Острые отравления опиоидными наркотическими веществами

Определение Отравление опиоидами Заболевание, обусловленное поступлением экзогенных опиоидных веществ, активирующее воздействие на аффинные рецепторы прямо или опосредованно обусловливает отклонения физиологических функций различной степени, в том числе создающие опасность для здоровья и жизни Применение опиоидов вследствие их аддиктивного потенциала формирует зависимость Наибольшее значение в токсикологической практике принадлежит синтетическому опиоиду метадону Опиоидный синдром При отравлении опиоидными наркотическими веществами Нарушения сознания различной степени тяжести Острая дыхательная недостаточность (ОДН) Вследствие уменьшения глубины и урежения частоты дыхания Миоз с отсутствием фотохромной реакции зрачков Этиология и патогенез Опиоиды — наиболее актуальны по частоте употребления и угрожающим жизни состояниям В России за последние 20 лет отмечен рост числа отравлений В том числе по показателям осложненных форм острых отравлений и смертельных исходов Наиболее частая причина в последние 10 лет – метадон Способы употребления Частые Инъекционный Внутривенный, подкожный, внутримышечный Ингаляционный Курение Интраназальный Вдыхание и втягивание через нос Редкие Оральный Ректальный Вагинальный Формируют клинические признаки интоксикации Внутривенное введение в 80% общего числа случаев употребления опиоидных наркотических веществ Интраназального употребления – около 15% На клиническую картину указанные пути введения практически оказывают влияние на Длительность наркотического эффекта Вследствие замедленной элиминации токсиканта Скорости наступления наркотического эффекта Механизм токсического действия Активация рецепторов, регулирующих активность нейронов и болевую реакцию Опиоидные рецепторы участвуют в регуляции болевой реакции организма в ответ на раздражители Классификация рецепторов µ (мю)-рецепторы морфинового типа (МОР, ОР3) δ (дельта)-рецепторы (DOP, ОР1) κ (каппа)-рецепторы кетоциклазоцинового типа (КОР, ОР2) Характеристика Обладают ~70% идентичностью в трансмембранных доменах Эндогенные лиганды (эндорфины, энкефалины, динорфины) взаимодействуют со всеми типами Обладают разной степенью аффинности Эффекты Общее ингибиторное влияние Различия эффектов внутри подтипов обусловлены анатомическим расположением и окружением Эффекты, возникающие при активации рецепторов, внутри подтипов частично разнятся и могут быть разнонаправленными по эффектам Общая локализация и функции опиоидных рецепторов человека Рецептор Расположение в головном мозге Подтип Функция МОР (μ) Кора больших полушарий (III и IV слои), таламус, стриатум, околоводопроводное серое вещество, базальные ядра μ1 Анальгезия, подкрепляющая система вознаграждения (физическая зависимость) μ2 Эйфория, подкрепляющая система вознаграждения, угнетение дыхания, миоз μ3 Неизвестна DОР (δ) Ядра моста, миндалина, зрительные бугры, глубокие слои коры δ 1 Анальгезия, антидепрессивный эффект, подкрепляющая система вознаграждения, угнетение дыхания δ 2 КОР (κ) Гипоталамус, околоводопроводное серое вещество, ограда κ1 Анальгезия, антикольвульсантная активность, депрессия, диссоциативный/галлюциногенный эффект, диурез, миоз, дисфория, нейропротекция, стресс, седация κ2 Кора больших полушарий, миндалина, гиппокамп, ядра септума, уздечка, гипоталамус НОР (ORL1) или κ3 Тревожность, депрессия, аппетит, анальгезия Рецепторы в легочной ткани Широко представлены все типы Максимальное количество – в пределах стенок альвеол Значительно меньше – в гладкой мускулатуре трахеи и крупных бронхов Риски поражения опиоидами Подпольные лаборатории ищут альтернативы морфину и героину Наибольшие риски сопряжены с полу- и синтетическими опиоидами Основные группы Производные тебаина и орипавина Производные меперидина Производные фентанила Нитазены (бензимидазолы) Орфины и другие соединения Опасность Способны угнетать дыхание даже в «терапевтических» дозах Несмотря на высокий терапевтический индекс Не могут быть использованы безопасно Производные орипавина и тебаина Эторфин наиболее изученный Превосходит морфин в 500–1000 раз Применение: в ветеринарии для иммобилизации диких животных 4 мг достаточно для сна 5-тонного слона, 1 мг — для носорога (2 т) Смертелен для человека в дозе 0,1 мг Особенности При растворении в диметилсульфоксиде проникает через кожу Синтезируется из тебаина (сырье — опиум) Дигидроэторфин Активность выше эторфина в 2,7–5,5 раз Активность выше морфина в 6277–11500 раз В зависимости от пути введения В больших дозах оказывает иммобилизующее действие Имеет высокий терапевтический индекс Галлюциногенные опиоиды CL 110 393 Доза: 1–4,8 мкг/кг Эффекты: психические изменения, сходные с LSD, но более выраженные и продолжительные (около 12 часов) Соматические