Острый аппендицит у взрослых

Определение Острый аппендицит (ОА) Острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки Этиология и патогенез Нарушение пассажа кишечного содержимого из просвета червеобразного отростка и обструкция просвета аппендикса Копролитами Глистной инвазией Пищевыми массами Лимфоидной гипертрофией Новообразованиями Секреция слизи в условиях обструкции приводит к повышению давления внутри просвета аппендикса и формированию благоприятной среды для контаминации патогенной флорой Аэробные микроорганизмы Наиболее часто выделяемая микрофлора Escherichia Coli Streptococcus viridans Pseudomonas Aeruginosa Streptococcus D Анаэробные микроорганизмы Bacteroides Fragilis Bacteroides Thetaiotaomicron Peptostreptococcus Micros Bilophila Wadsworthia Lactobacillus spp и их ассоциации Первичный гангренозный аппендицит У пациентов пожилого и старческого возраста в результате тромбоза неанастомозирующей аппендикулярной артерии Эпидемиология По данным РФ за 2018 год На стационарном лечении находилось 166420 пациентов Оперировано 163996 Летальность составила 0,15% По данным РФ за 2019 год На стационарном лечении находилось 165279 пациентов Оперировано 164326 Летальность 0,14% Частота встречаемости ОА в США и странах Европы составляет 7-12% 5,7-50 пациентов на 100 000 жителей в год Ежегодно в США проводится >300000 оперативных вмешательств по поводу ОА Заболевание может развиться в любом возрасте Чаще болеют пациенты в возрасте от 10 до 30 лет В группе пациентов от 10 до 30 лет заболеваемость снизилась на 4,6% В группе пациентов 30–69 лет заболеваемость увеличилась на 6,3% Заболевание встречается чаще у мужчин, однако оперативных вмешательств больше у женщин, что связано с гинекологическими заболеваниями, имеющими схожую клиническую картину с острым аппендицитом МКБ K35 Острый аппендицит K35.0 С генерализованным перитонитом K35.1 С перитонеальным абсцессом K35.9 Неуточненный K36 Другие формы аппендицита K37 Аппендицит неуточненный K38 Другие болезни аппендикса 38.0 Гиперплазия аппендикса 38.1 Аппендикулярные камни 38.2 Дивертикул аппендикса 38.3 Свищ аппендикса 38.8 Другие уточненные болезни аппендикса 38.9 Болезнь аппендикса неуточненная Классификация Острый аппендицит Катаральный (простой, поверхностный) Флегмонозный Эмпиема червеобразного отростка Гангренозный Вторичный Осложнения Перфорация червеобразного отростка Аппендикулярный инфильтрат Дооперационное выявление Интраоперационное выявление Рыхлый Плотный Периаппендикулярный абсцесс Дооперационное выявление Интраоперационное выявление Перитонит Пилефлебит Забрюшинная флегмона Клиническая картина Классическая клиническая картина может отсутствовать в 20-33% случаев Диагностика ОА может быть затруднена из-за схожести клинической картины с другими заболеваниями, особенно у пожилых пациентов, беременных и женщин детородного возраста Диагностика Осмотр врачом-хирургом с целью исключения или подтверждения диагноза ОА и определения дальнейшей тактики Диагноз острый аппендицит устанавливается на основании Жалоб на боль в правой подвздошной области Данных физикального обследования Болезненность при пальпации правой подвздошной области Мышечное напряжение (мышечный дефанс) при пальпации правой подвздошной области Данных лабораторных анализов Лейкоцитоз Увеличение содержания С-реактивного протеина Инструментальных исследований УЗИ признаки острого аппендицита КТ признаки острого аппендицита Оценка вероятности ОА на основании шкал Все указанные шкалы чувствительны для исключения заболевания, но неспецифичны для абсолютного подтверждения AIR (Appendicitis Inflammatory Response Score) RIPASA (Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Appendicitis) AAS (Adult Appendicitis Score) Лечение Цели лечения Устранение источника воспаления (удаление червеобразного отростка) Профилактика и лечение осложнений Пациентов со средней вероятностью ОА (по AAS/AIR) следует госпитализировать в стационар для динамического наблюдения Алгоритмы действий врача Медицинская реабилитация Ограничение на период месяца после завершения лечения потребления в рационе питания Овощей Фруктов Исключить из потребления стимуляторы повышенной секреции желудка и поджелудочной железы Экстрактивные вещества и продукты, богатые эфирными маслами Тугоплавкие жиры Жареные блюда Продукты, богатые холестерином и пуринами Ограничение физической активности в течение 3 недель после завершения хирургического лечения Профилактика и ДН Пациентам не ранее чем через один и не позднее, чем через шесть месяцев после разрешения аппендикулярного инфильтрата и/или абсцесса, пролеченного неоперативным способом Выполнение колоноскопии Выполнение компьютерной томографии органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием Оценка результатов врачом-хирургом с целью исключения онкологического процесса Частота новообразований аппендикса у пациентов старше 40 