Острые отравления неопиоидными анальгезирующими, жаропонижающими и противоревматическими средствами

Определение Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (НПВП) – лекарственные препараты, обладающие обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным эффектами Отравление неопиоидными анальгезирующими, жаропонижающими и противоревматическими средствами (Т39) – расстройство здоровья, вызванное употреблением внутрь одного или нескольких представителей этой группы и трактуемое как острое отравление Существует опасность отравления при передозировке или систематическом приеме, которое может протекать без выраженной симптоматики Особые случаи составляют факты употребления препаратов данной группы с немедицинскими целями В данных рекомендациях не рассматривается токсическое действие (отравление) Парацетамола и опиоидами Выделены в отдельные клинические рекомендации Этиология и патогенез Этиология Отравления – важная причина заболеваемости и смертности Каждый год в мире выписывается около 60 млн. рецептов на НПВП. 30 млн. человек в мире регулярно их принимают Значительное число случаев преднамеренных и случайных отравлений во всем мире обуславливают В т. ч. в результате медицинских ошибок Широкое распространение и использование этой группы лекарственных веществ В качестве профилактических, болеутоляющих и противовоспалительных средств Наличие жидких лекарственных форм , содержащих высокие концентрации препаратов Появление упаковок, включающих значительное число таблето к Отпуск этих препаратов в аптеках без рецептов Легкая доступность населению Наиболее распространенные отравления – Парацетамолом и салициловой кислотой и ее производными Основные причины отравлений медикаментами у Взрослых – суицидальные действия Детей – случайный прием лекарств Патогенез Проявления острого отравления обусловлены ингибированием ЦОГ НПВП предотвращают продукцию простагландинов и тромбоксанов, опосредованную ЦОГ Все НПВП ингибируют две изоформы ЦОГ-1 и ЦОГ-2 Но большинство побочных реакций связано с ингибированием ЦОГ-1 НПВП-ассоциированная нефротоксичность связана с блокадой синтеза простагландина Е 2 и простациклина в почках, что приводит к Выраженной вазокострикции Снижению почечного кровотока Клубочковой фильтрации и диуреза Нарушению водно-электролитного баланса Задержка воды Гипернатриемия Гиперкалиемия Отеки НПВП оказывают прямое воздействие на паренхиму почек , вызывая Острый папиллярный некроз Ибупрофен и Напроксен Острый интерстициальный нефрит Фенилбутазон, Индометацин, Метамизол натрия, Ибупрофен Слабо метаболизирующиеся НПВП ингибирующие циклооксигеназу-2 абсорбируются и распределяютс я в отдельных компонентах гистогематического барьера нефрона в соответствии с их физико-химическими свойствами, а затем Подвергаются постепенной утилизации, оказывая токсическое повреждение структурным элементам почек или «Складируются», обильно засоряя гломерулярный фильтр Некоторые лекарственные вещества быстро метаболизируются и приводят к образованию нефротоксичных промежуточных продуктов – метаболитов, в большом количестве накапливающихся в почечной ткани, разрушая ее структурные компоненты Кумулятивные эффекты продолжительной или повторной экспозиции лекарственных веществ в ткани почек Извращают процессы утилизации и компенсаторные возможности органа Приводят к грубым структурным деформациям нефрона НПВП-ассоциированная гастротоксичность Основная причина поражения слизистой оболочки желудка – снижение синтеза PG, что приводит к уменьшению энергообразования и нарушению микроциркуляции Поражение слизистой желудка включает местное токсическое действие высоких доз НПВП Диссоциация препаратов в обкладочных клетках приводит к образованию протонов, отвечающих за угнетение функций митохондрий Протоны способствуют освобождению лизосомальных ферментов, приводящих к аутолизу клеток Подавление образования PG путем блокирования ЦОГ ведет к снижению Процессов образования защитных мукополисахаридов Репаративной способности слизистой оболочки Новые избирательные НПВП ингибируют ЦОГ-2 Целекоксиб обладает низкой токсичностью по отношению к органам пищеварения В отличие от ингибиторов ЦОГ-1, ингибиторы ЦОГ-2 не снижают агрегацию