нарушения: птоз, потливость, раздражительность, дисфория, неразборчивая речь M285 (ципренорфина гидрохлорид) Антагонист морфина В 35 раз активнее налорфина как галлюциноген Психотомиметический эффект в дозе менее 1 мг Меперидины История синтеза В 1962 г. Carabateas P.M. и Grumbach L. исследовали 1-замещенные 4-фенил-4-пропионоксипиперидинов Цель – поиск замены меперидину Результаты Синтезированы вещества, превосходящие предшественника в несколько тысяч раз Наиболее активные и наименее токсичные – тиенильное и фурильное производные Фентанилы Карфентанил – самый сильный Активность В 40 раз эффективнее фентанила В 8000–10000 раз эффективнее морфина Применение: в ветеринарии для иммобилизации крупных животных (медведи, слоны) Доза для человека: 0,04–0,05 мг Высокий терапевтический индекс Суфентанил – самый безопасный Активность В 7-10 раз сильнее фентанила В 1000 раз сильнее морфина Применение: операции на открытом сердце Доза для человека 0,013 мг/кг вызывает глубокую анальгезию 0,019 мг/кг через 3 минуты после введения наступает полная потеря сознания Меньше всех угнетает дыхательный центр Алфентанил – самый быстрый Начало действия: через 20 сек после в/в введения Активность: в 3–5 раз активнее фентанила Длительность: около 15 мин В 3 раза короче фентанила Безопасность: в дозе 5–11 мкг/кг (мононаркоз) не вызывает угнетения дыхания 3-метилфентанил Синтезирован в 1965 г. Janssen Pharmaceutica Уличное распространение Получил название «CHINA WHITE» («Белый китаец») в США В 90-х годах в СССР распространялся под названием «Крокодил» Особенности производства Использование фенамина или фенетиламина удешевило процесс Выход продукта до 90% Лофентанил Более токсичный и менее изученный Активность: в 4000–8000 раз превосходит морфин Уступает только карфентанилу Фармакокинетика Быстро достигает клеток мозга с током крови Обездвиживает объект через 1–2 минуты (без особых побочных эффектов) Нитазены (бензимидазолы) Группа синтетических опиоидов, структурно не связанных с фентанилом Изотонитазен Наиболее часто встречающийся препарат Выявлен во многих случаях отравлений с летальным исходом с 2019 года Лабораторная диагностика и свойства: Описаны 10 соединений и 4 метаболита ВЭЖХ-ДМА: позволяет дифференцировать большинство аналогов LC-QTOF-MS: идентифицирует фрагмент с m/z 100.11 Основа для скрининга Активность На основе анализа рекрутирования β-arrestin2/mini-Gi Обладают высокой активностью активации μ-опиоидных рецепторов (МОР) Сила действия некоторых аналогов превышает таковую у фентанила Метаболизм Метаболит N-дезтилозитонитазен обладает очень высокой активностью Сравнима с этонитазеном Превышает активность самого изонитазена Обнаружение на аутопсиях подтверждает значимость этих метаболитов in vivo Орфины Новое обозначение класса синтетических опиоидов Разработаны Полом Янссеном в 1960-х, классифицированы как отдельная группа EUDA и УНП ООН в 2025 г. Классические представители Брорфин и Безитрамид Структура: анилиновый азот циклизован в бензимидазольную кольцевую систему Производные спиропиперидина Включены в группу впоследствии Типичный представитель: спирохлорфин (R6890) Структура: в 4-м положении пиперидинового кольца присоединено N-фенильное имидазольное кольцо через общий атом углерода Другие синтетические опиоиды Анальгетики группы пиперидилиден-2-сульфон(циан)амидов Соединение W-18 (1-(4-нитрофенилэтил)пиперидилиден-2-(4-хлорфенил)сульфонамид) Эффект в дозе 3,7 нг/кг сопоставим с 0,038 мг/кг морфина Бромадол (4-(n-бром-фенил)-4-(диметиламино)-1-фенилэтил-циклогексанола) Транс-изомер проявляет анальгетическое действие в дозе 0,1 мкг/кг Дыхательные эффекты Опосредованы стимуляцией µ2-рецепторов Угнетение реакции дыхательного центра на повышенную концентрацию CO2 Подавление дыхательных центров моста и продолговатого мозга Удлинение пауз между вдохами Замедление вдоха Появление периодического дыхания Стимуляция δ-рецепторов Удлинение экспираторной фазы дыхания Клинические проявления Снижение числа дыхательных движений до апноэ Первоначальное увеличение дыхательного объема с последующим снижением Угнетение кашлевого центра в продолговатом мозге Седативные эффекты и миоз Опосредованы воздействием на µ- и κ-рецепторы Влияние на желудочно-кишечный тракт Стимуляция хеморецепторов триггерной зоны продолговатого мозга Возникновение тошноты и рвоты Стимуляция µ1- и δ-рецепторов Центральный и периферический механизмы Угнетение продольной перистальтики тонкой и толстой кишки Замедление пассажа содержимого Повышение тонуса сфинктеров Привратника Анального сфинктера Илеоцекального клапана Сфинктера Одди Создание предпосылок для аспирационного синдрома при угнетении сознания Мочевыделительная система Нарушения функции за счет центральных и периферических механизмов