лет с осложненным течением аппендицита составляет 3–17% Выполнение интервальной аппендэктомии пациентам, перенесшим консервативное лечение острого аппендикулярного инфильтрата При рецидиве ОА Частота рецидива острого аппендицита после успешного консервативного лечения 12-24% При наличии жалоб, свидетельствующих о снижении качества жизни Организация медицинской помощи Показания для экстренной госпитализации Установленный диагноз ОА Обоснованное предположение о наличии ОА Показания для плановой госпитализации Состояние после успешной консервативной терапии аппендикулярного инфильтрата (через 6 недель после рассасывания инфильтрата) при наличии жалоб Показания к выписке из стационара: Стабилизация состояния пациента Стойкий регресс признаков системной воспалительной реакции Тахикардия Тахипноэ Нормализация температуры тела Улучшение показателей крови Улучшение жизненной функции всех органов Положительная динамика функционального состояния ЖКТ Восстановление моторики Естественное питание Купирование явлений перитонита Отсутствие гнойно-септических и внутрибрюшных осложнений Дополнительная информация Особенности тактики при остром аппендиците у беременных ЛАЭ метод выбора в I и II триместре беременности как при неосложненном, так и при осложненном остром аппендиците Метод операции открытым или лапароскопическим доступом значимо не влияет на развитие таких осложнений беременности, как ее потеря или преждевременные роды Аппендэктомия открытым доступом ассоциирована со значительно большим риском раневых инфекционных осложнений Определение уровня расположения дна матки Чем больше размеры матки, тем выше должны стоять по средней линии камера и 10-мм порт Пальпаторно УЗИ ОБП Модификация операционного доступа в зависимости от срока беременности На ранних сроках беременности (до 13-ой недели) Первый троакар устанавливают над пупком по средней линии Первый троакар устанавливается с использованием открытой методики, все остальные инструменты вводятся под строгим визуальным контролем со стороны брюшины Второй троакар 10-мм помещается ниже пупка по средней линии 10-мм инструмент, расположенный по средней линии, должен располагаться так высоко, как это необходимо для предотвращения касания им матки Третий троакар 5-мм устанавливается в правом мезогастрии На более поздних сроках беременности (от 14 до 27 недель) Матка находится выше уровня лонного сочленения Первый инструмент должен быть установлен примерно на 5 см краниальнее дна матки Второй троакар 10-мм устанавливается по средней линии максимально высоко под визуальным контролем Третий троакар 5-мм порт помещается в правом подреберье Операционный стол располагают в левой латеральной позиции «входа» в брюшную полость Поддержание карбоксиперитонеума не более 10–12 мм рт. ст. Оперативная техника у беременных со всеми формами острого аппендицита не отличается от таковой в общей популяции Требует использования максимально щадящих методик, избегания контактирования с маткой Любая форма ОА, в том числе распространенный аппендикулярный перитонит не являются показанием к прерыванию беременности до 32 недели Острый аппендицит без перитонита при беременности на сроке 32–41 недель Выполняется экстренная аппендэктомия Отсроченное родоразрешение только по акушерским показаниям, естественным путем или оперативно ОА с перитонитом при беременности 32–36 недель Экстренная аппендэктомия, санация брюшной полости Пролонгирование беременности до оптимального срока, если нет акушерских показаний к родоразрешению Кесарево сечение в условиях тяжелого перитонита, требующего этапного лечения, на поздних сроках беременности (начиная с 32-й недели) ОА с перитонитом при беременности 37–41 недель Пролонгирование доношенной беременности в условиях перитонита опасно Кесарево сечение Затем аппендэктомия и санацию брюшной полости ОА, выявленный во время родов Родоразрешение пациентки согласно акушерской тактике Аппендэктомия в послеродовом периоде Критерии оценки качества Шкала оценки уровней достоверности доказательств для методов диагностики УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референтным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референтным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референтным методом или исследования с референтным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Шкала оценки уровней достоверности доказательств для методов профилактики, лечения и реабилитации УДД Расшифровка 1 Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследование «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) C Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) О рекомендации Разработчик клинической рекомендации Общероссийская общественная организация «Российское общество хирургов» Общероссийская общественная организация «Российское общество эндоскопических хирургов» Год утверждения: 2023 Пересмотр не позднее: 2025