Острые порфирии

Определение Порфирии Группа редких наследственных метаболических заболеваний, где есть генетический дефект ферментов, участвующих в биосинтезе гема Острые порфирии (ОП) Группа порфирий, при которых латентный генетический дефект при воздействии провоцирующих (порфириногенных) факторов проявляется избыточным накоплением в печени предшественников порфиринов, аминолевулиновой кислоты (АЛК) и порфобилиногена (ПБГ), что выражается нейротоксическими эффектами с развитием острого приступа заболевания (атака) Биосинтез гема и различные формы порфирий в соответствии с биохимическим дефектом Этиология Мутации генов биосинтеза гема в печени Все острые порфирии, кроме обусловленной дефицитом АЛК дегидратазы, аутосомно-рецессивные заболевания Для развития острого приступа нужно воздействие провоцирующих факторов Провоцирующие (порфириногенные) факторы Лекарственные препараты Алкоголь Инфекции Менструальный цикл Беременность Гипогликемия Молекулярная генетика острых порфирий. AР — аутосомно-рецессивный. АД — аутосомно-доминантный. kb — тысячи пар нуклеотидов (килобаз). *По данным Интернет-ресурса «The Human Gene Mutation Database» http://www.hgmd.cf.ac.uk на 09.2019 Патогенез Механизмы повреждения нервной системы во время атаки Прямой нейротоксический эффект высокой концентрации АЛК Опосредованный эффект АЛК из-за структурного сходства с тормозными нейротрансмиттерами — ГАМК и глутаматом, и утратой их тормозного эффекта в ЦНС при избытке АЛК Цитотоксические эффекты свободных радикалов вследствие их повышенной продукции из-за избыточного количества АЛК Вероятный дефицит гем-содержащих ферментов в нервной ткани При прогрессировании атаки происходит нарушение целостности гемато-неврального и гемато-энцефалического барьера, что проявляется развитием моторной полиневропатии и отеком головного мозга Эпидемиология Распространенность заболевания 1-10:100 000 Носительство мутантного гена 1-2:10 000 Пенетрантность от 1 до 60 % Самая частая из острых порфирий — острая перемежающаяся порфирия, более 85 %, за ней идет вариегатная порфирия, затем наследственная копропорфирия Самая редкая — порфирия, обусловленная дефицитом АЛК дегидратазы (описано менее 10 случаев) Более 80 % пациентов с острой порфирией — женщины от 20 до 45 лет, мужчины болеют гораздо реже Связано это с тем, что главный эндогенный провоцирующий фактор — изменение гормонального фона (менструальный цикл) МКБ Е80.2: Другие порфирии В эту рубрику включены все четыре нозологические единицы острых порфирий Классификация Гем синтезируется в каждой аэробной клетке В 90 % случае место синтеза гема — костный мозг В костном мозге из гема образуется гемоглобин Также гем синтезируется в печени В печени гем участвует в синтезе ферментов (цитохромы, пероксидазы), в детоксикации лекарственных препаратов через CYP 450 В зависимости от места синтеза порфирии подразделяются Эритропоэтические Печеночные Клиническая картина Атака острой порфирии характеризуется острым началом в виде сочетания интенсивных болей в области живота без перитонеальных знаков и/или болей в области спины + Синусовая тахикардия Артериальная гипертензия Запор Тошнота Рвота Парез мочевого пузыря Гипонатриемия Вялые симметричные парезы Эпи-припадки ВАЖНО отсутствие других причин для появления данных симптомов + 5-кратное повышение концентрации порфобилиногена в острую фазу заболевания Типичное течение атаки порфирии (стадирование) и связь с провоцирующими факторами Боли в животе Острое начало Имитируют острую хирургическую патологию Перитонеальные знаки отсутствуют Патогенез связывают с автономной дисфункцией Использование порфириногенных препаратов для анестезии может усугубить течение атаки Острая автономная дисфункция Происходит снижение активности n. vagus Усиление влияния симпатической нервной системы Этим и объясняются симптомы атаки острой порфирии Неврологические симптомы Развиваются только при прогрессировании атаки Острый пароксизмальный характер Обязательная временная ассоциация с предшествующими болями в животе (т.е. сначала всегда боли в животе, только потом остальная симптоматика) Острая моторная полиневропатия Генерализованная мышечная слабость (периферический тетрапарез) Возможно вовлечение дыхательной мускулатуры с развитием дыхательной недостаточности Если вовлекаются черепные нервы, может развиться бульбарный синдром Бульбарный синдром — поражение 9, 10, 12 пары черепно-мозговых нервов Порфирию исключать всегда при развитии острой полиневропатии Острая энцефалопатия Аффективные, поведенческие расстройства Нарушение сознания Эпилептические припадки Редко симптом Бабинского Симптом Бабинского — патологический рефлекс, разгибание большого пальца ноги при раздражении подошвы Транзиторная корковая слепота Церебеллярная атаксия Атаксия — нарушение координации движений Дисфазия Дисфазия — нарушение речи, проявляющееся различными симптомами Фотодерматоз Кожный невоспалительный процесс из-за повышенной чувствительности кожи к солнечному свету В дерме накапливаются порфирины, являющиеся фотосенсибилизаторами Развиваются дерматиты Характерна локальная сыпь на открытых участках кожи Высыпания чаще в весенне-летнее время Под действием солнечного света появляется болезненная гиперемия, пузыри с мутным содержимым, эрозии, участки синюшно-багровой рубцовой атрофии, иногда псевдомилиум, редко гиперпигментация и гипертрихоз Фотодерматоз наблюдается вне связи с атаками Терапия заключается в защите от солнечного света Источник — https://congenitalderuito.blogspot.com/2015/01/congenital-erythropoietic-porphyria.html Редкие симптомы атаки Острый интерстициальный нефрит Рабдомиолиз Острая порфирия у детей Наблюдается очень редко Чаще у детей, проживающих в южных широтах Во время атаки обязательно повышение порфобилиногена в моче Диагноз можно заподозрить по красному цвету мочи Стоит помнить, что острая порфирия — это “великий имитатор”, т.к. клинические симптомы атаки мимикрируют большой спектр соматических заболеваний, всегда нужна диф.диагностика В некоторых источниках порфирию называют “вампирская болезнь” из-за своей клиники Источник — https://congenitalderuito.blogspot.com/2015/01/congenital-erythropoietic-porphyria.html О рекомендации Разработчик клинической рекомендации Национальное гематологическое общество РОО «Общество специалистов по нервно-мышечным заболеваниям» Российское общество детских онкологов и гематологов Год утверждения: 2024 Пересмотр не позднее: 2026