Выраженный спазм сфинктера мочевого пузыря Антинатрийуретическое и антикалийуретическое действие Прямое нефротоксическое действие токсикантов и метаболитов Поражение канальцев, интерстициальной ткани, клубочков и сосудов почек Сердечно-сосудистая система Стимулирующее влияние на n. Vagus Центральные цитотоксические механизмы Отрицательное хронотропное действие Брадикардия, формирование блокад и аритмий Инотропное действие Эффекты воздействия Периферическая вазодилатация Протекторный эффект при ишемии и реперфузии Токсикокинетика Общие свойства Высокая липофильность Способность преодолевать тканевые барьеры Распределение в организме Взаимодействие со специфическими рецепторами и белками плазмы Накопление в легких, печени, селезенке, почках и мышцах Метаболизм и экскреция Биотрансформация и конъюгация с глюкуроновой кислотой в печени Экскреция почками – 90% в течение первых суток Морфин Период полувыведения: в среднем 3,5 ч (1–7 ч) Объём распределения: 3,3 л/кг Связывание с белками плазмы: 20–30% Основные метаболиты: морфин-3-О-глюкуронид (неактивный), морфин-6-О-глюкуронид (активный), норморфин Героин (диацетилморфин) Быстрое поступление в головной мозг (высокая растворимость в липидах) Биотрансформация до 6-моноацетилморфина (активный), затем до морфина Кодеин Фармакологическая активность Самостоятельное действие на опиоидные рецепторы Биотрансформация (до 20%) с образованием морфина Метадон Всасывание и биодоступность При пероральном приеме идентифицируется через 15–45 мин Пиковая концентрация через 2,5–4 ч Средняя биодоступность: 70–80% (зависит от активности цитохрома P450 3A4) Распределение Средний объем распределения: 4,0 л/кг Быстрое накопление в тканях и медленное высвобождение в плазму Хорошее проникновение через плаценту Экскреция Длительная элиминация за счет медленного высвобождения из тканей Эпидемиология Общая характеристика Одна из ведущих причин экстренной госпитализации среди отравлений различной этиологии Пациенты часто поступают в критическом состоянии Статистика по Санкт-Петербургу (2022–2024 гг.) Доля госпитализированных в токсикологические отделения 12,6 % в 2022 г 13,8 % в 2023 г 12,2 % в 2024 г Доля в структуре общей госпитальной летальности от отравлений 38,5 % в 2022 г 42,4 % в 2023 г 40 % в 2024 г Показатели по метадону На базе НИИ СП им. И.И. Джанелидзе 2022 г. — летальность в группе составила 3,2% 2023 г. — 25 летальных исходов из 1221 поступившего 2024 г. — метадон стал причиной 97,8% всех отравлений наркотиками Летальность 2,8% Статистика в детской практике Москва, ГБУЗ ДГКБ им. Н.Ф. Филатова Рост госпитализаций с 2015 по 2022 гг Увеличение с единичных случаев до 13-14% от всех отравлений в год Частота встречаемости Второе место среди всех отравлений наркотическими и психоактивными веществами Причина госпитальной летальности в период 2022–2024 гг МКБ T40.0 Отравление опием T40.1 Отравление героином T40.2 Отравление другими опиоидами T40.3 Отравление метадоном Классификация Классификация по степени тяжести Легкая степень Нарушение сознания на уровне оглушения (15–13 баллов по ШКГ) Шкала комы Глазго Критерий Возможные варианты Баллы Открывание глаз Произвольное 4 Как реакция на голос 3 Как реакция на боль 2 Отсутствует 1 Речевая реакция Ответ на заданный вопрос ответ быстрый и правильный, больной ориентирован 5 Спутанная речь 4 Ответ по смыслу не соответствует вопросу 3 Нечленораздельные звуки 2 Отсутствие речи 1 Двигательная реакция Целенаправленное выполнение движений по команде 6 Целенаправленное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание) 5 Отдергивание конечности в ответ на болевое раздражение 4 Патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение 3 Патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение 2 Отсутствие движений 1 Общее количество баллов Интерпретация полученных результатов 15 баллов – сознание ясное 10-14 баллов – умеренное и глубокое оглушение 8-10 баллов – сопор 6-7 баллов – умеренная кома 4-5 баллов – терминальная кома 3 балла – гибель коры головного мозга Пациент доступен контакту при выраженной оглушённости и сонливости Неврологическая симптоматика Миоз, снижение реакции зрачков на свет, птоз Нистагм, нарушение конвергенции Мышечная гипотония, снижение сухожильных рефлексов Мозжечковая атаксия Периодическое повышение мышечного тонуса по спастическому типу и оживление сухожильных рефлексов Иногда сменяет гипотонию мышц Снижение болевой чувствительности Дыхание Тенденция к урежению до 10-12 движений в минуту При засыпании или оглушённом сознании Нарушений витальных функций нет Отравления легкой степени тяжести Критерии, признаки, наименование диагностических и лечебных мероприятий Необходимость проведения, содержание мероприятий Анамнез Прием наркотика, наркотическая