментальное исследование 1)Трансабдоминальное УЗИ с допплерометрией (в норме червеобразный отросток представлен линейной структурой от 4-6 мм в диаметре со слоистой стенкой толщиной 2-3 мм) 2) МРТ ОБП только во 2-3 триместре 3) Диагностическая лапароскопия только в 1 триместре (если в течение 2-4 часов не можем исключить ОА) I) Сбор анамнеза II) Осмотр 1) Вынужденное положение 2) Затрудненное дыхание III) Пальпация 1) Напряжение мышц передней брюшной стенки IV) Перкуссия 1) Тимпанит в верхних отделах живота с исчезновением печеночной тупости V) Лабораторные методы исследования – неспецифичны VI) Инструментальные методы 1) УЗИ ОБП 2)Гастродуоденоскопия 3) Диагностическая лапароскопия I) Сбор анамнеза 1) Накануне нарушение диеты (употребление жирных, жареных блюд) 2) Физическая нагрузка 3) Стресс 4)Переохлаждение 5) Сопутствующая инфекция II) Осмотр 1) Кожные покровы обычной окраски (желтушность склер при локальном гепатите и при воспалительной инфильтрации внепеченочных желчных протоков с застоем желчи в них) III) Пальпация 1) Болезненность в правом подреберье и в эпигастральной области 2) Желчный пузырь удается пропальпировать при обтурационном ОХ 3) Симптом Ортнера (боль при поколачивании правой реберной дуги ребром ладони) 4) Симптом Кера – усиление боли при глубоком вдохе, когда пальпирующая рука касается воспаленного желчного пузыря 5) Симптом Мерфи – непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья 6) Симптом Мюсси – болезненность при пальпации между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы IV) Лабораторная диагностика 1) Клинический анализ крови (лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево; увеличение СОЭ) 2) Биохимический анализ крови (повышение билирубина, печеночных ферментов) 3) Общий анализ мочи (повышение желчных пигментов) 4) Дуоденальное зондирование (при отсутствии угрозы прерывания беременности) - гипомоторная дискинезия желчного пузыря V) Инструментальная диагностика 1) УЗИ ОБП (утолщение стенок желчного пузыря (более 2 мм); определение конкрементов I) Сбор анамнеза II) Осмотр III) Желтушность склер и/или кожных покровов IV) Пальпация 1) Напряжение мышц передней брюшной стенки V) Лабораторные методы исследования 1) Клинический анализ крови (лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение гематокрита) 2)Биохимический анализ крови (Гипергликемия и гипокальциемия) 3) Значительное повышение альфа-амилаы 4) Повышение липазы 5)Снижение кальция при динамическом наблюдении – прогрессирование процесса VI) Инструментальне методы 1) УЗИ ОБП (железа увеличена в размерах, эхогенность в фазе отека снижена; расширение панкреатического протока) I) Сбор анамнеза II) Осмотр 1)Ассиметрия живота 2) Вздутие живота 3)Тахикардия 4) Снижение АД III)Пальпация IV)Перкуссия V)Аускультация 1) «Мертвая тишина» VI)Лабораторные исследования 1)Гипонатриемия 2)Гипокалиемия 3)Гипопротеинемия 4) Сдвиг кислотно-основного состояния VII)Инструментальные исследования 1)Рентгенологическое исследование (наличие горизонтальных уровней жидкости в кишечнике) I) Сбор анамнеза II) Осмотр Изможденный внешний вид 2) Вздутие живота 3) Тахикардия III) Пальпация Несоответствие размеров матки сроку гестации Усиление боли в области пальпации некроза миомы Защитное напряжение мышц брюшной стенки VI) Лабораторные исследования 1)ОАК (лейкоцитоз, повышение СОЭ) VII) Инструментальные исследования УЗИ органов малого таза с допплерометрией (наличие миоматозного узла, нарушение его кровоснабжения) I) Сбор анамнеза II) Осмотр Изможденный внешний вид 2) Вздутие живота 3) Тахикардия III) Пальпация Усиление боли в области пальпации пораженной стороны Защитное напряжение мышц брюшной стенки VI) Лабораторные исследования 1)ОАК (лейкоцитоз, повышение СОЭ) VII) Инструментальные исследования УЗИ органов малого таза (нарушение нормального кровотока придатков; скрученная ножка выглядит как “мишень”, “водоворот” и “раковина улитки”, т.е. это округлая гиперэхогенная структура с множеством внутренних концентрических гипоэхогенных колец) Диагностическая лапароскопия (в малом тазу багрово-цианотичное образование – яичник с перекрутом ножки, с признаками некроза или без них, серозный или серозно-геморрагический выпот) Лечение Госпитализация в стационар: 1) Из-за достаточно высокой вероятности деструктивного процесса на фоне измененного иммунного статуса женщины при классической клинической картине острого аппендицита единственно правильной тактикой лечения считается-ап-пендэктомия при любом сроке беременности Госпитализация в стационар: 1) Хирургическое лечение Госпитализация в стационар: I) Консервативное лечение 1) При отсутствии деструкции желчного пузыря (катаральная форма) -Диета (стол №5) -Частое, дробное питание -Прием желчегонных средств (отвары лекарственных растений – лист мяты перечной; семена укропа; кукурузные рыльца; цветки бессмертника песчаного) (лекарственные препараты – холосас; фламин) -Прием лечебных минеральных вод (Ессентуки №17; Нафтуси №1) -алохол (в периоды беременности и лактации возможно по рекомендации врача, когда польза для матери больше, чем риск для плода или ребенка.) -Пробиотики -Спазмолитики II) Оперативное лечение 1) При отсутствии улучшения состояния женщины после 4 дней консервативного лечения 2) При ЖКБ и холедохолитиазе с развивающейся обтурационной желтухой 3) Деструктивная форма острого холецистита Госпитализация в стационар: I) Консервативное лечение 1) Диета: голод не менее 7 суток 2) Назогастральная аспирация желудочного содержимого 3)Противошоковая терапия при необходимости (кортикостероидные гормоны) 4)Спазмолитические и болеутоляющие средства (Дротаверин, но-шпа, Платифиллин, Эуфиллин) 5)Антибиотикотерапия 6) Противорвотные средства (Церукал) 7) Антациды (Алмагель, Фосфалюгель) 8) Пробиотики 9) Для борьбы с интоксикацией (гемосорбция и плазмаферез) II) Оперативное лечение 1) При отсутствии эффекта от консервативного лечения (при средней степени – 7-10 дней; при тяжелой – не менее 3 недели) 2) При наличие панкреонекроза с жидкостными скоплениями и инфильтрированием поджелудочной железы Госпитализация в стационар: I)Консервативное лечение 1) Дезинтоксикационная терапия (введение жидкости до 3-4 л/сут) 2) Стимуляция моторики ЖКТ (церукал, реглан) 3)Очистительная клизма Если в течение 2-3 часов без эффекта – оперативное лечение II) Оперативное лечение 1) В I триместре – прерывание беременности только при динамической кишечной непроходимоти 2) Во II и III триместре до начала родовой деятельности – произвести кесарево сечение, затем хирургическое лечение ОНК 3) При клинических признаках перитонита – кесарево сечение с обязательным удалением матки Госпитализация в стационар: I) Оперативное лечение - миомэктомия Госпитализация в стационар: I) Оперативное лечение - деторсия придатков/овариоэктомия лапароскопия с дальнейшей прогестероновой поддержкой до 10-й недели беременности при удалении желтого тела