тромбоцитов, а потому повышают риск развития инфаркта миокарда и инсульта НПВП-ассоциированная гепатотоксичность Основная мишень НПВП на субклеточном уровне – митохондрии В процессе метаболизма НПВП цитохромом Р450 образуются производные НПВП, которые способны влиять на процессы переноса электронов в дыхательной цепи на кристах митохондрий, приводя к Производные НПВП – например, 5-гидроксидиклофенак и n,5-дигидроксидиклофенак Нарушению окислительного фосфорилирования Синтеза АТФ Энергетическому дефициту в клетке Не исключено, что токсическим влиянием на митохондрии обладают и нативные НПВП Нарушение процессов окислительного фосфорилирования в митохондриях и микросомальное окисление некоторых НПВП (например, напроксена) приводят к Активации свободнорадикального окисления Перекисному окислению липидов мембран НАДФ и тиоловых групп белков Результат этих процессов Дезорганизация мембран Гибель гепатоцита Синтопичных клеточных структур Клетки желчных протоков Возможно, что в процессе дезорганизации цитолемма приобретает антигенные свойства , что Приводит к индукции аутоиммунного ответа Морфологически проявляется как перипортальный отек и мононуклеарная инфильтрация НПВП-ассоциированная нейротоксичность характерна для Индометацина Ацетилсалициловой кислоты Применяемой в качестве антипиретика у детей (синдром Рея) Эпидемиология НПВП широко используются не только во врачебной практике, но и для самолечения, присутствуют почти в любой домашней аптечке Поэтому препараты часто являются причиной случайных и преднамеренных отравлений В биологических средах поступивших больных с лекарственными отравлениями за период с 2020 по 2023 год препараты из группы НПВП и другие анальгетики и антипиретики обнаруживаются в 86-159 случаях По данным Санкт-Петербургского Центра острых отравлений ГБУ СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе Иногда препараты входят в состав смеси лекарств, которые больные принимают с суицидной целью, часто протекают без клинических проявлений или характеризуются легким течение В литературе описаны тяжелые и даже смертельные случаи отравления НПВП Также тяжелое течение заболеваний , причиной которых были ацетилсалициловая кислота и парацетамол В последние годы обнаруживали тенденцию к увеличению числа острых отравлений неопиоидными анальгезирующими, жаропонижающими и противоревматическими средствами (Т39 по МКБ-10) По данным Центра острых отравлений ГБУЗ НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. Вероятно связано с расширением перечня аптечных безрецептурных препаратов В 2020 г. – 170 случаев В 2021 г. – 233 В 2022 г. – 254 случая В 2023 г. – 242 случая МКБ Токсическое действие неопиоидных анальгезирующих, жаропонижающих и противоревматических средств ( Т39 ) Т39.0 – отравление салицилатами Т39.1 – отравление производными 4-аминофенола Т39.2 – отравление производными пиразолона Т39.3 – отравление другими нестероидными противовоспалительными средствами Т39.4 – отравление противоревматическими средствами Т39.8 – отравление другими ненаркотическими анальгезирующими и жаропонижающими средствам, не классифицированными в других рубриках T39.9 – отравление ненаркотическими анальгезирующими, жаропонижающими и противоревматическими препаратами неуточненными Классификация В зависимости от вещества, послужившего причиной острого отравления Учитывается степень тяжести течения отравления Степень тяжести отравления оценивается клинически, по данным инструментально-лабораторного исследования Орган/ система органов Нет Легкая Умеренная (средняя) Сильная (тяжелая) Смертельная/ терминальная 0 1 2 3 4 Нет признаков отравления Невыраженные и самостоятельно проходящие симптомы (признаки) отравления Выраженные и длительные симптомы (признаки) отравления Опасные для жизни признаки отравления Смерть Желудочно-кишечный тракт Рвота, диарея, боль Раздражение, ожоги I степени, минимальные изъязвления во рту Эндоскопия: эритема, отек Выраженная и длительная рвота, диарея, боль, илеус ожоги I степени опасной локализации, ограниченные участки ожогов II степени дисфагия эндоскопия: язвенные трансмуральные поражения Массивные кровотечения, перфорации Распространенные ожоги II и III степени Сильная