зависимость, при отсутствии анамнеза – характерные клинические симптомы Характерные клинические симптомы Миоз, сонливость, заторможенность без потери сознания, тенденция к брадипноэ (12-14 в мин.) Нарушения витальных функций, осложнения Нет Химико-токсикологическое обследование Определение наличия опиатов, метадона в моче (ИХА, ТСХ) качественное, этанола в крови и моче (ГЖХ) Клинико-биохимическое обследование Общий (клинический) анализ крови развернутый, общий (клинический) анализ мочи, анализ крови биохимический общетерапевтический: исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови, определение активности креатинкиназы в крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови Анализы крови обязательные неспецифические ВИЧ, гепатиты Инструментальное обследование Проведение электрокардиографических исследований, рентгенография легких Консультация и наблюдение специалистов Врач-токсиколог, при отсутствии врача-токсиколога – врач-анестезиолог-реаниматолог Введение антидота Налоксон** при передозировке опиоидов взрослые: начальная доза – 0,4 мг в/в, в/м; возможно повторное введение через 2-3 мин.; максимальная дозировка 10 мг. Дети: начальная доза – 0,01 мг/кг в/в, в/м, п/к по необходимости вводить повторно в дозе 0,1 мг/кг Другие лекарственные средства По показаниям Методы детокискации Промывание желудка, адсорбирующие кишечные препараты при пероральном введении наркотика форсированный диурез (при тенденции к углублению угнетения сознания) Интенсивная терапия Не требуется Лечебно-охранительный режим Наблюдение медицинского персонала Диета Общий стол Длительность пребывания в стационаре От 1 до 2 койко-дней Исход заболевания Выздоровление (относится только к отравлению) Рекомендации пациенту или его родственникам Обратиться к врачу-психиатру-наркологу Средняя степень Угнетение сознания до поверхностной комы При тактильном и болевом раздражении возможна смена коматозного состояния сопорозным Положение больного пассивное Кожные покровы бледные Ведущие симптомы Миоз, вплоть до «точечных знаков» Реакция на свет снижена или отсутствует Сухожильные рефлексы повышены или сохранны Снижение или отсутствие реакции на болевое раздражение Кататония в виде восковой ригидности мышц Дыхание Выраженное брадипноэ 6–8 движений в минуту Отравления средней и тяжелой степени не осложненные Критерии, признаки, наименование диагностических и лечебных мероприятий Необходимость проведения, содержание мероприятий Анамнез Прием наркотика, наркотическая зависимость, при отсутствии анамнеза – характерные клинические симптомы Характерные клинические симптомы Миоз, сопор, кома, брадипноэ (менее 10 дыханий в мин.), цианоз губ, лица, диффузный цианоз Нарушения витальных функций Нарушение со стороны сердечно-сосудистой системы; при длительной гипоксии нарушение ритма сердца, тахикардия, артериальная гипотония Осложнения Нет Химико-токсикологическое обследование Определение наличия опиатов, метадона в моче (ИХА, ТСХ) качественное, подтверждение при положительном результате (ГХ-МС, ЖХ-МС/МС, ГЖХ); индивидуальное определение других лекарственных препаратов (ИХА, ТСХ, ГХ-МС, ЖХ-МС/МС, ГЖХ) – при показаниях; алкоголя в крови и моче (ГЖХ) Клинико-биохимическое обследование Общий (клинический) анализ крови развернутый, общий (клинический) анализ мочи, анализ крови биохимический общетерапевтический: исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови, определение активности креатинкиназы в крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование кислотно-основного состояния и газов крови, определение международного нормализованного отношения (МНО), определение протромбинового (тромбопластинового времени) в крови или плазме – повторно по мере необходимости Анализы крови обязательные неспецифические Определение лабораторного исследования на определение гепатита С, гепатита В, ВИЧ Инструментальное обследование Проведение электрокардиографических исследований, рентгенография легких, рентгенография черепа в прямой проекции (при подозрении на черепно-мозговую травму) или компьютерная томография головного мозга, магнитно-резонансная томография головного мозга (при подозрении на черепно-мозговую травму или заболевание головного мозга), бронхоскопия (при аспирации желудочным содержимым) Консультация и наблюдение специалистов Врач-токсиколог, анестезиолог-реаниматолог; дополнительно по показаниям – врач-нейрохирург, врач-невролог, врач-инфекционист Методы детокискации Промывание желудка, энтеросорбенты при пероральном введении наркотика, форсированный диурез Интенсивная терапия ИВЛ, мониторирование ЭКГ, АД, ЧСС, катетеризация вен, в т. ч. магистральных, коррекция водно-электролитного баланса, КОС Введение антидота Налоксон** противопоказан. Другие лекарственные средства Натрия