Острое повреждение почек (ОПП)

Определение Острое повреждение почек — это патологическое состояние, развивающееся в результате острого воздействия ренальных и/или экстраренальных повреждающих факторов Продолжающееся до 7-ми суток С быстрым (часы-дни) развитием признаков повреждения или дисфункции почек различной степени выраженности Критерии KDIGO Нарастание Scr≥0,3 мг/дл (≥26,5 мкмоль/л) в течение 48 ч, или Нарастание Scr ≥1,5 раза от исходного, которое, как известно или предполагается, произошло в течение 7 суток, или Темп диуреза < 0,5 мл/кг/ч в течение 6 ч Если ОПП возникает и полностью разрешается в течение 48 часов, следует говорить о полном и быстром разрешении ОПП Критерии тяжести острого повреждения почек Острая болезнь почек – патологическое состояние, не разрешившегося в сроки до 7-ми суток острого повреждения почек Продолжается в период от 7 до 90 суток Характеризуется Персистенцией признаков повреждения почек Дисфункцией почек различной степени выраженности Термин «Острая почечная недостаточность» не используется, т.к. характеризует состояние дисфункции всех нефронов Соответствует 3-ей стадии острого повреждения почек, требующего начала заместительной почечной терапии Терминальная почечная недостаточность (ТПН) – патологическое состояние, характеризующееся величиной СКФ менее 15 мл/мин/1,73м2, что соответствует 5-й стадии ХБП И Англоязычным терминам «End-stage renal disease (ESRD)» или «End-stage kidney disease (ESKD)» Может быть исходом ХБП ОБП Последовательность событий ОПП-ОБП-ХБП рассматривается как патологический континуум повреждения почек Патологический континуум повреждения почек — персистенция острого повреждения почечной паренхимы различной этиологии с исходом в Гломеруло- и тубулоинтерстициальный склероз различной степени выраженности ХБП или ТПН, требующей ЗПТ Представлен динамикой (временными критериями) перехода от ОПП к ОБП и к ХБП Этиология и патогенез Факторы повреждения Ренальные (почечные) Связанные с прямым повреждением основных компартментов органа внутрипочечных сосудов, клубочков, канальцев и интерстиция Преренальные Связанные с гипоперфузией почек Постренальные Связанные с постренальной обструкцией тока мочи Основные причины ОПП Эпидемиология Частота новых случаев ОПП в клинике Примечание: * – в развивающихся странах частота внебольничного ОПП более 50%; ** – около 10% из общего числа – сепсис; *** – три главных причины: сепсис, гиповолемия и гипотония, хирургические вмешательства; ОТН – острый тубулярный некроз; ОПП – острое повреждение почек; ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии Заболеваемость ОПП От 140 до 2 880 случаев на миллион населения в год ОПП осложняет течение Сепсиса (68,4%) Пневмонии (52,5%) Сердечно-сосудистой патологии (47,4%) ХБП («ОПП на ХБП»; 45,6%) МКБ N17.0 – Острая почечная недостаточность с тубулярным некрозом N17.1 – Острая почечная недостаточность с острым кортикальным некрозом N17.2 – Острая поченая недостаточность с медуллярным некрозом N17.8 – Другие варианты острой почечной недостаточности N17.9 – Острая почечная недостаточность, неуточненная Классификация В зависимости от длительности ОПП подразделяют на Транзиторное – разрешается в пределах 48 часов Персистирующее – разрешается в пределах 48 часов — 7 суток Классификация острого повреждения почек В клинической практике ОПП определяют по тяжести согласно критериям KDIGO Стадии ОПП Сохранение признаков повреждения почек в период более 48 часов (до 7 суток), наличие персистирующего ОПП требует произвести повторную оценку основной этиологии ОПП и более тщательно оценить динамику экскреторной функции почек Могут указывать на необходимость проведения заместительной почечной терапии Следует дополнительно рассмотреть возможность Оценки состояния центральной гемодинамики Оценки состояния внутрипочечной гемодинамики Объема и адекватности перфузии почек Выявить осложнения ОПП (гиперволемия, ацидоз и гиперкалиемия) При наличии любых сомнений в этиология ОПП – консультация нефролога Классификация острой болезни почек Классификация острой болезни почек по стадиям, которой следует пользоваться в случае персистенции признаков повреждения почек в период 7 – 90 сут. после инцидента ОПП Прогноз ХБП, определенный на основании категорий СКФ и альбуминурии: KDIGO 2012 Классификация хронической болезни почек Стратификация стадий ХБП по уровню СКФ Классификация хронической болезни почек и оценка риска ее прогрессирования, которая используется в случае персистенции признаков повреждения почек в период более 90 сут. после инцидента ОПП Клиническая картина Клиническая диагностика ОПП включает Анализ факторов риска Субъективные и объективные симптомы Установление исходов заболевания Континуум клинической диагностики острого повреждения почек Частота внутрибольничного ОПП у пациентов с различной патологией (адаптировано по Zeng X. и соавт.,) Примечание: * – суммарно все стадии ОПП При сборе анамнеза уделять внимание выявлению факторов риска и ассоциированных с ОПП состояний Примечание:* –При кардиохирургических вмешательствах и рентгеноконтрастных процедурах – женский пол Основные механизмы развития острого повреждения почек лекарственной этиологии Презентационная диагностика ОПП по клинико-лабораторно-инструментальным симптомам Установление факта состоявшегося ОПП и его осложнений, разграничение основных патогенетических вариантов ОПП (преренальное, ренальное и постренальное), проведение внутрисиндромной, межсиндромной и частной