дисфагия Эндоскопия: язвенные трансмуральные поражения, перфорации Дыхательная система Раздражение, кашель, одышка, легкое диспноэ, легкий бронхоспазм Рентген ОГК: минимальными изменениями Длительный кашель, бронхоспазм, диспноэ, стридор, гипоксия, необходимость в оксигенотерапии Рентген ОГК: умеренные изменения Проявления дыхательной недостаточности (по причине – тяжелый бронхоспазм, обструкция дыхательных путей, отек гортани, отек легких, РДС, пневмония, пневмоторакс) Рентген ОГК: тяжелые симптомы Нервная система Сонливость, головокружение, шум в ушах, атаксия Беспокойство Слабые экстрапирамидные нарушения Мягкий холинергический синдром Парестезии Минимальные зрительные и слуховые нарушения Поверхностная кома с сохраненной реакцией на боль (локализация боли, целесообразное движение в ответ на боль) Кратковременное брадипноэ Спутанность, ажитация, галлюцинации, бред Редкие генерализованные или локальные судороги Выраженный экстрапирамидный синдром Выраженный холинергический синдром Локализованный паралич не затрагивающий жизненноважные функции Зрительные и слуховые галлюцинации Глубокая кома без реакции на боль или неуместной реакцией на боль Депрессия дыхания с дыхательной недостаточностью Выраженное возбуждение Частые генерализованные судороги, эпистатус, опистотонус Генерализованный паралич или паралич влияющий на жизненноважные функции Слепота, глухота Сердечно-сосудистая система Единичные изолированные экстрасистолы Легкая гипо- гипертензия Синусовая брадикардия (ЧСС 40-50 у взрослых, 60-80 у детей, 80-90 у новорожденных) Синусовая тахикардия (ЧСС 140-180 у взрослых, 160-190 у детей, 160-200 у новорожденных) Частые экстрасистолы, предсердная фибрилляция, АV-блокада I-II степени, удлиненный QRS или QT, нарушения реполяризации Ишемия миокарда Выраженная гипо- гипертензия Выраженная синусовая брадикардия (ЧСС менее 40 у взрослых, менее 60 у детей, менее 80 у новорожденных) Выраженная синусовая тахикардия (ЧСС более 180 у взрослых, более 190 у детей, более 200 у новорожденных) Угрожающая жизни желудочковая дисритмия, АV-блокада III степени, асистолия Инфаркт миокарда Шок, гипертонический криз Метаболические нарушения Слабые кислотно-основные нарушения (НСО3 15-20 или 30-40 ммоль/л, рН 7,25-7,32 или 7,5-7,59) Слабые электролитные и жидкостные нарушения (К+ 3,0-3,4 или 5,2-5,9 ммоль/л) Слабая гипогликемия (2,8-3,9 ммоль/л у взрослых) Кратковременная гипертермия Выраженные кислотно-основные нарушения (НСО3 10-14 или более 40 ммоль/л, рН 7,15-7,24 или 7,6-7,69) Более выраженные электролитные и жидкостные нарушения (К+ 2,5-2,9 или 6,0-6,9 ммоль/л) Более выраженная гипогликемия (1,7-2,8 ммоль/л у взрослых) Длительная гипертермия Тяжелые кислотно-основные нарушения (НСО3 менее 10 ммоль/л, рН менее 7,15 или более 7,7) Тяжелые электролитные и жидкостные нарушения (К+ менее 2,5 или более 7,0 ммоль/л) Тяжелая гипогликемия (менее 1,7 ммоль/л у взрослых) Опасная гипертермия Печень Незначительное увеличение ферментов (АСАТ, АЛАТ в пределах 2-5 норм) Повышение ферментов сыворотки, но нет других биохимических критериев (например, аммиак, свертывающие факторы) или клинических данных о печеночной дисфункции Увеличение печеночных ферментов (более 50 норм) или наличие биохимических или клинических данных о печеночной недостаточности Почки Минимальные протеинурия/гематурия Массивная протеинурия/гематурия Почечная дисфункция (например, олигурия, полиурия, сывороточный креатинин более 200-500) Почечная недостаточность (например, анурия, сывороточный креатинин более 500) Кровь Легкий гемолиз Легкая метгемоглобинемия Гемолиз Более выраженная метгемоглобинемия (metHb 30-50) Нарушения коагуляции без кровотечения Анемия, лейкопения, тромбоцитопения Массивный гемолиз Серьезная метгемоглобинемия Нарушения коагуляции с кровотечением Тяжелая анемия, лейкопения, тромбоцитопения Мышечная система Слабая боль, слабость КФК 250-1,500 iu/l Боль, ригидность, спазмы и фасцикуляции Рабдомиолиз, КФК – 1500-10000 iu/l Сильная боль, выраженная ригидность, обширные спазмы и фасцикуляции Рабдомиолиз с осложнениями Позиционный синдром Местное воздействие на кожу Раздражение, ожоги 1 ст. (покраснение) или ожоги 2 ст. менее 10% поверхности тела