гидрокарбонат**; Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс; электролиты в комбинации с углеводами; э лектролиты в комбинации с другими средствами ; Электролиты; ирригационные растворы; н атрия хлорид ; комбинированных препаратов; другие ирригационные растворы; кровезаменители и перфузионные растворы; Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс (Меглюмина натрия сукцинат**); N01AX «другие общие анестетики»; N05BA «производные бензодиазепина»; АТХ «снотворные и седативные средства» [76, 77, 78]; АТХ «миорелаксанты периферического действия»; Прочие препараты для лечения заболеваний нервной системы (инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарная кислота**); B05CX01 Декстроза; Диуретики; #Омепразол**; J01 антибактериальные препараты системного действия; B05AA06 «желатина препараты» Лечебно-охранительный режим Наблюдение медицинского персонала, палатный режим Диета Нутриционная поддержка у пациентов находящихся в коматозном состоянии или на ИВЛ, при восстановлении сознания общий стол Длительность пребывания в стационаре 3-14 дней Исход заболевания Отсутствие признаков отравления: отсутствие миоза, восстановление сознания. Выздоровление (относится только к отравлению) Рекомендации пациенту или его родственникам Обратиться к врачу-психиатру-наркологу Отравления тяжелой степени с осложнениями (пневмония, ТГЭ, позиционная травма, токсическая нефро-гепатопатия, ОПН, полиорганная недостаточность, сепсис, апаллический синдром) Критерии, признаки, наименование диагностических и лечебных мероприятий Необходимость проведения, содержание мероприятий Анамнез Прием наркотика, наркотическая зависимость, при отсутствии анамнеза – характерные клинические симптомы Характерные клинические симптомы Миоз, сопор, кома, брадипноэ (менее 8 дыханий в мин., апноэ), цианоз губ, лица, диффузный цианоз Нарушения витальных функций Нарушение со стороны ЦНС – токсико-гипоксическая энцефалопатия, отёк-набухание головного мозга, со стороны системы дыхания – аспирация желудочным содержимым, отёк лёгких, пневмония, со стороны сердечно-сосудистой системы при длительной гипоксии – нарушение ритма сердца, тахикардия, артериальная гипотония, коллапс, асистолия; острое повреждение почек обусловлено длительной гипотонией, позиционной травмой, системным рабдомиолизом Осложнения Отёк-набухание головного мозга, аспирация желудочным содержимым, отёк лёгких, пневмония, острая дыхательная недостаточность, острая сердечно-сосудистая недостаточность, токсическая нефро-гепатопатия, острая почечная недостаточность, полиорганная недостаточность, сепсис, апаллический синдром Химико-токсикологическое обследование Определение наличия опиатов, метадона в моче (ИХА, ТСХ) качественное, подтверждение при положительном результате (ГХ-МС, ЖХ-МС/МС, ГЖХ); индивидуальное определение других лекарственных препаратов (ИХА, ТСХ, ГХ-МС, ЖХ-МС/МС, ГЖХ) – при показаниях; алкоголя в крови и моче (ГЖХ) Клинико-биохимическое обследование Общий (клинический) анализ крови развернутый, общий (клинический) анализ мочи, анализ крови биохимический общетерапевтический: исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови, определение активности креатинкиназы в крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование кислотно-основного состояния и газов крови, определение международного нормализованного отношения (МНО), определение протромбинового (тромбопластинового времени) в крови или плазме – повторно по мере необходимости, клинический анализ ликвора (при подозрении на инфекционное заболевание головного мозга, травматическое поражение головного мозга или неврологическую патологию) Анализы крови обязательные неспецифические и дополнительные по показаниям ВИЧ, гепатиты Инструментальное обследование Проведение электрокардиографических исследований, рентгенография легких, рентгенография черепа в прямой проекции (по показаниям) или компьютерная томография головного мозга, магнитно-резонансная томография головного мозга (по показаниям), бронхоскопия (при аспирации желудочным содержимым Консультация и наблюдение специалистов Врач-токсиколог, врач-анестезиолог-реаниматолог, дополнительно по показаниям–врач-нейрохирург, врач-невролог Методы детокискации Промывание желудка, энтеросорбенты при пероральном введении наркотика, форсированный диурез; при полиорганной недостаточности – гемодиализ (по показаниям) Введение антидота Налоксон** противопоказан Другие лекарственные средства Натрия гидрокарбонат**; Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс; электролиты в комбинации с углеводами; э лектролиты в комбинации с другими средствами ; Электролиты; ирригационные растворы; н атрия хлорид ; комбинированных препаратов; другие ирригационные растворы; кровезаменители и перфузионные растворы; Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс (Меглюмина натрия сукцинат**); N01AX «другие общие анестетики»; N05BA «производные бензодиазепина»; АТХ «снотворные и седативные средства» [76, 77, 78]; АТХ «миорелаксанты периферического действия»; Прочие препараты для лечения заболеваний нервной системы (Инозин + Никотинамид + Рибофлавин + Янтарная кислота**); B05CX01 Декстроза; Диуретики; Антибактериальные препараты системного действия; B05AA06 «желатина препараты»; Растворы для парэнтерального питания (по показаниям) Интенсивная терапия ИВЛ, мониторирование ЭКГ, АД, ЧСС, катетеризация вен, в т.