дифференциальной диагностики Варианты клинической презентации ОПП Олиго-/анурический вариант Симптомы олиго-/анурии Неолигурический вариант Азотемия Дизэлектролитемия Выявление симптома олиго/анурии, у пациентов с наличием факторов риска и ассоциированных состояний ОПП Осложнения олиго-/анурии Гипергидратация Нарушение ритма сердца из-за гиперкалиемии Ацидоз Уремия Медицинская реабилитация Реабилитационный период после перенесенного ОПП Промежуток времени от 7 до 90 суток Установление стадии в соответствии с существующими рекомендациями У пациентов с ОПП, которые получали ЗПТ, реабилитационный период начинается спустя 14 суток после отмены ЗПТ в случае стабильной остаточной функции почек Пациентам Отказ от курения Отказ от алкоголя Нормализация массы тела Ограничение употребления поваренной соли Достаточная физическая активность Тренировочная ходьба до 2000 м Консультация нефролога после выписки При назначении лекарственной терапии необходимо учитывать Путь экскреции (почечный или внепочечный) Предпочтение отдается препаратам с внепочечным путем экскреции Потенциальную нефротоксичность Влияние стадии ОПП/ОБП на на почечный и внепочечный метаболизм лекарственного препарата Наличие подходящих альтернатив Избегать применения потенциально нефротоксичных препаратов Подходы к лекарственной терапии при ОПП/ОБП Профилактика и ДН Выявление и воздействие на модифицируемые факторы риска Группы риска пациентов, перенесших ОПП Наблюдение пациентов, перенесших ОПП Посещение врача-нефролога ежемесячно в течение первых трех месяцев и далее 1 раз в год Контроль 1 раз в год Волемический статус Измерение общего потребления жидкости за сутки и суточного диуреза накануне посещения нефролога АД ЭКГ Физикальные признаки гиповолемии Общий анализ мочи + альбуминурия Биохимический анализ крови: креатинин, мочевина, калий, натрий, глюкоза Расчет СКФ по формуле CKD-EPI Организация медицинской помощи Экстренная госпитализация в стационар, располагающий возможностью экстракорпоральных методов гемокоррекции Особые группы риска Лица пожилого и старческого возраста С наличием артериальной гипотензии С эпизодом ОПП в анамнезе С наличием ХБП С3 стадии и выше С застойной сердечной недостаточностью С декомпенсированным циррозом печени С декомпенсированным сахарным диабетом С миеломной болезнью С подозрением на сепсис С миелопролиферативными заболеваниями После рентген-контрастного исследования с одномоментным введением л юбого контраста в объеме 100 мл и более Показания для перевода в палату интенсивной терапии Учитывать стадию ОПП Тяжесть общего состояния Олигурия, азотемия, полостные отеки Наличие осложненной экстраренальной патологии Шок, острое нарушение мозгового кровообращения, острая сердечная и/или печеночная недостаточность, сепсис, т.д При выписке пациента руководствоваться Ликвидацией острого состояния, послужившего пусковой причиной ОПП Стабилизацией артериального давления Восстановлением обычного для больного суточного диуреза Ликвидацией полостных и уменьшением периферических отеков Ликвидацией азотемии Нормализацией электролитного и кислотно-щелочного баланса Трансформацией в острую болезнь почек Дополнительная информация Учитываются дополнительные факторы, которые могут влиять на исход ОПП Дополнительные факторы, влияющие на исход ОПП. Критерии оценки качества № Критерии качества Оценка выполнения 1 Выполнен осмотр врачом-анестезиологом-реаниматологом не позднее 1 часа от момента поступления в стационар Да/Нет 2 Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый не позднее 1 часа от момента поступления в стационар Да/Нет 3 Выполнен анализ мочи общий не позднее 1 часа от момента поступления в стационар (при наличии диуреза) Да/Нет 4 Выполнен анализ крови биохимический (исследование уровня креатинина, мочевины, калия, натрия в крови, исследование концентрации водородных ионов (рН) крови, исследование уровня лактата в крови) не позднее 1 часа от момента поступления в стационар Да/Нет 5 Выполнен биохимический анализ мочи с определением концентрационного индекса креатинина (отношения креатинина мочи к креатинину плазмы крови), относительной плотности мочи Да/Нет 6 Выполнена прицельная рентгенография органов грудной клетки не позднее 1 часа от момента поступления в стационар Да/Нет 7 Выполнено УЗИ почек и мочевого пузыря с оценкой чашечнолоханочной системы не позднее 1 часа от момента поступления в стационар Да/Нет 8 Выполнена биоимпедансометрия (при технической возможности) Да/Нет 9 Выполнена консультация врача-уролога не позднее 1 часа от момента установления диагноза (при постренальной форме острого почечного повреждения) Да/Нет 10 Выполнено определение объема мочи в течение 12 часов от момента поступления в стационар Да/Нет 11 Выполнена оценка темпа диуреза за 6 часов Да/Нет 12 Достигнуто восстановление пассажа мочи не позднее 12 часов от момента поступления в стационар (при постренальной форме острого почечного повреждения) Да/Нет 13 Выполнено контрольное исследование уровня креатинина в крови не позднее 24 часов от первого исследования Да/Нет 14 Начата ЗПТ при наличии абсолютных показаний не позднее 1 часа от момента постановки диагноза ОПП 3 стадии Да/Нет О рекомендации Разработчик клинической рекомендации Ассоциация нефрологов России и Научного общества нефрологов России Ассоциация анестезиологов-реаниматологов России Национальное общество специалистов в области гемафереза и экстракорпоральной гемокоррекцииии Год утверждения: 2020 Пересмотр не позднее: 2023