ожоги 2 ст. 10-50% поверхности тела (дети 30-50%) или ожоги 2 ст. менее 2% поверхности тела ожоги 2 ст. более 50% поверхности тела (дети более 30) или ожоги 3 ст. более 2% поверхности тела Локальное воздействие на глаза Раздражение, покраснение, слезотечение, мягкий отек конъюнктивы? Интенсивное раздражение, амброзия роговицы, Незначительные, точечные язвы роговицы Язвы роговицы (кроме точечных), перфорация Постоянный ущерб Местный эффект от укуса Местная опухоль, зуд Слабая боль Отек всей конечности Умеренная боль Отек всех конечности и значительной части прилегающей территории Обширный некроз Критическая локализация, угрожающая отеком дыхательных путей Интенсивная Клиническая картина Отравления НПВП имеют черты сходства Различия в их структуре, неодинаковая чувствительность циклооксигеназ разной локализации к препаратам, вносят специфические черты в клиническую картину В высоких дозах ингибиторы ЦОГ-2 утрачивают избирательность действия, поэтому симптомы отравления, такие же, как и при передозировке неизбирательных НПВП Диагностика Диагностические критерии Очевидность употребления лекарственных препаратов из группы НПВП Наличие симптомов и признаков отравления НПВП, опасные для жизни и здоровья пациентов Медицинская реабилитация Ориентирована на восстановление нарушенных вследствие интоксикации соматовегетативных и психических функций При неосложненном течении отравления реабилитация не требуется При возникновении в соматогенной стадии отравления нарушений психических функций реабилитация в условиях психиатрического стационара или психоневрологического диспансера после Приема врача-психиатра первичного/детского первичного Заключения о необходимости стационарного или амбулаторного лечения При отравлении НПВП, осложненных развитием пневмонии , применение антибактериальной, симптоматической терапии, физиотерапии до клинического выздоровления, подтвержденного рентгенологическим исследованием легких С острыми отравлениями НПВП к моменту выписки из стационара эффективность проводимого лечения проводить, оценивая Нормализацию показателей гомеостаза Восстановление функций центральной и периферической нервной системы, желудочно-кишечного тракта, печени и почек Коррекцию коагулопатии Профилактика и ДН В случае приема препарата с суицидальной целью наблюдение в психиатрическом диспансере, своевременное и регулярное проведение противорецидивного лечения Организация медицинской помощи Медицинская помощь больным с острыми отравлениями НПВП оказывается в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 г. №925н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми химическими отравлениями» Всех пострадавших пациентов с отравлением НПВП целесообразно госпитализировать в специализированный центр острых отравлений При отсутствии центра острых отравлений пациентов с тяжелой степенью отравления и наличием осложнений, особенно с нарушением витальных функций, целесообразно госпитализировать в отделение реанимации и интенсивной терапии или в палату реанимации и интенсивной терапии стационарного отделения скорой медицинской помощи , где есть возможность проведения гемодиализа, с последующей госпитализацией в центр острых отравлений или при стабилизации состояния с последующим переводом в профильное отделение Сроки госпитализации определяются степенью тяжести отравления Согласно данному приказу медицинская помощь больным с острыми отравлениями оказывается в виде Первичной медико-санитарной помощи Скорой, в т. ч. скорой специализированной, медицинской помощи Специализированной медицинской помощи Медицинская помощь оказывается Вне медицинской организации По месту вызова бригады скорой медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации Амбулаторно, в т. ч. на дому при вызове медицинского работника Стационарно Медицинская помощь оказывается в форме Экстренной – при острых химических отравлениях, представляющих угрозу жизни больного с острыми химическими отравлениями Неотложной – при острых химических отравлениях без явных признаков угрозы жизни больного с острыми химическими отравлениями Первичная медико-санитарная помощь предусматривает Первичную доврачебную медико-санитарную помощь Первичную врачебную