ч. магистральных, коррекция водно-электролитного баланса, КОС, электрокардиостимуляция, нижняя трахеостомия при проведении ИВЛ более 7 суток Лечебно-охранительный режим Наблюдение медицинского персонала, палатный режим Диета Общий стол после восстановления сознания Длительность пребывания в стационаре 24 дней Исход заболевания Восстановление здоровья – 99,5%, Выздоровление с частичным нарушением физиологического процесса, функции или потери части органа – 0,5%. Возможно развитие психоорганического (апаллического) синдрома, как следствие токсико-гипоксической энцефалопатии, неврита с частичным нарушением функции конечности в результате позиционной травмы на фоне полного отсутствия симптомов отравления наркотиком или психодислептиком Преемственность и этапность оказания медицинской помощи Выписка домой под наблюдение районной поликлиники, либо перевод в специализированное отделение (для нейрореабилитации) Рекомендации пациенту или его родственникам Обратиться к врачу-психиатру-наркологу Клиническая картина Общая характеристика Быстрое формирование симптомов и осложнений Признаки острого отравления возникают сразу после поступления вещества Выраженность клинических проявлений и тяжесть отравления зависят от Дозы Экспозиции Возраста Сопутствующих патологий Однотипность клинических проявлений для всей группы веществ Клинические проявления Угнетение ЦНС и нарушение сознания (оглушение, сопор, кома) Подавление коркового торможения в ядре Якубовича-Эдингера-Вестфаля В результате чего также возникает сужение зрачков Нарушение дыхания Брадипноэ (до 4–8 в минуту) Подавление кашлевого рефлекса Асфиксия Миоз Во время опиоидной интоксикации зрачки выглядят суженными Другие проявления ЖКТ: снижение перистальтики Мочевыделительная система: задержка мочи Особенности действия κ-агонистов Агрессивность и поведенческие отклонения Галлюцинаторно-бредовые проявления при высоких дозах Потеря сознания возможна без выраженного нарушения дыхания Обладают активирующим влиянием на парасимпатическую иннервацию и приводят к стойкому миозу Подавление активности дыхательного центра Наиболее значимый и серьёзный эффект Реализуется посредством активации µ-рецепторов Выявляют гипопноэ, брадипноэ или остановку дыхания Критерии оценки тяжести Уровень угнетения сознания Степень нарушения дыхания Состояние сердечно-сосудистой системы Осложнения Токсикогенная стадия Остановка дыхания Особенно при внутривенном введении Аспирационная асфиксия Отек-набухание головного мозга На фоне гипоксии и изменения проницаемости ГЭБ Некардиогенный отек легких Из-за гипоксической вазоконстрикции, ведет к повышению капиллярного давления и поступлению белкового транссудата в паренхиму и альвеолы Соматогенная стадия Пневмония Токсикогипоксическая энцефалопатия Миоренальный синдром Вследствие позиционной травмы Диагностика Диагностические критерии Очевидность недавнего употребления опиоидов в токсических дозах Наличие симптомов и признаков отравления, опасным для жизни и здоровья больного Клинически значимые нарушения сознания Нарушения работы систем жизнеобеспечения Дыхательная система Сердечно-сосудистая система Невозможность объяснить симптомы иными причинами Заболевания, не связанные с употреблением опиоидов Другие психические или поведенческие расстройства Алгоритмы действий врача Реабилитация Реабилитация не требуется При неосложненном течении отравления Реабилитация в условиях психиатрического стационара или психоневрологического диспансера В соответствии с заключением врача-психиатра УДД 5 УУР C Пациентам с депрессией или психическими расстройствами после отравления наркотическими веществами Симптоматическая терапия, кардиомониторинг, контроль диуреза и биохимических показателей крови до устойчивой нормализации уровней креатинина, мочевины и калия в плазме УДД 5 УУР C Пациентам при острых отравлениях опиоидными наркотическими веществами п ри осложнении синдромом позиционного сдавления, системным рабдомиолизом, миоренальным синдромом Антибактериальная и симптоматическая терапия до клинического выздоровления, подтвержденного рентгенологическим исследованием легких УДД 5 УУР C Пациентам при острых