медико-санитарную помощь Первичную специализированную медико-санитарную помощь Скорая, в т. ч. скорая специализированная, медицинская помощь больным оказывается Фельдшерскими/врачебными выездными бригадами скорой медицинской помощи В экстренной и неотложной форме вне медицинской организации, в стационарных условиях медицинской организации При оказании скорой медицинской помощи в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация Включает в себя санитарно-авиационную эвакуацию и санитарную эвакуацию Специализированная, в т. ч. высокотехнологичная, медицинская помощь включает Диагностику, лечение острого химического отравления, иных заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий Проведение мероприятий, направленных на предотвращение развития осложнений, вызванных острым химическим отравлением Медицинскую реабилитацию Оказание медицинской помощи больным с острыми химическими отравлениями осуществляется : В центрах отделениях острых отравлений В медицинских организациях, имеющих в своём составе отделение (палату, блок) реанимации и интенсивной терапии При отсутствии в медицинской организации отделения острых отравлений и, имеющей в своем составе отделение реанимации и интенсивной терапии, оказание медицинской помощи больным с острыми химическими отравлениями Тяжелой степени осуществляется в отделении (палате, блоке) реанимации и интенсивной терапии Средней тяжести и для больных, переводимых из отделения (палаты, блока) реанимации и интенсивной терапии – в терапевтических отделениях медицинской организации При отсутствии специализированных токсикологических подразделений , информационно-консультативная поддержка осуществляется информационно-консультативным токсикологическим отделением по телефону круглосуточно Оказание медицинской помощи больным с острыми химическими отравлениями в возрасте до 15 лет осуществляется В отделении острых отравлений или В отделении (палате, блоке) реанимации и интенсивной терапии или Выделена палата острых отравлений, функционирующих в составе медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь детям На специально выделенных педиатрических койках в отделении острых отравлений медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь взрослому населению При необходимости оказания медицинской помощи с обязательным использованием методов экстракорпоральной детоксикации (гемодиализ, гемосорбция и другое) по решению консилиума врачей с участием врача-токсиколога отделения острых отравлений и при отсутствии медицинских противопоказаний для транспортировки больные с острыми химическими отравлениями переводятся в отделение острых отравлений медицинской организации В случае развития осложнений , требующих специализированного лечения, больные подлежат переводу в соответствующее отделение медицинской организации по профилю заболевания (осложнения) Постгипоксическая энцефалопатия с исходом в вегетативное состояние Обострение психического заболевания и др. Показания к госпитализации Всех пострадавших с отравлением НПВП госпитализировать в специализированный центр острых отравлений При отсутствии центра острых отравлений пациентов с тяжелой степенью отравления и наличием осложнений, особенно с нарушением витальных функций, целесообразно госпитализировать в отделение реанимации и интенсивной терапии или в палату реанимации и интенсивной терапии стационарного отделения скорой медицинской помощи , где есть возможность проведения гемодиализа, с последующей госпитализацией в центр острых отравлений или при стабилизации состояния с последующим переводом в профильное отделение Показания к выписке пациента из стационара Лечение в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии проводится до стабилизации нарушенных витальных функций и завершения детоксикационных мероприятий В последующем осуществляется проведение реабилитационных мероприятий в условиях отделения центра лечения острых отравлений, терапевтических и педиатрических отделений Средний срок лечения в стационаре Легкая степень тяжести – от 1 до 2 койко-дней Средней степени тяжести – 3-5 койко-дней Тяжелой степени без осложнений – 7-14 день Тяжелой степени с осложнениями – срок лечения от 14 до 24 койко-дней Осложнения: пневмония, ОПН, острая почечно-печеночная недостаточность Дополнительная информация Факторы, влияющие на течение и исход заболевания Пожилой и старческий возраст пациента Наличие хронических заболеваний со стороны сердечно-сосудистой, печеночной, почечной систем, а также метаболических расстройств Критерии оценки качества No Критерии качества Оценка выполнения 1 Выполнен прием (осмотр, консультация) врачом-токсикологом первичный и/или врачом-анестезиологом-реаниматологом (по тяжести состояния) первичный Да/Нет 2 Выполнено промывание желудка (повторное при проведении либо его отсутствии метода на догоспитальном этапе) Да/Нет 3 Выполнена энтеросорбция кишечными адсорбентами и фармакологическая стимуляция желудочно-кишечного тракта путем парентерального введения лекарственного препарата из группы А03F Стимуляторы моторики желудочно-кишечного тракта (Метоклопрамид) Да/Нет 4 Выполнен кишечный лаваж Да/Нет Выполнено пероральное введение лекарственных препаратов группы осмотические слабительные средства Да/Нет Выполнено проведение химико-токсикологической экспертизы (исследования) на определение НПВП Да/Нет 5 Выполнено исследование уровня этанола в крови (газо-жидкостная хроматография) Да/Нет 6 Выполнено исследование уровня этанола в моче (газо-жидкостная хроматография) Да/Нет 7 Выполнено при подозрении на отравление проведение судебно-химической и химико-токсикологической экспертизы (исследования) содержания в крови, моче и внутренних органах алкоголя, наркотических средств и психотропных веществ, отравляющих веществ, лекарственных средств и на другие токсичные вещества Да/Нет 8 Выполнено исследование уровня глюкозы в крови не позднее 1 часа от момента поступления в стационар Да/Нет 9 Выполнено исследование кислотно-основного состояния крови и газов крови (pH, PaCO2, PaO2, BE, SB, BB, SO2, H2O) Да/Нет 10 Выполнена оценка гематокрита Да/Нет 11 Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый Да/Нет 12 Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня общего билирубина в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, исследование уровня общего белка в крови, определение активности креатинкиназы в крови, исследование уровня мочевины, креатинина в крови, исследование уровня глюкозы в крови, определение активности амилазы в крови, исследование уровня калия, натрия, хлоридов, общего кальция в крови) Да/Нет 1 3 Выполнено проведение исследования свертывающей системы крови, включающий исследование уровня фибриногена в крови, определение международного нормализованного отношения (МНО), определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме Да/Нет 14 Выполнен общий (клинический) анализ мочи Да/Нет 15 Выполнена рентгенография всего черепа, в одной или более проекциях или компьютерная томография головного мозга Да/Нет 16 Выполнена прицельная рентгенография органов грудной клетки или компьютерная томографии органов грудной полости Да/Нет 17 Выполнена регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных Да/Нет 18 Проведена терапия лекарственными препаратами группы В05ВВ «растворы, влияющие на водно-электролитный баланс» для коррекции водно-электролитных расстройств (при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/Нет 19 Выполнено введение лекарственных препаратов группы препаратов группы В05ВВ «растворы, влияющие на водно-электролитный баланс, содержащие янтарную кислоту» (при отравлении средней и тяжелой степени тяжести) Да/Нет 20 Выполнена экстракорпоральная детоксикация (гемодиафильтрация и (или) гемосорбция (или) гемодиализ или плазмоферез), при наличии медицинских показаний Да/Нет 21 Выполнена искусственная вентиляция легких при коме (при развитии респираторной недостаточности) Да/Нет 22 Проведена оценка нормализация показателей гомеостаза на момент выписки из стационара Да/Нет 23 Проведена оценка восстановления восстановление функций центральной и периферической нервной системы Да/Нет О рекомендации Разработчик клинической рекомендации Межрегиональная благотворительная общественная организация «Ассоциация клинических токсикологов» Общероссийская общественная организация «Российское общество скорой медицинской помощи» Год утверждения: 2024 Пересмотр не позднее: 2026