отравлениях опиоидными наркотическими веществами при осложнении пневмонией Профилактика и ДН Третичная профилактика преимущественно медицинская и индивидуальная форма, направленная на предупреждение повторных интоксикаций, уменьшение вредных последствий для психической и соматической сферы УДД 5 УУР C Пациентам, перенесшим острое тяжелое отравление опиоидными наркотическими веществами Диспансерное и профилактическое наблюдение УДД 5 УУР C Употребление наркотиков с пагубными последствиями (без зависимости) Профилактическое наблюдение в наркологическом диспансере в течение 1 года Синдром зависимости от наркотических веществ Диспансерное наблюдение в течение 3 лет Своевременное и регулярное противорецидивное лечение Организация медицинской помощи Госпитализация в круглосуточный стационар Всем пациентам с острым отравлением опиоидным наркотическим веществом Стационар должен иметь в структуре токсикологическое отделение или отделение реанимации и интенсивной терапии Выбор отделения для госпитализации Токсикологическое отделение (центр терапии отравлений) Отделение реанимации и интенсивной терапии или палата интенсивной терапии терапевтического стационара – при недоступности специализированного токсикологического отделения Осмотр врачом-токсикологом и/или врачом-анестезиологом-реаниматологом Всем пациентам с острым отравлением опиоидным наркотическим веществом Показания для госпитализации в отделение реанимации Угнетение сознания с ШКГ менее 11 баллов Нарушения системы дыхания, кровообращения, почек и печени Судорожный припадок (припадки) в течение 24 часов Сопутствующая соматоневрологическая патология, угрожающая жизни пациента Экстренный перевод в отделение реанимации При развитии острой церебральной недостаточности с ШКГ менее 11 На фоне острого отравления опиоидным наркотическим веществом В сочетание с острой дыхательной, сердечной, почечной, печеночной недостаточностью или без них Перевод осуществляется в ОРИТ токсикологического центра Перевод в ОРИТ общего профиля – при отсутствии отделения реанимации в токсикологическом отделении Длительность лечения в ОРИТ До стабилизации витальных функций и завершения детоксикации Последующая реабилитация в профильных отделениях Центр лечения острых отравлений, терапевтические или педиатрические отделения Выписка и дальнейшее ведение Выписка при восстановлении сознания и жизненных функций без осложнений При отсутствии синдрома зависимости Направление к врачу-психиатру-наркологу Пациентов с выявленным синдромом зависимости Средние сроки госпитализации Легкая степень тяжести – 1-2 койко-дня Средняя степень тяжести – 35 койко-дней Тяжелая степень без осложнений – 6-14 койко-дней Тяжелая степень с осложнениями – 14-24 койко-дня Пневмония, ОПН, острая почечно-печеночная недостаточность Дополнительная информация Не применяется Критерии оценки качества № п/п Критерии качества Оценка выполнения (да/нет) 1 Выполнен осмотр врачом-токсикологом и/или врачом-анестезиологом-реаниматологом не позднее 10 минут от момента поступления в стационар Да/нет 2 Выполнено качественное определение одной или нескольких групп психоактивных веществ, в том числе наркотических средств и их метаболитов в моче иммунохимическим методом не позднее 24 часов от момента поступления в стационар Да/нет 3 Выполнено исследование кислотно-основного состояния крови (рН, рСО2, рО2, HCO3-, BE, лактат крови) Да/нет 4 Выполнено химико-токсикологическое исследование на другие токсичные вещества, а именно, этанол (исследование уровня этанола в крови (газо-жидкостная хроматография) и уровня этанола в моче (газожидкостная хроматография) с плазменным детектированием), по показаниям другие психотропные препараты, наркотические вещества Да/нет 5 Выполнена регистрация электрокардиограммы с расшифровкой, описанием, интерпретацией данных Да/нет 6 Выполнена рентгенография легких или компьютерную томографию органов грудной полости не позднее 24 часов от момента поступления в стационар Да/нет 7 Выполнена рентгенография всего черепа, в одной или более проекциях или компьютерная томография головного мозга с внутривенным контрастированием или без при наличии показаний, с последующей консультацией врача-нейрохирурга при наличии показаний Да/нет 8 Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый с оценкой гематокрита Да/нет 9 Выполнен общий (клинический) анализ мочи Да/нет 10 Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня общего билирубина, общего белка, мочевины, креатинина, калия, натрия, кальция в крови, определение активности АлАТ, АсАТ, креатинкиназы, исследование уровня глюкозы крови не позднее первого часа от момента поступления в стационар) не менее 2 раз за период госпитализации при отравлениях тяжелой степени Да/нет 11 Выполнена антидотная терапия налоксоном** при острых отравлениях опиоидными наркотическими веществами легкой степени и не сопровождающихся нарушениями дыхания и тяжелой гипоксией незамедлительно на догоспитальном этапе или при поступлении больного в стационар Да/нет 12 Выполнено введение растворов, влияющих на водно-электролитный баланс: B05BB02 Электролиты в комбинации с углеводами , B05BB04 Электролиты в комбинации с другими средствами , B05BB01 Электролиты ; ирригационных растворов: B05CB01 Натрия хлорид; B05CB10 комбинированных препаратов; других ирригационных растворов: B05CX01 Декстроза под контролем пульса, артериального давления (АД) на периферических артериях и центрального венозного давления (ЦВД), оценки гематокрита, исследования уровня общего гемоглобина в крови и электролитов, а также диуреза Да/нет 13 Выполнена искусственная вентиляция легких при коме (при отравлении опиоидами, сопровождающемся нарушением дыхания и/или комой) при отравлении средней и тяжелой степени тяжести Да/нет Информация для пациента Пациенты в состоянии наркотической комы Информирование после восстановления сознания Сведения об осложнениях в токсикогенной стадии Данные о планируемом лечении в процессе реабилитации Пациенты с острыми отравлениями опиоидами легкой и средней степени тяжести Информация об опасности веществ для здоровья Сведения о возможных осложнениях и отдаленных последствиях отравления План обследования Химико-токсикологическое Клинико-биохимическое Инструментальное Методы лечения Детоксикация Патогенетическая терапия Специфическая терапия Юридическое оформление Подписание информированного добровольного согласия пациентом или законным представителем Согласие на предложенный объем обследования и лечения О рекомендации Оригинальная версия — Острые отравления опиоидными наркотическими веществами Кодирование по МКБ: T40.0, T40.1, T40.2, T40.3 Год утверждения (частота пересмотра): 2025 Пересмотр не позднее: 2027 Возрастная категория: Взрослые, Дети Разработчик клинической рекомендации: Межрегиональная благотворительная общественная организация «Ассоциация клинических токсикологов», Общероссийская общественная организация «Российское общество скорой медицинской помощи» Список сокращений BE – избыток оснований в крови EAPCCT – European association of poison centers and clinical toxicologists HCO3- – концентрация гидрокарбонат-аниона в крови LD – летальная (смертельная) доза рСО2 – парциальное давление углекислого газа в крови PCP – 1-(1-фениилциклогексиил)-пиперидин (фенциклидин) рО2 – парциальное давление кислорода в крови pH – показатель, отражающий концентрацию ионов водорода в растворе (кровь, моча и др.) АД – артериальное давление АлАТ – аланинаминотрансфераза АсАТ – аспартатаминотрансфераза АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время ВИЧ – вирус иммунодефицита человека ВНС – вегетативная нервная система ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения ВЭБ – водно-электролитный баланс ГГТП – γ-глютамилтранспептидаза ГГТФ – γ-глютамилтрансфераза ГД – гемодиализ ГДФ – гемодиафильтрация ГЖХ – газожидкостная хроматография ГХ МС – газовая хроматография с масс-спектрометрическим детектированием ДО – дыхательный объём ДЦ – диацетилморфин ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ЖХ-МС/МС – жидкостная хромато-масс-спектрометрия ЗПЖ – зондовое промывание желудка ЗЧМТ – закрытая черепно-мозговая травма ИБС – ишемическая болезнь сердца ИВЛ – искусственная вентиляция лёгких ИФА – иммуноферментный анализ ИХА – иммунохроматографический анализ КОС – кислотно-основное состояние КФК – креатинфосфокиназа ЛДГ – лактатдегидрогеназа МАО – моноаминоксидаза МКБ-10 – Международная статистическая классификация болезней 10 пересмотра МНО – международное нормализованное время МРТ – магнито-резонансная томография НА – норадреналин ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения ОПН – острая почечная недостаточность ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии ОССН – острая сердечно-сосудистая недостаточность ОЦК – объём циркулирующей крови ПАВ – психоактивное вещество ПФ – плазмаферез ПФИА – поляризационно-флюоресцентный иммуноанализ РКИ – рандомизированное контролируемое исследование СВ – сердечный выброс СК – синтетические каннабиноиды СКТ – спиральная компьютерная томография ТГЭ – токсикогипоксическая энцефалпатия УДД – уровень достоверности доказательств УЗИ – ультразвуковое исследование УУР – уровень убедительности рекомендаций ФБС – фибробронхоскопия ФД – форсированный диурез ЦВД – центральное венозное давление ЦНС – центральная нервная система ЧДД – частота дыхательных движений ШКГ – шкала комы Глазго ЩФ – щелочная фосфатаза ЭКГ – электрокардиография ЭФГДС – эзофагогастродуоденоскопия ЭхоЭГ – эхоэнцефалография ЭЭГ – электроэнцефалография